Suomi ratifioi naisiin ja lapsiin kohdistuvan väkivallan ehkäisemiseen ja hoitoon velvoittavan ns. Istanbulin sopimuksen vuonna 2015. Sopimuksen tiimoilta Suomeen on perustettu seksuaaliväkivaltaa kohdanneiden tutkimusta, hoitoa ja tukipalveluita matalalla kynnyksellä tarjoavia Seri-tukikeskuksia.

HUS Naistenklinikalle avattiin Seri-tukikeskus vuonna 2017. Siellä on hoidettu jo yli 1 400 raiskauksen uhria. Keskuksen toimintamalli on julkaistu joulukuussa 2018, ja ensimmäisen vuoden potilaita kuvaileva tutkimus julkaistiin vastikään (1,2). Uhrin tutkimisen osalta toimintamalli perustuu aiemmin julkaistuun ns. RAP-kansioon (Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus- ja hoito terveydenhuollon toimipisteissä – Raiskatun akuuttiapu) ja kansainvälisiin käytäntöihin (3,4). Erityisesti tukipalveluiden suunnitteluun mallia on otettu mm. Tukholman Södersjukhusissa toimivasta Akutmottagning för våldtagna -yksiköstä (5).

Seri-tukikeskuksia on avattu myös Turkuun (05/2019), Tampereelle (06/2019), Kuopioon (10/2019) ja Ouluun (02/2020) yliopistosairaaloiden naistentautien päivystysten yhteyteen (taulukko 1). Monilla keskussairaalapaikkakunnilla on jo olemassa tai kehitteillä seksuaaliväkivallan uhrien hoitoketjuja. Näistä tukipalveluista muodostuu lähivuosina Suomeen viiden ison Seri-tukikeskuksen ja pienempien "satelliittikeskusten" verkosto, josta seksuaaliväkivallan uhri saa tarvitsemansa hoidon ja tukipalvelut laadultaan valtakunnallisesti samantasoisina.

Seri-tukikeskusten palvelut on tarkoitettu yli 16-vuotiaille sukupuolesta riippumatta seksuaaliväkivaltatapahtumaa seuraavan kuukauden aikana. Lasten seksuaalisen hyväksikäytön epäilyn tutkimisesta on oma Käypä hoito -suosituksensa, ja lapset tutkitaan pääsääntöisesti lastentautien tai lasten oikeuspsykiatrisissa yksiköissä (6). Tässä katsauksessa esitellään yli 16-vuotiaiden tutkimista ja hoitoa Seri-tukikeskuksissa.

Seri-tukikeskuksen palvelut

Poliisi voi ohjata raiskauksen uhrin Seri-tukikeskukseen, mutta sinne voi hakeutua myös ilman, että on ilmoittanut asiasta poliisille. Jokaisella tukikeskuksella on oma päivystyspuhelin, johon toivotaan soittoa ennen keskukseen hakeutumista hoidon sujuvoittamiseksi (taulukko 1).

Tutkimukset ja hoito ovat samanlaisia riippumatta siitä, onko ilmoitusta poliisille tehty. Tuoreeltaan otettujen oikeuslääketieteellisten näytteiden laatu ja todistearvo ovat parempia kuin myöhemmin otettujen näytteiden. Raiskausrikoksen vanhenemisaika on kymmenen vuotta ja törkeän raiskauksen 20 vuotta, joten varalle otettuja ja oikein säilytettyjä näytteitä voidaan käyttää todisteina myös, jos uhri tekee rikosilmoituksen vasta pidemmän harkinnan jälkeen (7,8).

Seri-tukikeskuksen palvelut raiskauksen uhrille jakaantuvat kolmeen kokonaisuuteen: oikeuslääketieteelliseen haastatteluun ja tutkimukseen, lääketieteelliseen hoitoon sekä psykososiaaliseen tukeen (taulukko 2). Oikeuslääketieteellisestä näkökulmasta uhri on tutkittava, lääketieteellisestä näkökulmasta potilas ja tukipalveluissa asiakas. Lisäksi uhri on rikosilmoituksen tehtyään poliisin näkökulmasta asianomistaja. Seri-tukikeskusten tiimeissä työskentelee tällä hetkellä kätilöitä, sairaanhoitajia, lääkäreitä, psykologeja, sosiaalityöntekijöitä ja sairaalapastoreita.

Seri-tukikeskuksissa tutkitaan ja hoidetaan ainoastaan raiskauksen uhreja. Aiemmin ja vielä nykyäänkin pienemmillä paikkakunnilla sama henkilökunta on tutkinut samoissa tiloissa myös epäillyt tekijät, mutta tätä mallia ei voida suositella. Oikeuslääketieteellisten näytteiden kontaminaatioiden estämiseksi uhri on aina tutkittava ensin, eivätkä uhri ja epäilty tekijä saa kohdata päivystyspisteessä.

Seksuaaliväkivaltaa kokeneen kohtaaminen ja haastattelu

Raiskaus rikkoo ihmisen turvallisuudentunteen, haavoittaa ja aiheuttaa voimakasta häpeää (9). Suoraan tapahtumapaikalta tutkittavaksi tullut on usein psyykkisesti joko shokki- tai reaktiovaiheessa ja voi tällöin kertoa tapahtumista yksityiskohtaisestikin hyvin ilmeettömästi ja tunteettomasti. Toisaalta tutkittava voi olla myös esim. hyvin itkuinen.

Tutkittava on tärkeää kohdata rauhallisesti ja empaattisesti sekä luoda kaikessa toiminnassa turvallisuuden tunnetta (9,10,11). Samanaikaisesti täytyy kuitenkin muistaa oikeuslääketieteelliseen tutkimukseen kuuluva objektiivisuus. Haastateltaessa joudutaan kysymään tutkittavalle hankaliakin kysymyksiä. Niitä kannattaa pohjustaa etukäteen ja perustella, että yksityiskohtia kysytään asian selvittämiseksi, näytteenoton kohdentamiseksi ja tutkimustulosten tulkitsemiseksi.

Haastattelun tukena käytetään Seri-pakkauksessa (poliisin toimittama pakkaus, joka sisältää raiskatun tutkimiseen tarvittavat välineet) olevia vihreitä esitietolomakkeita, joihin pyydetään allekirjoitus ensimmäisen sivun suostumuslomakkeeseen (kuva 1A). Tässä yhteydessä on vielä hyvä tarkentaa, että kaikki tutkimukset ovat vapaaehtoisia.

Tapahtumatietoja kysytään ensin avoimin kysymyksin johdattelematta tutkittavaa. Yksityiskohtia voi ja täytyykin tarkentaa, mutta tapahtumien todenperäisyyteen ei tarvitse ottaa kantaa, kuten ei myöskään siihen, onko rikosta tapahtunut vai ei. Raiskausta tutkittaessa oleellista on tarkentaa yhdynnän laatu ja kysyä erikseen, onko yhdyntää tapahtunut suuhun, emättimeen, peräaukkoon tai johonkin muualle ja millä yhdyntä tapahtui (penis, sormi, joku väline).

Haastattelun yhteydessä täytetään vihreät esitietolomakkeet, jotka ohjaavat tarkentamaan tapahtumatiedot mahdollisine väkivalta- ja uhkaustilanteineen, samoin uhrin käyttämät lääkitykset ja päihteet, tapahtumaa edeltävät ja seuranneet suostumukselliset yhdynnät, kondomin käytön sekä peseytymistiedot.

Tutkittava kannattaa haastatella aina ilman mahdollista saattajaa. Tapahtumapaikalla ollut saattaja voi olla todistajan asemassa eikä tämän vuoksi saisi kuulla tutkittavan kertomusta. Vanhempien tai puolison läsnä ollessa tutkittava ei ehkä myöskään kehtaa kertoa kaikkia oleellisia asioita tapahtumasta.

Haastatellessa kannattaa tehdä yksityiskohtaiset muistiinpanot, jotta voi kirjata mahdollisimman sanatarkasti tutkittavan kertomat asiat. Haastattelun voi nauhoittaa tai videoida, mutta nauhoitteet toimivat lähinnä muistin apuna mahdollista lausuntoa kirjoitettaessa. Poliisin esitutkinnassa nauhoittamia kuulusteluvideoita voidaan mahdollisesti käyttää oikeudessa todisteena, jotta alaikäisen asianomistajan ei tarvitse olla paikalla seksuaalirikosoikeudenkäynnissä, mutta aikuisten on pääsääntöisesti todistettava itse oikeudessa (12,13).

Kliininen tutkimus

Tilat ja välineet

Oikeuslääketieteellinen tutkimus tehdään puhtaassa huoneessa, missä ei ole turhaa tavaraa. Tutkimiseen käytetään avaamatonta Seri-pakkausta, joka pitää sisällään kaikki lomakkeet, suojavaatteet, näytetikut, näytelasit, teipit ja pussit ym. (kuva 1B). Lisäksi tarvitaan tehdaspuhtaita hanskoja avaamattomasta paketista, kamera, kalibroitu hengitysilman alkoholipitoisuusmittari, vaaka, tutkimusvalo, gynekologinen tutkimuspöytä, spekula ja proktoskooppi. Kolposkoopilla nähdään enemmän vammalöydöksiä, ja sen kautta voidaan ottaa kuvia.

Tutkijat käyttävät aina joko Seri-pakkauksessa olevaa suojatakkia tai pesulapuhtaita sairaalavaatteita sekä hius- ja hengityssuojaa. Seri-pakkaus avataan vasta juuri ennen kliinistä tutkimusta, jotta kontaminaatioita ei pääsisi syntymään. Avattua pakkausta pitää valvoa siihen asti, kunnes se sinetöidään, jotta aukoton todisteketju säilyy.

Koko keho tarkastetaan

Haastattelun jälkeen lääkäri ja hoitaja yhdessä tutkivat seksuaaliväkivaltaa kokeneen huolellisesti päästä varpaisiin, yksi kehon osa kerrallaan. Vaikka seksuaalirikoksen uhrin tutkimus tehdäänkin poliisin pyynnöstä, tutkimusta ei voida tehdä vastoin tutkittavan tahtoa "raiskaamalla" tutkittava uudelleen. Koko ajan kerrotaan, mitä seuraavaksi tapahtuu, ja pyydetään lupa koskemiseen.

Luontevinta on aloittaa hengitysilman alkoholipitoisuuden mittauksella ja punnitsemisella. Sen jälkeen on yleensä helpointa koskettaa tutkittavan käsiä ja ottaa kynnenalus-, sormenpää- ja kämmennäytteet (kuva 1C). Seuraavaksi tutkitaan kasvot, suu, kaula ja pään alue sekä otetaan kuitunäytteet hiusten alueelta teippaamalla (kuva 1D).

Ylävartalo pyydetään riisumaan paljaaksi ja tarkastetaan. Kaikki mahdolliset vammat valokuvataan mitan ja henkilötietojen kanssa (nimi ja syntymäaika, ei henkilötunnuksen loppuosaa), ensin kauempaa vamman sijainnin määrittämiseksi ja sitten lähempää tarkemman vammakuvan saamiseksi (kuva 1E).

Ylävartalon tutkimisen jälkeen tutkittava pukee paidan takaisin päälleen, ja jalkojen ja pakaroiden alue tutkitaan. Lopuksi tutkittava antaa jalassaan olevat alushousut näytepussiin, ja hänelle tehdään gynekologinen tutkimus näytteenottoineen. Myös miehen sukupuolielinten alueen voi tutkia gynekologisella tutkimuspöydällä.

Iholta ja mahdollisista kuivuneista tahroista otetaan näytteet kostutetulla pumpulipuikolla (kuva 1F). Kosteista paikoista eli suusta, emättimestä ja peräaukosta näytteet otetaan kuivalla pumpulipuikolla, ja näistä näytteistä tehdään ennen tikun näytepussiin laittamista sively lasilevylle siittiöiden mikroskooppitutkimusta varten (kuva 1G).

Seri-tukikeskuksessa oikeuslääketieteellinen tutkimus näytteenottoineen tehdään päivystyksellisesti kolmeen vuorokauteen asti ja päiväaikaan seitsemään vuorokauteen asti tapahtumasta. Ensimmäisen tapahtuman jälkeisen vuorokauden aikana saadaan parhaat oikeuslääketieteelliset näytteet, ja mitä nopeammin näytteet otetaan, sitä parempi (14,15,16,17). Yksittäinen suihku tai pesu ei vielä hävitä kaikkea todistusaineistoa, mutta ajan kuluminen ja jokainen pesu vähentävät todennäköisyyttä saada merkitseviä näytteitä.

Epäillystä tekijästä peräisin olevat epiteelisolut ja siittiöt häviävät nopeimmin tutkittavan iholta ja suusta (1–2 vuorokauden kuluessa). Sylki- ja eritejäljet säilyvät iholla vähän kauemmin, ja peräsuolesta siittiöitä voi löytyä neljänkin vuorokauden kuluttua tapahtumasta. Emättimestä ja kohdunkaulakanavasta siittiöitä ja/tai DNA:ta voidaan löytää jopa kahdeksan päivän kuluttua yhdynnästä (14,15,16,17). Emättimestä tai peräaukosta voi löytyä myös erilaisia kuituja, karvoja tai muita vierasesineitä, jotka otetaan näytteiksi.

Vammat

Todetut vammalöydökset mitataan ja valokuvataan (kuva 1E). Erityisen huolellisesti kannattaa tarkastaa alueet, joissa voisi tutkittavan kertomuksen mukaan olla vammalöydöksiä. Esimerkiksi kiinnipitokohdista (ranteet, olkavarren sisäpinta, sisäreidet) voi löytyä mustelmia ja naarmuja. Kuristamisen jälkiä täytyy etsiä paitsi kaulalta, myös nielusta, suulaesta ja silmän sidekalvoilta (petekkiat). Päänahka kannattaa tunnustella kivun ja turvotuksen havaitsemiseksi. Hankausjälkiä voi löytyä esimerkiksi selästä ja puolustautumiseen liittyviä mustelmia ja haavoja kyynärvarren ulkosyrjältä. Sisäreisien mustelmat näkyvät parhaiten gynekologisessa tutkimusasennossa.

Sukuelinten alueelta etsitään hankaumia, mustelmia ja limakalvorikkoja, erityisesti emättimen ulkosuulta klo 6:n tietämiltä. Mahdolliset immenkalvon vammat kannattaa tarkastaa ja kirjata erityisesti nuoria ja virgoja tutkittaessa. Oleellista on havainnoida myös vammojen puuttuminen ja kirjata se.

Vammojen syntyyn ja havaitsemiseen vaikuttavat tutkimustekniikan lisäksi mm. tutkittavan ikä, aiemmat yhdyntäkokemukset, aika tapahtumasta sekä vammojen määritelmä (4). Taulukkoon 3 on koottu vammojen määrittelyyn liittyvää sanastoa (4).

Kolposkoopilla voidaan todeta useammin vamman merkkejä sukuelinten alueella kuin pelkästään silmällä katsomalla, mutta alueen vammalöydökset eivät vahvista tai sulje pois yhdyntää. Myöskään yhdynnän suostumuksellisuutta ei voi vammojen tai niiden puuttumisen perusteella päätellä (18,19,20).

HUS Seri-tukikeskuksessa kolposkooppia käytetään aikuisia tutkittaessa lähinnä löydösten dokumentoitiin, mutta valtakunnallisesti kolposkoopin käytössä on vaihtelua. Rikkoutuneiden epiteelisolujen tumiin tarttuva toluidiini-siniväri voisi tuoda näkyviin silmälle näkymättömiä vammoja limakalvoilla ja UV-valo eritetahroja, vammoja tai arpia, mutta Suomen Seri-tukikeskuksissa nämä menetelmät eivät ole käytössä (20,21).

Aukoton todisteketju

Tutkimuksen yhteydessä jokaiseen näytepussiin kirjataan tutkittavan nimi, henkilötunnus, näytteenottoaika, näytteen ottajat ja näytteenottokohta. Kaikki näytepussit sinetöidään paketissa olevilla sinettiteipeillä. Oikeuskemialliset veri- ja virtsanäytteet sekä mahdolliset muut märät näytteet (esim. märkä side tai tamponi) pakastetaan. Kaikki muut näytteet laitetaan Seri-pakkaukseen, ja paketti sinetöidään. Seri-pakkaukset säilytetään huoneenlämmössä lukitussa paikassa. Kun pakkaus luovutetaan poliisille, paketin kyljestä löytyvät luovutuslomakkeet täytetään (kuva 1B).

Raskauden ehkäisy sekä sukupuoliteitse tarttuvien tautien seulonta ja ehkäisy

Ensikäynnillä seulotaan mahdollinen raskaus ja annetaan jälkiehkäisy Käypä Hoito -suosituksen mukaisesti, jos tutkittavalla ei ole käytössään luotettavaa pitkäaikaista raskaudenehkäisyä (kierukka, kapseli) tai jos ehkäisypillerien käytössä on vähänkin epäsäännöllisyyttä (22).

Sukupuoliteitse tarttuvista taudeista seulotaan HIV, hepatiitti B ja C, kuppa, klamydia ja tippuri (23). Klamydia- ja tippurinäytteet otetaan myös nielusta ja peräaukosta, jos yhdyntä on tapahtunut näihin. HIV-estolääkitys aloitetaan riskiarvion perusteella ensikäynnin yhteydessä, ja muut infektiot hoidetaan todettaessa (2). Hepatiitti B -rokotus tarjotaan kaikille rokottamattomille maksutta riskiryhmäperusteella. Sukupuoliteitse tarttuvien tautien seulontaa jatketaan kuusi kuukautta tapahtumasta (2).

Kirjaaminen

Poliisin vihreät esitieto- ja keltaiset näytelomakkeet täytetään huolellisesti tutkimuksen jälkeen (kuva 1H). Kehokarttaan eli PAKE-kaavakkeeseen kirjataan ja piirretään todetut vammat, ja vammoista otetut valokuvat tallennetaan (taulukko 3, kuvio 1). Kopiot kaikista kaavakkeista laitetaan Seri-pakkauksen sisään tai sinetöidään kirjekuoressa pakkauksen päälle. Alkuperäiset dokumentit arkistoidaan mahdollisen lausunnon tekoa varten. Lomakkeiden täyttämisen jälkeen tehdään kirjaukset sairauskertomukseen hoidollisilta osin (24).

Kun poliisi pyytää oikeuslääketieteellistä tutkimusta, tarkat tapahtumatiedot ja oikeuslääketieteellisen tutkimuksen tulokset kirjataan potilastietojärjestelmän potilashallinnollisiin asiakirjoihin (ns. Seri-näkymään), joka ei näy kuin asianosaisille ammattilaisille. Sieltä kirjaukset eivät myöskään mene Kanta-tietokantaan (25). Nämä tarkat tiedot ovat osa esitutkintamateriaalia ja toimivat lääkärin muistiinpanoina mahdollista lääkärinlausuntoa varten. Mikäli tutkittava ei ole tehnyt rikosilmoitusta, näytteet otetaan ns. varalle. Tällöin tarkat tutkimustiedot tallennetaan erilliselle verkkoasemalle, jonne on pääsy vain Seri-tukikeskuksen henkilökunnalla (24).

Salassapito, ilmoitusvelvollisuudet ja lausunto

Terveydenhuollon henkilöstöllä ei ole salassapitosäännösten perusteella oikeutta eikä velvollisuutta ilmoittaa poliisille aikuiselle jo tapahtuneesta seksuaalirikoksesta (26). Seksuaalirikokset ovat kuitenkin virallisen syytteen alaisia rikoksia, mikä tarkoittaa, että poliisilla on velvollisuus tutkia asia, jos epäily seksuaalirikoksen kohteeksi joutumisesta on tullut poliisin tietoon. Samoin syyttäjä voi nostaa syytteen, vaikka asianomistaja ei vaatisi rangaistusta.

Lastensuojelulaki velvoittaa ilmoittamaan sekä poliisille että lastensuojeluun seksuaaliväkivallan kohteeksi joutuneesta alle 18-vuotiaasta (27).

Esitutkintalain ja oikeudenkäymiskaaren perusteella terveydenhuoltohenkilökunta on seksuaalirikosasioissa velvollinen antamaan asian selvittämiseksi tarpeelliset tiedot lääkärinlausunnolla (12,28). Lausunnossa kuvaillaan tutkittavan kertomat tapahtumatiedot, lääkärintarkastuksessa todetut vamman merkit tai niiden puuttuminen, otetut näytteet ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien seulontanäytteet tuloksineen. Lisäksi tulkitaan löydökset ja otetaan kantaa tutkittavalle koituneisiin haittoihin.

Apua lääkärinlausunnon laatimiseen löytyy esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen verkkosivuilta tai HUS Seri-tukikeskuksen hoitoketjusta (2). Vammojen tulkintaan ja lausunnon laadintaan saa apua myös oikeuslääkäreiltä. Huolellisen ja systemaattisen oikeuslääketieteellisen tutkimuksen perusteella tehty hyvä lääkärinlausunto on erittäin oleellinen osa sekä raiskauksen uhrin että epäillyn tekijän oikeusturvaa.

Psykososiaalinen tuki

Seri-tukikeskusten henkilökunta on saanut koulutusta raiskattujen kohtaamiseen ja trauman jälkeisen psykoedukaation antamiseen. HUS:n tukikeskuksessa työskentelee kokopäivätoimisesti psykologi, joka pystyy tarjoamaan räätälöityä psyykkistä tukea, arvioimaan toipumista ja tarvittaessa ohjaamaan pitkäaikaisiin tukipalveluihin. Sosiaalityöntekijä arvioi osana tukikeskuksen tiimiä uhrin sosiaalista tilannetta ja varmistaa, että uhri saa tarvitsemansa palvelut.

Kolmannen sektorin järjestöt ovat Suomessa perinteisesti kantaneet suuren vastuun seksuaaliväkivaltaa kohdanneiden psyykkisestä tuesta. Järjestöillä on osaamista ja resursseja tuki- ja terapiapalveluihin. Tärkeimmät valtakunnallisesti toimivat järjestöt ovat Raiskauskriisikeskus Tukinainen, Tyttöjen- ja Poikien talot sekä Rikosuhripäivystys. Lisäksi esimerkiksi Setlementti Tampere ry:n Välitä! seksuaaliväkivaltatyö on osittain valtakunnallista. Kunnilla on myös omat kriisipäivystyksensä ja monia muita toimivia hoitoketjuja, joista kannattaa olla selvillä seksuaaliväkivaltaa kohdanneita hoitaessa.

Lopuksi

Seksuaaliväkivaltakokemuksen mahdollisuus kannattaa pitää mielessä hoidettaessa ketä tahansa psyykkisesti oireilevaa, mutta myös erilaisista selittämättömistä kivuista tai muista selittämättömistä oireista kärsivää (9). Mahdollisesta seksuaaliväkivaltakokemuksesta voi ja kannattaa kysyä. Väkivaltaa kohdannut tulee ohjata tarvitsemiensa tukipalveluiden piiriin.

Mikäli tapahtuneesta on vähemmän kuin kuukausi, seksuaaliväkivaltaa kohdannut ohjataan oman alueensa Seri-tukikeskukseen. Jos taas tapahtumasta on aikaa enemmän kuin kuukausi, neuvontaa ja tukea saa mm. kolmannen sektorin toimijoilta. Raiskauksesta voi toipua!