Korroosiovammalla tarkoitetaan kudoksen vaurioitumista kemiallisen reaktion seurauksena. Suoraa kudostuhoa aiheuttavat hapot, joiden pH on alle 2 ja emäkset, joiden pH on yli 11,5. Näiden aineiden syövyttävyys perustuu vetyionin reaktioihin. Muilla mekanismeilla syöpymiä aiheuttavia aineita ovat yleisesti puhdistus- ja desinfiointiaineina käytettävät kvaternaariset ammoniumyhdisteet sekä voimakkaat hapettimet, kuten yli 10 %:n vetyperoksidi (1).

Länsimaissa emäsvammat ovat selvästi yleisempiä kuin happovammat ja aiheuttajana on usein lipeä eli natriumhydroksidi, jota löytyy nestemäisistä viemärinavausaineista (10 %:n natriumhydroksidi) ja viemärinavausrakeista, jotka voivat olla lähes 100 % natrium- tai kaliumhydroksidia. Lipeän käytön vähennyttyä erityisesti lasten korroosiovammojen määrä on vähentynyt, mutta astianpesukoneen pesukapselien yleistyminen on kääntänyt vammojen määrän uudelleen lievään kasvuun (2). Pesukapselit ovat usein värikkäitä ja siksi lapsille houkuttelevia. Myös nappiparistot voivat aiheuttaa korroosiovammoja erityisesti lapsilla. Ruokatorveen jäädessään ne tekevät paikallisesti emäksisen ympäristön jopa pH 13:een asti (3).

Happojen aiheuttamat syöpymävammat ovat tavallisempia länsimaiden ulkopuolella. Esimerkiksi Lähi-idässä ja Etelä-Aasiassa itsemurhayrityksissä käytetään usein vahvoja happoja (4,5). Niitä sisältäviä valmisteita ovat muun muassa WC:n puhdistusaineet, ruosteen- ja kalkinpoistoaineet sekä akkunesteet.

Epidemiologia

Korroosiovammoja aiheuttavien aineiden sääntelystä ja valvonnasta huolimatta vammat ovat edelleen kansanterveydellisesti merkittävä ongelma. Suomessa Myrkytystietokeskukseen soitettiin vuonna 2021 syövyttävien happojen ja emästen aiheuttamien tai epäiltyjen altistusten takia 222 kertaa. Näistä suun kautta tapahtuneita altistuksia oli 29 (6). Lisäksi syövyttävien pesuaineiden aiheuttamien tai epäiltyjen altistusten takia soitettiin 908 kertaa (liitekuvio 1). Paristoja koskevia soittoja oli 244, joista nappiparistoja koski 86.

Tapauksista, joissa ikä oli tiedossa, 17 % koski alle 6-vuotiaita lapsia. Paristoja koskevista puheluista lasten osuus oli 58 %. Vaikka lasten vammat ovat tavallisempia, ne ovat myös yleensä lievempiä ja liittyvät tutkimiseen ja maisteluun, kun taas aikuisten vammat ovat usein tarkoituksellisia itsensä vahingoittamisia (1).

Länsimaiden ulkopuolella syövyttävien aineiden aiheuttamat vammat ovat tavallisempia. Syitä voivat olla vapaampi saatavuus ja viranomaisvalvonnan puute, mutta myös huonompi tietoisuus aineiden vaarallisuudesta ja järkevästä säilytyksestä (7).

Patofysiologia

Perinteisesti korroosiovammat jaetaan pH:n perusteella kahteen luokkaan eli happo- ja emäsvammoihin. Karkeasti ottaen vakavia vammoja aiheuttavat hapot, joiden pH on alle 2, ja emäkset, joiden pH on yli 11,5. Pelkkä pH ei kuitenkaan selitä vammojen vaikeusastetta, vaan juodun aineen määrä, viskositeetti ja siten kontaktiaika kudokseen ovat myös merkityksellisiä (1). Hapon syövyttävyys perustuu sen kykyyn luovuttaa vetyioni ja emäksen sen kykyyn vastaanottaa vetyioni.

Happoaltistus aiheuttaa koagulaationekroosin, jonka seurauksena pintakudokseen syntyy kuivan arven kaltainen panssarimainen kerros, joka suojaa kudosta syvemmiltä vaurioilta. Happojen voimakas maku voi provosoida oksentelua ja aspiraatioita ja siksi suun, nielun ja hengitysteiden vammat ovat tavallisempia hapon kuin emäksen kohdalla (8).

Emäkset vaurioittavat kudoksia saippuoimalla solukalvojen rasvoja. Seurauksena on liukenemisnekroosi, joka mahdollistaa emäksen tunkeutumisen syvemmälle kudoksiin. Esimerkiksi 10 %:n natriumhydroksidi eli tyypillinen viemärinavausaine vaatii noin minuutin päästäkseen ruokatorven syvempiin kerroksiin. Konsentraation kasvaessa vaadittava kontaktiaika lyhenee nopeasti, ja 30 %:n natriumhydroksidilla ruokatorven seinämän läpäisevä vamma voi syntyä jo muutamassa sekunnissa (9). Paristoista erityisesti nappiparistot voivat aiheuttaa ruoansulatuskanavaan voimakkaan emäksisen ympäristön ja liukenemisnekroosin (3).

Osa syövyttävistä aineista vaurioittaa elimistöä suoran kudostuhon lisäksi myös muilla mekanismeilla. Esimerkiksi kemianteollisuudessa käytettävä fluorivetyhappo vapauttaa fluoridi-ioneja, jotka sitoutuvat voimakkaasti kalsiumiin ja magnesiumiin aiheuttaen hypokalsemiaa ja hypomagnesemiaa. Tällaisten poikkeuksellisten myrkkyvaikutusten tiedostamiseksi kannattaa olla yhteydessä Myrkytystietokeskukseen mahdollisimman pian potilaan saavuttua sairaalaan.

Toiminta korroosiovammaepäilyissä

Korroosiovammaa epäiltäessä potilas tai läheinen ottaa tavallisesti yhteyttä Myrkytystietokeskukseen tai suoraan hätäkeskukseen. Optimaalista hoitoa ajatellen on tärkeää selvittää, mitä ainetta on juotu, miten paljon, milloin ja onko potilas ottanut lisäksi muita kemikaaleja, lääkkeitä tai alkoholia. Lisäksi selvitetään, onko kyseessä tahallinen teko vai vahinko. Riskiryhmiin kuuluvat henkilöt eli lapset, vanhukset ja kehitysvammaiset ohjataan korroosiovammaa epäiltäessä huomattavasti herkemmin lääkäriin, kuin perusterveet aikuiset.

Kun syövyttävää ainetta on nielty, ensiapu on suun huuhtelu vedellä. Jos potilaalla ei ole hengitysvaikeuksia tai nielemiskipua, annetaan enintään puoli lasillista vettä juotavaksi. Runsasta juomista ja lääkehiilen antoa tulee välttää, sillä ne saattavat aiheuttaa oksentelua. Lääkehiili ei myöskään estä hapon tai emäksen imeytymistä ja se peittää näkyvyyttä mahdollisesti myöhemmin tehtävässä gastroskopiassa. Syövyttävän aineen neutraloiminen on vasta-aiheista, sillä se aiheuttaa eksotermisen reaktion, joka voi pahentaa vaurioita. Oksettaminen on kielletty, koska tuolloin ruokatorvi altistuu uudelleen syövyttävälle aineelle.

Kun potilas tulee sairaalaan, aloitetaan vamman vaikeuden arviointi. Turvonneet huulet, suu ja nielu viittaavat ruoansulatuskanavan merkittäviin vaurioihin noin puolella potilaista (10). Ilmatien arviointi on hoidon alkuvaiheessa tärkein tehtävä, koska potilas voi tukehtua nielun ja kurkunpään turvotessa. Vinkuminen viittaa ilmatievaurioon, lisäksi noin 10 % potilaista, joilla todetaan suun limakalvoturvotuksia, joudutaan varhaisvaiheessa intuboimaan (11).

Yleensä nenä-mahaletkua ei laiteta lisävaurioiden välttämiseksi. Rutiininomaisesti ei aloiteta myöskään antibioottia tai kortisonia, mutta protonipumpun salpaaja aloitetaan kaikille potilaille estämään mahdollista refluksin aiheuttamaa lisävauriota ruokatorveen (1). Valvontatasoinen seuranta on perusteltua kaikille oireisille potilaille.

Lapsipotilaille oli aiemmin tapana tehdä gastroskopia mahdollisen vamman selvittämiseksi, mutta siitä on luovuttu. Tässä keskeisessä roolissa oli tutkimus, jossa merkityksellisiä ruoansulatuskanavan vaurioita oli ainoastaan lapsilla, jotka oksentelivat ja eivät pystyneet nielemään sylkeä normaalisti (kuolasivat) tai joiden hengitys vinkui (12). Tulos on toistettu myös oululaisessa tutkimuksessa (13). Poikkeuksena ovat röntgenkuvalla varmistetusti ruokatorveen jääneet nappiparistot, jotka tulee poistaa ensi tilassa (3).

Aikuisilla merkittävien vammojen epäilyissä hoitosuositukset ohjaavat tekemään gastroskopian 48 tunnin kuluessa tapahtumasta (1). Gastroskopiassa vamman arvioinnissa käytetyin on Zargar-luokitus (taulukko 1). Siinä lievät vammat jaetaan luokkiin 0–IIA, ja merkittävät IIB–IV (14). Luokitus ennustaa hyvin myöhempää ruokatorven strikturointi eli ahtautumistaipumusta niin, että lieväksi luokitellut vammat eivät käytännössä lainkaan strikturoi, kun taas merkittävät vammat strikturoituvat yli 80 %:lla (15). Varhainen gastroskopia on kuitenkin kyseenalaistettu useissa tutkimuksissa, sillä se yliarvioi seinämävaurion pituutta ja aliarvioi syvyyttä (11,16). Niinpä aikuisilla ensisijainen tutkimus merkittävää vammaa epäiltäessä on tietokonekuvaus (11,17,18). Tutkimuksissa on osoitettu, että tietokonekuvaus on gastroskopiaa tarkempi valikoimaan potilaat operatiiviseen ja konservatiiviseen hoitoon, ja toistettavuus on myös parempaa (17,18). Tietokonekuvaus tunnistaa myös poikkeuksetta ruokatorven nekroottistasoiset vammat ja puhkeamat (11). Näin ollen kaikille oireisille potilaille tulisi herkästi tehdä tulovaiheessa vartalon tietokonekuvaus.

Sylkeä erittyy vuorokaudessa noin 0,5–1 litraa, ja jos potilas pystyy sen nielemään niin lienee maalaisjärjen – ja tutkimusnäytön – vastaista pitää potilaita täysin ravinnotta (1). Kuviossa 1 esitetään hoitokaavio, jonka mukaan voidaan edetä päivystyksestä joko potilaan kotiuttamiseen, osastoseurantaan tai välittömiin toimenpiteisiin.

Päivystyksellinen kirurginen hoito

Ruokatorven palautumaton nekroosi ja puhkeama korroosiovammassa ovat harvinaisia (arviolta 0,5 % tapahtumista), mutta silloin täytyy edetä välittömään leikkaushoitoon (11). Mikäli päivystysleikkaukseen joudutaan, on tavallisin toimenpide ruokatorven poisto ja ruokatorven sekä mahalaukun avanteet. Poiston seurauksena väliaikaisesti tarvittava ruokatorviavanne heikentää elämänlaatua merkittävästi enemmän kuin tavallisemmat paksu- ja ohutsuoli- sekä virtsa-avanteet. Potilaille kannattaa tarjota psykiatrista apua toipumisvaiheessa riippumatta siitä, oliko teko tahaton vai tahallinen (19). Ruokatorven korroosiovammojen päivystyksellisen leikkaushoidon kuolleisuus vaihtelee eri tutkimuksissa runsaasti, mutta on useimmiten 25 %:n luokkaa (11).

Jos potilaalla on merkittävät vammat, mutta ei seinämän läpäisevää nekroosia tietokonekuvantamisessa tai epäselvissä tapauksissa tehdyssä gastroskopiassa, voidaan edetä konservatiiviseen hoitoon tarkassa seurannassa. Aikaisemmat julkaisut korkean potilasmäärän keskuksista ovat osoittaneet, että valittua konservatiivista linjaa joudutaan muuttamaan alle 2 %:lla potilaista (17,18). Jos syöminen ei onnistu muutaman päivän kuluttua tai ruokatorvi umpeutuu varhain, asetetaan mahalaukkuavanne ravitsemuksen turvaamiseksi.

Myöhäisvaikutukset ja seuranta

Tyypillinen myöhäinen komplikaatio on ruokatorven strikturointi, joka on usein potilaalle raskas ja hankalasti hoidettava ongelma. Striktuurat kehittyvät yleensä 3–8 viikon sisällä tapahtumasta, mutta niitä voi ilmaantua aina noin vuoteen asti. Striktuuran muodostumista on pyritty estämään erilaisilla lääkeaineilla, kuten antibiooteilla, kortisonilla, fluorourasiililla, antioksidanteilla ja myös ruokatorven stenteillä (11). Laadukkaan lapsipotilailla tehdyn satunnaistetun tutkimuksen perusteella kortisoni näyttää olevan hyödyllinen erityisesti luokan IIB vaurioissa (20). Tutkimuksessa käytettiin suonensisäistä metyyliprednisolonia kolmen vuorokauden ajan annoksella 1 g/1,73 m² ihon pinta-alaa. Aikuisen annos on siten noin 1 g/vrk. Muista lääkeaineista ei ole vastaavaa näyttöä.

Mikäli potilaalle aiheutuu oireita ruokatorvistriktuurasta, eikä toistetuilla endoskooppisilla ahtauman pallolaajennuksilla saada vastetta, tulee kyseeseen leikkaushoito. Potilaan oma umpeutunut ruokatorvi korvataan tavallisimmin mahalaukusta tehdyllä putkella tai paksusuolisiirteellä. Rekonstruktioiden suunnittelu kuuluu ruokatorvikirurgiseen yksikköön (11).

Syöpäriskiä korroosiovamman jälkeen on aiemmin pidetty suurena, mutta todelliset ilmaantuvuudet vaikuttavat olevan pitkässä seurannassa 1–2 %:n luokkaa (21,22) eli noin 10-kertaisia normaaliväestöön verrattuna (23). Latenssiaika on pitkä, ja gastroskopiaseuranta tulisi ehkä aloittaa noin 20 vuotta tapahtumasta.

Lopuksi

Korroosiovammat ovat edelleen merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Syövyttävien aineiden asianmukainen säilytys, käyttö ja yleisen kemikaalituntemuksen lisääminen ovat tärkeässä roolissa vammojen ehkäisyssä. Vahingon sattuessa on tärkeää välttää toimenpiteitä (lääkehiilen anto, neutralointi, oksettaminen), jotka pahentavat tilannetta. Korroosiovammojen hoito on niiden suhteellisesta harvinaisuudesta johtuen haastavaa, ja optimaalinen hoito vaatii laajaa ruokatorvi- ja rintaontelon kirurgian osaamista. Lievissä vammoissa tutkimuksia tai seurantaa ei tarvita. Vaikeat korroosiovammat vaativat nopeaa päivystyksellistä hoitoa, ja niissä elämänlaatu jää usein pysyvästi huonommaksi. Myöhäisvaiheessa ilmaantuvaa nielemisvaikeutta pystytään helpottamaan kirurgisella hoidolla.