Ruoka-allergiat aikuisilla

Ruoka-allergia on immunologisella mekanismilla syntyvä ruoan aiheuttama haitallinen reaktio, joka aiheuttaa oireita yhdessä tai useassa elimessä: suun limakalvolla, ihossa, suolistossa ja hengityselimissä (1,2) (taulukko 1). Reaktio ilmenee toistuvasti samaa ruokaa nautittaessa.

Ruoka-allergiaa on IgE-välitteistä ja ei-IgE-välitteistä. Ei-IgE-välitteisen allergian mekanismit tunnetaan huonosti. Sen ajatellaan olevan T-soluvälitteistä, mutta myös luontaisella immuniteetilla saattaa olla merkitystä (2).

IgE-välitteisen ruoka-allergian oireet tulevat nopeasti ruokailun jälkeen. Aikuisilla IgE-välitteisen allergian diagnostiikka on tärkeintä. Siihen voi liittyä vaikeassa tapauksessa anafylaktinen sokki. IgE-välitteinen herkistyminen ruoka-aineille on huomattavasti yleisempää kuin oireinen allergia, ja potilaan allergisina pitämillä oireilla voi olla muu syy (1,2,3,4,5).

Aikuisten ei-IgE-välitteinen allergia on todennäköisesti suolisto-oireista ja ilmenee tuntien viiveellä ruokailun jälkeen (1,3) (taulukko 1). On tärkeää erottaa allergia muista sairauksista, etenkin keliakiasta sekä ärtyvän suolen oireyhtymästä ja ruoka-intoleranssista (3,4). Oireilun vaikeusasteen perusteella arvioidaan tutkimustarpeen laajuus.

Ruoka-allergioiden on raportoitu lisääntyneen (6), mutta tutkimusten menetelmät ovat vaihdelleet ja altistuskokeita on tehty harvoin (1). Omaan ilmoitukseen perustuva arvio aikuisten ruoka-allergian esiintymisestä Euroopassa on noin 5 %. Jos huomioidaan oireet ja IgE-välitteinen herkistyminen, arvio on noin 2 %, ja jos diagnoosi perustuu altistuskokeeseen, noin 1 % (1).

Ruoka-allergian aiheuttajat

Mikä tahansa ruoka-aine tai sen osa voi aiheuttaa IgE-välitteisen herkistymisen (1). Joidenkin ruoka-aineiden proteiinien antigeenirakenteiden tai siitepölyn, luonnonkumin tai pölypunkin ja ruoka-aineen proteiinien samankaltaisuus aiheuttaa ristireaktion (7,8,9,10,11,12,13) (Liitetaulukko 1 ja 2 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 12/2020). Herkistymisen seurauksena on joko vain allergiatestissä näkyvä IgE-välitteinen reaktio tai oireita herkistäneestä ja toisinaan ristireagoivista allergeenista (1,2,3,7,8,9,10,11,12,13) (Liitetaulukko 1 ja 2).

Tavalliset ruoka-allergian aiheuttajat ovat maito, kananmuna, vehnä, palkokasveihin kuuluvat soija ja maapähkinä, pähkinät, kala ja äyriäiset (2,3,14). Ne aiheuttavat yli 90 % ruoka-allergioista (3). Nämä allergiat johtuvat herkistymisestä ruoan proteiineille, mutta allergiaoireet palkokasveista ja pähkinöistä johtuvat joko herkistymisestä niiden proteiineille tai koivun siitepölyallergian ristiallergiasta.

Ruoka-allergia puhkeaa useimmiten lapsuudessa, mutta varhaislapsuuden suolisto- ja iho-oireina ilmenevät allergiat maidolle, kananmunalle ja vehnälle paranevat yleensä viimeistään kouluiässä (2,15,16,17). Lasten ruoka-allergioiden Käypä hoito -suosituksessa suositellaan tekemään uusinta-altistuskokeita tai ruoan kotikokeiluja, jotta välttämisruokavaliota ei jatketa turhaan (18).

Maapähkinä-, pähkinä-, kala- ja äyriäisallergiat jatkuvat usein aikuisuuteen. Ruoka-allergia alkaa osalla potilaista vasta aikuisiässä (15,19,20). Aikuisena alkavia allergioita ovat erityisesti kala- ja äyriäisallergia (19,21). Maito-, kananmuna- ja vilja-allergia ovat aikuisiässä huomattavasti harvinaisempia kuin pähkinä- ja äyriäisallergia (5).

Aikuisilla anafylaksian riski liittyy erityisesti maapähkinä-, pähkinä-, äyriäis- ja kala-aller-giaan (22,23,24). Ruoka-anafylaksia on yleisempää lapsilla (25). Anafylaksioita on arvioitu ruoka-allergisilla potilailla olevan 1 tapaus 300 henkilövuotta kohti (25). Noin 20 % Euroopan anafylaksiarekisteriin ilmoitetuista aikuisten anafylaksioista on ollut ruoan aiheuttamia (26). Suomessa aikuisten tavallisimpia ruoka-anafylak-sian aiheuttajia ovat anafylaksiarekisterin perusteella pähkinät (Terhi Savinko, henkilökohtainen tiedonanto) (kuvio 1).

Siitepölyallergian ristiallergia

Ruoan sisältämät proteiinit jaetaan labiileihin ja stabiileihin proteiineihin (allergeenikomponentteihin). Labiilit proteiinit ovat ns. PR (pathogenesis related)-10-proteiineja ja profiliineja, joista Suomessa on merkitystä lähinnä koivun pääallergeenin kanssa ristireagoivilla PR-10-proteiineilla (Liitetaulukko 2). Kasvien profiliinit ovat keskenään laajasti ristireagoivia. Labiileille proteiineille herkistyminen on tyypillisesti siitepölyallergiaan liittyvä ristiallergia ja aiheuttaa lieviä oireita, koska proteiinit hajoavat ruoansulatuskanavassa (7,8,9,10). Ruoka-aineiden siedettävyys paranee yleensä kypsennettäessä (27).

Koivulle herkistyneillä ristiallergiat hedelmille, juureksille, palkokasveille ja pähkinöille ovat yleisiä (10,28). Suomessa koivulle herkistyneistä potilaista 84 % oli herkistynyt hasselpähkinälle, 71 % mantelille ja 60 % maapähkinälle (10). Koivulle herkistymättömistä 5 % oli herkistynyt hasselpähkinälle, 6 % mantelille ja 7 % maapähkinälle (10).

Ristiallergiat ilmenevät tyypillisesti vasta vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla (9). Oireena on suun ja nielun kutina, joka ilmenee nopeasti ruoan nauttimisen jälkeen. Herkistyminen ristireagoivalle ruoalle voi olla oireetonta. Suomessa esimerkiksi noin 30 %:lla hasselpähkinälle herkistyneistä ei ollut oireita (10).

Heinien ristireaktio viljojen kanssa näkyy lähinnä vain positiivisena tuloksena ihopistokokeissa ja potilaat sietävät viljoja ruokavaliossa (8). Pujon siitepölyn ristireaktio esimerkiksi sellerin tai kuminan kanssa on harvoin merkityksellinen (8) (Liitetaulukko 2).

Ruoka-aineelle herkistymiseen liittyvä allergia

Stabiileja allergeeneja ovat pähkinöiden, palkokasvien, siementen ja viljojen varastoproteiinit ja kasvisten ja hedelmien lipidin kuljetuspro-teiinit (LTP-proteiinit), kalojen parvalbumiini, äyriäisten tropomyosiini, maidon kaseiini ja kananmunan ovomukoidi (7,11,12,13,29) (Liitetaulukko 1). Stabiilille proteiinille herkistyminen johtaa vaikeampiin allergisiin reaktioihin, koska ne kestävät paremmin kuumennusta, mahan happamuutta ja ruoansulatuskanavan entsyymejä. Varastoproteiiniallergia aiheuttaa mm. vaikean pähkinäallergian (13). LTP-allergia aiheuttaa ristiallergiaa useiden kasvisten ja hedelmien välillä. Sitä on Suomessa vähemmän kuin Etelä-Euroopassa. Herkistymistä eri allergeenikomponenteille on mahdollista mitata, mutta se on tarpeellista vain vaikeiden oireiden selvittelyssä (13).

Ruoka-aineen stabiilille allergeenille herkistymiseen liittyy tyypillisesti limakalvo-, iho-, suolisto tai hengitystieoireita (1,3) (taulukko 1). Oireet liittyvät toistuvasti samaan ruokaan ja ilmenevät minuuttien tai tuntien kuluessa ruoan nauttimisesta. Ruoka voi aiheuttaa paikallisoireita myös ihokontaktin ja inhalaation kautta (1,3).

Vaikka akuutti urtikariaoire voi olla ruoka-allergian aiheuttama, krooninen urtikaria ei liity ruoka-allergiaan (1,3). Atooppisen ekseeman lehahtelu ei ole tyypillistä aikuisten ruoka-aller-gialle (1). Ruoka-allergia voi aiheuttaa välittömiä allergisen nuhan ja astman oireita, mutta harvoin ainoina oireina (1). Suolisto-oireina tyypillisiä ovat pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja ripuli (1,3) (taulukko 1).

Anafylaksia on vaikea, henkeä uhkaava yleistynyt allerginen reaktio, jossa oireita on kahdessa tai useammassa elimessä (30). Ruoka-allergeenin aiheuttama anafylaksia alkaa tyypillisesti nopeasti ruokailuun liittyen. Poikkeuksena ovat rasitusanafylaksia ja alfa-gal-allergia, joissa viivettä voi olla muutama tunti. Huonossa hoitotasapainossa oleva astma ja oireinen allergia pähkinän stabiilille allergeenikomponentille ovat anafylaksian riskitekijöitä ruoka-allergiaa sairastavalla potilaalla (23,30).

Rasitus on yleisin anafylaktisen reaktion riskiä lisäävä kofaktori. Eräät lääkeaineet, esimerkiksi tulehduskipulääkkeet, beetasalpaajat ja ACE:n estäjät, alkoholi ja menstruaatio voivat toimia kofaktoreina (23,30).

Viljoihin liittyvät oireet

IgE-välitteisen vilja-allergian alkaminen vasta aikuisiässä on harvinaista. Siihen liittyy tyypillisesti myös muita kuin suolisto-oireita.

Ruokarasitusanafylaksia on IgE-välitteisen ruoka-allergian muoto, jossa ruoka-aineelle, tyypillisesti vehnälle, herkistynyt henkilö saa anafylaktisen reaktion noin neljän tunnin kuluessa ruokailusta rasituksen yhteydessä, mutta ei muulloin (31,32). Rasitusanafylaksiaa on kuvattu harvinaisempana myös joistakin muista allergeeneista, kuten äyriäisistä, hasselpähkinästä ja selleristä (33). Oireita aiheuttava rasituksen määrä on yksilöllinen. Ruoka-ainetta kohtaan todetaan IgE-vasta-aineita tai se saa aikaan ihopistokoereaktion. Vehnän aiheuttaman rasi-tusanafylaksian aiheuttaa yleisimmin stabiili varastoproteiini, omega-5-gliadiini (31,32). Hoitona on tapauskohtaisesti gluteeniton ruokavalio tai vehnän välttäminen 4 tuntia ennen rasitusta ja sen jälkeen (34).

Suolisto-oireiden erotusdiagnostiikassa on tärkeää selvittää keliakian mahdollisuus. Gluteeniherkkyys on huonosti tunnettu oireyhtymä, jossa saattaa olla immunologisia mekanismeja, mutta sitä ei ole osoitettu allergiseksi sairaudeksi (35,36). Oireina ovat ripuli, ummetus, vatsakivut ja turvotus sekä yleisoireet, kuten pääsärky ja väsymys. Oireilla voi olla muitakin aiheuttajia kuin viljat. Tuoreessa tutkimuksessa saatiin viitettä, että päivittäiset voimakkaat suolioireet ärtyvän suolen oireyhtymässä saattavat osalla potilaista olla ei-IgE-välitteiseen allergiaan liittyviä, sillä endoskooppisessa altistuskokeessa todettiin välittömiä suolen läpäisevyyden muutoksia ja eosinofiliaa useimmin vehnästä, mutta myös muista tutkituista allergeeneista (37).

Gluteenin välttäminen lievien suolisto-oireiden tai oletetun terveyshyödyn vuoksi johtaa turhaan ravitsemuksen puutteisiin.

Allergia punaiselle lihalle

Harvinainen punaisen lihan aiheuttama anafylaksia johtuu herkistymisestä galaktoosi-alfa-1,3-galaktoosille (alfa-galille) punkin pureman yh-teydessä (38,39). Punkin syljessä olevaa alfa-galia kohtaan muodostunut IgE-vasta-aine tunnistaa samanlaisen hiilihydraattirakenteen lihassa (38). Oireena on anafylaktinen reaktio tuntien kuluttua lihan syömisestä.

Ei-IgE-välitteinen ja sekamuotoinen ruoka-allergia

Eosinofiiliset gastrointestinaaliset sairaudet, joista eosinofiilinen esofagiitti on yleisin, ovat ruoansulatuskanavan tulehduksia, joissa voi olla sekä IgE- että ei-IgE-välitteisiä tulehdusmekanismeja. Diagnoosi on histologinen.

Vaikka 70 % potilaista on atoopikkoja, allergiatesteihin perustuva ruokavalio ei ole osoittautunut tehokkaimmaksi hoitomuodoksi, vaan hoito on koostettava yksilöllisesti lääke- ja ruokavaliohoidoista (40).

Tutkimukset ja hoito perusterveydenhuollossa

Huolellinen anamneesi on tutkimuksen kulmakivi (1,3,41). Aika ruokailusta oireiden alkuun, oireet ja niiden kesto ja kofaktorit on selvitettävä.

Tavallisia erotusdiagnostisia vaihtoehtoja suolisto-oireisilla potilailla ovat ärtyvän suolen oireyhtymä, laktoosi-intoleranssi ja keliakia (taulukko 1). Iho-oireisilla kyseessä voi olla krooninen urtikaria ja angioedeema. Hoitamaton astma voi olla hengitystieoireiden ainoa syy (3).

Potilaan muut sairaudet ja lääkitykset tulee kartoittaa (1,41). Ruoka-allergiaa sairastavalla aikuisella on usein – mutta ei aina – nykyinen tai lapsuuden atopiasairaus.

Perusterveydenhuollossa selvitellään atopiataipumusta ihopistokokeiden perussarjalla tai seerumin IgE-vasta-aineiden pölysarjalla. Aluksi on kiinnitettävä huomiota mahdollisiin siitepölyallergioihin silloin, kun oireiden aiheuttajaksi epäillään kasviksia, juureksia, vihanneksia tai pähkinöitä. Ristiallergiassa ei tarvita laajempaa selvittelyä.

Allergiatestit ruoka-aineille suositellaan suuntaamaan vain niihin allergeeneihin, joita epäillään oireiden aiheuttajiksi, jotta väärät positiiviset tulokset eivät johtaisi tulkintavaikeuksiin ja turhaan ruoka-aineiden välttämiseen (1,3,41). Spesifisen IgE-vasta-ainetason määrä osoittaa todennäköisyyttä saada oireita tutkitusta ruoasta (41).

Ihopistokokeet tai spesifisen IgE:n tulos eivät siitepölyallergisilla erota ristireaktiota todellisesta herkistymisestä ja tulos voi olla positiivinen ilman merkittäviä oireita (3). Pelkän positiivisen testituloksen pohjalta valittu ruokavalio johtaa tarpeettomaan ruokien karsimiseen. Väärät negatiiviset tulokset ovat harvinaisempia kuin väärät positiiviset (3).

Vaikeaoireisen pähkinäallergian selvittelyssä on huomioitava, että kaikki pähkinät eivät ristireagoi keskenään (11). Aluksi tutkitaan IgE-vasta-aineet epäillyille pähkinöille ja maapähkinälle. Jatkoselvittelynä on IgE-vasta-aineiden tutkiminen pähkinöiden labiileille ja stabiileille komponenteille. Niitä voi tutkia myös terveyskeskuksessa, mikäli osaa tulkita tulokset. Tärkeintä on erottaa vaikea maapähkinä- ja hasselpähkinäallergia ristiallergiasta (Liitetaulukko 1 ja 2, taulukko 2). Suositus terveyskeskustason allergeenikomponenttitutkimuksista on esitetty Kukkosen ym. katsausartikkelissa (13). Jos tutkimustuloksissa on epäselvyyttä, konsultoidaan erikoissairaanhoitoa.

Välttämisruokavalio määrätään yksilöllisesti oirekuvan ja allergiatestien tulosten perusteella (1,2). Anafylaksian aiheuttaneet ruoka-aineet kielletään. Jos potilaalla on tutkimuksen perusteella viitettä perusruoka-allergiaan (viljat tai maito) tai vaikeasti vältettävän allergeenin aiheuttamaan voimakkaaseen oireeseen (kananmuna), on hyvä selvitellä asiaa tarkemmin erikoissairaanhoidossa ennen laajaa välttämisruokavaliota, koska IgE-vasta-aineet eivät aina merkitse oireista allergiaa.

Vaikean pähkinäallergian hoito on kyseisen pähkinän välttäminen. Jos oireita on useista pähkinöistä, on paras välttää kaikkia pähkinöitä (42). Muutoin ruokien välttäminen on oireenmukaista. Jos oireet ovat lieviä, voi ruoka-ainetta käyttää oireiden sallimissa rajoissa. Ravitsemuksen monipuolisuus on arvioitava. Jos kyseessä on ravitsemuksen kannalta keskeinen ruoka-aine tai potilas tarvitsee neuvoja piiloallergeenien välttämiseen, on ravitsemusterapeutin ohjaus tarpeen.

Antihistamiineja käytetään sekä lieviin suu- ja nieluoireisiin että laajempiin reaktioihin. Kerta-annos on usein riittävä. Voimakkaisiin oireisiin voi antaa lisäksi glukokortikoidia tablettimuodossa (esim. 40 mg prednisolonia) ja jatkaa lääkityksiä muutaman päivän, mutta anafylaktista reaktiota ei saa yrittää hoitaa glukokortikoidilla.

Anafylaksiassa oireet etenevät nopeasti ja niitä on kahdessa tai useammassa elimessä. Tyypillisiä oireita ovat ihon kutina ja punoitus, urtikaria, nielun turvotus, äänen käheys, hengenahdistus, vatsakipu, oksentaminen, ripuli ja verenpaineen lasku. Anafylaksian hoitoon tarvitaan aina adrenaliinia. Jos potilas on saanut aiemmin anafylaktisen reaktion tai hänellä on yleisoireinen pähkinäallergia, hänelle kirjoitetaan kaksi adrenaliiniautoinjektoria mukana pidettäväksi. Potilasohjaus reaktion tunnistamiseksi ja injektorin käytön harjoittelu ovat tärkeitä.

Adrenaliini pistetään ensioireiden ilmaantuessa reisilihakseen. Jos oireet eivät rauhoitu nopeasti, injektio uusitaan 5 minuutin kuluttua. Adrenaliinilla hoidetun vaikean allergisen reaktion jälkeen tulee hälyttää ambulanssi ja hakeutua seurantaan ensiapupoliklinikalle. Antihistamiini ja glukokortikoidi ovat tarpeen adrenaliinin jälkeen estämään myöhäisreaktiota (30).

Tutkimukset ja hoito erikoissairaanhoidossa

Potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon, jos oireet ovat vaikeita eikä syy löydy perusterveydenhuollossa tehdyissä tutkimuksissa, esimerkiksi kun testitulokset vahvan allergiaepäilyn yhteydessä ovat kielteiset tai kun on vaikea selvittää, mikä ruoka-aine on oireiden aiheuttaja (taulukko 2). Anafylaktisen reaktion saaneet potilaat arvioidaan erikoissairaanhoidossa, jos aiheuttaja ei ole tiedossa.

Myös erikoissairaanhoidossa tutkimukset perustuvat hyvään anamneesiin ja sen perustella suunniteltuihin ihopisto- ja IgE-tutkimuksiin. Ihopistokokeita voidaan tehdä myös tuoreilla ruoka-aineilla, esimerkiksi hedelmillä pisto-pistomenetelmällä (prick-prick) pistämällä lansetilla ensin tutkittavaan aineeseen ja sitten ihoon (41).

Allergeenikomponenttitutkimuksilla voidaan tutkia tarkemmin, mille proteiinille tai proteiiniryhmälle potilas on herkistynyt. Testejä on käytettävissä rajoitetulle määrälle allergeeneja (Liitetaulukko 1 ja 2), mutta ne auttavat vaikean allergian diagnostiikassa. Jos vaikean oireen aiheuttaneesta ruoasta on epäselvyyttä, voidaan tehdä ns. IgE-mikrosirututkimus, jolla tutkitaan IgE-vasta-aineet samanaikaisesti suurelle määrälle allergeenikomponentteja.

Potilaille voidaan tehdä myös välttämis-altistuskokeita. Välttämiskokeessa ruoka-aine poistetaan käytöstä kahdeksi viikoksi. Jos oireet häviävät, ruoka-aine otetaan uudelleen käyttöön oireita seuraten. Etenkin suolisto-oireisille koe saattaa olla tarpeen toistaa.

Vaikka todennäköisen diagnoosin voi usein aikuisilla määrittää oireiden ja allergiatestien perusteella, varman diagnoosin tekeminen edellyttää altistuskoetta. Epäselvissä tilanteissa tehdään yleensä avoin altistuskoe. Kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu altistuskoe on harvoin tarpeellinen. Astmatutkimukset on usein syytä tehdä vaikeiden allergisen reaktioiden yhteydessä etenkin, jos oireena on ollut hengenahdistus.

Jos välttämisruokavalio on haasteellinen toteuttaa tai ravitsemus näyttää puutteelliselta, ravitsemusterapeutin konsultaatio on tarpeen.

Erikoissairaanhoidossa tehdään aikuisten ruoka-allergian siedätyshoitotutkimuksia. Suomessa on kokemusta aikuisten maito-, maapähkinä- ja kananmunasiedätyksestä, jotka soveltuvat pienelle osalle potilaista (43). Kahden vuoden maapähkinäsiedätyksen jälkeen sietokyky heikkenee, jos siedätystä ei jatketa tai päivittäistä annosta pienennetään (44). Ruokasiedätyksen ensisijainen tavoite on vaikeasti ruoka-allergisten suojaaminen vahinkoaltistuksissa.

Lopuksi

Aikuisen ruoka-allergia on tyypillisesti lieväoireista ristiallergiaa, mutta siitepölylle allergisellakin on vaikeaoireisen maapähkinä- tai pähkinäallergian syynä toisinaan herkistyminen myös stabiileille allergeenikomponenteille.

Aikuisena voi puhjeta myös vaikeaoireinen allergia. Lapsuuden maito-, kananmuna- ja vilja-allergiat jatkuvat vain pienellä osalla potilaista aikuisuuteen, mutta ne voivat olla vaikeita. Jos näiden allergioiden epäillään alkaneen aikuisiässä, on erotusdiagnostiikassa oltava huolellinen.

Kiitos lastentautien ja lasten allergisten sairauksien erikoislääkäri, LT, professori Johannes Savolaiselle rakentavista kommenteista käsikirjoituksen valmistelussa.