Raynaud’n oire: milloin reumatologiset tutkimukset ovat tarpeen?
Raynaud’n oireella tarkoitetaan kohtauksittaista ihon verenkierron supistumista kehon ääreisosissa, tavallisesti sormissa tai varpaissa.
Primaarista Raynayd’n oiretta esiintyy erityisesti nuorilla naisilla. Ilmiö on luonteeltaan hyvänlaatuinen.
Perusterveydenhuollossa kaikilta oireen vuoksi tutkimuksiin tulevilta seulotaan tumavasta-aineet ja arvioidaan sekundaarisen etiologian mahdollisuutta.
Sekundaarista Raynaud’n oireyhtymää epäiltäessä potilas lähetetään varhaisvaiheessa erikoissairaanhoidon konsultaatioon.
Raynaud’n oireella tarkoitetaan normaalia voimakkaampaa, refleksinomaista ääreisverenkierron supistumista sormissa, varpaissa, nenässä tai korvanlehdissä kylmän tai tunnestressin seurauksena (1). Tällöin ihon väri muuttuu tarkkarajaisesti valkoiseksi, minkä vuoksi sormissa esiintyessään ilmiötä nimitetään myös valkosormisuudeksi.
Normaalisti iho toimii yhdessä hypotalamuksen kanssa kehon lämmön säätelijänä. Kylmässä on tarkoituksenmukaista vähentää ihon verenkiertoa lämmön säästämiseksi. Voidaan ajatella, että Raynaud’n oire syntyy, kun verisuonten supistuminen on liian voimakasta olosuhteisiin nähden.
Raynaud’n oireen esiintyvyys väestössä on noin 3–5 % (1). Primaarista Raynaud’n oiretta esiintyy tyypillisesti nuoruusiästä alkaen, ja se on neljä kertaa tavallisempaa naisilla kuin miehillä (1,2,3). Primaarinen Raynaud’n oire ei nimensä mukaisesti liity muihin sairauksiin. Sekundaarisen Raynaud’n oireen, jota kutsutaan myös Raynaud’n oireyhtymäksi, taustalla voi olla moninaisia syitä (taulukko 1).
Primaarisen Raynaud’n oireen patofysiologia
Primaarisen Raynaud’n oireen taustalta on tunnistettu adrenergista yliaktiivisuutta ja siihen liittyvää pienten valtimoiden ja/tai valtimoiden ja laskimoiden välisten yhdyssuonten supistumista (2,4). Somatosensoriset hermopäätteet reagoivat ympäristön kylmyyteen erittämällä verisuonien supistuvuuteen vaikuttavia vasoaktiivisia aineita (mm. somatostatiini, neuropeptidi Y) (2,5). Sympaattisista hermopäätteistä vastaavasti erittyy kylmän tai stressin seurauksena verisuonia supistavaa noradrenaliinia. Normaali fysiologinen vaste kylmälle ja primaarinen Raynaud’n oire eivät aiheuta perifeeristen kudosten iskemiaa: vaikka yhdyssuonet olisivat täysin supistuneessa tilassa, kapillaarien kautta kulkeva verenkierto riittää.
Taipumuksen kulkeminen suvuittain ja varhainen alkamisikä 15 ja 30 ikävuoden välillä viittaavat siihen, että primaarisen Raynaud’n oireen taustalla on perinnöllisiä syitä. Oire lievenee iän myötä.
Sekundaarisen Raynaud’n oireen patofysiologia
Sekundaarinen Raynaud’n oire ilmenee tyypillisesti 30 ja 40 ikävuoden välillä ja on naisilla yleisempi kuin miehillä. Tärkeimmät patofysiologiset mekanismit voidaan jaotella hermostoperäisiin, verisuonten endoteelista johtuviin ja verisuonen sisäisiin syihin (taulukko 1). Systeemisissä sidekudostaudeissa endoteelin toimintahäiriö on tärkein sekundaarisen Raynaud’n oireen mekanismi (2,5).
Verisuonten seinämien endoteelisolut säätelevät aktiivisesti verisuonten tonusta ja kudosten verenkierron määrää. Tämän lisäksi ne osallistuvat myös tulehduksen syntyyn ja estävät tukosten syntyä. Endoteelin toimintahäiriön seurauksena verisuonia laajentavien typpioksidin (NO) ja prostasykliinin määrät vähenevät sekä verisuonia supistavan endoteliini-1:n eritys kasvaa (2,5). Lisääntynyt oksidatiivinen stressi (vapaat happi- ja typpiradikaalit) käynnistää autovasta-aineiden tuotannon muuntuneita DNA- ja proteiinimolekyylejä kohtaan. Endoteelisolut voivat muuntua myofibroblasteiksi, jotka erittävät kollageenia solun ulkoiseen tilaan. Kaikki tekijät yhdessä johtavat verisuonten tyvikalvon paksuuntumiseen, verisuonten ahtautumiseen ja mikrotrombeihin, mikä aiheuttaa lopulta kudosiskemiaa ja haavoja.
Potilaan haastattelu
Tyypillisiä Raynaud’n oireen laukaisevia tekijöitä ovat ympäristön viileys, koskettaminen kylmään esineeseen ja henkinen stressi, koska näissä tilanteissa sympaattinen hermosto aktivoituu. Herkimmillään Raynaud’n oire voi laueta ilmastoidussa huoneessa.
Epäsymmetrisyys ja kolmivaiheisesti etenevä ihon värinmuutos valkoisesta (valtimoiden vasospasmi) siniseksi (laskimoiden laajentuminen ja täyttyminen vähähappisella verellä) ja sitten punaiseksi (vasospasmin laukeaminen ja reperfuusio) tukevat sekundaarisen Raynaud’n oireen mahdollisuutta (1,2). Tyypillinen Raynaud’n oire kestää noin 15–30 minuuttia, ja siihen liittyvä kipu ilmaantuu verenkierron palautuessa.
Potilaan tutkiminen
Potilasta tutkittaessa huomioidaan erityisesti sormien turvotus ja väri, sormenpäiden kuopat ja haavaumat sekä kasvojen ja vartalon telangiektasiat. Ihon kiinteys ja alustaan kiinnittyminen tutkitaan nipistämällä kevyesti sormista, käsi- ja olkavarsista sekä vartalolta. Lisäksi huomioidaan suun haavaumat, silmien ja suun kuivuus, synoviitit, lihasheikkous- ja atrofiat sekä perifeeristen pulssien vahvuudet. Potilaan riisuunnuttua saadaan käsitys Raynaud’n oireen herkkyydestä.
Kaikilta potilailta, jotka hakeutuvat Raynaud’n oireen vuoksi tutkimuksiin, tulisi seuloa tumavasta-aineet (ANA-Ab). Harkinnan mukaan voidaan tehdä myös muita sekundaarista etiologiaa (taulukko 2) selventäviä tutkimuksia, joista tärkeimpiä ovat perusverenkuva (PVK), lasko (La) ja kilpirauhaskoe (TSH). Jos tumavasta-aineet jäävät negatiivisiksi (ANA-Ab- titteri ≤ 80), eikä sekundaariseen syyhyn viittaavia oireita tai löydöksiä ole, oiretta voidaan pitää lähtökohtaisesti primaarisena. Toisaalta lievästi suurentuneet tumavasta-aineet (ANA-Ab-titteri ≥ 320) eivät ilman muita löydöksiä ole varma osoitus sekundaarisesta Raynaud’n oireesta.
Koska primaarinen Raynaud’n oire on miehillä harvinaisempi kuin naisilla, miehillä oireen taustalta kannattaa hakea sekundaarisia syitä. Joskus primaarinen oire on mahdotonta erottaa sekundaarisesta. Tällöin voidaan konsultoida reumatologia jatkotutkimusten tarpeesta.
Milloin reumatologiset jatkotutkimukset ovat tarpeen?
Systeemiset sidekudossairaudet ovat tavallisimpia sekundaarisen Raynaud’n oireen syitä. Systeeminen skleroosi (skleroderma) yksin selittää yli puolet sekundaarisista syistä. Tavallisimpia muita reumasairauksia, joihin voi liittyä sekundaarinen Raynaud’n oire, ovat sekamuotoinen tai erilaistumaton sidekudossairaus, primaarinen Sjögrenin oireyhtymä ja SLE (systeeminen punahukka). Mikäli potilaalla esiintyy tumavasta-aineiden (yleensä ANA-Ab-titteri ≥ 320) lisäksi tyypillisiä sidekudossairauksien oireita ja löydöksiä (taulukko 2), reumatologiset jatkotutkimukset ovat tarpeen. Mitä suurempi tumavasta-ainetitteri, sitä todennäköisempää yleisesti ottaen on, että taustalla on alkava reumasairaus.
Systeeminen skleroosi on tärkein sekundaarisen Raynaud’n oireen syy
Systeemisen skleroosin varhaisvaihetta voidaan epäillä, mikäli potilaalla on Raynayd’n oireen ja diffuusin sormiturvotuksen lisäksi positiiviset tumavasta-aineet (ANA-Ab-tiitteri tavallisesti ≥ 320). Myöhemmässä vaiheessa sormien iho voi kovettua (sklerodaktylia) ja sormien päihin voi tulla iskemiasta johtuvia kuoppia ja haavaumia. Nopeasti etenevään systeemiseen skleroosiin voi liittyä laaja-alaista ihon ja sisäelinten fibroosia, keuhkojen, sydämen ja munuaisten toiminnan häiriöitä, keuhkoverenpainetautia (PAH), laihtumista sekä lisääntynyttä kuolleisuutta (diffuusi tauti).
Kynsinauhojen videokapillaroskopia, jolla voidaan havaita jättikapillaareja, kapillaarivuotoja tai kapillaarien katoa, sekä liukoisten tumavasta-aineiden (ENA-Ab) määritys kuuluvat pääasiassa diagnoosia varmentaviin tutkimuksiin erikoissairaanhoidossa. Systeemisiin reumasairauksiin liittyvät liukoisista tumavasta-aineista tyypillisesti sentromeeriproteiinien (Cent) ja topoisomeraasi-1:n (Scl-70) sekä U1-ribonukleiiniproteiinin (RNP), Ro52- ja Ro60-proteiinien (SSA) ja kaksijuosteisen DNA:n (ds-DNA) autovasta-aineet.
Lopuksi
Raynaud’n oire luokitellaan tumavasta-aineiden ja muiden löydösten perusteella primaariseen ja sekundaariseen muotoon.
Primaarinen Raynaud’n oire on luonteeltaan hyvänlaatuinen ja lievenee iän myötä. Jos konservatiivisin keinoin (lämpimästi pukeutuminen, pahentavien tekijöiden välttäminen, tupakoimattomuus) ei saada helpotusta oireeseen, tarvittaessa voidaan käyttää lääkehoitoa apuna (yleensä pitkävaikutteinen kalsiumkanavan salpaaja). Henkilöt, joilla on viitteitä sekundaarisesta oireyhtymästä, lähetetään erikoissairaanhoitoon jo varhaisvaiheessa.
Systeemisen reumasairauden varhainen diagnoosi on tärkeä, jotta potilasta pystytään seuraamaan ja hoitamaan myöhempien komplikaatioiden välttämiseksi.
Kiitokset LT Anna Karjalaiselle asiantuntevista huomioista.
Johanna Huhtakangas: Apurahat (Maire Liskon Säätiö), luentopalkkiot (MSD), koulutuskulut (Abbvie, MSD, Novartis, Pfizer).
- 1
- Wigley FM, Flavahan NA. Raynaud’s Phenomenon. N Engl J Med 2016;375:556–65.
- 2
- Flavahan NA. A vascular mechanistic approach to understanding Raynaud phenomenon. Nat Rev Rheumatol 2015;11:146–56.
- 3
- Stringer T, Femia AN. Raynaud’s phenomenon, Current concepts. Clin Dermatol 2018;36:498–507.
- 4
- Walløe L. Arterio-venous anastomoses in the human skin and their role in temperature control. Temperature 2016;3:92–103.
- 5
- Abdulle AE, Diercks GFH , Feelisch M , Mulder DJ, van Goor H. The role of oxidative stress in the development of systemic sclerosis related vasculopathy. Front Physiol 2018;9:1177.
- 6
- van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J ym. Classification criteria for systemic sclerosis: An ACR/EULAR collaborative initiative. Arthritis Rheum 2013;65:2737–47.
- 7
- Aringer M, Costenbader K, Daikh D ym. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2019;78:1151–9.
- 8
- Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R yml. 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren’s syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Ann Rheum Dis 2017;76:9–16.
Raynaud’s phenomenon – when are rheumatological examinations indicated?
Raynaud’s phenomenon is considered to be an exaggerated vasoconstriction to cold exposure. The prevalence of Raynaud’s phenomenon ranges between 3–5% in the population and the condition is most common in young women. Raynaud’s phenomenon is considered primary if the symptoms occur alone. Secondary Raynaud’s phenomenon, also called Raynaud’s syndrome, refers to the presence of the disorder in association with a related disease. All patients who have Raynaud’s phenomenon should be screened for antinuclear antibodies (ANA-AB) in primary health care. Systemic sclerosis (scleroderma) is the most common reason for secondary Raynaud’s phenomenon. The early recognition of such patients with an underlying aetiology is warranted.
