Rannekivun selvittely
• Rannekivun yleisyys lisääntyy käden kuormitustason kasvaessa.
• Radiaaliset kiputilat tulevat ensimmäisestä jänneaitiosta, kämmennivelestä, ison ja pienen monikulmaluun välisestä STT-nivelestä, ylemmästä rannenivelestä tai veneluun tautitiloista. Kämmenen puolella kipua aiheuttaa myös ganglio.
• Dorsaaliset kiputilat tulevat veneluun ja puolikuuluun välisestä nivelestä, puolikuuluusta tai alemman rannenivelen löysyydestä.
• Ulnaarisen rannekivun lähtökohtina ovat distaalisen radioulnaarinivelen tukirakenteet tai ulnokarpaalinivel. Kämmenen puolella kipu voi tulla herneluu-kolmioluunivelestä, herneluun bursasta tai hakaluun haasta.
Rannekipuisia potilaita käy usein terveyskeskuslääkärin tai työterveyslääkärin vastaanotolla. Rannekivun esiintyvyydeksi väestössä on arvioitu 10 %, mutta luku kasvaa ammattiryhmittäin sitä mukaa kun käden kuormitus lisääntyy (1). Intialaisen tutkimuksen (3) mukaan kivityöntekijällä ja toimistotyöntekijällä esiintyvyydet olisivat 85 % ja 3 %.
Myös psyykkisesti kuormittavan työn tai työympäristön on todettu olevan yhteydessä ranne- ja muuhun yläraajakipuun (9). Lisääntyvä ikä ja naissukupuoli ovat myös riskitekijöitä. Naisilla esiintyvyys on 14,7 % ja miehillä 5,6 % (1).
Tässä katsauksessa käsitellään rannekipuisen potilaan arviointia ja diagnosointia muualla kuin erikoissairaanhoidossa keskittyen kivun sijaintiin nojaavaan kliiniseen diagnostiikkaan. Peukalon tyvinivelten kipuja ei käsitellä tässä.
Kivun luonne
Rannekivun luonne vaihtelee syyn mukaan. Tendiniiteissä tietty jännettä kuormittava liike provosoi kivun. Nivelsiteiden vamman tai kulumisen aiheuttama kipu provosoituu ranteen liikkeissä tai käteen nojatessa, ja tähän saattaa liittyä ranteen pettämisen tunne tai lonksahdus, kun nivel menee osin pois paikoiltaan.
Nivelrikon aiheuttama särky voi olla jatkuvaa, mutta siihen saattaa liittyä pidempiäkin kivuttomia jaksoja. Yösärky on nivelkuluman myöhäisoire.
Säteilykipu voi liittyä varsinaisiin hermopinteisiin, mutta myös tietyn hermon alueella oleva ärsytys voi aiheuttaa oireen. Tällöin se menee ohi, kun perussyy hoidetaan, esimerkkinä hakaluun (os hamatum) haan murtuman aiheuttama kyynärhermon oireilu.
Kivun paikantaminen radiaaliseksi, dorsaaliseksi tai ulnaariseksi auttaa diagnosoinnissa (kuva 1).
Radiaalinen rannekipu
Radiaalisen rannekivun yleisin syy työikäisillä on ensimmäisen ojentajajänneaition jännetuppitulehdus eli De Quervainin oireyhtymä. Englantilaisen poikittaistutkimuksen (2) mukaan sen esiintyvyys on naisilla 1,3 % ja miehillä 0,5 %. Taudille altistaa toistorasitus, johon liittyy peukalon loitontaminen, kuten kampaajan työssä. Kipu provosoituu Finkelsteinin testissä, kun tutkija painaa peukalon kämmenluuta ulnaarisuuntaan vieden samalla rannetta ulnaarideviaatioon.
Ensihoito on peukaloa tukeva ortoosi. Jännetuppeen voi myös pistää kortisonia, kun tuntee alueen anatomian. Sen on todettu auttavan paranemiseen ortoosia tehokkaammin (14,15). Taudin uusiutuessa tai pitkittyessä jännetuppi kannattaa vapauttaa kirurgisesti pienestä avauksesta.
Kun radiaalinen rannekipu on kämmenen puolella ja siihen liittyy pehmeä resistenssi värttinävaltimon (a. radialis) kulkukohdassa rannenivelen tienoolla, syynä on todennäköisesti ranneganglio. Se on hyvänlaatuinen kasvain, joka sisältää hyytelömäistä keltaista eritettä. Oireettomien 103 potilaan magneettikuvissa todettiin kämmenenpuoleinen ranneganglio 53 potilaalla (4). Ganglio voi aiheuttaa ranteeseen radiaalista painekipua, mutta vain pieni osa aiheuttaa oireita.
Diagnoosin varmistamista punktiolla on aiemmin suositeltu, mutta punktiosta ei ole pidempikestoista hyötyä, vaikka ganglio tyhjeneekin tilapäisesti (7,8). Jos ganglio on kovin kipeä tai muuten häiritsevä ja kookas, potilas täytyy lähettää käsikirurgin arvioon. Leikkauksenkin jälkeen volaarinen ganglio uusiutuu 10–30 %:lla (5,6).
Veneluun murtuma voi syntyä suhteellisen pienellä vammaenergialla ja vähäisin oirein, jolloin se jää helposti huomaamatta, tai kipsillä hoidettu murtuma voi jäädä luutumatta hoidosta huolimatta. Tällöin valenivel murtumakohdassa voi aiheuttaa radiaalista rannekipua. Vamma ilmenee röntgenkuvasta myöhäisvaiheessa.
Jos nivelkulumaa ei ole ehtinyt kehittyä, veneluu voidaan luuduttaa leikkauksessa. Usein kuitenkin potilaalle on jo ehtinyt kehittyä veneluun ja värttinäluun väliin nivelkuluma. Tällöin radiaalisen rannenivelen puristus aiheuttaa kipua ja puristusvoima on heikentynyt. Synoviitti aiheuttaa radiaalisen ranteen turvotusta, jonka potilas usein itsekin on huomannut. Diagnoosiksi riittää kliinistä statusta vastaava löydös röntgenkuvassa. Tällaisessa tilanteessa veneluu täytyy poistaa ja muut ranneluut luuduttaa yhteen.
Dorsaalinen rannekipu
Ranteen selkäpuolen keskiosassa eli dorsaalisessa ranteessa kipua voivat aiheuttaa ranteen tai sormien ojentajajänteiden tenosynoviitti, dorsaalinen ranneganglio, rannenivelten löysyys, lunatummalasia eli Kienböckin tauti ja veneluun ja puolikuuluun välisen nivelsiteen (l. scapholunarum, SL-nivelside) vaurio.
Dorsaalinen ranneganglio nousee yleensä SL-nivelsiteen ja rannenivelen kapselin yhtymäkohdasta. Kun diagnoosi on selvä, potilaalle kerrotaan, että ganglio on hyvänlaatuinen ja häviää joskus itsestään. Jos kivut pitkittyvät, ganglio voidaan poistaa leikkauksella, mutta osa kasvaimista uusiutuu.
Joskus kipua voi aiheuttaa myös miniganglio, joka ei näy inspektiossa, mutta saattaa näkyä magneettikuvassa. Se voi aiheuttaa puristuskivun veneluun ja puolikuuluun välin kohtaan. Tällöin potilaalla on kämmeneen varatessa dorsaalinen rannekipu eikä hän voi esimerkiksi tehdä etunojapunnerruksia kämmeneen tukeutuen. Nämä seikat viittaavat ilman vammaa dorsaaliseen miniganglioon ja vamman jälkeen SL-nivelsiteen vaurioon.
Miniganglio on yleinen nuorilla aikuisilla. Se voidaan poistaa tähystyksessä, ja rannenivelen mahdolliset muut kivun syyt voidaan diagnosoida samassa toimenpiteessä. Systemaattisen katsauksen mukaan ganglio uusiutuu tähystystekniikalla tehdyn poiston jälkeen vain keskimäärin 6 %:lla (95 %:n luottamusväli 2–10 %), avoleikkauksen jälkeen 21 %:lla (13–28 %) ja neula-aspiraation jälkeen 59 %:lla (47–70 %) (8).
SL-nivelsiteen vaurio aiheuttaa dorsaalista rannekipua, joka tuntuu nivelsiteen anatomisella kohdalla tai epämääräisemmin keskiranteen kipuna. Kipua aiheuttavat myös käteen nojaaminen ja voimaa vaativat vääntöliikkeet. Watsonin testi on positiivinen, kun rannetta viedään veneluun kyhmystä painaen radiaalideviaatioon ja potilas tuntee kivuliaan lonksahduksen, kun veneluu käy subluksaatiossa. Taustalla voi alla kaatuminen, käteen kohdistuva isku tai vääntövamma.
Röntgenkuva on usein alkuvaiheessa normaali, sillä veneluun ja puolikuuluun välin leveneminen ilmenee vasta myöhäisvaiheessa, kun muutkin veneluun asentoa tukevat rakenteet ranteessa pikkuhiljaa pettävät. Tuore vamma olisi hyvä arvioida nopealla aikataululla, koska vaivan pitkittyessä ranteen rakenne pettää ja etenee nivelkulumaksi, jolloin nivelsiteen korjaaminen ei enää ole mahdollista. Diagnoosi tehdään magneettikuvauksella ja varmistetaan tähystystutkimuksessa.
Molemminpuolinen rannekipu nuorella potilaalla voi johtua alemman rannenivelen (keskikarpaalinivel, a. mediocarpalis) löysyydestä. Tämä on naisilla tavallisempaa kuin miehillä. Oireilu on usein jatkunut vuosia, ja joskus se on alkanut pienen vamman jälkeen. Useimmiten kipu helpottaa, kun potilas tekee säännöllisesti asiantuntevan fysioterapeutin ohjaamia ranneniveltä stabiloivia harjoituksia useamman kerran viikossa muutaman kuukauden ajan (9). Harjoitukset on syytä aloittaa staattisina, koska liikelaajuutta lisäävät harjoitukset alkuvaiheessa usein kipeyttävät rannetta lisää. Jos oireilu pitkittyy, diagnoosi on hyvä varmistaa käsikirurgin konsultaatiossa, vaikkakaan tehokasta leikkaushoitoa ei ole tarjolla.
Harvinaisempi kivun syy ranteen keskiosassa on puolikuuluun avaskulaarinen nekroosi eli lunatummalasia tai Kienböckin tauti. Taudin alkuvaiheessa röntgenkuva on normaali, mutta muutokset tulevat esiin magneettikuvassa. Tauti voidaan saada alkuvaiheessa helpottamaan puolikuuluun verisuonitetulla luusiirteellä tai värttinäluun lyhennyksellä, joten potilaan on hyvä päästä lisätutkimuksiin viiveettä. Myöhäisvaiheessa puolikuuluu ja ranteen rakenne romahtavat, jolloin kirurgiset hoidot ovat osa- tai kokojäykistys tai proksimaalisen ranneluurivin poisto (10).
Ulnaarinen rannekipu
Ulnaarisen rannekivun diagnostiikka on haastavampaa kuin radiaalisen tai dorsaalisen. Anatominen alue on pieni mutta sisältää monia rakenteita. Kyynärvarren toimiva rotaatioliike on ihmiselle jopa olennaisempi kuin ranneliike. Rotaatioliikkeen mahdollistava nivel on kaksiosainen. Se muodostuu ranteen distaalisesta ja kyynärpään proksimaalisesta radioulnaarisesta nivelestä. Distaalisesti radioulnaariniveltä tukee kolmiorusto, joka iän myötä rappeutuu kaikilla. Kolmioruston ulnaarinen kiinnitys voi repeytyä rannevammojen yhteydessä ja aiheuttaa lievempänä kipua ja hankalampana myös instabiliteettia erityisesti kyynärvarren kiertoliikkeissä.
Kolmioruston tukevuutta testataan kliinisesti, mutta arviointi vaatii kokemusta. Testaus kannattaa tehdä ääripronaatiossa, äärisupinaatiossa ja neutraalirotaatiossa. Kyynärluuta ja värttinäluuta vivutetaan edestä taakse irti toisistaan rannenivelen proksimaalipuolelta. Stabiliteettia verrataan terveeseen käteen. Kolmioruston tukevuutta arvioidaan rannenivelen tähystystutkimuksessa, ja silloin rusto kiinnitetään tarvittaessa uudestaan. Toipumisaika ruston kiinnityksen jälkeen on kuitenkin pitkä, raskas työ sallitaan vasta 3 kuukauden kuluttua, immobilisaatio on yleensä 6 viikkoa.
Mikäli kyynärluu on synnynnäisesti tai värttinäluun murtuman jälkitilan takia hieman värttinäluuta pidempi, kolmiorusto kuluu nopeammin ja kyynärluun pää voi myös aiheuttaa hankausoiretta puolikuuluuhun, kun kyynärluun pään ja ranneluiden välissä on ahtautta (ulnar abutment -oireyhtymä). Tämä on todennettavissa magneettikuvauksella tai tähystyksellä, ja pitkittynyt vaiva voidaan hoitaa lyhentämällä kyynärluuta .
Ranteen pikkusormenpuoleisen ojentajalihaksen (extensor carpi ulnaris, ECU) jännetuppi toimii toissijaisena distaalisen radioulnaarinivelen stabiloijana. Jännetuppi voi vaurioitua ja löystyä vammassa, ja ranteen kiertoliike alkaa napsua ECU-jänteen kohdalta. Tällöin jänne lumpsahtaa kyynärluun pään volaaripuolelle aiheuttaen potilaalle oiretta. Vamman jälkeen hoito on usein kirurginen, mutta kun taustalla on kuormituksen aiheuttama jännetuppitulehdus ja löystyminen, hoito on yleensä konservatiivinen eli rannetuen käyttö ja lepo.
Ranteen toistuvaan koukistusliikkeeseen työssä liittyy ranteen pikkusormenpuoleisen koukistajalihaksen (flexor carpi ulnaris) tendiniitti ja herneluun (os pisiforme) bursiitti sekä herneluu-kolmioluunivelen eli pisotriquetraalinivelen oireet. Pisotriquetraalinivel ei näy tavallisissa ranteen röntgenprojektioissa, mutta sen saa näkyviin, kun pyytää 30 astetta supinoidun viistokuvan, ja näin voi vahvistaa nivelen artroosidiagnoosin. Hoidoksi auttaa yleensä rannetuki ja kortisoni-injektio. Jos vaiva pitkittyy, herneluun voi poistaa leikkauksessa.
Ulnaarisen kämmenen pistemäisen kipukohdan aiheuttajana on joskus hakaluun koukkumaisen haan eli hamulus-lisäkkeen murtuma. Murtuma voi tulla mailapeleissä tai kaatuessa, ja se voi jäädä alkuvaiheessa huomaamatta vähäisen kivun ja hankalamman kuvantamisen vuoksi. Murtuman aiheuttama turvotus voi ahtauttaa kyynärhermoa ja aiheuttaa kipusäteilyä tai puutumista sormiin sekä puristusvoiman ja sormien lähentäjien heikkoutta. Hamuluksen tyven saa näkyviin röntgenkuvauksella rannekanavaprojektiossa, mutta yleensä diagnoosi varmistuu TT-tutkimuksella. Hoitamattomana murtuma jää usein luutumatta, ja jos se jää kipeäksi, poistetaan murtumafragmentti leikkauksella.
Lopuksi
Kun akuuttia hoitoa vaativat tautitilat, kuten vammat ja infektiot, on suljettu pois rannekipuiselta potilaalta, tehdasvalmisteinen rannetuki ja kipulääkitys ovat hyvä apu alkuvaiheessa. Rannetuen täytyy olla kooltaan sopiva ja tuntua hyvältä ranteessa. Tukea voi pitää lyhyen sairausloman (n. 1 viikko) ajan jatkuvasti, jolloin kipu rauhoittuu. Kun potilas palaa töihin, hän voi siirtyä rannetuen yökäyttöön esimerkiksi kuukauden ajaksi. Jos kipu tämänkin jälkeen jatkuu, on hyvä konsultoida käsikirurgia diagnoosista ja jatkohoidosta. Erityistutkimuksia ei yleensä alkuvaiheessa tarvita, vaan röntgenkuva ranteesta riittää.
Veera Pikkarainen: Koulutuksen osallistumiskulut (BIRG).
- 1
- Ferguson R, Riley ND, Wijendra A. Wrist pain: A systematic review of prevalence and risk factors – what is the role of occupation and activity? BMC Musculoskelet Disord 2019;20:542. doi: 10.1186/s12891-019-2902-8
- 2
- Walker-Bone K, Palmer KT, Reading I. Prevalence and impact of musculoskeletal disorders of the upper limb in the general population. Arthritis Rheum 2004;51:642–51. doi: 10.1002/art.20535
- 3
- Das B. Assessment of occupational health problems and physiological stress among the brick field workers of West Bengal, India. Int J Occup Med Environ Health 2014;27:413–25.
- 4
- Lowden CM, Attiah M, Garvin G, Macdermid JC. The prevalence of wrist ganglia in an asymptomatic population: magnetic resonance evaluation. J Hand Surg Br 2005;30:302–6.
- 5
- Finsen V, Håberg O, Borchgrevink GE. Surgery for wrist ganglia: one-hundred and twenty-two patients reviewed 8 years after operation. Orthop Rev (Pavia) 2014;6:5162. doi: 10.4081/or.2014.5162
- 6
- Kuliński S, Gutkowska O, Mizia S, Martynkiewicz J, Gosk J. Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Adv Clin Exp Med 2019;28:95–102. doi: 10.17219/acem/81202
- 7
- Head L, Allen M, Boyd KU. Long-term outcomes and patient satisfaction following wrist ganglion aspiration. Plastic Surg (Oakville, Ont.) 2015;23:51–3. doi: 10.4172/plastic-surgery.1000908
- 8
- Head L, Gencarelli JR, Allen M, Boyd KU. Wrist ganglion treatment: systematic review and meta-analysis. J Hand Surg Am 2015;40:546–53.e8. doi: 10.1016/j.jhsa.2014.12.014
- 9
- Nauha M, Salmi M. Tukeva ranne. Opas omatoimisen harjoittelun tueksi. Tampereen ammattikorkeakoulu 2015. https://www.theseus.fi/bitstream/handle/10024/98756/Opas%20Nauha_Minna_Salmi_Maria.pdf?sequence=3&isAllowed=y
- 10
- Viljakka T, Tallroth K, Vastamäki M. Ranteen puolikuuluun kuolio – edelleen monien hoitovaihtoehtojen harvinaien tauti. Duodecim 2020;136:31–6.
- 11
- Claessen F, Schol I, Kolovich GP. Avascular necrosis of the scaphoid Preiser disease. Arch Bone Joint Surg 2020;8:94–8. doi: 10.22038/abjs.2019.39187.2047
- 12
- Lluch Alex, Garcia-Elias M. Etiology of Kienböck disease. Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery 2011;15:33–7. doi: 10.1097/BTH.0b013e3182107329
- 13
- Yu S, Nakata A, Gu G, Swanson NG, He L, Zhou W, Wang S. Job strain, effort-reward imbalance and neck, shoulder and wrist symptoms among Chinese workers. Ind Health 2013;51:180–92. doi: 10.2486/indhealth.ms1233.
- 14
- Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain's disease. J Hand Surg 1994;19:595–8. doi: 10.1016/0363-5023(94)90262-3.
- 15
- Ashraf MO, Devadoss VG. Systematic review and meta-analysis on steroid injection therapy for de Quervain's tenosynovitis in adults. Eur J Orthop Surg Traumatol 2014;24:149–57. doi: 10.1007/s00590-012-1164-z.
Wrist pain
Wrist pain is a common problem encountered by general practitioners in health centres or occupational health doctors in occupational health clinics. The prevalence of wrist pain increases proportionately to the increase in upper-extremity workloads. In this article we concentrate on the assessment of wrist pain outside specialized health care. The anatomical location of the pain is the key to diagnosis.
Radial sided wrist pain often stems from the 1st extensor compartment, the scaphoid or its joints (STT = scaphotrapeziotrapezoidal joint or scaphoradial joint). The most common diagnoses in radial sided wrist pain are de Quervain’s disease and volar wrist ganglion. Scaphoid non-union is encountered every now and then and avascular necrosis of the scaphoid only very rarely.
The scapholunate interval and lunate bone are assigned to the central wrist in this article. In scapholunate ligament injury the pain is located to the middle of the central wrist. This is also the point where growth of a dorsal wrist ganglion begins, causing tenderness before developing into a visible lump. Kienbock’s disease is a rare condition where avascular necrosis causes gradual breakdown of the lunate bone. The treatment results are better if the diagnosis is made before pronounced collapse. In the initial phase, no changes are seen in X-ray, but MRI can reveal the diagnosis. This is why central wrist pain patients should see a specialist if wrist pain persists for more than a month.
Ulnar sided wrist pain is more complicated to diagnose. MRI or wrist arthroscopy is more often needed. Arthroscopy permits assessment of the triangular fibrocartilage complex (TFCC), the lunotriquetral joint (LT joint) and cartilage surfaces in ulnar abutment. Special X-ray views help to diagnose pisotriquetral arthrosis and hamulus fracture, but a CT scan is often needed.
A wrist brace combined with NSAID medication and rest is often a good treatment for wrist pain regardless of the diagnosis. If the symptoms persist despite this treatment, a specialist should be consulted, in Finland a hand surgeon.
Veera Pikkarainen
M.D., Specialist of Hand Surgery
Mehiläinen
