Lapsen aivot kehittyvät ja muovautuvat ensimmäisten vuosien aikana nopeasti: uusia hermoverkkoyhteyksiä muotoutuu ja niiden toiminta tehostuu. Vireystilan, tarkkaavuuden, tunteiden ja käyttäytymisen säätely sekä toiminnanohjauksen taidot ovat vasta kypsymässä (1).

Alle kouluikäiset lapset ovat normaalistikin kehittyessään motorisesti aktiivisia, lyhytjänteisiä ja impulsiivisia. 3–5 vuoden iässä tapahtuu keskittymiskyvyn ja toiminnanohjauksen taitojen nopeaa kehittymistä, mikä lisää pitkäjänteisyyttä ja mahdollistaa monimutkaisemmista tehtävistä suoriutumista (2).

Erot taitojen kehityksessä lasten välillä voivat olla suuria ja aiheuttaa tarpeetontakin huolta lapsen toimintakyvyn ongelmista erityisesti ikäryhmänsä nuorimpien kohdalla. Loppuvuodesta syntyneisiin (suhteellisesti nuorimmat) ja myös ikäisiään pidempikasvuisiin lapsiin voi kohdistua epärealistisen suuria osaamisodotuksia erityisesti keskittymiseen ja säätelytaitoihin liittyen (3,4,5). Toisaalta alkuvuodesta syntyneiden toimintakyvyn ongelmiin ei välttämättä kiinnitetä riittävästi huomiota, vaikka selviytyminen ei vastaisi lapsen omaa tasoa.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD, attention deficit, hyperactivity disorder) on kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö, jonka ydinoireita ovat pitkäkestoisesti esiintyvät tarkkaamattomuus, impulsiivisuus ja aktiivisuuden säätelyn vaikeudet. ADHD:n esiintyvyys on lapsilla noin 5 %, ja se on yleisempi pojilla (3,4,5,6,7).

Oireet havaitaan usein jo ennen kouluikää, jolloin oirekuva usein painottuu ylivilkkauteen ja impulsiivisuuteen. Ennen kouluikää ilmenevät hankalat ADHD-oireet jatkuvat yleensä kouluiässä ja voivat vaikuttaa kielteisesti akateemisten, sosiaalisten ja tunnetaitojen kehitykseen (8,9). ADHD voi lisätä lapsen ja aikuisten välisen vuorovaikutuksen kielteisyyttä ja johtaa perheessä negatiivisempiin kasvatuskäytänteisiin, mikä puolestaan usein lisää lapsen käytösoireita (10). Hoitamaton ADHD lisää myöhemmän riskikäyttäytymisen, päihdehäiriöiden ja muiden psykiatristen häiriöiden riskiä (3,4,5).

Kehitysvaiheeseen kuuluvan säätelytaitojen kypsymättömyyden erottaminen ADHD-oireista voi olla vaikeaa ja vaatia riittävää seuranta-aikaa. Toimintakykyä heikentävät oireet ovat usein myös epäspesifejä; esimerkiksi levottomuus voi johtua univajeesta (11), somaattisesta sairaudesta tai ympäristön aiheuttamasta stressistä (3,4,5), mutta myös neuropsykiatrisesta häiriöstä. Toimintakykyyn vaikuttavat luonnollisesti myös ympäristön vaatimukset ja lapselle annettu tuki.

ADHD:n mahdollisuutta tulisi arvioida erityisesti niillä lapsilla, joilla on merkittäviä vaikeuksia varhaiskasvatuksessa esimerkiksi ryhmässä toimimisessa, kaverisuhteissa ja taitojen oppimisessa (12). ADHD-piirteet myös kuormittavat perhettä merkittävän paljon jo pikkulapsiaikana. Arjen tukitoimet onkin tärkeää käynnistää heti tuen tarpeen ilmaannuttua, jo ennen tarkempien tutkimusten käynnistymistä (3).

Alle kouluikäisten tyypilliset ADHD-oireet

ADHD ilmenee ennen kouluikää usein poikkeavan voimakkaana levottomuutena ja impulsiivisuutena; sen sijaan tarkkaavuuden vaikeudet tunnistetaan tyypillisesti vasta kouluiässä (8,13). Lapsi voi olla jatkuvasti liikkeessä ja leikkiä lyhytjänteisesti. Hänen voi olla vaikea noudattaa ohjeita ja kehotuksia tai olla pyydettäessäkään aloillaan. Lapsi ehtii toimia ennen seurausten harkitsemista, ja tapaturmat ovat tavallisempia kuin muilla (14). Impulsiivisuus voi näyttäytyä myös niukkana aikeiden sanoittamisena, joka saatetaan tulkita esimerkiksi karkailuksi.

Toiminnanohjauksen vaikeudet ovat tavallisia ja voivat näyttäytyä aloittamisen vaikeutena, toiminnan keskeytymisenä tai hitaana toimintaotteena (1). Päivittäistaitojen oppiminen voi olla hidasta, ja lapsi tarvitsee usein enemmän ohjausta kuin toinen samanikäinen. Tarkkaavuuden säätelyn vaikeus voi ilmetä haaveiluna, mutta myös asioiden ja ohjeiden unohteluna. Tunnesäätelyn vaikeudet ovat tavallisia, ja esimerkiksi pettymystilanteissa nopeat ja voimakkaat tunnereaktiot voivat johtaa ei-toivottuun käyttäytymiseen. Kotona ja päiväkodissa haasteet näkyvät usein siirtymätilanteissa, ruokaillessa, yhteisen tekemisen äärellä tai leikkitilanteissa toisten lasten kanssa.

Alle kouluikäisistä ADHD-oireisista lapsista jopa 70 %:lla on muita samanaikaisia häiriöitä, joista tavallisimpia ovat uhmakkuushäiriö, autismikirjon häiriöt, kielelliset erityisvaikeudet ja ahdistuneisuushäiriöt (14). Lapsella voi olla myös pitkäaikaisia uniongelmia, syömiseen liittyviä vaikeuksia ja aistiyliherkkyyksiä (12). Esikouluvaiheessa tarkkaamattomuusoireet lisäävät oppimisvaikeuksien riskiä, ja myös samanaikaiset lukemisen ja kirjoittamisen erityisvaikeudet ovat tavallisempia kuin muilla.

Perinnölliset tekijät selittävät noin 60–90 % ADHD:sta. Merkitystä on myös muilla aivojen toimintaan ja kehitykseen vaikuttavilla tekijöillä (3,4,5,10). Riskitekijöitä ovat esimerkiksi keskosuus, pieni syntymäpaino, synnytyskomplikaatiot ja altistuminen sikiövaiheessa tupakoinnille, päihteille tai äidin voimakkaalle stressille (3,10,15,16,17,18). Varhaisvaiheiden negatiiviset elämänkokemukset (17) voivat lisätä ADHD:n riskiä muun muassa estämällä säätelytaitojen kehittymistä. Myös raskaudenaikaisella matalalla D-vitamiinipitoisuudella (19), äidin masennuksella (18,20) sekä varhaislapsuuden unihäiriöillä (11,21) näyttää olevan yhteys myöhempiin ADHD-oireisiin.

Pienen lapsen ADHD-oireiden arviointi

Ylivilkkauden ja impulsiivisuuden arviointi ennen kouluikää vaatii erityistä huolellisuutta. Nämä ovat tyypillisiä ADHD-oireita, mutta voivat liittyä myös lapsen hitaaseen kypsymiseen, ylimitoitettuihin odotuksiin, kasvuympäristön stressitekijöihin, kehityksellisiin häiriöihin tai somaattisiin, neurologisiin ja psykiatrisiin häiriöihin (liitetaulukko 1). Äkillisesti kehittyvät ylivilkkausoireet ovat yleensä reaktiivisia ja viittaavat muuhun kuin ADHD:hen (3,4,5).

Hyvä diagnostinen arvio on riittävän systemaattinen, kattaa lapsen kokonaistilanteen, eikä perustu pelkästään ADHD-oirekartoituslomakkeisiin (3,4,5) (kuvio 1). Stressitekijät ja elämäntilanne tulee selvittää riittävän tarkoin. Lapsen toimintakyvystä, myös vahvuuksista, pyydetään vanhempien, päivähoidon sekä muiden lähiaikuisten havaintoja. Lapsen oireita ja käyttäytymistä havainnoidaan vastaanotolla, ja jos mahdollista, myös kotona ja päivähoidossa. Tässä ikäryhmässä lapsen oma arvio toimintakyvystään ei ole vielä kovin luotettava, mutta lapsi voi haastateltaessa kertoa omasta näkökulmastaan merkityksellisistä asioista (12). Lapsen toimintakykyä on arvioitava suhteessa hänen ikä- ja kehitystasoonsa, ja olosuhteiden vaikutus toimintakykyyn on otettava huomioon.

Somaattinen sekä neurologinen tutkimus ovat tärkeitä ADHD:n erotusdiagnostiikan ja samanaikaishäiriöiden mahdollisuuden arvioimiseksi. Lapsen kielenkehityksen, motoriikan ja kognitiivisten taitojen arviointi asianmukaisilla tutkimuksilla on yleensä välttämätöntä myös kuntoutuksen suunnittelemisen kannalta (3,4,5). Muita tutkimuksia, kuten laboratoriokokeita tai kuvantamistutkimuksia, tehdään, jos ne ovat erotusdiagnostisista syistä perusteltuja.

ADHD-kyselylomakkeet (ADHD-RS-IV, pikku-Kesky ja 5–15 R) (3,22,23) auttavat oireiden esiintymisen arvioinnissa, mutta myös muut syyt voivat aiheuttaa niissä vääriä positiivisia löydöksiä. Haastattelu lisää lomakkeista saatavan tiedon luotettavuutta (3). Neuvolassa tehtävä leikki-ikäisen lapsen neurologisen kehityksen arvio (LENE) tunnistaa ylivilkkauden ja impulsiivisuuden, mutta ei ennakoi luotettavasti tarkkaavuuden ongelmia (3,24).

Diagnostinen arvio ja kuntoutussuunnitelma muodostuvat kokonaiskuvan perusteella. Erikoissairaanhoidon arvio on tarpeen, mikäli tarvitaan vaativampaa erotusdiagnostista arviota tai kun lapsen oireet ovat huomattavasti toimintakykyä haittaavia, eikä perustason interventioilla ei ole riittävästi saatu helpotusta (3).

Ylivilkkauden ja impulsiivisuuden hoidosta

Pienten lasten ylivilkkauden ja impulsiivisuuden hoidossa ensisijaisia ovat psykososiaaliset hoitomuodot, kuten lapsen ohjaaminen toivottuun käyttäytymiseen, ympäristön muokkaus toimintakykyä tukevaksi ja säätelytaitojen tukeminen (3,4,5,13,14,25,26) (taulukko 1). Riittävä uni, liikunta sekä selkeä päivärytmi tukevat toimintakykyä kaikenikäisillä. Vanhemmuusinterventiot vahvistavat myönteistä vuorovaikutusta ja arjen haasteista selviytymistä sekä voivat ehkäistä samanaikaishäiriöitä (25).

Varhaiskasvatuksen pedagogiset tukitoimet voidaan aloittaa heti, kun huoli lapsen toimintakyvystä herää. Lasta voivat auttaa esimerkiksi rauhallisempi ympäristö, selkeät ohjeet, riittävä aikuisten määrä sekä pienempi ryhmäkoko. Keskittymistä, muistia ja impulssikontrollia voi harjoitella leikin avulla kotona ja varhaiskasvatuksessa (27). Yksilöllinen hoito voi sisältää myös muita tarpeelliseksi arvioituja samanaikaishäiriöiden kuntoutusmuotoja, kuten puhe- tai toimintaterapiaa.

Kun lapsi saa riittävää tukea, toimintakyky usein paranee ja kehityksen myönteiset edellytykset vahvistuvat. Tuen on oltava myös riittävän pitkäjänteistä ja lapsen muuttuviin tarpeisiin vastaavaa.

Entä jos kyse on ADHD:sta?

Myös diagnosoidun ADHD:n hoidossa ensisijaisia ovat edellä kuvatut psykososiaaliset hoitomuodot (3,4,5). Lääkehoitoa käytetään ennen esikouluikää harvoin ja vain, jos ADHD-oireet ovat erityisen vaikeat lääkkeettömistä hoitokeinoista huolimatta (3,4,5,14). Lääkehoidon aloittamiseen ennen esikouluikää tarvitaan erikoislääkärin arvio, sillä alle 6-vuotiaiden lasten ADHD-lääkehoito on virallisista käyttöaiheista poikkeavaa ja vaatii erityistä asiantuntemusta.

Leikki-ikäisten lasten vaste lääkitykseen voi olla erilainen kuin vanhemmilla lapsilla, sillä esimerkiksi kehon suurempi nestepitoisuus ja aineenvaihdunnan eroavuudet voivat suurentaa lääkepitoisuutta ja hidastaa lääkkeen metaboloitumista (28). Alle kouluikäisillä ensisijainen lääke on metyylifenidaatti, joka aloitetaan yleensä keskipitkävaikutteisella valmisteella pienellä annoksella (5–10 mg x 1). Annosta suurennetaan hoitovastetta tiiviisti seuraten (3,4,5,9,28,29). Lääkkeen nielaiseminen voi olla pienelle lapselle vaikeaa, mikä on otettava huomioon valmisteen valinnassa. Muiden ADHD-lääkkeiden käyttö vaatii erityistä harkintaa, sillä niistä on hyvin niukasti tutkimustietoa tässä ikäryhmässä.

ADHD-lääkkeiden haittavaikutukset ovat alle kouluikäisillä tavallisempia kuin vanhemmilla lapsilla. Ruokahalun heikkeneminen ja kasvun hidastuminen ovat tavallisia, joten kasvunopeutta on seurattava tarkasti. Vaikutukset sykkeeseen ja verenpaineeseen ovat yleensä lievempiä kuin vanhemmilla lapsilla (28). Melko tavallisia haittavaikutuksia ovat toistuvat tai pakonomaiset toiminnot ja ajatukset, ärtyneisyys, mielialanvaihtelut, vetäytyminen sosiaalisista tilanteista, väsyneisyys sekä voimakkaat tunnepurkaukset (9,28). Pitkäkestoisessa hoidossa ruokahaluttomuus ja univaikeudet näyttävät olevan haittavaikutuksista pysyvimpiä (28,29). Kliinisesti on havaittu, että vaikka lääkehoito ei tehoa tai sovi ennen kouluikää, se saattaa kouluiässä uudelleen kokeiltuna osoittautua sopivaksi.

Lopuksi

Kaikki lapsen levottomuus ei ole ADHD:ta, eikä ADHD:n luotettava diagnosointi ole alle kouluikäisellä aina mahdollista. Olennaista kuitenkin on viiveetön tuen ja avun saaminen, kun huoli lapsen oireista ja toimintakyvystä on herännyt. Toimintakyvyn tukeminen ja oireiden hoito vähentävät lapsen ja perheen kokemaa stressiä sekä seurannaisvaikutusten, kuten käytösoireiden tai masennuksen, riskiä. Usein myös lapsen ja aikuisten välinen vuorovaikutus muuttuu myönteisemmäksi, millä on positiivista vaikutusta lapsen itsetunnon kannalta.

Vanhemmille annettu ohjaus voi olla hyödyksi, vaikkei lapsen kehityksessä olisi poikkeavuutta. Toivottuun käyttäytymiseen ohjaamisesta, ympäristön häiriötekijöiden poistamisesta ja tarvittavien taitojen opettamisesta hyötyvät kaikki lapset. Sen sijaan asianmukaisen hoidon ja tuen viivästyminen voi lisätä ongelmien kasautumista ja heikentää sekä lapsen että vanhempien elämänlaatua.