Kroonisten haavojen lukumäärä lisääntyy väestön ikääntyessä ja diabeteksen lisääntyessä. Niiden aiheuttamat kokonaiskustannukset terveydenhuollolle ovat huomattavat (1). Tanskassa tehdyn arvion mukaan haavapotilaiden osuus koko terveydenhuollon budjetista on 2–4 % (2).

Suurin osa kustannuksista muodostuu sairaanhoitajien ja lääkäreiden käyttämästä työajasta; haavatuotteet muodostavat vain noin 15 % kokonaiskustannuksista (3). Haavapotilaiden haavoja hoidetaan jopa päivittäin tai yleensä vähintään kaksi kertaa viikossa, ja hoitoon kuluu hoitajalta, etenkin alaraajahaavojen ollessa kyseessä, 30 minuutista tuntiin (4). Siten haavapotilaat ovat potilasryhmä, jonka oikea-aikaiseen ja syyhyn kohdennettuun hoitoon kannattaa panostaa.

Ilman etiologiaan kohdennettua hoitoa haavanhoito on tuomittu epäonnistumaan, vaikka nykyaikaisimmat hoitomenetelmät olisivat käytössä. Yleisimmät haavaetiologiat ovat laskimo-, valtimo- tai sekamuotoiset haavat, painehaavat sekä diabeettiset haavat (5). Mikäli edellä mainitut etiologiset syyt eivät ole haavan taustalla tai haava ei lähde paranemaan asianmukaisesta hoidosta huolimatta, on tärkeä muistaa yhtenä etiologisena syynä pahanlaatuiset kasvaimet (6).

Haavaklinikoiden aineistossa on arvioitu, että 2–4 % kaikista kroonisista haavoista on kasvaimen aiheuttamia (7,8,9). Ranskalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa otettiin koepala 144 potilaalta, joiden haava oli kestänyt yli 3 kuukautta ja jotka olivat sairaalassa hoidossa. Maligniteettien esiintyvyys haavoissa näillä potilailla oli peräti 10,4 % (9).

Kasvainten aiheuttamissa haavoissa diagnoosiviive saattaa olla kuukausia, mikä heikentää potilaan ennustetta ja myös lisää haavanhoidon kokonaiskustannuksia (6,7,9,10,11,12). Tämän katsauksen tarkoituksena on kuvata tämän haavaryhmän esiintymistä, kliinistä kuvaa ja hoitoa erityisesti avoterveydenhuollon lääkäreitä silmällä pitäen.

Riskitekijät ja etiologia

Tärkeimpiä altistavia tekijöitä kasvaimen aiheuttamille haavoille ovat muun muassa potilaan ikä, elinikäinen aurinkoaltistus sekä immunosuppressio, kuten taustalla oleva elinsiirto (7,13,14,15,16).

Periaatteessa haavojen taustalla voi esiintyä mikä tahansa pahanlaatuinen ihokasvain. Ne voidaan jakaa primaarisiin haavauttaviin ihokasvaimiin sekä sekundaarisiin haavauttaviin ihokasvaimiin (taulukko 1). Sekundaariset haavauttavat ihokasvaimet syntyvät kroonisiin haavoihin, palovamma-arpiin tai luutulehduksen aiheuttamiin onkaloihin (17). Primaariset haavauttavat ihokasvaimet ovat paljon yleisempiä kuin sekundaariset, ja yleisimpiä niistä ovat basaliooma eli tyvisolusyöpä (kuva 1), okasolusyöpä (kuva 2) ja melanooma (kuva 3).

Muita mahdollisia haavoja aiheuttavia syöpätauteja ovat sarkooma, angiosarkooma, merkelinsolukarsinooma, lymfooma tai Kaposin sarkooma (7,18). Myös mikä tahansa etäpesäkkeitä lähettänyt syöpä voi aiheuttaa iholle haavan (7).

Sekundaariset haavauttavat ihokasvaimet ovat paljon harvinaisempia. Näitä haavoja kutsutaan Marjolinin haavoiksi ranskalaisen kirurgi Jean Marjolinin mukaan. Hän kuvasi kroonisten haavojen ja arpien pahanlaatuistumisen 1900-luvulla (19).

Latenssiaika maligniteetin kehittymiseen on yleensä yli 10 vuotta (11,20). Marjolinin haava on siis krooninen haava, joka muuntuu pahanlaatuiseksi. Yleensä näissä haavoissa tavataan histologisesti okasolusyöpää, mutta myös basaliooman aiheuttamia Marjolinin haavoja on kuvattu (20,21). Altistavina tekijöinä on pidetty krooniseen haavaan tai arpeen liittyvää inflammaatiota ja myös kroonista turvotusta (kuva 4).

Kliininen kuva

Kliinisiä merkkejä haavassa, joiden tulisi herättää epäily maligniteetista, ovat: epätyypillinen sijainti, epäsäännölliset reunat, voimakas liikakasvu, herkästi vuotava haavan pohja sekä epätyypillinen pigmentaatio haavan reunalla. Lisäksi epäilyttävää on, jos pitkäaikaisen kroonisen haavan ulkonäkö muuttuu (Marjolinin haava).

Tyypillinen paikka kasvaimen aiheuttamille haavoille on säären etupinta, toisin kuin esimerkiksi laskimohaavoissa, joiden tyyppipaikkana on kehräsluiden seutu (6,7). Aina kliininen kuva ei ole huolestuttava, ja siksipä koepala tulee ottaa mistä tahansa haavasta, joka ei osoita paranemisen merkkejä 4–12 viikon hyvällä paikallis-, kompressio- tai kevennyshoidolla (6,22).

Diagnoosi

Patologi pystyy diagnosoimaan haavan taustalla mahdollisesti olevan kasvaimen koepalasta. Koepalan ottaminen on helppo ja yksinkertainen toimenpide, joka voidaan tehdä terveyskeskuksessa. Ahkera koepalan otto voi parhaimmassa tapauksessa säästää potilaan hengen. Koepalan ottokohdat paranevat yleensä erinomaisesti, eikä ole syytä pelätä haavan laajenemista (23).

Koepala suositellaan otettavaksi steriilisti paikallispuudutuksessa kapealla veneviillolla sekä haavan reuna-alueelta että haavapohjasta (kts. video Terveyskylän Virtuaalikeskus Haavat → ohjepankki). Haavan reuna-alueelle tai pohjaan voi laittaa esimerkiksi sulavan ompeleen tai haavapohjan voi tyrehdyttää riittävän imevällä sidoksella.

Vaihtoehtoinen tapa on ottaa koepala 5 mm:n stanssilla kahdesta eri kohtaa: haavan reunasta ja haavapohjasta. Haavan reuna-alueelta tarvitaan myös kudosnäyte, koska joskus pahanlaatuisia soluja löytyy vain haavan reunasta (24).

Tarvittaessa koepalan otto tulee uusia, jos koepalan vastaus jää kielteiseksi tai epätarkaksi ja kliininen epäily on selkeä (25). Jos haava ei parane hoidosta huolimatta tai vaikka koepalassa ei löytyisi pahanlaatuisuutta, tulee potilas lähettää erikoissairaanhoitoon lisätutkimuksiin haavan etiologisten syiden selvitykseen.

Levinneisyyden kartoitus ja hoito

Tavallisesti kasvainten aiheuttamien haavojen hoito on keskitetty erikoissairaanhoidon yksiköihin, joiden sivuilta löytyvät yksityiskohtaiset ohjeet levinneisyystutkimuksista ja hoidosta. Kasvainten aiheuttamiin haavoihin liittyviä erikoisaloja ovat mm. plastiikkakirurgia, onkologia, korvataudit, yleiskirurgia sekä ihotaudit (ihokirurgiaan erikoistuneet yksiköt).

Ensisijainen hoito on useimmiten kirurginen. Kasvaimen aiheuttamat haavat ovat diagnoosivaiheessa monesti sen verran kookkaita, että vaaditaan kieleke- tai ihonsiirtoleikkaus. Kliininen terveen kudoksen marginaali vaihtelee kasvaimen lajista ja aggressiivisuudesta riippuen. Joskus hoito voi vaatia myös amputaation (26). Sädehoito tulee kysymykseen erityisesti silloin, kun toteutetaan palliatiivista hoitoa (27).

Basalioomien kohdalla yleensä koko ihon huolellinen tarkistus on riittävä tutkimus, eikä tarkempia radiologisia tutkimuksia tarvita. Ensisijainen hoito on kirurginen, mutta pinnallisen basaliooman ollessa kyseessä voidaan käyttää myös fotodynaamista terapiaa eli PDT-hoitoa (28). Paikallisesti levinneen ja kirurgisen hoidon ulkopuolella olevaa basalioomaa voidaan hoitaa nk. hedgehog-signalointireitin estäjällä (vismodegibi) (29).

Korkean riskin okasolusyövissä harkitaan tapauskohtaisesti kuvantamistutkimuksia (kaikututkimus ja/tai magneetti- tai tietokonekuvaus) tai vartijaimusolmuketutkimuksia ennen kirurgista hoitoa (30). Ca in situ -levyepiteelisyövissä myös PDT-hoito on mahdollinen (28). Levinneissä okasolusyövissä käytetään sädehoitoa ja sisplatiinin ja 5-fluorourasiilin yhdistelmää, johon liitetään usein vielä epidermaalisen kasvutekijän reseptorin (EGFR) estäjä (15).

Melanoomahaavoissa vartijasolmuketutkimusta suositellaan kirurgian yhteydessä sellaisissa tapauksissa, joissa Breslow’n mitta on vähintään 1 mm. Sitä voidaan harkita tapauskohtaisesti myös ohuemmissa melanoomissa, mikäli niissä esiintyy mitooseja tai haavautumista (30,31,32). Paikallisesti edenneessä tai levinneessä melanoomassa voidaan lääkehoitojen lisäksi käyttää hoitona palliatiivista kirurgiaa, sädehoitoa tai isoloitua raajaperfuusiota (33).

Seuranta

Potilaan seuranta määräytyy yksilöllisesti primaarihoidon onnistumisen (riittävät marginaalit) ja kasvaimen tyypin mukaan. Riittävin marginaalein leikatut basalioomat eivät yleensä tarvitse erillistä seurantaa. Okasolusyöpien ja melanoomien seurannan pituus ja tiheys riippuvat kasvaimen TNM-luokituksesta. Erikoissairaanhoidon yksikön tulee antaa näille potilaille selkeät seurantaohjeet ja myös ohjeet siitä, milloin tarvitaan yhteydenottoa.

Avoterveydenhuollossa kontrollien yhteydessä tutkitaan ja tunnustellaan arpialue, tarkistetaan koko iho hiuspohjasta varpaisiin, mukaan lukien genitaalialueet, ja tunnustellaan imusolmukealueet. Erityisesti hoidon jälkeiset kaksi vuotta ovat seurantamielessä tärkeitä, sillä muun muassa okasolusyöpien uusiutumat ilmaantuvat yli 75 %:ssa tapauksista ensimmäisen kahden vuoden aikana (34).

Ennuste

Ennusteeseen vaikuttavat voimakkaasti kasvaimen laji ja se, onko kyseessä primaarinen vai sekundaarinen kasvain. Primaariset basalioomat ja okasolusyövät saadaan yleensä hoidettua kirurgisesti ilman uusiutumista; etenkin jos diagnoosi on ollut oikea-aikainen. Melanoomat, korkean riskin okasolusyövät ja sekundaariset haavauttavat kasvaimet, kuten Marjolinin haava, ovat huonompiennusteisia, koska ne saattavat lähettää jo varhaisvaiheessa etäpesäkkeitä (8). Marjolinin haavapotilailla on raportoitu jopa 37 %:n kuolleisuutta (34).

Lopuksi

Koepala tulisi ottaa jokaisesta haavasta, joka on epätyypillinen tai ei vastaa standardihoitoon 4–12 viikon sisällä. Diagnoosin viivästyminen kasvaimen aiheuttamissa haavoissa voi olla potilaalle kohtalokas.

Avoterveydenhuollossa ongelmaksi voi muodostua se, että haavapotilaat on useimmissa yksiköissä keskitetty hoitajille. Jokaisen haavoja hoitavan yksikön tulisikin laatia selkeät toimintaohjeet siitä, milloin hoitajan tulisi konsultoida lääkäriä haavapotilaan hoidosta. Suosittelemme myös että jokaisella yksiköllä olisi haavahoitajan lisäksi nimetty haavavastuulääkäri, joka toimisi muun muassa koulutusvastaavana ja konsulttina ongelmatilanteissa.

Tätä silmällä pitäen on perustettu Lääkäriliiton haavanhoidon erityispätevyysohjelma, joka on tarkoitettu kaikille haavanhoidosta kiinnostuneille lääkäreille, myös yleislääkäreille avoterveydenhuollossa. Ohjelma sisältää muun muassa kahden vuoden käytännön opiskelun koulutuspaikaksi hyväksytyssä yksikössä, teoreettista koulutusta noin 10 työpäivää sekä kuuden potilastapauksen kirjoittamisen (www.laakariliitto.fi/palvelut/koulutukset/erityispatevyydet/).

Olemme vakuuttuneita, että haavavastuulääkärin ja haavahoitajan työparimalli tuo yksikölle huomattavia kustannussäästöjä, koska potilaiden jatkohoitoon ohjaus tapahtuu nopeammin ja kuormitus haavahoitajan tekemiin interventioihin lyhenee. Samalla potilaan elämänlaatu paranee nopeammalla hoitoon pääsyllä.