Ontuva lapsi vastaanotolla – mikä syynä?

Ontuminen on melko tavallinen lapsen lääkärissäkäynnin aihe, mutta sen syy pitää aina selvittää. Osa ontumisen syistä on vakavia, ja hoitamattomina ne voivat uhata lapsen toimintakykyä tai terveyttä.

Ontuminen ei ole tauti tai vamma, vaan oire ja löydös, jossa askeltaminen on epäsymmetristä, jähmeää tai työlästä, askel voi olla lyhentynyt tai alaraajan liikerata poikkeava. Lapsi voi ontua välttääkseen kipua, tai ontuminen voi myös olla kivutonta ja johtua rakenteellisesta poikkeamasta tai heikkoudesta.

Lasta tutkittaessa havainnot tulee suhteuttaa ikätasoon: Lapsi alkaa kävellä tukea vasten noin vuoden iässä ja ilman tukea 1,5 vuoden iässä. Lapsen kasvaessa kävely nopeutuu ja askelpituus sekä yhden jalan tukivaiheen kesto kasvavat. Kävely on epäkypsää noin 5-vuotiaaksi asti, ja vasta kouluiässä lapsi saavuttaa aikuisen askellusmallin (1).

Tutkiminen

Keskeistä on lapsen ja perheen haastattelu ja lapsen huolellinen tutkiminen. Yleisoireet, kuten kuumeilu, laihtuminen, väsymys tai nivelten aamujäykkyys, voivat viitata tulehdukseen tai pahanlaatuiseen tautiin. Ontumisen alkaminen hiljalleen tai äkisti, edeltävät vammat tai ylirasitus, sairastetut infektiot ja punkkihavainnot tulee selvittää. On tärkeää erottaa, onko ontuminen kivutonta vai kivuliasta, esiintyykö kipua jatkuvasti tai ajoittain, levossa tai kuormituksessa tai tiettynä vuorokaudenaikana, ja kivun paikka, voimakkuus ja laatu tulee selvittää (1,2).

Lapsen liikkumista, kävelyä ja kyykistymistä havainnoidaan ja yleisstatus tutkitaan kattavasti. Trendelenburgin testi, jossa potilas seistessään nostaa toista jalkaansa lattiasta, on tärkeä: siinä arvioidaan nostetun jalan puoleisen lantionpuolen laskeutumista, joka voi viitata rakennepoikkeavuuteen tai lihasheikkouteen. Kaikkien nivelten kosketusarkuus, turvotus ja kuumoitus, nivelsiteiden löysyys, raajojen aktiiviset ja passiiviset liikkeet ja puolierot tutkitaan. Pieni lapsi voi olla helpointa tutkia vanhemman sylissä, ja oireiset nivelet kannattaa jättää viimeiseksi. Jalkapohjat tarkistetaan vierasesineen varalta (1,2,3,4).

Laboratorio- ja kuvantamistutkimusten tarve arvioidaan tapauskohtaisesti. Jos lapsi ontuu ilman edeltävää traumaa, perustason tutkimuksina otetaan perusverenkuva ja CRP. Kuvantamisessa on huomioitava lapsen ikä ja todennäköisimmät erotusdiagnostiset vaihtoehdot (taulukko 1). Niveltulehdusepäilyssä kaikukuvaus on ensisijainen. Jos sen tulos on normaali tai oire pitkittyy yli 2 viikkoon, myös röntgenkuvaus on perusteltu. Jos tiedossa on edeltävä vamma tai lapsi on yli 10-vuotias, kipualueen röntgenkuvaus on yleensä perusteltu tuoreeltaan.

Mikäli selvää kipukohtaa tai muutoin paikantuvaa ongelmaa ei löydy, diagnoosi ei ole aivan selvä ja oire on pitkittynyt, lapsi tulee lähettää erikoissairaanhoitoon. Jatkotutkimuksista magneettikuvaus on tarkka erityisesti pehmytkudosten arvioimisessa, mutta se voi vaatia lapsella yleisanestesian. Tietokonetomografia on hyödyllinen luisten poikkeavuuksien lisäselvityksissä, mutta se on säteilytutkimus (1,3,5).

Niveltulehdukset

Niveltulehdukset voivat olla puhtaita (aseptisia) inflammaatioita tai mikrobin aiheuttamia (septisiä) infektioita. Aseptiset tulehdukset ovat lapsilla paljon tavallisempia.

Lonkan ohimenevä nivelkalvon tulehdus

Lonkan nivelkalvon ohimenevä tulehdus eli transientti synoviitti on yleisin 3–10-vuotiaan lapsen ontumisen syy. Kyseessä on äkillisesti alkanut aseptinen tulehdus. Oireena on kivulias ontuminen tai varaamattomuus.

Kipu voi tuntua nivusessa, polvessa tai reidessä, ja tyypillisesti lonkka on fleksiossa ja ulkorotaatiossa. Tutkittaessa erityisesti lonkan kiertoliikkeet ovat rajoittuneet. Yleisoireita ei ole, ja lasko ja CRP ovat normaalit tai vain lievästi suurentuneet. Niveltulehduslöydös vahvistuu kaikukuvauksella, ja diagnoosi varmistuu kun oirekuva ja löydökset väistyvät parin viikon kuluessa (kuva 1) (5,6,7).

Reaktiiviset artriitit

Reaktiivisia niveltulehduksia tavataan joskus kouluikäisillä lapsilla. Oireet ovat yhdessä tai useassa nivelessä. Tyypillisiä aiheuttajapatogeenejä ovat yersinia, kampylobakteeri, salmonella tai A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki, mutta lyhytaikaisia niveltulehduksia voi esiintyä myös virustautien yhteydessä.

Ulkomaanmatkat, suolisto-oireet tai edeltävä streptokokki-infektio selvitetään haastatellen. Ulosteviljely, nielun streptokokkiviljely ja vasta-ainemääritykset verestä voivat johtaa diagnoosiin (8).

Lastenreuma

Lastenreumaksi kutsutaan alle 16 vuoden iässä alkanutta pitkäaikaista niveltulehdussairautta, jolle ei löydy muuta selitystä. Yleisin tautityyppi on harvojen (1,2,3,4) nivelten lastenreuma. Kaikissa lastenreumatyypeissä ontumista voi esiintyä ensioireena tai taudin edetessä. Oireena voi olla myös aamujäykkyyttä ja kipua.

Löydöksiä ovat nivelen aristus, liikerajoitus ja nivelturvotus. Laboratoriokokeilla voidaan saada tukea kliiniseen epäilyyn, mutta nämä voivat olla myös normaalit. Kaikukuvaus paljastaa usein synoviitin ja magneettikuvaus voi antaa lisätietoa epäselvässä tilanteessa (5,7,9).

Krooninen ei-bakteeriperäinen osteomyeliitti

Krooninen ei-bakteeriperäinen osteomyeliitti on reumaa harvinaisempi autoinflammatorinen luutulehdus, joka voi aiheuttaa kipuontumista. Tulehdus voi olla yksi- tai monipesäkkeinen, ja osa pesäkkeistä voi olla oireettomia.

Oireet alkavat tavallisimmin 7–12 vuoden iässä. CRP, lasko ja veren valkosolutaso voivat olla normaalit tai hiukan koholla. Taudin tunnistaminen on vaikeaa, ja se löytyy useimmiten vasta magneettikuvauksessa (5,10,11).

Septinen artriitti ja osteomyeliitti

Märkäinen niveltulehdus (septinen artriitti) ja luumätä (osteomyeliitti) aiheuttavat kuumeen ja kivuliaan ontumisen. Ne tulee diagnosoida ja hoitaa päivystyksellisesti, joten epäilyn herätessä lapsi on herkästi lähetettävä erikoissairaanhoitoon.

Oireena on yhden nivel- tai luualueen kipu, usein korkea kuume ja huonovointisuus. Oireisto alkaa yleensä nopeasti. Lapsi kieltäytyy käyttämästä jalkaa, passiiviset liikkeet ovat kivuliaat, tulehdusalue on palpaatioarka ja se voi punoittaa tai turvottaa.

Verikokeissa CRP ja valkosolutaso ovat koholla, mutta hoitoratkaisussa kliininen kuva on yksittäistä verikoetulosta tärkeämpi. Ensisijaista on tutkia veriviljely. Nivelnestenäyte on hyödyllinen, mutta sen ottaminen ei aina ole ongelmatonta. Kaikukuvaus voi näyttää niveltulehduksen ja mahdollisesti osteomyeliittiin viittaavia löydöksiä. Magneettikuvaus auttaa diagnostiikassa ja tulehduksen laajuuden arvioinnissa (1,5,12,13,14,15).

Lymen artriitti

Lymen artriitti eli nivelborrelioosi on niveltulehdus, jonka aiheuttajabakteeri on Borrelia burgdorferi. Endeemisillä alueilla tauti voi olla yhtä yleinen kuin septinen artriitti. Osalla on tiedossa edeltävä punkin purema tai erythema migrans -ihottuma, mutta useimmat eivät sellaista muista.

Yleisimmin tulehdus on polvinivelessä, mutta se voi olla myös lonkassa. Nivelkipua esiintyy ensin, mutta tulehdus voi kehittyä myös kuukausien tai vuosien viiveellä. Alun infektiivinen vaihe voi pitkittyä tai uusia, ja myöhemmin artriitti voi olla reaktiivinen. Diagnoosi perustuu veren ja nivelnesteen borrelianäytteisiin (7,16,17).

Vammat ja ortopediset syyt

Tuki- ja liikuntaelimistön vamma voi johtaa ontumiseen. Murtumat ovat lapsilla yleisiä ja kolahdukset tai venähdykset vielä yleisempiä. Selvittämällä vammamekanismi ja -energia voidaan arvioida vamman laajuutta. Pienten lasten esitiedot ovat vanhempien varassa, ja pienet vammat ovat voineet jäädä huomaamatta. Vanhemmat voivat myös ali- tai yliarvioida tapaturmaa tai peitellä sitä pahoinpitelytapauksessa. Taaperoikäisellä pienen vamman tai leikin jälkeen äkisti alkaneen ontumisen taustalla voi olla ns. taaperon murtuma eli hyväasentoinen sääriluun varren murtuma (1).

Murtumat

Alaraajojen kaikkien osien murtumat ja useat lantion alueen murtumat voivat aiheuttaa ontumista. Natiiviröntgenkuva on raajojen murtumadiagnostiikan kulmakivi. Hyväasentoiset murtumat eivät aina näy siinä tuoreeltaan. Kontrolliröntgenkuvaus voi vahvassa kliinisessä epäilyssä olla perusteltu 1–2 viikon kuluttua, jolloin murtuma mahdollisesti näkyy. Oireettoman puolen kuvaaminen on vain poikkeustapauksissa perusteltua. Lantion tai rangan alueen vammaepäilyissä tai muussa epäselvässä tapauksessa ensisijaisesti magneettikuvaus tai joskus tietokonetomografia ovat tarkentavia kuvausmenetelmiä (5).

Rasitusvammat

Apofyysit ovat luiden rustoisia kasvualueita, joihin kiinnittyy lihaksia ja jänteitä. Toistuva vetorasitus näille alueille voi aiheuttaa kiputilan eli apofysiitin, joka ilmenee ontumisena. Apofyysin rustokudoksen kiputila, osteokondroosi, on lasten ja nuorten rasitusperäisten alaraajakipujen aiheuttajana tavallinen.

Kipuontumista aiheuttavia apofysiittejä esiintyy lonkan seudulla lihasten kiinnittymisalueilla istuinkyhmyssä ja suoliluussa, polvilumpion ylä- ja alapuolisten jänteiden kiinnittymiskohdissa, sääriluun yläosassa sekä kantaluun takaosassa. Diagnoosi on usein kliininen; kipu voi paikantua kyseiseen apofyysiin sormenpään kokoiselle alueelle. Haastattelu voi paljastaa toistorasitusta, kuten yksipuolista tavoitteellista urheilua. Äkillinen ontumisen alku ja kipu apofyysissä voi viitata repeämämurtumaan (avulsio), joka suljetaan pois röntgen- tai magneettikuvauksella (18,19).

Reisiluun pään epifyseolyysi

Ontumista aiheuttava ortopedinen akuuttitilanne on reisiluun pään epifyseolyysi. Siinä reisiluun pää murtuu liukuen kasvulevyä pitkin. Tauti voi kehittyä vähitellen, asteittain tai äkisti, ja se voi liittyä myös lievään vammaan. Epifyseolyysi on yleisin nopean kasvun vaiheessa yli 10-vuotiailla lapsilla, ja ylipaino sekä kasvuhormonihoito ovat sen riskitekijöitä.

Kipu voi olla huonosti paikantuva ja tuntua lonkassa, nivusessa, reidessä tai jopa vastakkaisen puolen lonkassa. Lonkka hakeutuu ulkokiertoon, ja sisäkierto sekä koukistus ovat rajoittuneita. Trendelenburgin testi voi olla positiivinen. Noin 10 % epifyseolyyseistä on epästabiileja, jolloin painon varaaminen ei onnistu. Epäilyn herätessä tarvitaan molempien lonkkien röntgenkuvaus AP- ja Lauenstein-projektioissa (kuva 2 A) (2,5,20,21).

Legg–Calvé–Perthesin tauti

Legg–Calvé–Perthesin tauti on melko harvinainen reisiluun pään luu- ja rustokudoksen vaurio, jonka tärkein oire on kipuontuminen. Taudinkuva muistuttaa lonkan ohimenevää synoviittia, mutta oireilu alkaa hitaammin ja kestää pitkään. Oireena on ajoittaista tai rasituksessa tuntuvaa lonkkakipua, johon lepo auttaa. Kipu voi tuntua nivusen, reiden tai polven alueella. Tautia esiintyy 5–12-vuotiailla ja pojilla jopa viisi kertaa enemmän kuin tytöillä. Trendelenburgin testi on positiivinen ja lonkka voi olla sisärotaatiossa. Röntgentutkimus varmistaa diagnoosin (kuva 2 B) (2,5,18).

Muita rakenteellisia ja harvinaisia syitä

Leikki-ikäisellä kivuttoman ontumisen voi aiheuttaa epävakaasta lonkasta johtuva lonkkanivelen rakennepoikkeavuus (dysplasia). Lonkan loitonnus on rajoittunut, alaraajoissa voi olla pituuspuolieroa ja Trendelenburgin testi on positiivinen. Röntgenkuva on diagnostinen (22, 23).

Myös alaraajojen pituuspuoliero voi olla kivuttoman ontumisen taustalla. Tämä tutkitaan asettamalla potilaan seistessä lyhyemmän jalan alle mittalautoja, kunnes lantio asettuu vaakasuoraan. Harvinaisia rakenteellisia ontumisen syitä ovat poikkeava levymäinen nivelkierukka (discoid meniscus) tai nilkkaluiden yhteensulautuma (tarsal coalition) (1,5,7).

Ontumisen syynä voi olla pahanlaatuinen tauti, mikä pitää muistaa erityisesti, jos lapsella on myös pitkittynyttä lepokipua tai yösärkyä. Ontuminen on harvoin neurologisen sairauden ensioire, vaikka kävelemisen häiriöt ovat yleisiä mm. CP-vammassa, neuromuskulaarisissa sairauksissa ja perifeerisissä neuropatioissa (5,7).

Lopuksi

Lapsen ontuminen on aina poikkeava oire ja löydös, jonka syy pitää selvittää. Yleisin syy on ohimenevä lonkan nivelkalvon tulehdus, joka todetaan kliinisesti ja voidaan varmistaa kaikukuvauksella. Ontuvan lapsen pitkittyvät oireet tai yösärky, yli 10 vuoden ikä, vamma-anamneesi tai yleisoireet voivat viitata vakavaan syyhyn.