Nilkkamurtuman vakauden arviointi on konservatiivisen hoidon pohja
• Nilkkamurtumista noin 60 % voidaan hoitaa konservatiivisesti.
• Perinteisesti konservatiivinen hoito on toteutettu kuuden viikon mittaisella saapaskipsillä.
• Hoitomuodon valintaan vaikuttaa murtuman vakauden arviointimenetelmä.
• Ulkorotaatiovääntökokeella vakaaksi arvioitu nilkkamurtuma voidaan hoitaa turvallisesti ja tehokkaasti kolmen viikon mittaisella kipsi- tai ortoosihoidolla.
Nilkkamurtumilla tarkoitetaan kiertovääntömekanismilla syntyneitä kehräsluun murtumia tai pohjeluun murtumaa nilkkanivelen yläpuolella. Nilkkamurtuma on yleinen; Suomessa sen saa vuosittain keskimäärin 8 000 ihmistä (1,2,3,4).
Nilkkamurtuman hoitolinja määräytyy nilkan nivelhaarukan vakauden mukaan (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Vakauteen vaikuttavat merkittävästi ylemmän nilkkanivelen sisäsivun nivelsiteen eli deltaligamentin vamman aste sekä muut murtumat nilkan alueella (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).
Vakaat nilkkamurtumat voidaan nykykäsityksen mukaan hoitaa ilman leikkausta hyvin ja ennustettavin hoitotuloksin (5,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Kahden ja kolmen kehräsluun murtumat ovat pääsääntöisesti epävakaita, ja niihin saadaan paremmat hoitotulokset leikkaushoidolla (4,6,7,13,14,17). Vakaita ja näin ollen konservatiivisesti hoidettavissa olevia on noin 60 % nilkkamurtumista (2,3,4).
Konservatiivinen hoito on perinteisesti toteutettu lyhyellä saapaskipsillä, jota pidetään 6 viikkoa (5,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26). Varausohjeet kipsin kanssa ovat vaihdelleet täydestä varaamattomuudesta varaukseen kivun sallimissa rajoissa (5,7,17,18,19,20,21,22,23,24,25).
Kipsihoidon kliiniset tulokset ovat olleet yleensä hyviä, mutta pitkittyneeseen hoitoon on myös raportoitu liittyvän ongelmia, kuten nilkan liikealan heikkeneminen ja lisääntynyt syvän laskimotukoksen riski (5,20,21,22,27). Näiden ongelmien välttämiseksi stabiileja pohjeluun murtumia on hoidettu pienissä tutkimussarjoissa myös toiminnallisilla nilkkatuilla ja ortooseilla (5,23,24,25,26). Konservatiivisen hoidon epäonnistumiset ovat olleet yhteydessä riittämättömään nilkkamurtuman vakauden arvioon (13,16,24).
Hoidon kannalta haastavin ja samalla selvästi yleisin nilkkamurtuma on pohjeluun alaosan kierteinen, Weberin B-tyypin nilkkamurtuma: niitä on 60–70 % nilkkamurtumista (kuva 1) (1,2,3,4,5,6,7). Tämä murtumatyyppi voi olla joko vakaa tai epävakaa vammamekanismin mukaan (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14).
Murtuneen nilkan nivelhaarukan vakauden luotettavalla määrityksellä pyritään välttämään vakaan murtuman tarpeetonta leikkaushoitoa. Toisaalta epävakaan murtuman hoitaminen konservatiivisesti johtaa usein nilkan nivelhaarukan leventymiseen, mikä taas hoitamattomana johtaa ennenaikaiseen nilkan nivelrikkoon ja huonoon toiminnalliseen tulokseen (4,6,7,13,14,17).
Nilkkamurtuman vakauden arviointiin on kehitetty useita menetelmiä, joista tutkittua tietoa on tarjolla vaihtelevasti (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38). Ylemmän nilkkanivelen alapuolinen, erillinen pohjeluun murtuma eli Weberin A-tyypin murtuma ei vaikuta ylemmän nilkkanivelen vakauteen ja voidaan näin ollen hoitaa konservatiivisesti.
Tässä artikkelissa keskitytään yleisimmän nilkkamurtumatyypin eli pohjeluun Weberin B-tyypin murtuman vakauden arvioimiseen ja konservatiiviseen hoitoon.
Vakauden arviointi pohjeluun Weberin B-tyypin murtumassa
Kliiniset löydökset
Ylemmän nilkkanivelen sisäpuolen kliinisiä vamman merkkejä, kuten turvotusta, verenpurkaumaa ja palpaatiokipua, on aiemmin pidetty luotettavana merkkinä deltaligamentin vammasta (15,16,17,21,23,24,25,26). Tutkimustulokset osoittavat kuitenkin näiden kliinisten löydösten olevan yksin epäluotettavia nilkkamurtuman vakautta arvioitaessa ja päätettäessä murtuman hoitolinjoja (5,8,9,10,11,12,13,14).
Natiiviröntgenkuvaus
Normaali, staattinen nilkan röntgenkuva on perustutkimus, joka otetaan nilkkaansa loukanneelta potilaalta Ottawan nilkkasäännöstön kriteerien täyttyessä (39). Sen mukaan nilkan röntgenkuvaus on aiheellinen, jos kehräsluussa on kipua ja lisäksi täyttyy ainakin yksi seuraavista ehdoista:
• luu aristaa sääriluun takareunassa alimman 6 cm:n matkalla tai sisäkehräsluun kärjessä
• luu aristaa pohjeluun takareunassa alimman 6 cm:n matkalla tai ulkokehräsluun kärjessä
• potilas ei kykene varaamaan jalalla neljää askelta.
Nilkkamurtuman diagnostiikkaan riittää kaksi kuvausprojektiota, nilkan mortise- eli etu-takasuunnan kuvaprojektio, jossa sääri kuvataan noin 15 asteen sisäkierrossa, ja sivuprojektio (kuva 1) (40). Röntgenkuva kannattaa pyrkiä ottamaan varaten, mikäli kyseessä ei ole luksaatiomurtuma.
Weberin B-tyypin nilkkamurtuma voidaan arvioida staattisten röntgenkuvien perusteella epävakaaksi (leikkaushoitoa vaativaksi), jos nivelhaarukka todetaan staattisessa röntgenkuvassa leventyneeksi (telaluun ulkokierto). Se voidaan puolestaan arvioida vakaaksi staattisten röntgenkuvien perusteella, mikäli kyseessä on kaksikappalemurtuma ja murtumakappaleiden välinen murtumarako on alle 2 mm sivukuvaprojektiosta mitattuna (28). On huomattava, että yli 2 mm:n siirtymä murtumakappaleiden välillä ei tarkoita automaattisesti epävakaata murtumatyyppiä ja leikkaushoidon tarvetta (28).
Mikäli edellä mainitut kriteerit eivät täyty, tarvitaan lisätutkimuksia nilkkamurtuman vakauden arvioimiseksi ja samalla hoitolinjan valitsemiseksi.
Magneettikuvaus, tietokonetomografia ja kaikututkimus
Nilkan nivelhaarukan vakautta arvioitaessa magneettikuvaus ei näytä tuovan lisäarvoa (8). Vertailututkimuksessa tietokonetomografian ei todettu tuovan merkittävää lisäarvoa painovoimakuvauksesta saatuun informaatioon nilkkamurtuman vakaudesta (29). Kaikututkimuksen tarkkuuden ja herkkyyden todettiin vertailututkimusasetelmassa olevan samaa luokkaa painovoimakuvauksen kanssa (30).
Rasituskuvat
Nilkan nivelhaarukan rasituskokeessa mitataan ylemmän nilkkanivelen sisäpuolen leveyttä (medial clear space, MCS). Mitta otetaan telaluun sisäreunan ja sisäkehräsluun ulkoreunan väliltä (kuva 2B).
Nykykäsityksen mukaan nivelhaarukka on vakaa, mikäli rasituskokeessa ylemmän nilkkanivelen sisäosan leveys on alle 5 mm (4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,28,31).
Ulkorotaatiovääntökoe
Yleisimmin käytetty, laajimmin tutkittu ja luotettavin nilkkamurtuman dynaamisen vakauden arviointimenetelmä on ulkorotaatiovääntökoe (external rotation-test, ER-testi) (4,5,6,7,8,9,10,11,12,31). Se tehdään läpivalaisu- tai röntgenkuvauslaitteistoa apuna käyttäen. Kuvauksessa käytetään nilkan mortise-projektiota.
Koetta tehdessä nilkka tuetaan 90 asteen kulmaan ja jalkaterää väännetään ulkokiertoon samaan aikaan säärtä neutraaliasentoon tukien (kuva 2C ja D) (4,5,6,7,8,9,10,11,12,31). Koe on potilaalle jonkin verran kivulias (ka 4–5 asteikolla 0–10), mutta onneksi kestoltaan lyhyt (5).
Painovoimakuvaus
Painovoimakuvausta (gravity-stress test) on ehdotettu vaihtoehdoksi nilkan ulkorotaatiovääntökokeelle (6,12,31,32). Näitä menetelmiä vertailevia tutkimuksia on tehty muutamia ja niiden tulokset ovat osin ristiriitaisia (12,31,32).
Painovoimakuvauksessa potilas makaa kuvaustasolla vammautuneen alaraajan puoleisella kyljellään ja raajaa tuetaan säärestä siten, että nilkka roikkuu vapaasti, jolloin painovoiman vaikutuksesta ylempään nilkkaniveleen kohdistuu ulkokiertovoima (9). Ongelmana on nilkan asennon hallitseminen kuvaushetkellä, ja se voi vaikeuttaa nivelhaarukan leveyden mitan arvioimista ja luotettavuutta (31).
Varaten otetut röntgenkuvat
Uusin menetelmä nilkkamurtuman vakauden arvioon on varaten otetut nilkan röntgenkuvat eli painovarauskuvaus (weight bearing radiograph). Kuvat otetaan 7–10 vuorokauden kuluttua vammasta ilman kipsiä tai ortoosia (33,34,35).
Painovarauskuvista mitataan samalla tapaa ylemmän nilkkanivelen sisemmän nivelraon leveyttä kuin ulkorotaatiovääntötestistä, ja raja-arvona tässäkin menetelmässä pidetään 5 millimetriä (33,34,35). Menetelmän luotettavuutta on toistaiseksi arvioitu vain pienissä tai keskisuurissa potilassarjoissa.
Tuorein tutkimusnäyttö osoittaa, että painovarauskuvista tehdyt mittaukset, nilkan pehmytkudosvamman laajuus (biomekaaninen työ) ja nilkan magneettikuvauslöydös eivät korreloi keskenään; ts. deltaligamentin vamman aste ei vaikuta painovarauskuvasta tehtyjen mittausten (MCS) tuloksiin (36,37). Painovarauskuvauksen löydös kertoo siis ainoastaan sen, tukeeko ylemmän nilkkanivelen anatomia telaluun pysymistä oikealla paikallaan sääriluun nivelpinnan alla potilaan varatessa painoa vammautuneelle alaraajalle (38).
Konservatiiviset hoitoprotokollat
Nykyisen kirjallisuusnäytön valossa stabiili nilkkamurtuma voidaan siis hoitaa menestyksekkäästi konservatiivisin hoitokeinoin. Konservatiivisen hoidon toteuttamistapa ja jatkoseuranta ovat riippuvaisia murtuman vakauden määritysmenetelmästä (taulukko 1).
Mikäli nivelhaarukan vakauden arvio perustuu staattisiin röntgenkuviin, julkaistun tutkimusnäytön perusteella hoitosuosituksena on joko saapaskipsi tai irrotettava nilkkaortoosi 4–6 viikon ajan (15,16,17,18,19,20,21,23,24,25,26). Tällä tavoin stabiileiksi arvioituja on Weberin B-tyypin nilkkamurtumista keskimäärin 20–30 % (2,3). Kontrolliröntgenkuvat suositellaan otettavaksi 1, 2 ja 4–6 viikon kuluttua hoidon alusta (15,16,17,18,19,20,21,23,24,25,26). Varaus vammaraajalle voidaan sallia kivun mukaan heti hoidon alusta lähtien.
Nilkan ulkorotaatiovääntökoetta vakauden arvioimiseen käytettäessä konservatiiviseen hoitoon soveltuvien Weberin B-tyypin nilkkamurtumien osuudeksi on saatu jopa reilut 60 % (5). Laadukkaan suomalaisen prospektiivisen, satunnaistetun vertailututkimuksen tulosten perusteella vakaan nilkkamurtuman hoitoaika voidaan turvallisesti puolittaa 6 viikosta 3 viikkoon ja murtuman tuentaan voidaan kipsin sijasta käyttää irrotettavaa nilkkaortoosia. Vammautuneelle alaraajalle saa varata painoa heti hoidon alusta alkaen kivun mukaan eikä rutiininomaista nilkan röntgenkuvausseurantaa tarvita (5).
Painovoimakuvauksella vakaaksi arvioidun nilkkamurtuman hoito tulisi nykyisen niukan kliinisen tutkimusnäytön valossa toteuttaa 4 viikon mittaisella immobilisaatiolla joko saapaskipsillä tai nilkkatuella. Varaus kivun mukaan vammautuneelle alaraajalle voidaan sallia heti hoidon alusta alkaen, ja kontrolliröntgenkuvat olisi suositeltavaa ottaa 1 ja 4 viikon kuluttua vammasta (35).
Painovarauskuvausta nilkkamurtuman hoitolinjan suunnittelussa käyttäneissä tutkimuksissa alkuvaiheen hoito on toteutettu saapaskipsillä ja kevennetyllä varauksella. Vakaus on arvioitu 7–10 vuorokauden kohdalla ja sen jälkeen jatkohoito on toteutettu joko kipsillä tai irrotettavalla nilkkaortoosilla 4–5 viikon ajan. Kontrolliröntgenkuvauksia on järjestetty 7–10 vrk:n ja 5–6 viikon kuluttua vammasta (33,34,35).
Neuropatiaa sairastava potilas
Neuropatiaa sairastavien, stabiilin nilkkamurtuman saaneiden potilaiden konservatiivisen hoidon toteutus ja seuranta kuuluvat sairaalaan.
Tutkimustieto neuropaattisten nilkkamurtumapotilaiden hoidosta on niukkaa ja tuloksiltaan osin ristiriitaista. Pidennettyä varauskevennystä ja kipsausaikaa sekä tiheästi toistuvia kontrolliröntgenkuvauksia ja kipsin vaihtoja (pehmytkudostilanteen monitorointi) suositellaan yleisesti (41).
Lopuksi
Murtuman vakauden arvioiminen hoitolinjan valinnan pohjaksi on erityisen tärkeää selvästi yleisimmän nilkkamurtumatyypin, Weberin B-tyypin pohjeluun murtuman kohdalla. Nilkan ulkorotaatiovääntökokeella vakaaksi arvioitu nilkkamurtuma voidaan hoitaa turvallisesti ja tehokkaasti 3 viikon mittaisella hoidolla joko irrotettavalla nilkkatuella tai saapaskipsillä, potilas saa varata vammautuneelle alaraajalleen kivun mukaan heti hoidon alusta saakka eikä rutiininomaisia röntgenkuvakontrolleja tarvita. Mikäli nilkkamurtuman vakauden arvio perustuu muuhun kuin ulkorotaatiovääntökokeen löydökseen, on suositeltavaa seuranta hoitoa röntgenkuvauksin vähintään viikon kohdalla vammasta sekä hoidon päättyessä.
Tero Kortekangas: Apurahat (Ortopedian ja traumatologian tutkimussäätiö, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), luentopalkkiot (Smith & Nephew Oy, Summed Finland Oy).
Hannu-Ville Leskelä: Apuraha (Suomen lääketieteen säätiö), luentopalkkio (Summed Finland Oy).
Harri Pakarinen: Ei sidonnaisuuksia.
- 1
- 18Van Schie-Van der Weert EM, Van Lieshout EM, De Vries MR, Van der Elst M, Schepers T. Determinants of outcome in operatively and non-operatively treated Weber-B ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2012;132:257–63. doi: 10.1007/s00402-011-1397-z
- 2
- Thur C, Edgren G, Jansson K, Wretenberg P. Epidemiology of adult ankle fractures in Sweden between 1987 and 2004: a population-based study of 91,410 Swedish inpatients. Acta Orthop 2012;83:276–81. doi: 10.3109/17453674.2012.672091
- 3
- McConnell T, Creevy W, Tornetta P 3rd. Stress examination of supination external rotation-type fibular fractures. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:2171-8. doi: 10.2106/00004623-200410000-00007
- 4
- Park SS, Kubiak EN, Egol KA, Kummer F, Koval KJ. Stress radiographs after ankle fracture: the effect of ankle position and deltoid ligament status on medial clear space measurements. J Orthop Trauma 2006;20:11–8. doi: 10.1097/01.bot.0000189591.40267.09
- 5
- Gill JB, Risko T, Raducan V, Grimes JS, Schutt RC Jr. Comparison of manual and gravity stress radiographs for the evaluation of supination-external rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg Am 2007;89:994–9. doi: 10.2106/JBJS.F.01002.
- 6
- Gougoulias N, Khanna A, Sakellariou A, Maffulli N. Supination-external rotation ankle fractures: stability a key issue. Clin Orthop Relat Res 2010;468:243–51. doi: 10.1007/s11999-009-0988-2.
- 7
- Sanders DW, Manjoo A. Malleolar fractures. Kirjassa: Bhandari M, toim. Evidence-Based Orthopedics, 1. painos. Blackwell Publishing 2012:561–6.
- 8
- Bauer M, Jonsson K, Nilsson B. Thirty-year follow-up of ankle fractures. Acta Orthop Scand 1985;56:103–6. doi: 10.3109/17453678508994329
- 9
- Kristensen KD, Hansen T. Closed treatment of ankle fractures. Stage II supination-eversion fractures followed for 20 years. Acta Orthop Scand 1985;56:107–9. doi: 10.3109/17453678508994330
- 10
- Donken CC, Al-Khateeb H, Verhofstad MH, van Laarhoven CJ. Surgical versus conservative interventions for treating ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(8):CD008470. doi: 10.1002/14651858.CD008470.pub2
- 11
- Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ. Twenty-one-year follow-up of supination-external rotation type II-IV (OTA type B) ankle fractures: a retrospective cohort study. J Orthop Trauma 2012;26:e108–14. doi: 10.1097/BOT.0b013e31822c4ea5
- 12
- Court-Brown CM, McBirnie J, Wilson G. Adult ankle fractures - an increasing problem? Acta Orthop Scand 1998;69:43–7. doi: 10.3109/17453679809002355
- 13
- Drakos MC, Murphy CI. Bracing versus casting in ankle fractures. Phys Sportsmed 2014;42:60–70. doi: 10.3810/psm.2014.11.2092
- 14
- Stuart PR, Brumby C, Smith SR. Comparative study of functional bracing and plaster cast treatment of stable lateral malleolar fractures. Injury 1989;20:323–6. doi: 10.1016/0020-1383(89)90003-X
- 15
- Lin CW, Donkers NA, Refshauge KM, Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM. Rehabilitation for ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD005595. doi: 10.1002/14651858. CD005595.pub3
- 16
- Zeegers AV, Van Raay JJ, van der Werken C. Ankle fractures treated with a stabilizing shoe. Acta Orthop Scand 1989;60:597–9. doi: 10.3109/17453678909150130
- 17
- Ryd L, Bengtsson S. Isolated fracture of the lateral malleolus requires no treatment. 49 prospective cases of supination-eversion type II ankle fractures. Acta Orthop Scand 1992;63:443–6. doi: 10.3109/17453679209154764
- 18
- Port AM, McVie JL, Naylor G, Kreibich DN. Comparison of two conservative methods of treating an isolated fracture of the lateral malleolus. J Bone Joint Surg Br 1996;78:568–72. doi: 10.1302/0301-620X.78B4.0780568
- 19
- Brink O, Staunstrup H, Sommer J. Stable lateral malleolar fractures treated with aircast ankle brace and DonJoy R.O.M.-Walker brace: a prospective randomized study. Foot Ankle Int 1996;17:679–84. doi: 10.1177/107110079601701106
- 20
- Moseley AM, Beckenkamp PR, Haas M, Herbert RD, Lin CW, EXACT Team. Rehabilitation after immobilization for ankle fracture: The EXACT Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314:1376–85. doi: 10.1001/jama.2015.12180
- 21
- Nortunen S, Leskelä H-V, Haapasalo H, Flinkkilä T, Ohtonen P, Pakarinen H. Dynamic stress testing is unnecessary for unimalleolar supination-external rotation ankle fractures with minimal fracture displacement on lateral radiographs. J Bone Joint Surg Am 2017;99(6):482–7. doi: 10.2106/JBJS.16.00450
- 22
- Marzo J, Kluczynski M, Clyde C, Anders M, Mutty C, Ritter C. Weight bearing cone beam CT scan versus gravity stress radiography for analysis of supination external rotation injuries of the ankle. Quant Imaging Med Surg 2017;7(6):678–84. doi: 10.21037/qims.2017.12.02
- 23
- Juto H, Nilsson H, Morberg P. Epidemiology of adult ankle fractures: 1756 cases identified in Norrbotten County during 2009–2013 and classified according to AO/OTA. BMC Musculoskelet Disord 2018;19:441. doi: 10.1186/s12891-018-2326-x
- 24
- Rosa I, Rodeia J, Fernandes PX ym. Ultrasonographic assessment of deltoid ligament integrity in ankle fractures. Foot Ankle Int 2020;41(2):147–53. doi: 10.1177/1071100719882679
- 25
- Nortunen S, Flinkkilä T, Lantto I ym. Diagnostic accuracy of the gravity stress test and clinical signs in cases of isolated supination-external rotation-type lateral malleolar fractures. Bone Joint J 2015;97-B(8):1126–31. doi: 10.1302/0301-620X.97B8.35062
- 26
- LeBa T, Gugala Z, Morris R, Panchbhavi V. Gravity versus manual external rotation stress view in evaluating ankle stability: a prospective study. Foot Ankle Spec 2015;8(3):175–9. doi: 10.1177/1938640014565048
- 27
- Hoshino M, Nomoto E, Norheim E, Harris T. Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive ankle fractures. Foot Ankle Int 2012;33(2):92–8. doi: 10.3113/FAI.2012.0092
- 28
- Weber M, Burmeister H, Flueckiger G, Krause F. The use of weightbearing radiographs to assess the stability of supination-external rotation fractures of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(5):693–8. doi: 10.1007/s00402-010-1051-1
- 29
- Seidel A, Krause F, Weber M. Weightbearing vs gravity stress radiographs for stability evaluation of supination-external rotation fractures of the ankle. Foot Ankle Int 2017;38(7):736–44. doi: 10.1177/1071100717702589
- 30
- Bäcker H, Vosseller T, Bonel T, Cullmann-Bastian J, Krause F, Attinger M. Weightbearing radiography and MRI findings in ankle fractures. Foot Ankle Spec 2020;1938640020921571. doi: 10.1177/1938640020921571
- 31
- Stewart C, Saleem O, Mukherjee D, Suk M, Marymont J, Anissian L. Axial load weightbearing radiography in determining lateral malleolus fracture stability: a cadaveric study. Foot Ankle Int 2012;33(7):548–52. doi: 10.3113/FAI.2012.0548
- 32
- Kwon JY,Cronin P, Velasco B, Chiodo C. Evaluation and significance of mortise instability in supination external rotation fibula fractures: a review article. Foot Ankle Int 2018;39(7):865–73.
- 33
- Stiell I, Wells G, Laupacis A ym. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. Multicentre Ankle Rule Study Group. BMJ 1995;311:594–7. doi: 10.1136/bmj.311.7005.594
- 34
- Pakarinen HJ, Flinkkil TE, Ohtonen PP, Ristiniemi JY. Stability criteria for nonoperative ankle fracture management. Foot Ankle Int 2011;32:141–7. doi: 10.3113/FAI.2011.0141
- 35
- Brage ME, Rockett M, Vraney R, Anderson R, Toledano A. Ankle fracture classification: a comparison of reliability of three X-ray views versus two. Foot Ankle Int 1998;19(8):555–62. doi: 10.1177/107110079801900809
- 36
- Wukich D, Kline A. The management of ankle fractures in patients with diabetes. J Bone Joint Surg Am 2008;90(7):1570–8. doi: 10.2106/JBJS.G.01673
- 37
- Kortekangas T, Haapasalo H, Flinkkilä T ym. Three week versus six week immobilisation for stable Weber B type ankle fractures: randomised, multicentre, non-inferiority clinical trial. BMJ 2019 Jan 23;364:k5432. doi: 10.1136/bmj.k5432
- 38
- Michelson JD. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am 1995;77:142–52. doi: 10.2106/00004623-199501000-00020
- 39
- Tile M. Fractures of the ankle. Kirjassa: Schatzker J, Tile M, toim. The Rationale of Operative Fracture Management, 3. painos. Springer 2005:551-9010.1007/3-540-27708-0_22.
- 40
- Nortunen S, Lepojärvi S, Savola O ym. Stability assessment of the ankle mortise in supination-external rotation-type ankle fractures: lack of additional diagnostic value of MRI. J Bone Joint Surg Am 2014;96:1855–62. doi: 10.2106/JBJS.M.01533
- 41
- Michelson JD, Varner KE, Checcone M. Diagnosing deltoid injury in ankle fractures: the gravity stress view. Clin Orthop Relat Res 2001;(387):178–82. doi: 10.1097/00003086-200106000-00024
Non-surgical treatment of ankle injuries
Ankle fracture is a common injury. Seventy per cent of ankle fractures are unimalleolar injuries and the Weber B-type fibula fracture is by far the most common type of ankle fracture. These fractures can be either stable or unstable depending on the accompanying soft tissue injury. The stability of the ankle mortise has fundamental clinical relevance, as it dictates the subsequent treatment strategy. Stable ankle fractures can be treated non-surgically and account for approximately 60% of all ankle fractures.
Traditional non-operative treatment of a stable Weber B-type fibula fracture is below the knee cast for 6 weeks. Ample evidence confirms that this strategy leads to a high rate of fracture union, but is associated with harms, such as increased risk for deep vein thrombosis and ankle stiffness. Therefore, shorter, more functional and less bothersome non-operative treatment strategies should be considered.
According to current knowledge, the method and duration of immobilization for stable Weber B-type fibula fracture is dependent on the method used to assess ankle fracture stability. The ankle external rotation stress test (ER test) is the most reliable and investigated method for assessing ankle fracture (ankle mortise) stability. By implementing the ER test in the initial assessment of patients with ankle fractures, the duration of immobilization can safely be shortened from six weeks to three weeks and either a cast or a simple orthosis can be used.
Tero Kortekangas, Hannu-Ville Leskelä, Harri Pakarinen
Tero Kortekangas
M.D., Ph.D., Specialist in Orthopaedics and Traumatology
Oulu University Hospital, Pohjola Sairaala Oulu
