Myopia – maailmanlaajuinen epidemia

Silmän etummaisen valoa taittavan osan, sarveiskalvon, taittovoima vakiintuu jo noin kolmen vuoden iässä (1). Lapsuusikäisen kasvun aikana silmän muut optiset ominaisuudet, tärkeimpänä aksiaalipituus, hakeutuvat tasapainoon siten, että lopputuloksena olisi normaalitaittoisuus (emmetropia). Tällöin kaukana olevasta kohteesta tulevat valonsäteet taittuvat tarkaksi kuvaksi silmänpohjan verkkokalvolle.

Myopiassa eli likinäköisyydessä (likitaittoisuudessa) tyypillisimmin silmämunan pituus kasvaa liikaa suhteessa silmän taittovoimaan, jolloin kaukana olevan kohteen kuva muodostuu jo verkkokalvon etupuolelle (kuva 1). Hyperopiassa eli kaukotaittoisuudessa tilanne on päinvastainen, eli silmä on liian lyhyt suhteessa taittovoimaan ja kaukana olevan kohteen kuva muodostuu vasta verkkokalvon taakse.

Silmän linssin mukautumiskyky pystyy tiettyyn ikäriippuvaiseen rajaan saakka lisäämään silmän taittovoimaa ja näin korjaamaan hyperopiaa, mutta ei myopiaa. Myopia korjataan optisesti taittovoimaa vähentävillä koverilla ("miinus") linsseillä (kuva 1) ja hyperopia taittovoimaa lisäävillä kuperilla ("plus") linsseillä.

Silmän taittovoiman jakauma vaihtelee ikä- ja väestöryhmittäin. Jakauman huippu on tavallisimmin noin +0,75 dioptriaa (D) eli hieman hyperopian puolella (2). Taittovoiman jakauma on kuitenkin muuttunut merkittävästi viime vuosikymmeninä kaikkialla maailmassa myopian suuntaan (3).

Suurimmat kansanterveydelliset huolenaiheet liittyvät myopian voimistuessa lisääntyviin silmäsairauksiin ja komplikaatioihin, jotka voivat aiheuttaa peruuttamatonta näön menetystä (4). Maailmanlaajuisesti myopia on jo yleisin kohtalaisen ja vaikean näkövammaisuuden syy ja toiseksi yleisin sokeuden syy (3,5). Suomen näkövammarekisterin mukaan vuonna 2019 suuriasteinen myopia (vähintään –6 D) oli näkövammaisuuden syynä vain 331 tapauksessa (1,8 % kaikista näkövammaisista) (6).

Myopian kehittyminen

Myopia voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta yleisimmin se alkaa kehittyä kouluiässä. Käytännössä se johtuu silmän aksiaalisen pituuden lisääntymisestä. Nyrkkisääntönä voidaan pitää, että silmän pituuden 1 mm:n lisäys aiheuttaa noin 2,7 D:n lisäyksen myopiaan (7).

Tyypillisesti myopian eteneminen on nopeinta alkuvaiheessa ja hidastuu vähitellen. Suurimmalla osalla kouluiässä alkaneen myopian eteneminen pysähtyy noin 20 vuoden iässä, mutta joissain tapauksissa se jatkuu (8).

Tärkein myopian lopullista voimakkuutta ennustava tekijä on alkamisikä, eli mitä nuorempana myopisoituminen alkaa, sitä suurempi on sen aste aikuisena (9).

Epidemiologia

Myopian esiintyvyys on lisääntynyt maailmanlaajuisesti (10), Euroopassa (11) ja myös Suomessa (12). Erityisen voimakasta lisääntyminen on ollut monissa Itä- ja Kaakkois-Aasian maissa. Eräissä näistä maista jo valtaosa nuorista aikuisista on likinäköisiä. Soulissa myopian esiintyvyys 19-vuotiailla varusmiehillä on 96,5 % (13), ja myös Singaporessa myopian esiintyvyys lapsilla oli jo tämän vuosituhannen alussa erittäin suuri: 7-vuotiailla 28 %, 10-vuotiailla 50 % ja 12-vuotialla 62 % (14). Viidessätoista eurooppalaisessa väestökohortissa vuosilta 1990–2013 likinäköisiä oli 24–29-vuotiaista 47,2 % (11).

WHO:n työryhmä on arvioinut, että tällä hetkellä maailmassa on 1,89 miljardia likinäköistä, ja kehityksen jatkuessa ennallaan 2050-luvulla heitä on puolet maapallon väestöstä (15).

Suomen lisäksi myös muissa Pohjoismaissa on havaittu myopian lisääntyminen viime vuosikymmeninä (taulukko 1), mutta Tanska on jostain syystä poikkeus (16).

Suomessa myopia on yleistynyt 1900-luvulla siten, että vuosisadan alkupuolella syntyneistä aikuisista likinäköisiä oli alle 10 % ja vuosisadan loppupuolella syntyneistä 22–30 % (12). Myopian lisääntyessä esiintyvyys on suurempi nuorissa ikäluokissa kuin keski-ikäisissä ja vanhemmissa, kuten on todettu jo 1980-luvun alussa (17). Tämänhetkisestä esiintyvyydestä Suomessa ei ole vielä tutkimustuloksia.

Etiologia

Perintötekijät ja vanhempien myopia

Myopiaa pidettiin pitkään vahvasti suoraan perintötekijöistä johtuvana. Tämä on osin perustunut kaksostutkimuksista saatuihin korkeisiin periytyvyysarvioihin (30). Käsitystä on vahvistanut myös se, että vanhempien myopia lisää lapsen myopian todennäköisyyttä ja molempien vanhempien enemmän kuin vain toisen vanhemman (31).

2000-luvulla suurissa väestöaineistoissa toteutetuissa genetiikan tutkimuksissa on tunnistettu satoja silmän taittovoimaan liittyviä geenimerkkejä, mutta toistaiseksi niillä on pystytty selittämään vain alle 20 % taittovirheiden periytyvyydestä (32) ja noin 8 % myopian periytyvyydestä (33). Nämä tulokset ovat toisaalta linjassa sen kanssa, että minkään perinnöllisen tekijän yleistyminen ei ole mahdollista niin lyhyessä ajassa kuin missä myopian esiintyvyys on lisääntynyt (34).

Onkin oletettavaa, että tunnistetut geenimuodot pääosin herkistävät ulkoisten tekijöiden vaikutuksille ja osa vanhempien ja lasten myopiasta selittyy ympäristötekijöiden samankaltaisuudella (35).

Lähikatselu

Lukuisat epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että myopia on yhteydessä lähityöskentelyyn, lukemiseen ja pitkään koulutukseen (12,17,36). Myopia on sitä yleisempää, mitä nuorempana koulunkäynti alkaa (37) ja mitä pidempään koulutus kestää (17).

Yhtäjaksoisesti pitkään kestävän lähityön (38) ja lyhyen katseluetäisyyden (8) on todettu lisäävän myopian esiintyvyyttä. Lähikatselun on todettu myös lisäävän myopian etenemistä sekä koululaisilla (8,38) että korkeakouluopiskelijoilla (39). Norjalaisessa seurantatutkimuksessa insinööriopiskelijoista 48 % oli likinäköisiä opiskelun alussa ja 65 % kolme vuotta myöhemmin. Myopian keskimääräinen lisäys oli 0,51 (± 0,49) D, ja lisääntyminen oli yhteydessä luennoilla vietettyyn ja tieteellisen kirjallisuuden lukemiseen käytettyyn aikaan (39).

Mobiililaitteiden käyttö on voimakkaasti lisääntynyt jo alle kouluikäistenkin keskuudessa (40). Useissa tutkimuksissa se on rinnastettu muuhun lähikatseluun myopian riskitekijänä. Kiinalaisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana 26 611 esikouluikäistä, mobiililaitteiden käyttö 1–3 vuoden iässä kasvatti esikouluiässä myopian riskin yli 2,5-kertaiseksi (41). Tanskalaisessa tutkimuksessa runsas mobiililaitteiden käyttö (yli 6 tuntia/pv) verrattuna vähäisempään (alle 2 tuntia/pv) kaksinkertaisti myopian riskin 16–17-vuotiailla (42).

Osassa tutkimuksista mobiililaitteiden käytön ja myopian yhteyttä ei kuitenkaan ole havaittu (43). Yhtenä syynä tähän voi olla, että mobiililaitteiden käytöksi on yhdistetty vaihtelevasti erilaisia välineitä ja myös television katselua, jolloin katseluetäisyys vaihtelee suurestikin. Television katselua ei kuitenkaan itsessään ole todettu myopian riskitekijäksi (39), ja runsas television katselu on ollut jopa yhteydessä vähäisempään myopian etenemiseen (8). Tämä viittaa ainakin siihen, että sisällä vietetty aika sinänsä ei olisi myopian riskitekijä.

Vaikka lähityöskentelyn yhteys myopiaan on kiistaton, kausaliteetin mekanismi on edelleen epäselvä, vaikka sille on esitetty lukuisia selityksiä. Tutkimukset eivät ole vahvistaneet pitkään vallalla ollutta oletusta akkommodaation eli silmän katseluetäisyyteen mukautumisen vaikutuksesta. Lukulasien käyttö tai lähityöskentely ilman myopiaa korjaavia silmälaseja vähentävät akkommodaation tarvetta, mutta eivät vaikuta myopian ilmaantuvuuteen tai etenemiseen (37,44).

Viime aikoina päällimmäisenä on ollut teoria ns. perifeerisestä hyperooppisesta defokuksesta. Tällä tarkoitetaan, että kun aksiaalisesti pidentyneessä myooppisessa silmässä kuva tarkentuu keskeiseen silmänpohjaan, niin silmän epäsymmetrisen muodon takia kuvan reuna-alueet fokusoituvat silmänpohjan reuna-alueilla verkkokalvon taakse kuten hyperooppisessa silmässä. Eläinkokeissa tämä defokus on itsessään näyttänyt vaikuttavan silmän kasvuun (45). Myös ihmisillä on raportoitu myopian etenemisen hidastumista tätä defokusta korjaavia piilolinssejä käytettäessä (46). Toisaalta on myös tutkimuksia, joiden perusteella on esitetty, että hyperooppinen defokus on vain seuraus myopiaan liittyvästä silmän pituuskasvusta eikä itsessään aiheuta tai vahvista tätä pituuskasvua ja myopian lisääntymistä (47,48).

Ulkoilu

Siinä missä lähikatselu eri muodoissaan lisää myopian esiintyvyyttä, ulkona vietetty aika vähentää sitä. On vanha epidemiologinen havainto, että myopia on harvinaista ulkotöitä tekevillä, kuten kalastajilla ja maanviljelijöillä (49). Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että myopian esiintyvyys ja lisääntyminen on sitä vähäisempää, mitä suurempi on ulkoiluun käytetty aika (37,38,50).

Eläinkokeiden perusteella on oletettu, että ulkoilun likinäköisyyttä estävä vaikutus perustuisi valon stimuloimaan dopamiinin eritykseen verkkokalvossa ja dopamiinin silmän pituuskasvua estävään vaikutukseen (51,52). Muiksi mahdollisesti vaikuttaviksi tekijöiksi on esitetty mm. laajempaa visuaalista ympäristöä, mustuaisen pienenemistä kirkkaassa valossa ja ultraviolettivaloa (53).

Lähikatselun ja ulkoilun yhteyttä likinäköisyyden esiintyvyyteen on tutkittu suomalaisessa aineistossa (kuvio 1). Siinä esimerkiksi 1. luokan oppilailla myopian esiintyvyys oli 3 %, jos lähityöhön käytetty aika ei ylittänyt ulkoiluun käytettyä aikaa, mutta 8 % niillä, joilla lähityöaika oli yli kaksinkertainen ulkoiluaikaan verrattuna.

Liitännäisriskit

Silmän pituudesta johtuva, aksiaalinen myopia lisää erityisesti kaihin, glaukooman ja useiden verkkokalvosairauksien riskiä. Liitännäissairauksien riski ja vaikeusaste lisääntyvät myopian voimakkuuden kasvaessa (54).

Kaihi

Kaikkien yleisten kaihityyppien, mutta erityisesti takakapselin alaisen ja tumakaihin riski lisääntyy myopian lisääntyessä jopa lähes 8-kertaiseksi normaalitaittoisuuteen verrattuna (55). Myopian ja kaihin kehittymisen tarkka yhteys on tuntematon, mutta verkkokalvon solutason vaurioiden sekundaarista vaikutusta mykiöön on esitetty (56). Hoito on kaihileikkaus.

Glaukooma

Primaarisen avokulmaglaukooman riski lisääntyy myopian voimakkuuden kasvaessa (57). Tuoreessa meta-analyysissä todettiin, että alle 3 D:n myopia lisää glaukooman riskin noin kaksinkertaiseksi ja sitä suurempi myopia kolminkertaiseksi (58).

Niillä likinäköisillä, jolla on todettu glaukooma, silmänpaine on kuitenkin vain noin 0,5 mmHg korkeampi kuin muilla likinäköisillä (57). Todennäköisesti glaukooman kannalta silmänpainetta tärkeämpiä ovatkin myopiaan liittyvät silmän takaosan rakenteelliset muutokset, jotka lisäävät glaukomatoottisten vau-rioiden riskiä (59). Hoito perustuu glaukooman yleisiin hoitoperiaatteisiin.

Myooppinen makulopatia

Myooppinen makulopatia on keskeisen silmänpohjan tarkan näkemisen alueen (makula) ja sen ympäristön asteittainen rappeuma (60). Silmän aksiaalipituuden kasvaessa silmänpohjan pigmenttiepiteelin ja verkkokalvon paksuudet ohenevat. Tästä voi seurata verisuonituksen muutoksia ja rappeumatyyppisiä muutoksia erityisesti keskeisen silmänpohjan alueella (60). Verkkokalvon ja pigmenttiepiteelin alle voi kasvaa fibrovaskulaarista kalvostoa ja uudissuonistoa. Uudissuonitukseen liittyy riski suonista tihkuvan nesteen aiheuttamaan paikalliseen turvotukseen ja verenvuotoon ja äkilliseen näön heikkenemiseen.

Myooppista makulopatiaa on todettavissa joka viidennellä henkilöllä, joilla myopian voimakkuus on –6 D tai enemmän (61). Se on maailmanlaajuisesti yksi suurimmista näkövammaisuutta aiheuttavista tekijöistä. Uudissuonten kasvua voidaan hillitä silmän sisään injisoitavilla verisuonikasvutekijän estäjillä, mutta muuta hoitoa ei tunneta.

Perifeerisen verkkokalvon muutokset ja verkkokalvon irtauma

Myopian lisääntyessä lisääntyy myös verkkokalvon reunaosien hilamaisten rappeumamuutosten (lattice degeneration) esiintyvyys. Niiden alueella on lisääntynyt verkkokalvon vaurioitumisen vaara.

Lasiaiskalvon rappeutuminen ja irtautuminen verkkokalvon pinnasta on silmän ikääntymiseen liittyvä tapahtuma, mutta sen ilmeneminen aikaistuu likinäköisillä. Samalla siihen liittyvän verkkokalvon repeämän ja irtauman riski kasvaa (61).

Laajassa 55 miljoonan henkilön väestöaineistossa todettiin verkkokalvon irtauman vuosittaisen ilmaantuvuuden olevan hyvin suuriasteisesti likinäköisillä (–10 D tai enemmän) 330-kertainen kaukotaittoisten riskiin verrattuna (62). Tämän vuoksi myopiassa perifeerisen verkkokalvon muutosten säännöllinen seuranta ja tarvittaessa ennakoiva laserkäsittely ovat suositeltavia, erityisesti jos toisessa silmässä on jo todettu myopiaan liittyviä komplikaatioita.

Kovakalvon pullistuma (stafylooma)

Silmän aksiaalipituuden lisääntymiseen liittyvä kovakalvon oheneminen heikentää sen mekaanista kestävyyttä ja voi aiheuttaa silmänpohjan paikallisen pullistuman, stafylooman (63). Noin 10 %:lla vahvasti likinäköisistä japanilaisista (myopia keskimäärin –11,75 ± 4,10 D) todettiin stafylooma (64).

Stafyloomasta johtuva sokeuden riski kasvaa iän myötä. Neljän eri väestöaineiston perusteella se oli alle 20-vuotiailla 13 % ja 60–86-vuotiailla 54 % (65).

Stafylooman hoitoon on käytetty erilaisia kovakalvoa vahvistavia siirteitä tai lääkeinjektioita, mutta monista komplikaatioista ja heikohkoista tuloksista johtuen mikään yksittäinen hoitomuoto ei ole toistaiseksi vakiintunut.

Hoitomahdollisuudet

Taittovirheen korjaaminen

Myopia korjataan pääsääntöisesti silmälaseilla. Yleissuositus on korjata taittovirhe täysimääräisesti ja käyttää silmälaseja jatkuvasti. Koska myopia etenee yleensä aluksi nopeimmin, erityisesti lasten näöntarkkuus ja taittovirheen korjauksen riittävyys on suositeltavaa tarkistaa seuraavan kerran viimeistään vuoden kuluttua silmälasien käyttöönotosta.

Piilolinssien yhtäjaksoinen koko päivän kestävä tai varsinkaan ympärivuorokautinen käyttö ei ole suositeltavaa, koska se lisää komplikaatioiden, erityisesti infektiivisten sarveiskalvotulehdusten riskiä (66,67). Piilolinssejä käytettäessä on tärkeää huolehtia riittävästä käsittelyhygieniasta.

Taittovirhekirurgia on vakiinnuttanut asemansa yhtenä vaihtoehtona myopian hoidossa. Yleisimmin korjausleikkauksessa sarveiskalvon kaarevuutta loivennetaan laserin avulla siten, että sarveiskalvon vähentynyt taittovoima korjaa kaukonäön tarkkuuden. Leikkausta edeltävässä esitarkastuksessa arvioidaan yksilöllisesti toimenpiteen soveltuvuus ja riskitekijät. Taittovirheiden korjausleikkaukset tehdään enimmäkseen yksityissektorilla.

On syytä huomata, että taittovirheen korjaaminen ei vaikuta aksiaalisen myopian liitännäisriskeihin.

Myopian estäminen tai sen etenemisen hidastaminen

Useiden tutkimusten perusteella lyhyt lähikatseluetäisyys (alle 20–30 cm), riittämätön valaistus ja yli 30–40 minuuttia kestävä lähikatselu ilman taukoja ovat myopian riskitekijöitä (68,69). Näihin seikkoihin on syytä kiinnittää huomiota erityisesti lapsilla.

Ulkoilun vaikutus likinäköisyyden etenemisen ehkäisyssä todettiin ensimmäisen kerran keskisuomalaisessa kliinisessä hoitokokeilussa jo yli 30 vuotta sitten (37), ja tulos on vahvistettu myöhemmin lukuisissa tutkimuksissa (70). Ulkoilun vaikutus jo olemassa olevan myopian hidastamiseen on kuitenkin ollut vähäinen etelä- ja itäaasialaisissa tutkimuksissa (71) päinvastoin kuin esimerkiksi suomalaisessa tutkimuksessa (37).

Osa tutkimustulosten eroista voi johtua siitä, että useissa Aasian maissa lapset käyttävät erityisesti kaupungeissa ulkoiluun hyvin vähän aikaa. Esimerkiksi 3. ja 5. luokan oppilaat Suomessa käyttivät päivittäin ulkoiluun kouluajan ulkopuolella keskimäärin 2,6 tuntia, kun vastaava aika samanikäisillä koululaisilla Singaporessa oli 0,5 tuntia (71). Suomalaisten koululaisten ulkoiluaika pelkästään välitunneilla on siis suurempi kuin Singaporen koululaisten keskimääräinen koko päivän ulkoilu. Aasialaisissa hoitokokeiluissa, joissa on lisätty suomalaisten koululaisten välitunteja vastaava määrä ulkoilua koulupäivään, on saatu merkittävää vähentymistä myopian ilmaantuvuuteen (72). Päivittäisestä riittävästä ulkoilusta tulisi siis huolehtia, ja tavoitteena lapsilla voisi olla, että ulkoiluun käytettäisiin vähintään sama aika kuin lähikatseluun (kuvio 1).

Lukuisia lääkeaineita on vaihtelevin tuloksin tutkittu myopian ilmaantumisen ja etenemisen vähentämisessä. Toistaiseksi vain silmään paikallisesti annetun atropiinin on toistetusti todettu hidastavan myopian etenemistä, ja pitkäkestoisessa käytössä jopa sen erittäin pieni 0,01-prosenttinen pitoisuus kerran päivässä silmään tippamuodossa annettuna on ollut tehokas (73). Näin pienenä pitoisuutena atropiinin vaikutus mustuaisen laajenemiseen ja akkommodaation lamaantumiseen on niin vähäinen, ettei se yleensä aiheuta subjektiivista haittaa. Atropiinin vaikutus välittyneekin näiden fysiologisten muutosten sijaan neurokemiallista reittiä, mutta sen tarkka vaikutusmekanismi on epäselvä. Joissakin tapauksissa likinäköisyyden eteneminen on jatkunut hoidon loputtua (73). Pitkäkestoinen hoito pieniannoksisella atropiinisilmätipalla voisi parhaiten sopia potilaille, joilla myopisoituminen alkaa hyvin varhain tai sen eteneminen on nopeaa. Suomessa hoito ei ole tietääksemme vielä käytössä.

Korjaamisen lisäksi myopian etenemistä on pyritty estämään myös monilla optisilla korjauksilla, kuten erikoispiilolinsseillä. Ns. ortokeratologisten piilolinssien vaikutus perustuu lähinnä sarveiskalvon kaarevuuden loiventamiseen mekaanisesti. Näiden yön yli pidettävien piilolinssien käyttöön liittyy merkittäviä infektiokomplikaatioita, eikä niitä ole Suomessa käytössä.

Hyperooppisen perifeerisen defokuksen korjaamiseen päivisin käytettäviä monitehopiilolinssejä on markkinoilla useilta valmistajilta, mutta mielestämme niiden mahdollisen pidempiaikaisen hyödyn ja haittojen selvittäminen kaipaa vielä kontrolloituja lisätutkimuksia.

Lopuksi

Vanha perimätieto, että runsas läheltä lukeminen hämärässä valossa pilaa lasten silmät, taitaa myopian osalta pitää ainakin osin paikkansa. Riittävällä ulkoilulla on merkittävä hyöty yleisterveyden kannalta ja ilmeisesti myös myopian ehkäisyssä.