Musiikki-interventiot kivun hoidon osana

Suomalaisista 35 % kärsii kroonisesta kivusta (1). Kipu kuormittaa terveydenhuollon resursseja, ja työpanoksen menetyksistä sekä työkyvyttömyydestä seuraa merkittäviä kustannuksia (2,3). Pitkittynyt kipu heikentää potilaan elämänlaatua laaja-alaisesti (4,5), muuttaa neuroendokriinisen ja immunologisen järjestelmän toimintaa ja aiheuttaa aivojen rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia (6,7,8).

Kivun Käypä hoito -suosituksessa korostetaan lääkkeettömiä hoitoja (9). Kun otetaan huomioon kipuongelmien yleisyys ja seuraukset, kustannustehokkaiden ja helposti yksilöitävien lääkkeettömien hoitomuotojen kehittämiselle on ilmeinen tarve. Musiikki on edullinen, laajasti ja helposti saatavilla oleva sekä yksilöitävissä oleva hoidon elementti.

Musiikki hoidon elementtinä

Musiikki-interventiot jaetaan kahteen ryhmään: koulutetun terapeutin toteuttamaan musiikkiterapiaan ja muutoin toteutettuun, yleensä passiiviseen musiikin kuunteluun (music medicine) (10). Musiikkiterapiassa musiikin elementtejä hyödynnetään psyykkisten, fyysisten, neurologisten ja sosiaalisten oireiden ja sairauksien hoidossa (11). Terapiamuodot voivat olla vastaanottamiseen painottuvia (reseptiivisiä) tai tuottamiseen ja vuorovaikutukseen painottuvia (produktiivisia) (10).

Pelkkä musiikin kuuntelu aktivoi aivoissa laajoja, molemmille aivopuoliskoille ulottuvia verkostoja otsa-, ohimo- ja päälakilohkon sekä limbisillä alueilla. Nämä alueet säätelevät muun muassa kuulemista, muistia, tarkkaavaisuutta, motorisia toimintoja ja tunteiden käsittelyä (12). Musiikki aktivoi myös aivojen palkitsemisjärjestelmää (13). Musiikki-interventiot vähentävät mielialaoireita (14) ja niiden vaikuttavuudesta on saatu näyttöä myös neurologisten sairauksien kuntoutuksessa (15).

Suomalaistutkimuksessa havaittiin, että mielimusiikin kuuntelu edesauttaa aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden kognitiivista toipumista ja parantaa heidän mielialaansa (16). Standardihoitoon yhdistetty musiikkiterapia tehostaa masennuspotilaiden mielialaoireiden ja ahdistuneisuuden lievittymistä sekä toimintakyvyn kohentumista (17,18). Musiikin kuuntelu saattaa parantaa myös unettomuudesta kärsivien unen laatua (19). Nämä havainnot tekevät musiikista lupaavan elementin hoidettaessa kiputiloja, joihin liittyy usein mieliala- ja ahdistusoireita sekä unihäiriöitä (5,20).

Musiikki-interventiot kivun hoidossa

Terveillä koehenkilöillä itse valitun musiikin kuunteleminen lisää kokeellisen kivun hallinnan tunnetta, lievittää ahdistuneisuutta ja auttaa sietämään kipua (21). Simuloidut ja kliiniset kiputilat eroavat kuitenkin merkittävästi toisistaan, eikä kroonista kipua voi tutkia terveillä koehenkilöillä. Tässä kirjoituksessa esittelemme kattavasti etiologioiltaan erilaisten kliinisten kiputilojen hoidosta tehtyjä musiikki-interventiotutkimuksia ja tarkastelemme musiikin kipua lievittäviä vaikutusmekanismeja.

Ensimmäisessä, kipua yleisesti käsitelleessä Cochrane-katsauksessa todettiin, että musiikki-interventiot vähentävät koetun kivun voimakkuutta ja opioidien tarvetta, mutta vaikutukset olivat pieniä ja kliininen merkitys epäselvä (22).

Vuonna 2016 julkaistussa meta-analyysissä (97 tutkimusta, n = 9 184) musiikin kipua lievittävät vaikutukset näyttäytyivät selkeämpinä tavanomaiseen hoitoon verrattuna (23). Analyysi kattoi satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset (RCT) akuutista, toimenpiteisiin liittyvästä, kroonisesta sekä syöpään liittyvästä kivusta. Musiikki vähensi opioidien ja muiden kipulääkkeiden tarvetta ja vaikutti suotuisasti peruselintoimintoihin, kuten sykkeeseen ja verenpaineeseen. Musiikkiterapia näyttäytyi musiikin kuuntelua tehokkaampana kivun lievityksessä, mutta kipulääkkeiden käytön väheneminen ja elintoimintojen tasaantuminen tuli selkeimmin esiin musiikin kuunteluun pohjautuneissa interventioissa.

Toimenpiteen aiheuttama kipu

Lancet-lehdessä vuonna 2015 julkaistussa laajassa erityyppisiä toimenpiteitä, kuten sydänleikkauksia, elinsiirtoja, gynekologisia ja urologisia operaatioita, kattaneessa meta-analyysissä ja systemaattisessa katsauksessa (73 RCT-tutkimusta, n = 9 602) tarkasteltiin toimenpiteisiin liittyvien musiikki-interventioiden vaikuttavuutta toimenpiteen jälkeisen kivun hoidossa (24). Musiikin kuuntelu vähensi toimenpiteen jälkeistä kipua ja ahdistuneisuutta sekä kipulääkkeiden käyttöä ja lisäsi potilastyytyväisyyttä riippumatta siitä, toteutettiinko musiikki-interventio toimenpidettä ennen, sen aikana tai sen jälkeen.

Yllättäen musiikista oli hyötyä myös yleisanestesian aikana, vaikka vaikutukset olivat voimakkaampia, jos potilaat olivat intervention aikana hereillä. Toimenpidettä edeltävät interventiot olivat vaikuttavimpia, mutta ajoituksella ei ollut ratkaisevaa merkitystä. Interventiot eivät vaikuttaneet sairaalahoidon pituuteen.

Toisessa invasiivisia toimenpiteitä tarkastelleessa systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä (92 RCT-tutkimusta, n = 7 385) musiikki-interventioiden raportoitiin vähentäneen kipua ja ahdistusoireita (25). Toimenpiteen jälkeinen interventio vähensi kipua tehokkaimmin.

Suomessa musiikin vaikutusta toimenpiteen jälkeiseen kipuun on tutkittu yhdessä satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa (n = 168) (26,27,28,29). Potilaat kuuntelivat musiikkia 30 minuutin ajan vatsakirurgista toimenpidettä edeltävänä iltana ja kolmena ensimmäisenä toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Verrokit eivät saaneet interventiota. Musiikkiryhmässä kivun voimakkuus ja epämiellyttävyys olivat vähäisempiä kuin verrokeilla, mutta vain toisena toimenpiteen jälkeisenä päivänä (26). Havainnon kliinistä merkittävyyttä vähentää se, että kumpikin ryhmä sai epiduraalisen kipulääkityksen ja sen vuoksi kivun voimakkuus ennen interventiota oli vähäinen. Interventio ei vaikuttanut kipulääkkeiden määrään tai haittoihin eikä sairaalassaoloaikaan (28).

Musiikin kuuntelua on Suomessa käytetty pitkään synnytyssairaaloissa kipua lievittävänä rentoutusmenetelmänä, mutta kiistatonta näyttöä vaikuttavuudesta ei ole (30).

Krooninen kipu

Kroonista kipua käsittelevässä katsauksessa (14 tutkimusta, n = 1 178) musiikki-interventiot vähensivät merkitsevästi kipua, ahdistuneisuutta ja masennusta kivun etiologiasta riippumatta (31). Tutkimuksista 79 % perustui musiikin kuunteluun. Omavalintainen musiikki lievitti kipua ja masennusta tehokkaimmin.

Rajatusta musiikkivalikoimasta itse valitun musiikin 30 minuutin kertakuuntelu vähensi neurologisten osastopotilaiden ahdistuneisuutta ja masentuneisuutta sekä pienensi syke- ja hengitystiheyttä, mutta ei vaikuttanut kivun voimakkuuteen tavanomaiseen hoitoon verrattuna (n = 53) (32). Pitkittäistutkimuksessa (n = 87), jonka potilailla oli kroonisia neurologisen tai tulehduksellisen sairauden, fibromyalgian tai lannerangan ongelmien aiheuttamia kipuja, tutkittavat kuuntelivat musiikkia 60 päivää (2 x 20 min/vrk) (33). Standardihoitoon verrattuna tutkittavien kokema kipu, ahdistuneisuus, mielialaoireet ja lääkkeiden kokonaiskäyttö vähenivät intervention aikana ja vielä kuukauden kuluttua intervention päättymisestä (33).

Reumasairauksien hoidossa musiikkipohjaisten interventioiden hyöty jäi vaatimattomaksi, mutta tutkimusten määrä oli vähäinen (34). Fibromyalgia on ollut tutkimuksissa parhaiten edustettuna, joskin otoskoot ovat olleet pieniä (n = 22–60). Musiikin kuuntelu ennen liikuntasuoritusta näyttäisi vähentävän fibromyalgiapotilaiden kipua ja parantavan liikkuvuutta (35). Musiikin kuuntelu voi lievittää fibromyalgiapotilaiden kipua levossa ja ehkäistä kivun voimistumista liikunnan aikana (36).

Seurantatutkimuksessa musiikin kuuntelu lisäsi fibromyalgiakivun hallinnan tunnetta, vaikka kivun intensiteetti ei vähentynyt (37). Musiikkipohjainen mielikuvaterapia ja musiikin päivittäinen kuuntelu vähensivät fibromyalgiapotilaiden masennusoireita, mutta löydökset kivun lievittymisestä vaihtelivat (36,38,39).

Syöpäkipu

Cochrane-katsauksen (52 tutkimusta, n = 3 731) perusteella musiikki-interventioiden hyödyt syöpäsairauksien hoidossa liittyvät kivun ja ahdistuneisuuden lievitykseen (40). Meta-analyysissä (20 RCT:tä, n = 1 565 aikuispotilasta) ahdistuneisuus lievittyi riippumatta musiikki-intervention muodosta (41), mutta musiikkiterapialla näyttäisi olevan voimakkaampi elämänlaatua parantava vaikutus (40). Tuoreen meta-analyysin (21 RCT-tutkimusta) perusteella syövän parantavaan hoitoon yhdistetty musiikkiterapia saattaa vähentää ahdistus- ja masennusoireita ja kipulääkkeiden käyttöä. Syövän palliatiivisessa hoidossa hyödyt liittynevät ensisijaisesti elämänlaadun ja henkisen hyvinvoinnin kohenemiseen sekä kivun ja stressin lievittymiseen (42).

Kipu palliatiivisessa hoidossa

Kliinisen kokemuksen perusteella musiikki voi olla tärkeä osa elämän loppuvaiheen hoitoa, mutta systemaattisia tutkimuksia on vähän (43,44,45). Musiikki-interventioiden keskeisimmäksi hyödyksi on arveltu kivun lievittymistä, mutta vaikutuksia kipuun tai ahdistuneisuuteen ei ole luotettavasti arvioitu.

Tuoreessa meta-analyysissä (11 RCT-tutkimusta, n = 969) musiikki-interventiot vähensivät kipua, paransivat elämänlaatua ja lievittivät ahdistuneisuutta ja masennusta (46). Vaikutusta fyysiseen statukseen, uupumukseen tai sosiaaliseen toimintakykyyn ei havaittu. Palliatiiviseen hoitoon yhdistettynä kertamuotoinenkin yksilöity musiikkiterapia voi vähentää potilaiden (n = 57) kokemaa ahdistuneisuutta ja kipua sekä auttaa stressin ja kivun hallinnassa (47).

Musiikin kipua lievittävistä mekanismeista

Nousevien spinotalaamisten ratojen ohella kipukokemukseen vaikuttavat inhiboivat laskevat radat, jotka ovat keskeisiä kivunkeskushermostoperäisten (sentraalisten) ja tunneperäisten (affektiivisten) piirteiden muokkaamisessa (8). Psykologiset tekijät vaikuttavat kipukokemukseen, ja aiemmat kokemukset ohjaavat tulkintoja kivun syistä ja seurauksista (48). Musiikin oletetaan vaikuttavan kipujärjestelmään sentraalisesti moduloivien tekijöiden kautta (kuva 1), mutta tarkempi vaikutusmekanismi on epävarma.

Fibromyalgiapotilailla musiikin analgeettinen eli kipua lievittävä vaikutus liittyy vasemman kulmapoimun aktivoitumiseen ja tämän voimistuneisiin yhteyksiin kipua moduloivaan verkostoon (49). Lisäksi mieluisa musiikki aktivoi aivojen palkitsemisjärjestelmää lisäten dopamiinin eritystä ja koettua mielihyvää (13,50,51). Musiikin miellyttävyys (valenssi) vahvistaa analgesiaa (52).

Kivunhallinnan lääkkeettömät keinot, mukaan lukien musiikki, tähtäävät stressin ja ahdistuneisuuden vähentämiseen. Kroonisesta kivusta kärsivillä ahdistuneisuusoireita on usein esiintynyt jo ennen kivun alkamista, ja vaikea ahdistuneisuus heikentää toimintakykyä kivun voimakkuudesta riippumatta (20,53). Masennusoireet ilmenevät yleensä kivun kroonistuessa (20).

Kivun, ahdistuneisuuden ja masennuksen osuutta musiikki-interventioiden vasteissa on vaikea arvioida, koska suhteet voivat olla resiprokaalisia. Toimenpiteisiin liittyvät musiikki-interventiot vähentävät kirurgisten potilaiden ahdistuneisuutta ja kipua, mutta mielimusiikin kuuntelu voi vähentää ahdistuneisuutta myös vaikuttamatta koettuun kipuun (25,54). Ahdistuneisuuden hallinta saattaakin olla edellytys kivun hallinnalle.

Stressimittarina käytetään muun muassa kortisolin eritystä, joka kytkeytyy hypotalamuksen, aivolisäkkeen ja lisämunuaiskuoren toiminnallisen järjestelmän eli HPA-akselin aktivaatioon (51). Musiikin kuuntelu laskee kortisolitasoja (55), mutta kipupotilaiden tutkimustulokset ovat vaihtelevia (51). Toisaalta musiikin kuuntelu voi lisätä myös HPA-akselin toimintaan yhteydessä olevien endogeenisten opioidien eritystä (51).

Musiikin analgeettisia vaikutuksia on selitetty myös tarkkaavuuden sitomisella: Kun tarkkaavuus kohdistetaan positiiviseen tekijään (musiikki), kivun kokemus vaimenee. Toisaalta fibromyalgiapotilaiden kokemus kivun hallittavuudesta oli yleensä voimakkaampi hetkinä, joina musiikin kuuntelu liitettiin rentoutumiseen tai aktivoitumiseen (37).

Kipu vaikuttaa vireystilan säätelyyn haitallisesti aiheuttaen sekä korostunutta väsymystä että toisaalta myös ylivirittyneisyyttä. Musiikilla on puolestaan erityinen kyky sekä aktivoida että rauhoittaa tarpeen mukaan. Musiikin on havaittu tasaavan aivorunkotasolta ohjautuvia autonomisen hermoston toimintoja (esimerkiksi syke, verenpaine) (mm. 23,32). Rauhallisen instrumentaalimusiikin on havaittu lievittävän stressiä ja ahdistusta niin perusterveillä kuin erilaisissa kliinisissä ryhmissä (51,56,57).

Musiikin omakohtaisuudella voidaan olettaa olevan keskeisin merkitys hoidollisten vaikutusten kannalta (58). Toimenpiteen jälkeisen kivun kohdalla itse valittu musiikki ei tehostanut musiikin kipua lievittävää vaikutusta, kun taas kroonisilla kipupotilailla omavalintaisuus tehosti kivun lievitystä (32). Omavalintaisen musiikin on esitetty vähentävän myös kivun epämiellyttävyyttä (59) ja lisäävän kivun hallinnan tunnetta (37). Musiikin laukaisemat myönteiset tunnekokemukset ja muistot voivat mahdollisesti muokata kipuun liittyviä negatiivisia reaktioita ja toimintamalleja ja vahvistaa selviytymisen ja hallinnan tunteita, jolloin kipukokemuksesta tulee siedettävämpi.

Musiikin ajatellaan syntyneen vahvistamaan sosiaalista vuorovaikutusta. Musiikin voimaa on selitetty sen kyvyllä puhutella ihmisen luontaista sosioemotionaalista puolta (60). Musiikkiin liittyy olennaisesti jaettu kokemus, oli se sitten esittäjän ja kuulijan välillä tai esittäjien kesken. Arjessa musiikkia käytetään usein myös yksinäisyyden tunteen ehkäisyyn (61).

Krooninen kipu voi sekä kapeuttaa sosiaalista elämänpiiriä että luoda riippuvuutta muista ja se vaikuttaa usein myös lähipiirin hyvinvointiin (4,5). Ryhmämuotoiset interventiot, kuten laulaminen, voivat voimistaa sosiaalisen yhteenkuuluvuuden tunnetta, parantaa elämänlaatua sekä edesauttaa vaikeidenkin tunnekokemusten käsittelyä (51).

Musiikki voi toimia potilaan ja omaisen yhteisenä aktiviteettina ja tukea myös omaisten jaksamista. Esimerkiksi palliatiivisessa hoidossa yhteisillä musiikkihetkillä ja näiden kautta tapahtuvalla muistojen ja tunteiden läpikäymisellä ja tulevan menetyksen työstämisellä voi olla aivan erityinen merkitys (45).

Kliiniset päätelmät

Musiikki-interventioista näyttää olevan hyötyä monenlaisten kiputilojen hoidossa. Musiikki-interventioiden haittavaikutusten ja investoinnin riskit näyttäytyvät vähäisinä, ja interventioista hyötyminen ei edellytä aiempaa harrastuneisuutta tai musikaalisuutta.

Tutkimuksissa havaitut erot johtunevat osittain heterogeenisestä metodologiasta ja mittareiden käytöstä. Interventioiden ajoitus, tiheys ja kesto vaihtelivat, samoin mahdolliset liitännäisinterventiot (esimerkiksi motoriset rytmiikkaharjoitukset). Erityisesti krooniseen kipuun usein liittyvät ahdistuneisuus ja masennus vaikuttavat tunnetusti kipukokemukseen ja siten myös epäsuorasti intervention vasteeseen.

Ryhmäharjoittelu, kuten kuorolaulu, ja musiikin kuuntelu yksin muodostavat hyvin erilaisen psykososiaalisen toimintaympäristön. Jatkossa yhtenäisemmät käytännöt interventioiden toteutuksessa ja raportoinnissa helpottaisivat vaikutusten arviointia. Osa tutkimuksellisista haasteista heijastelee musiikin monipuolista sovellettavuutta ja joustavuutta, jotka ovat sinällään optimaalisia ominaisuuksia kiputilojen hoidossa.

Musiikki-interventioiden vaikutuksia hoitokustannuksiin, immunologiin vasteisiin, kudosvaurioista toipumiseen, kivun kroonistumisen ehkäisyyn ja toisaalta esimerkiksi pystyvyyden kokemukseen tulee kartoittaa. Seurantatietoa tarvitaan muun muassa intervention keston merkityksestä hoitotuloksen säilymiseen. Yksittäisen "hoitokerran" hyöty on oletettavasti rajallinen, ja musiikin tulisikin muodostua osaksi arjen itsehoitoa. Musiikkiterapeutin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen tuki voi olla tärkeä rutiinin käynnistämisessä.

Sairaalaympäristössä musiikki-interventiot painottuvat reseptiivisiin menetelmiin, jotka ovat otettavissa käyttöön helposti ja kustannustehokkaasti. Musiikkimieltymyksiä on helppo selvittää potilasta tai omaisia haastattelemalla, mutta musiikin kuuntelun järjestäminen ja sovittaminen osaston muihin rutiineihin ja hoitotoimenpiteisiin vaatii luonnollisesti vaivannäköä (29). Toimenpiteen aikaiset interventiot on suunniteltava siten, etteivät ne häiritse leikkaussalihenkilökunnan työtä ja viestintää. Toisaalta kirurgin omaehtoisen musiikin kuuntelun on esitetty helpottavan operatiivista työskentelyä (62).

Kaikille musiikki-interventiot eivät sovi. Erillisen ääniyliherkkyyden ohella päänsärky, migreeni tai muu voimakas kiputila voi heikentää aistiärsykkeiden sietokykyä. Lisäksi neurologiset musiikilliset häiriöt, kuten amusia (sävelkuurous) ja musiikillinen anhedonia (kyvyttömyys nauttia musiikista), voivat haitata musiikki-interventioiden käyttöä. Kummankin häiriön synnynnäisen muodon vallitsevuus on alle 5 % (63,64), mutta aivoverenkiertohäiriön jälkeistä amusiaa esiintyy jopa noin kolmasosalla potilaista kroonisessa vaiheessa (65).

Musiikillisten häiriöiden arviointi on suositeltavaa, mikäli musiikki-interventioiden käyttöä suunnitellaan hoidossa. Laulamiseen pohjautuvat musiikki-interventiot voivat kuitenkin olla käyttökelpoisia amusiapotilaillakin, koska amusiassa laulun käsittely aivotasolla on osittain säilynyttä (66,67,68).

Kivunhoidon tavoitteena on lievittää kipua, parantaa toimintakykyä ja elämänlaatua sekä lievittää oheisoireita (9). Musiikkia ei tule mieltää muun hoidon korvaajana, vaan osana kokonaisvaltaista kivunhoitoa. Musiikin erityiset hyödyt voidaan liittää sellaisten tekijöiden modulointiin, joihin tavanomainen lääkehoito ei yleensä tehoa: esimerkiksi pelkoon ja katastrofiajatuksiin.

Lääkehoidon tarvetta vähentävät hoitokeinot minimoivat haittavaikutusten riskiä ja taloudellisia kuluja. Tässä mielessä musiikista voisi olla hyötyä erityisesti ryhmille, joilla voimakkaita kipulääkkeitä tulisi haittavaikutusten tai polyfarmasian takia välttää (esimerkiksi lapset ja vanhukset).

Kipupotilaan elämään voi kytkeytyä runsaasti erilaisia ennakoimattomia muutoksia, surua ja menetyksiä sekä turhautumisen tunteita (69), joiden kohtaaminen ja sanoittaminen saattavat tuntua sekä terveydenhuollon että potilaan kannalta haastavilta. Sanallinen viestintä voi toisinaan olla vaikeutunutta myös somaattisen tilan vuoksi. Musiikki voi tarjota välineen ilmaista ja päästä kiinni myös sellaisiin kokemuksiin, joita on vaikeaa sanallisesti ilmaista.