Kaikenikäisillä naisilla voi esiintyä hyvin erilaisia munasarjalöydöksiä, jotka vaihtelevat viattomasta toiminnallisesta kystasta aggressiiviseen syöpään. Ne löydetään usein sattumalta kuvantamistutkimuksissa tai tutkittaessa naisen alavatsakipua.

Jopa 85 % kaikista munasarjamuutoksista on hyvänlaatuisia, mutta pahanlaatuisten osuus kasvaa naisen ikääntyessä. Valtaosa munasarjasyövistä löytyy yhä vasta levinneessä vaiheessa, joten varhaisvaiheen diagnostiikkaa pitäisi pystyä parantamaan. Syövän ennusteeseen vaikuttaa eniten riittävän laaja leikkaushoito. 

Pääosa munasarjakasvaimista voidaan luokitella kolmeen alatyyppiin, joita ovat epiteliaaliset, sukupienan ja strooman kasvaimet sekä itusolukasvaimet. Kaikissa alatyypeissä on sekä hyvän- että pahanlaatuisiksi luokiteltavia kasvaimia. Suurin osa munasarjakasvaimista on munasarjan pinnasta eli ituepiteelistä peräisin olevia epiteliaalisia kasvaimia. Niitä on arviolta 60 % kaikista munasarjakasvaimista ja jopa 90 % pahanlaatuisista (1). 

Maailman terveysjärjestö WHO uudisti munasarjakasvainten luokittelunsa v. 2020. Tavallisimmat epiteliaaliset kasvaimet ovat seroosi, musiini ja endometrioidi kasvain sekä kirkassolukasvain. Hyvän- ja pahanlaatuisten kasvaimien lisäksi on rajalaatuisia kasvaimia (borderline), joiden pahanlaatuisuusaste on vähäisempi (2). Yli 50-vuotiaiden naisten yleisin hyvänlaatuinen munasarjakasvain on seroosi kystadenooma, joka on usein molemminpuolinen (1). 

Sukupienan ja strooman kasvaimet ovat peräisin munasarjan stroomasta, joten niille on ominaista hormonaalinen aktiivisuus. Lähtösolunsa mukaisesti ne ovat granuloosa-, teeka-, Sertolin-, Sertolin-Leydigin solu- ja steroidikasvaimia sekä fibroomia, ja niiden osuus on arviolta 8 % kaikista munasarjakasvaimista ja 7 % pahanlaatuisista kasvaimista (1). 

Itusolukasvaimet ovat lähtöisin alkuitusoluista, ja kypsiä teratoomia eli dermoidikystia lukuun ottamatta ne ovat harvinaisia ja pahanlaatuisia. Yli puolet lasten ja nuorten munasarjakasvaimista on itusoluperäisiä, ja kolmasosa niistä on pahanlaatuisia. Yleisin munasarjakasvain nuorilla naisilla on kuitenkin dermoidikysta (1). 

Osa munasarjoissa todettavista pahanlaatuisista kasvaimista on sekundaarisia, eli muualta peräisin olevan syövän etäpesäkkeitä. Esimerkiksi duktaalinen rintasyöpä, lymfooma ja paksusuolisyöpä voivat olla primaarisia kasvaimia, jotka esiintyvät munasarjoissa etäpesäkkeinä.

Oireet 

Munasarjakasvain on usein oireeton. Joskus, esimerkiksi endometrioosissa, se kuitenkin aiheuttaa alavatsakipua, vuotohäiriöitä tai pahenevia kuukautiskipuja. Naisen alavatsakivun selvittämiseen kuuluu olennaisesti gynekologinen tutkimus, johon sisältyy kaikututkimus. Gynekologisen perusanamneesin lisäksi tulee selvittää, onko äidillä tai sisarella ollut munasarja- tai rintasyöpä. 

Usein munasarjakasvain voi aiheuttaa paineen tunnetta sekä virtsaamisen ja suolen toiminnan muutoksia. Toisinaan ensimmäinen oire on äkillisesti alkanut kipu kasvaimen puhkeamisen, kiertymän tai verenvuodon takia. Munasarjasyöpää pidetään ns. hiljaisena tappajana, mutta etenkin edetessään se aiheuttaa usein kipuoireiden lisäksi yleisoireita, kuten laihtumista, vatsan turpoamista, ruokahaluttomuutta ja lämpöilyä. Joskus munasarjasyöpä löytyy yskän ja hengenahdistuksen tai laskimoveritulpan taustalta. 

Sukupienan ja strooman munasarjakasvaimet aiheuttavat usein oireita hormonitoiminnan aktiivisuuden takia. Granuloosakasvaimien nuoruustyypin muoto aiheuttaa usein ennenaikaisen puberteetin, kun taas aikuistyypin muoto vuotohäiriöitä ja iäkkäillä naisilla postmenopausaalista verenvuotoa (3). Sertolin ja Leydigin soluista peräisin olevat androblastoomat aiheuttavat puolestaan virilisoitumista mieshormonitasojen kasvun takia. 

Kaikututkimus

 Kun naisella on epämääräisiä vatsavaivoja tai epäillään munasarjakasvainta, on herkästi syytä ohjata hänet emättimen kautta tehtävään gynekologiseen kaikututkimukseen. Kookas munasarjakasvain voi löytyä vasta vatsanpeitteiden päältä tehdyssä kaikututkimuksessa. 

Hedelmällisessä iässä olevan naisen normaalit munasarjat ovat halkaisijaltaan noin 3–4 cm ja vaihdevuosi-ikäisellä noin puolta pienemmät. Munasarjamuutoksen koon lisäksi tulisi määritellä kasvaimen rakenne systemaattisesti. Vuonna 1999 kansainvälinen IOTA (International Ovarian Tumor Analysis) -kollegio julkaisi yhtenäiset ohjeet munasarjakasvainten kaikututkimuksissa käytettävistä termeistä ja tutkimustekniikasta (4).

Munasarjakasvaimet jaetaan morfologian mukaan kystisiin, kiinteisiin ja sekakaikuisiin. Yksilokeroiset täysin sileäseinäiset kaiuttomat munasarjakystat ovat käytännössä aina hyvänlaatuisia hedelmällisellä naisella ja yleensä myös vaihdevuosi-iän ylittäneillä. Kiinteät osat ja monilokeroisuus lisäävät kasvaimien pahanlaatuisuuden mahdollisuutta (5).

Pidetään tärkeänä tutkia munasarjakasvaimen verisuonitus doppler-tutkimuksella kaikututkimuksen yhteydessä. Pahanlaatuisissa kasvaimissa lisääntynyt uudisverisuonitus on todettavissa heikon virtausvastuksisen verisuonituksen lisääntymisenä (6). Hyvänlaatuisten munasarjakasvaimien verisuonitus sijaitsee yleensä kasvaimen reunoilla, kun taas verisuonituksen lisääntyminen kasvaimen keskellä tai kiinteissä osissa on yleisempää syöpäkasvaimissa (7) (liitekuva 1, liitekuva 2, liitekuva 3).

Ultraääniluokitukset

 Kasvaimien hyvän- ja pahanlaatuisuuden arviointiin on kehitetty erilaisia kaikututkimukseen perustuvia luokitteluja. Jacobs ym. julkaisivat RMI (risk of malignancy index) -luokittelun, jossa kaikulöydöksiin yhdistetään seerumin CA 125 -kasvainmerkkiaineen pitoisuus ja potilaan vaihdevuosivaihe (8). Mitä suurempi pistemäärä, sitä suuremmalla todennäköisyydellä kasvain on pahanlaatuinen. Raja-arvona on pidetty 200:aa, jolla luokituksen sensitiivisyys on ollut tutkimuksissa 78 % ja spesifisyys 87 % (9).

IOTA-kollegio on kehittänyt perusdiagnostiikkaan useita parempia ultraääniluokitteluun perustuvia luokittelumalleja. Logistiset regressiomallit (LR1 ja LR2) ennustavat hyvin kasvaimien pahanlaatuisuutta mutta ovat mutkikkaita käyttää arkityössä (10). Siksi kollegio kehitti kliiniseen käyttöön paremmin soveltuvan ”simple rules” -luokittelun, joka perustuu vain kaikulöydöksiin (taulukko 1).

Jos tutkittavassa munasarjakasvaimessa on vain hyvän- tai pahanlaatuisuutta kuvaavia löydöksiä, kasvain luokitellaan sen mukaisesti joko hyvän- tai pahanlaatuiseksi. Muussa tapauksessa kasvain on luokittelematon, jolloin suositellaan kokeneen ultraäänitutkijan tekemää tutkimusta (5). Ryhmän kehittämä munasarjakasvaimien matemaattinen riskiluokittelumalli Adnex (the Assessment of different neoplasias in adnexa) luokittelee pahanlaatuisen kasvaimen tarkemmin löydöksen mukaisesti (11).

Simple rules- ja LR2-luokittelujen on osoitettu olevan sensitiivisyydeltään ja spesifisyydeltään samanarvoisia kuin kokeneen ultraäänitutkijan arvio (expert opinion) kasvaimen hyvän- ja pahanlaatuisuudesta. Parhaimmillaan vain noin 7 % sivuelinlöydöksistä jää asiantuntijan tutkimuksissa luokittelematta (12). Näiden IOTA-mallien sensitiivisyys on 90–95 % ja spesifisyys 74–84 %, kun kokeneen tutkijan arviot ovat vastaavasti 93 % ja 88–89 % (13,14). Käytännön työhön on saatavana ryhmän kehittämiä ultraääniriskimalleja (www.iotagroup.org) tietokoneille ladattavina versioina ja mobiiliapplikaatioina. Malli munasarjakasvainten kaikututkimusten vaihtoehdoista on esitetty kuviossa (kuvio 1). 

Kasvainmerkkiaineet

 Perinteisesti käytetyin munasarjakasvainmerkkiaine on cancer antigen 125 (CA 125). Sitä käytetään erottamaan munasarjasyöpä hyvänlaatuisista munasarjakasvaimista, syövän hoitovasteen arvioinnissa ja uusiutumisen seurannassa. CA 125 on suurentunut yli 80 %:ssa epiteliaalisista munasarjasyövistä, mutta musiineissa ja alkuvaiheen munasarjasyövissä sen pitoisuus on usein pieni (15).

Kasvainmerkkiaine CA 125 on käyttökelpoisempi postmenopaussi-ikäisillä naisilla kuin hedelmällisessä iässä olevilla. Monet hyvänlaatuiset syyt, kuten raskaus, endometrioosi, myoomat ja lantion tulehdukset voivat suurentaa merkkiaineen pitoisuuksia. Myös munuaisten vajaatoiminta, maksakirroosi ja pankreatiitti sekä rinta-, keuhko- ja mahasuolikanavan syövät voivat aiheuttaa suurentuneita merkkiainepitoisuuksia (15).

CA 125 -merkkiaineen rinnalle on kehitetty HE4 (human epididymis protein 4) -merkkiaine, jota syntyy normaalisti lisääntymiselimissä ja hengitysteissä. HE4-pitoisuudet ovat suurentuneet epiteliaalisessa munasarjasyövässä, etenkin seroosissa ja endometrioidissa alatyypissä, mutta normaalissa munasarjakudoksessa sitä on vain pieniä pitoisuuksia (16). HE4 on osoittautunut vähintään yhtä hyväksi kuin CA 125 munasarjasyövän erotusdiagnostiikassa, mutta erityisesti merkkiaineiden kombinaatio parantaa diagnostiikkaa (17).

 Hedelmällisessä iässä olevia naisia hoidettaessa HE4 on erityisen käyttökelpoinen, koska sen pitoisuus ei vaihtele erilaisissa hormonaalisissa tiloissa. Pitoisuuksia kuitenkin suurentavat ikä, tupakointi, munuaisten ja sydämen vajaatoiminta ja mm. kohdunrungon- ja keuhkosyöpä (18). 

Seerumin kasvainmerkkiaineita esitetään taulukossa (taulukko 2) (3,19,20,21). Musiiniin munasarjasyöpään ei ole hyviä merkkiaineita. 

Muita kuvantamismenetelmiä

 Kolmiulotteisen kaikututkimuksen (3D uä) mahdollisuuksista munasarjamuutosten diagnostiikassa julkaistiin tutkimuksia etenkin 2000-luvun alussa. 3D uä -tutkimuksella voidaan tutkia kasvaimen morfologiaa ja sen verenkiertoa. Systemaattisessa katsauksessa todettiin, ettei 3D uä ­­–tutkimus ole kaksiulotteista parempi kasvainten pahanlaatuisuuden arvioinnissa, mutta joissakin epäselvissä tilanteissa siitä saattaa olla hyötyä (22). 

Meta-analyysin mukaan magneettikuvauksen ei ole todettu olevan parempi kuin emättimen kautta tehtävä kaksi- ja kolmiulotteinen kaikututkimus munasarjakasvaimien leikkausta edeltävässä arvioinnissa (23). Magneettikuvausta voidaan pitää toisen linjan tutkimuksena vaikeasti luokiteltavien munasarjakasvaimien ja alavatsan alkuperältään epäselvien kasvaimien leikkausta edeltävässä diagnostiikassa (24). Munasarjasyöpää epäiltäessä magneettikuvauksella voidaan selvittää syövän levinneisyyttä, etenkin jos tietokonekerroskuvaus on vasta-aiheinen (25). 

Tietokonekerroskuvauksella (TT) on melko huono erottelukyky pehmytkudoksessa, joten ainakin varhaisvaiheen munasarjasyövät voivat jäädä havaitsematta. TT soveltuu hyvin munasarjasyövän levinneisyyden arviointiin ennen leikkausta (25). Positroniemissio-TT (PET-TT) voi olla käyttökelpoinen joissakin tilanteissa levinneisyyden arvioinnissa, mutta primaaridiagnostiikkaan se ei sovellu (25). 

Uusia menetelmiä

 Runsaasta tutkimustyöstä huolimatta munasarjasyövän varhaisdiagnostiikkaan ei vieläkään ole optimaalista testiä. Lupaavia tuloksia on kuitenkin saatu mm. verenkierron mikro-RNA-tutkimuksista, joissa näitä molekyylejä on tutkittu syövän varhaisina merkkiaineina (26). Tutkimuksissa munasarjasyövän metaboliasta on todettu aineenvaihdunnan muutoksia, joista on etsitty myös merkkiaineita (27). Lipidiaineenvaihdunnan muutoksista on löydettykin uusia lupaavia merkkiaineyhdistelmiä (28). 

Lopuksi

 Avoterveydenhuollon tehtävänä on osata epäillä munasarjakasvainta oireiden tai tutkimuksen perusteella ja ohjata potilas gynekologiseen kaikututkimukseen. Erilaisten ultraääniluokittelumallien käyttö on kokemuksen tasosta riippuen suotavaa. Merkkiaine- ja lisäkuvantamistutkimukset ovat toissijaisia ja täydentävät tarvittaessa kaikututkimusta, jonka perusteella voidaan yleensä arvioida riittävästi löydöksen hyvän- tai pahanlaatuisuutta. Pahanlaatuisia kasvaimia epäiltäessä potilas tulee viipymättä lähettää yliopistosairaalaan jatkohoidon arvioon.