Muista syyhy, kun selvität kutinan syytä

Ulkoloisen (ektoparasiitin) aiheuttama syyhy on kutiseva tauti, jota esiintyy kaikkialla maailmassa ja kaikissa ikäryhmissä. Se leviää perhe- ja lähipiirissä, mutta epidemioita voi syntyä laitoshoidossa ja hoivakodeissa. Kehitysmaissa syyhyä voi esiintyä jopa valtaosalla väestöstä, ja se aiheuttaa merkittävän kansanterveydellisen ongelman (1).

Kehitysmaissa syyhyn esiintyvyys liittyy köyhyyteen ja puhtaan veden saantiin, toisin kun Suomessa. Meillä syyhy on tavallisten, hygieniastaan hyvin huolehtivien kansalaisten kotoperäinen tauti. Terveydenhuollon ammattilainen voi saada syyhyn myös työperäisenä tartuntana (2). Syyhy tulee pitää mielessä, kun selvitellään kutinan syytä.

Etiologia

Syyhyn aiheuttaa hämähäkkieläimiin kuuluva ihmisen syyhypunkki (Sarcoptes scabiei var. hominis), joka leviää ihmisestä toiseen useimmiten ihokosketuksen välityksellä (kuva 1) (1).

Tarttumiseen vaaditaan läheinen tai toistuva ihokontakti. Erityisesti nuorilla aikuisilla syyhy on usein seksitauti (3).

Pienikokoinen (läpimitta < 0,5 mm) syyhypunkki kaivautuu tartunnan jälkeen ihon orvasketeen, tehden sen yläkerroksiin mutkittelevan käytävän (1). Naaraspunkki laskee käytävään munia, joista kehittyy seuraava punkkisukupolvi noin 2 viikon kuluessa (kuva 2).

Syyhypunkkeja on ihmisen iholla tavallisesti 5–15. Iholta pois raavittu ja esimerkiksi sohvan tekstiiliin pudonnut syyhypunkki pysyy elossa 1–7 vuorokauden ajan (4).

Syyhyä esiintyy ihmisten lisäksi myös kissoilla, koirilla ja ketuilla, mutta kullakin syyhypunkkilajilla on omat isäntäeläimensä. Eläinten syyhypunkit eivät tartu herkästi ihmiseen, ja tarttuessaankin ne elävät vain muutamia vuorokausia eivätkä lisäänny ihmisen iholla (5).

Oireet

Syyhyn keskeisin oire, potilaiden pirulliseksikin kuvaama kutina, alkaa ensimmäistä kertaa syyhyyn sairastuttaessa 3–6 viikon kuluttua tartunnasta, kun elimistö on ehtinyt herkistyä syyhypunkin eritteille (6). Tämä herkistyminen selittää sen, miksi koko iho kutisee, vaikka punkkeja saattaa olla ihossa vain muutamia. Uusintatartunnassa kutina alkaa jo 1–2 päivässä (7). Syyhykutina on voimakkainta iltaisin ja öisin.

Iholla syyhy näkyy ruusunpiikin raapimiltakin näyttävinä syyhykäytävinä, pieninä vesirakkuloina ja punoittavina papuloina. Käytäviä ja papuloita voi löytää tyypillisiltä ihoalueilta: sormet ja sormien välit, kämmenet, ranteet, kyynärtaipeet, kainalot, rinnat, genitaali-alueet ja pakarat (1) (kuvat 3 ja 4).

Joskus ainoa syyhykäytävä saattaa kuitenkin löytyä jalkapohjasta, joten kutisevan potilaan koko iho pitää tutkia. Vauvaikäisillä, vanhuksilla ja immunosuppressoiduilla syyhyä esiintyy myös päänalueen iholla. Miehillä kutisevat punertavat papulat peniksen varressa ovat lähes varma syyhylöydös (3). Myös naisilla voi esiintyä syyhypapuloita genitaalialueella (8). Samoin pikkulapsien ohuella iholla syyhy voi esiintyä papuloina (kuva 5).

Kun tavallisessa syyhyssä punkkeja on iholla tyypillisesti vain muutamia, karstasyyhyssä niitä voi olla tuhansia. Karstasyyhyä esiintyy lähinnä iäkkäillä tai immuunipuutteisilla henkilöillä (4). Tällöin iholla on laaja-alaisena karstaista ihottumaa, ja spesifisiä syyhylöydöksiä voi olla vaikea havaita. Karstasyyhyssä kutina voi olla lievää tai olematonta, ja tämä voi vaikeuttaa oikeaan diagnoosiin pääsyä (1).

Kutisevan ihon raapiminen johtaa helposti sekundaarisiin löydöksiin, kuten raapimajälkiin, eksematisoitumiseen ja ihon infektoitumiseen (6). Yöllinen kutina voi vaikuttaa merkittävästi myös potilaan henkiseen hyvinvointiin, vaikkakin syyhypotilaan elämänlaatu huononee yleensä vain kohtalaisesti (9).

Diagnoosi

Syyhyn toteaminen alkaa siitä, että sitä muistetaan epäillä. Epäilyn pitäisi herätä, kun vastaanotolle tulon syynä on kutina. Tyyppipotilaalla on ollut viikkojen tai jopa kuukausien ajan iltaan ja yöhön painottuvaa kiusallista kutinaa. Syyhyn todennäköisyys kasvaa, jos potilaalla ei ole muuta kutisevaa ihotautia (kuten atooppista ekseemaa) ja jos myös joku muu lähipiirissä on alkanut kutista (1). Atoopikoillakin syyhyn mahdollisuus on syytä muistaa, jos ihottuma ei vastaa paikallishoitoihin tai iho-oireilu on muuten aiemmasta poikkeavaa (10).

Syyhydiagnoosi varmistuu, jos iholta löytyy syyhykäytäviä ja -papuloita. Täysin varma diagnoosi on vasta silloin, jos syyhykäytävän päästä rapsutetussa näytteessä nähdään mikroskoopilla elävä syyhypunkki tai sen munia (kuvat 1 ja 2). Näytteen saa otettua kivuttomasti nuppineulalla, jolla nypätään musta piste käytävän päästä mikroskooppilasille.

Varman syyhydiagnoosin voi tehdä nopeasti dermoskoopilla (8,11). Dermoskoopilla nähdään mutkitteleva syyhykäytävä ja syyhypunkki sen päässä (delta sign) (kuva 6).

Dermoskopia soveltuu erinomaisesti syyhyn ensidiagnoosiin. Sillä ei voida todeta sitä, onko syyhypunkki elävä vai kuollut.

Syyhydiagnoosi voi varmistua myös ihokoepalasta (12). Kun tutkitaan epäselvää ihon kutinaa ja otetaan stanssiobiopsia ihosta, voidaan näytteessä nähdä syyhypunkin osia. Stanssinäytteen otto ei kuitenkaan kuulu syyhyn perusdiagnostiikkaan.

Syyhyn yleisyyden vuoksi diagnoosin tekeminen kuuluu yleislääkärille. Ihotautilääkäriä kannattaa konsultoida laitosepidemiaepäilyssä tai jos syyhy ei parane hoidosta huolimatta tai varmaan diagnoosiin ei muuten päästä. Tartuntaketjun selvittäminen hoitolaitoksissa voi olla haastavaa.

Dermoskooppi on ihotautilääkärin perustyöväline, mutta sen käytön soisi yleistyvän myös perusterveydenhuollossa. Syyhydiagnostiikan nopeutuminen ja varmentuminen puoltaisi mielestämme dermoskooppien hankintaa yleislääkärienkin käyttöön. Tuoreen amerikkalaistutkimuksen mukaan syyhydiagnoosi epäonnistuu jopa 45 %:n todennäköisyydellä erikoislääkärinkin vastaanotolla, mikä korostaa diagnostiikan kehittämisen tarvetta (13).

Hoito ja torjunta

Syyhyn hoito perustuu lääkärin tekemään diagnoosiin. Oikea-aikaisen ja varman syyhydiagnoosin tekeminen on erittäin tärkeää, sillä syyhyn hoito on kallista: nelihenkisen perheen hoito voi maksaa 320–680 euroa. Toisaalta turhaan tehdyistä hoidoista aiheutuu kulujen lisäksi ihon kuivumishaittoja ja psyykkistä kuormaa. Syyhydiagnoosin viivästyminen johtaa taudin leviämiseen ja uusiin tartuntoihin.

Suomessa on saatavilla syyhylääkkeitä voiteena ja tabletteina. Oireiset potilaat tulee hoitaa kahdesti 1–2 viikon välein ja oireettomat altistuneet kertaalleen samaan aikaan.

Käsikauppavalmisteena on käytettävissä tehokas ja turvallinen permetriinivoide (Nix 5 % 30 g, noin 40 euroa). Sitä levitetään koko iholle leuasta alaspäin aikuisille 8–15 tunnin ajaksi (lapsille 8 tunnin), minkä jälkeen iho pestään. Voidetta tulee levittää kynsien leikkaamisen jälkeen tarkasti myös kaikkiin poimuihin mukaan lukien napa, taipeet ja sormi- ja varvasvälit. Sitä on lisättävä, jos hoidon aikana ihoa pestään. Paikallishoito on oireisilla potilailla aina syytä toistaa 1–2 viikon kuluttua (esim. 8 vrk:n kuluttua) (6,7). Permetriinivoidetta voidaan käyttää lapsillekin 2 kuukauden iästä alkaen sekä myös imetyksen ja raskauden aikana. Pikkulapsilla voidetta levitetään myös päähän ja hiuspohjaan, ei kuitenkaan silmien ja suun ympäristöön (6).

Toisena vaihtoehtona käytetään ivermektiinitabletteja (Scatol 3 mg, 4 tbl, noin 60 euroa) (6,14). Yksi kerta-annos aikuiselle on 0,2 mg/kg, ja se otetaan syyhyä hoidettaessa mieluiten rasvaa sisältävän aterian yhteydessä, vaikka virallinen käyttöohje neuvookin ottamaan lääkkeen tyhjään vatsaan (ivermektiini on lipofiilinen) (15). Annos toistetaan 1–2 viikon kuluttua (6).

Karstasyyhyssä, epidemiatilanteissa ja perushoidon epäonnistuttua suositellaan permetriinivoiteen ja ivermektiinin yhdistelmää ja tarvittaessa useita hoitokertoja (1,16). Karstasyyhyn hoidossa käytetään permetriinivoidetta päivittäin viikon ajan ja sen jälkeen kahdesti viikossa, kunnes tauti on parantunut, ja samanaikaisesti otetaan ivermektiinitabletteja päivinä 1, 2 ja 8 ja tarvittaessa vielä senkin jälkeen (6,16).

Alle 2 kuukauden ikäisien vauvojen syyhyn hoitoon käytetään 6-prosenttista rikkivaseliinia (ex tempore -valmiste: Sulphuris 6.0, Vaselini alba ad 100.0). Sitä levitetään iholle kolmeksi peräkkäiseksi yöksi ja hoidon voi toistaa viikon kuluttua. Isommille lapsille ja aikuisille voidaan käyttää vaihtoehtona 10–20-prosenttista rikkivaseliinia 3 päivän jaksoissa.

Tuoreessa eurooppalaisessa hoitosuosituksessa mainitaan permetriinivoiteen ja ivermektiinitablettien rinnalla ensisijaisena hoitovaihtoehtona bentsyylibentsoaattiliuos (10–25 %), jota levitetään paikallisesti iholle päivinä 1, 2 ja 7 (7). Suomessa sillä ei ole myyntilupaa ihmisen syyhyn hoitoon, joten sitä ei ole saatavilla apteekista. Ihoa ärsyttävänä se ei sovi lasten syyhyn hoitoon. Bentsyylibentsoaattiliuos on hyvä pitää mielessä hoitovaihtoehtona, mikäli myyntiluvallisilla syyhylääkkeillä on toimitusvaikeuksia. Tällöin potilas voidaan tarvittaessa ohjeistaa tilaamaan syyhylääkettä (esim. Antiscabiosum 25%) eurooppalaisesta verkkokaupasta.

Ivermektiiniä käytetään maailmalla syyhyyn myös paikallishoitona. Suomessa se on saatavilla vain ruusufinnin paikallishoitoon (ivermektiini 10 mg/g emulsiovoide, Soolantra), mutta valmiste saattaa olla käyttökelpoinen lisähoito esimerkiksi syyhypapuloihin (off label).

Hoidon jälkeen vaihdetaan puhtaat vaatteet ja pyritään hävittämään syyhypunkit elinympäristöstä. Käytössä olleet pehmolelut, vaatteet ja vuodevaatteet pestään 60 asteessa ja kuivataan mahdollisuuksien mukaan kuivausrummussa tai suljetaan muovipussiin viikoksi tai pakastetaan yhden vuorokauden ajaksi (7,16). Tekstiilejä käsiteltäessä käytetään kertakäyttöisiä suojakäsineitä. Patja, sohvat, matot ja päällystetyt tuolit imuroidaan. Töihin, kouluun tai hoitoon voi palata ensimmäisen hoitokerran jälkeen (16).

COVID-19 ja syyhy

Koronapandemian leviämistä on pyritty ympäri maailman hillitsemään erilaisilla rajoituskeinoilla, kuten etätyösuosituksilla. Tämä on ehkä hieman yllättäen johtanut syyhytapauksien lisääntymiseen useissa Euroopan maissa, koska lähikontaktit ovat samalla lisääntyneet (17,18). Suomessa ihotautilääkärit ovat havainneet saman ilmiön (henkilökohtainen havainto ja yksityisdermatologien FB-keskusteluryhmä 2020–22).

Koronapandemian aikana olemme lisäksi saaneet kuulla, että syyhyn hoitoon käytettävää ivermektiiniä on ehdotettu viruslääkkeeksi in vitro -kokeiden perusteella (19). Systemaattinen Cochrane-katsaus ei pystynyt todentamaan sen tehoa koronan hoidossa eikä ehkäisyssä (20). Pelkkä epäily mahdollisesta tehosta ehti kuitenkin johtaa tämän tärkeän loislääkkeen saatavuushäiriöihin ympäri maailmaa, myös Suomessa (21).

Lopuksi

Syyhyn diagnosoiminen oikea-aikaisesti ja varmasti on onnistuneen hoidon kulmakivi (taulukko 1). Dermoskopia on jo vakiintunut syyhyn diagnostiikassa ihotautilääkärien vastaanotoilla, mutta suosittelemme sen käyttöönottoa syyhydiagnostiikassa myös perusterveydenhuollossa.

Lääkärin rooli on osata epäillä syyhyä, ellei potilas itse ole tullut sitä ajatelleeksi. Lääkärin tulisi pystyä varmistamaan, että kyse on syyhystä, jotta työläät ja kalliit syyhyn hoito- ja torjuntatoimet voidaan perustellusti toteuttaa. Diagnoosin varmistuttua ehdotamme uutta ja tärkeää roolia sairaanhoitajille: tartuntatautihoitajien työtehtäviin voisi terveyskeskuksissa kuulua syyhyn tartuntaketjun selvittäminen sekä potilasohjaus torjuntatoimien toteuttamisesta kotona. Syyhypunkin elinkaaren vuoksi oireisen syyhyn hoito tulee aina toistaa 1–2 viikon välein.

Varma syyhydiagnoosi on sekä hoitavan lääkärin että potilaankin näkökulmasta positiivinen asia, sillä kyseessä on hoidettavissa oleva kutinatauti. Oikea syyhydiagnoosi oikea-aikaisesti tehtynä vähentää inhimillistä kärsimystä, uusien tapausten määrää sekä terveydenhuollon kustannuksia.