Pesäkekovettumatauti eli MS-tauti on tulehduksellinen hajapesäkkeinen myeliinikatoa aiheuttava keskushermostosairaus, johon sairastutaan keskimäärin 20–40 vuoden iässä. Aikuistumisen kynnyksellä tai aikuisiällä puhkeava sairaus vaikuttaa merkittävästi potilaan sosiaaliseen ympäristöön sekä työ- ja toimintakykyyn.

Sairaus diagnosoidaan tyypillisten oireiden, kliinisten löydösten, magneettikuvauksen ja selkäydinnestenäytteen perusteella. Aaltomainen eli relapsoiva remittoiva MS-tauti oirehtii tyypillisesti pahenemisvaihein varsinkin sairauden alkuvaiheessa. Myöhemmässä vaiheessa oireet voivat lisääntyä etenevästi (1). Patofysiologia näissä ilmenemismuodoissa on erilainen ja eri alueilla ilmenevä.

Taudin progressiota tapahtuu osalla potilaista jo taudin varhaisessa vaiheessa (2). Tätä kutsutaan progressioksi ilman pahenemisvaiheita (PIRA). Pahenemisvaihe kestää 24 tunnista neljään viikkoon, minkä jälkeen oireet yleensä korjaantuvat tai lievittyvät. Tyypillisiä pahenemisvaiheen oireita ovat näköhermon tulehdus, ihon tuntohäiriöt, raajojen motoriset häiriöt, puhevaikeus, huimaus ja kaksoiskuvat (1).

MS-tautia sairastavat potilaat kärsivät usein myös uupumuksesta eli "fatiikista" ja muistihäiriöistä, jotka voivat olla pitkäkestoisempiakin oireita. Uupumus usein korostuu pahenemisvaiheen yhteydessä. Vaikka potilaalla olisi ohimenevästi oireena pelkästään uupumusta, sitä ei ainoana oireena määritelmän mukaisesti pidetä pahenemisvaiheena (1).

Uupumusta esiintyy jopa 80 %:lla MS-potilaista jossain taudin vaiheessa, joskus jopa ennen varsinaista diagnoosia. Suurin osa sekundaarisprogressiivista ja primaarisprogressiivista (70–80 %) MS-tautia sairastavista potilaista kärsii uupumuksesta, vaikka toimintakyky olisi vielä kohtalainen (3). Uupumus ei näytä olevan yhteydessä sairauden kliiniseen vaikeusasteeseen (4).

Uupumuksen määritelmä ei ole yksiselitteinen ja siitä puuttuu konsensus. Uupumus-termillä kuvataan varsin heterogeenistä, subjektiivista oiretta, jonka tausta on usein monitekijäinen. Kliinikkojen ja tutkijoiden ehdotus määritelmäksi on potilaan subjektiivinen tai hänen hoitajansa havainnoima energian puute fyysisessä ja psyykkisessä suorituskyvyssä, joka vaikuttaa jaksamiseen normaaleissa tai suunnitelluissa toiminnoissa. Termiä käytetään kuvaamaan sekä lyhytaikaista väsymystä että voimakasta pitkäaikaista päivittäistä uupumusta, joka vaikuttaa vahvasti toimintakykyä heikentävästi aiheuttaen esimerkiksi työkyvyttömyyden (5). Uupumuksen tutkiminen on haastavaa, koska sen luotettava ja vertaileva mittaaminen on vaikeaa.

Tutkimusten mukaan uupumuksen syntyyn ja kokemukseen liittyvät hermoston rakenteellisten tekijöiden lisäksi myös monet muut tekijät, kuten käyttäytymismallit, sosiaalinen ympäristö ja psykologiset tekijät (4).

Uupumuksella on orgaaninen tausta

Potilaan kokema uupumus voi olla primaarista tai sekundaarista. Primaarinen uupumus liittyy puhtaasti MS-taudin patologiseen mekanismiin, kun taas sekundaarinen uupumus liittyy muuhun patologiaan tai kliiniseen tilaan. Sekundaarista uupumusta voi esiintyä potilaalla, jolla esiintyy myös primaarista uupumusta, toisinaan myös samanaikaisesti. Tällöin potilaan kokema uupumus voimistuu (5).

MS-tautiin liittyvän uupumuksen aiheuttavia tarkkoja patofysiologisia syitä ei toistaiseksi tunneta, mutta niistä on esitetty useita teorioita. Mahdollisiksi patofysiologisiksi tekijöiksi on esitetty valkean ja harmaan aineen vaurioita, tulehdusta sekä hermoverkkojen toiminnan häiriöitä (6). Useissa tutkimuksissa on löydetty yhteyksiä uupumuksen ja tietyille alueille kasaantuneen leesiokuorman välillä. Näitä alueita ovat tyvitumakkeet, otsa- ja päälakilohkot sekä muut aivokuoren alueet (4). Sen sijaan koko aivojen MS-plakkimäärällä ei useimpien tutkimusten mukaan näytä olevan yhteyttä uupumukseen. Aivojen alueellisen surkastumisen yhteys MS-taudin kognitiiviseen ja motoriseen uupumukseen on todettu (7).

On useita mahdollisia selitysmalleja sille, miten edellä mainitut tekijät voisivat aiheuttaa uupumusta. Valkean aineen vaurioiden on selitetty johtavan aksonitransmission hidastumiseen tai uupumuksen kannalta merkityksellisten aivoalueiden välisen viestinnän häiriintymiseen. Harmaan aineen leesioiden on ajateltu häiritsevän muun muassa hermoverkkojen toimintaa, johtavan oreksiinipitoisuuden pienenemiseen hypotalamuksen leesioiden vaikutuksesta, vähentävän monoaminergisten välittäjäaineiden määrää tai häiritsevän hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin toimintaa.

Uudet kuvantamistekniikat ovat vahvistaneet teoriaa tulehduksellisten prosessien yhteydestä uupumukseen MS-taudin varhaisessa vaiheessa (4). Keskushermoston tulehdustilan aiheuttamaa uupumusta on selitetty muun muassa dopamiinitasojen laskulla. Funktionaalista magneettikuvausta hyödyntävissä tutkimuksissa on uupumuksesta kärsivillä MS-potilailla havaittu eroja aivokuoren toiminnassa verrattuna terveisiin verrokkeihin tai niihin potilaisiin, joilla MS-tauti ei aiheuta uupumusta (6,8,9). Ilmiön on arveltu johtuvan tulehduksesta ja/tai keskushermoston leesioista. On esitetty, että kognitiivisen suorituskyvyn ylläpitämiseksi aivot ottavat korvaavasti käyttöön hermokudosta, jota ei tavallisesti tehtävän suorittamisessa käytettäisi (6). Teorian mukaan epätyypillisten hermoalueiden rekrytointi johtaisi uupumuksen tunteeseen.

Uupumusta pahentavat tekijät

Primaaristen uupumusta aiheuttavien rakenteellisten syiden lisäksi myös sekundaariset syyt ovat tavallisia ja lisäävät koettua uupumusta. Sekundaarisia syitä ovat kaikki muihin sairauksiin, kliiniseen tilaan tai potilaan psykososiaaliseen ympäristöön liittyvät uupumusta aiheuttavat tekijät. Esimerkiksi unihäiriöt ovat MS-potilailla tavallisia. Myös potilaan käyttämät lääkehoidot, lisääntynyt liikuntakyvyn rajoitus, muut sairaudet tai kipu voivat sekundaarisina syinä lisätä potilaan uupumusta. Usein yhdellä potilaalla esiintyy monia tekijöitä samanaikaisesti (5).

Tarkka anamneesi on ensiarvoisen tärkeä työkalu uupumuksesta kärsivän potilaan kohtaamisessa. On selvitettävä, liittyykö uupumukseen sekundaarisia piirteitä, joihin on mahdollista puuttua hoidolla. Huomiota tulee kiinnittää liitännäissairauksien hoitotasapainoon, kivun hoitoon, mielialaan, lääkkeiden sivuvaikutuksiin, unettomuuteen ja muihin terveydentilaa huonontaviin seikkoihin. MS-taudin hyvä kokonaisvaltainen hoito parantaa potilaan toimintakykyä ja työssä jaksamista.

Tupakoinnin vaikutus uupumukseen ei ole aivan selvä, joskin sen on osoitettu vaikuttavan ylipäänsä MS-taudin hoitotasapainoa heikentävästi (10,11). Ruokavaliolla voi myös olla vaikutusta MS-tautiin liittyvään uupumukseen. Runsaasti suolaa ja nopeasti sulavia hiilihydraatteja sisältävä ruokavalio voi pahentaa MS-potilaan uupumusta, ja lihavuus näyttäisi myös lisäävän sitä (10). Kuumuus ja potilaan kokema fyysinen tai psyykkinen rasitus pahentavat uupumusta, ja uupumusta pahentava vaikutus voi olla myös esimerkiksi kivuilla ja heikolla yleiskunnolla.

MS-taudin pahenemisvaiheessa potilaat kokevat usein uupumuksen lisääntyvän. Potilaat kuitenkin kuvaavat uupumusta kokonaisvaltaiseksi väsymykseksi, joka voi ilmetä äkillisesti ilman selkeää altistavaa tekijää tai edeltävää rasitusta. Oirekuva vaihtelee vuorokauden sisällä ja toisaalta myös pidemmissä ajanjaksoissa.

Uupumus vaikuttaa työ- ja toimintakykyyn

MS-tautiin liittyvä primaarinen uupumus on luonteeltaan psyykkistä ja fyysistä ja vaikuttaa invalidisoivasti työ- ja toimintakykyyn. Potilaan kognitiivinen suorituskyky usein heikkenee (12). Uupumus voi ilmetä myös objektiivisesti mitattavana fyysisen suorituskyvyn laskuna. Psyykkinen ja fyysinen uupumus eivät kuitenkaan välttämättä ole yhteydessä toisiinsa (13).

Vuonna 2017 Suomessa oli 203 295 työkyvyttömyyseläkkeen saajaa, joista 3 581 henkilöllä (1,8 %) oli päädiagnoosina MS-tauti (14). MS-potilaiden työ- ja toimintakyky säilyy nykyään pidempään, sillä viime vuosikymmeninä eläköitymisaste on pienentynyt ja mediaaniaika MS-diagnoosista työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymiseen on pidentynyt (15).

Aikainen eläköityminen lisää merkittävästi MS-taudin aiheuttamia kokonaiskustannuksia. Uupumus on heikentyneen liikuntakyvyn ja masennuksen ohella yksi tärkeimmistä MS-tautia sairastavan potilaan työkykyä alentavista ja varhaista eläköitymistä selittävistä tekijöistä (16).

Mittaristot ja hoidonseurantajärjestelmät

Suomennettu versio Fatigue Severity Scale -kyselystä (FSS) on osoitettu luotettavaksi itseraportoinnin menetelmäksi suomalaisten MS-potilaiden uupumuksen mittaamiseen (17). Multiple Sclerosis Impact Scale -kysely (MSIS-29) mittaa potilaan kokemusta sairauden fyysisistä ja psyykkisistä vaikutuksista. MSIS-29 on todettu hyödylliseksi ja luotettavaksi potilaslähtöiseksi testiksi (5) ja se on validoitu myös suomalaisessa potilasväestössä (18).

Kirjallisuudessa on esitelty myös lukuisia muita kyselyitä. Kaikki edellä mainitut itseraportointimenetelmät mittaavat potilaan subjektiivista kokemusta oireestaan, eivätkä erota primaarista ja sekundaarista uupumusta toisistaan. Kyselyjä voi käyttää esimerkiksi anamneesin tukena ja hoidon seurannassa. Mittaristojen soveltuvuutta on arvioitu TOIMIA-tietokannassa.

Hoidonseurantajärjestelmä on laajasti käytössä suomalaisissa sairaaloissa, joissa hoidetaan MS-tautia sairastavia potilaita. Hoidonseurantajärjestelmän omaraportoinnissa potilas voi ennen vastaanottoa kirjata oireitaan, jolloin tiedot ovat sairaalan käytössä vastaanottotilanteissa, ja niitä voidaan hyödyntää oireiden ja hoitovasteen seurannassa. Osassa sairaaloita hyödynnetään potilaan omaraportointiin digihoitopolkua. Myös muita itseraportointijärjestelmiä voidaan käyttää vastaanottoa valmistelevina työkaluina.

Hoito perustuu elämäntapatekijöihin ja lääkehoitoihin

Ensisijaista uupumuksen selvittelyssä ja hoidossa on sulkea pois sen taustalta muun muassa uniongelmat ja masennus ja hoitaa nämä asianmukaisesti. Unta parantaviin tekijöihin vaikuttamalla voidaan vaikuttaa myös uupumukseen. Huonosti nukutun yön jälkeen uupumus on usein voimakkaampaa, minkä vuoksi on tärkeää huolehtia, että potilas nukkuisi säännöllisesti riittävän pitkät yöunet.

Terveelliset elämäntavat vähentävät uupumusta, ja niihin on hyvä potilasta kannustaa. Liikunnan ja terveellisen ruokavalion uupumusta helpottavista vaikutuksista on tutkimusnäyttöä (10). Fyysisestä kunnosta huolehtiminen on tärkeä osa oireenmukaista lääkkeetöntä hoitoa.

Myös uupumuksesta keskustelu ja tiedon jakaminen muun muassa oireen yleisyydestä ja siihen vaikuttavista seikoista voivat jo itsessään auttaa potilasta ymmärtämään oiretta sekä selviytymään sen aiheuttamista haasteista. Työssä ja arjessa uupumus voidaan huomioida esimerkiksi työnkuvan ja ympäröivien olosuhteiden muokkauksella.

MS-tautia sairastavan oireet vaikeutuvat tyypillisesti esimerkiksi kuumassa ympäristössä työskenteltäessä, jolloin työympäristön viilentäminen voi helpottaa työssä jaksamista ja lievittää uupumusta. Uupumukseen voidaan vaikuttaa myös esimerkiksi työskentelyajan ja lepotaukojen rytmityksellä; ylipäätään säännöllinen päivärytmi ja säännölliset ruokailut helpottavat uupumuksen hallintaa (5).

MS-tautiin liittyvän uupumuksen hoitoon ei toistaiseksi ole käytettävissä yhtään rekisteröityä, spesifiä lääkehoitoa, mutta muutamien lääkkeiden tehosta on saatu tutkimuksissa viitteitä. Vaikka monia eri lääkkeitä on tutkittu MS-tautiin liittyvän uupumuksen hoidossa, toistaiseksi ainoastaan amantadiinilla on voitu osoittaa eri tutkimuksissa siinä määrin merkittävää vaikutusta, että sitä voidaan suositella ensisijaiseksi lääkkeeksi (19).

Amantadiini on viruslääke, jonka virallinen käyttöaihe on A-virusinfluenssan hoito ja ehkäisy. Tarkkaan ei tiedetä, millä mekanismeilla amantadiini MS-tautiin liittyvään uupumukseen vaikuttaa, mutta sen vaikutusten epäillään välittyvän mahdollisesti dopamiinivälitteisten järjestelmien kautta (19). Jollei amantadiinilla saada riittävää tehoa, uupumuksen hoitoon voidaan kokeilla muun muassa eräitä mielialalääkkeitä (mm. venlafaksiini, bupropioni, milnasipraani ja duloksetiini).

Modafiniili on psykostimulantti, jolla on virallinen käyttöaihe muun muassa narkolepsiaan liittyvän päiväaikaisen väsymyksen ja nukahtelutaipumuksen hoidossa. Toistaiseksi tutkimuksissa ei ole saatu riittävää näyttöä modafiniilin tehosta MS-tautiin liittyvän uupumuksen hoidossa (20). Modafiniilillä ei ole virallista käyttöaihetta MS-taudin uupumuksen hoidossa ja lisäksi Euroopan lääkehoitoviranomainen (EMA, European Medicines Agency) on antanut modafiniilin käytöstä varoituksen, jossa käyttöä suositellaan ainoastaan narkolepsian hoidossa (21). Näin ollen modafiniiliä ei tule käyttää MS-tautiin liittyvän uupumuksen hoitoon.

Jotkut MS-taudin hoitoon tarkoitetuista immunologisista lääkkeistä, esimerkiksi interferonit, voivat aiheuttaa sivuoireena uupumusta (22). Immunologisista hoidoista ainakin glatirameeriasetaatin, dimetyylifumaraatin ja natalitsumabin on sen sijaan todettu vähentävän uupumusta. Glatirameeriasetaatti vähensi uupumusta ja työstä poissaoloja tilastollisesti merkittävästi (23). Hoidon laadun mittaristolla arvioituna dimetyylifumaraatti vähensi uupumuksen voimakkuutta (24). Lisäksi natalitsumabihoidolla suurimmalla osalla potilaista motorinen, kognitiivinen ja kokonaisuupumus pysyivät vakaana ja vähenivät. Myös masennus ja uneliaisuus vähenivät, mikä oli yhteydessä koettuun uupumuksen vähenemään (25).

Transkraniaalista magneettistimulaatiota (TMS) ja sen kohdealueita on tutkittu mahdollisena uupumuksen hoitomuotona. Bilateraalinen stimulaatio somatosensoriselle kuorikerrokselle vaikuttaa lupaavimmalta neuromodulaation kohteelta. TMS-hoidolla pyritään vaikuttamaan neuronaaliseen tasapainoon ja herkkyyteen aiheuttamalla muutoksia hermoverkkojen välisiin yhteyksiin. TMS-hoidosta on julkaistu alustavia lupaavia tuloksia uupumuksen hoidossa, mikä viittaa siihen, että uupumus mahdollisesti johtuisi ennemmin hermoverkkojen toiminnallisesta häiriöstä kuin niiden rakenteellisesta muutoksesta (26,27). Katsauksen mukaan suurimmassa osassa julkaisuista hoito ei aiheuttanut vakavia haittoja ja hyötyä todettiin erityisesti kognitiivisessa uupumuksessa riippumatta valitusta hoitokohteesta. Seuranta-aika näissä tutkimuksissa oli kuitenkin lyhyt, minkä vuoksi pitkäkestoisempaa seurantatutkimusta suositeltiin (28).

Lopuksi

Uupumus aiheuttaa merkittävää toimintakyvyn haittaa MS-potilaille. Se voi kuitenkin jäädä vähäisemmälle huomiolle vastaanottotilanteissa, kun potilaan kanssa keskustellaan sairaudesta, pahenemisvaiheista ja hoidosta. Uupumus on subjektiivinen oire, mutta hyvin invalidisoiva ja voi johtaa jopa työkyvyttömyyteen. Lääkehoitoja voidaan harkita voimakkaasti toimintakykyyn vaikuttavan uupumuksen hoitoon, mutta myös neuvonnalla, muiden sairauksien hoidolla ja elämäntapamuutoksilla voidaan vaikuttaa uupumuksen kokemukseen.