Mitä vauva haluaa? Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen neuvolassa

Neuvolatoimintaa ohjaavan valtioneuvoston asetuksen (338/2011) mukaan neuvolan terveysneuvonnan on tuettava vanhemmaksi kasvamista ja parisuhdetta, lapsen ja vanhemman välistä varhaista vuorovaikutusta sekä äidin voimavaroja imettää. Uusien sähköisten etäpalvelujen välityksellä voidaan myös vahvistaa vanhemmuustaitoja ja tukea vauvaperheitä jo ennaltaehkäisevästi tai kun ongelmat ovat vielä lieviä. Tarvittaessa perhe voidaan ohjata nopeasti erityistason pikkulapsipsykiatriseen arvioon ja hoitoon.

Varhainen vuorovaikutus odotusaikana

Vanhempien ja vauvan varhainen vuorovaikutus alkaa odotusaikana. Tavanomaisen, hyvin sujuvan raskauden aikana kohdun sisäinen aistimaailma muodostuu äidin kehon äänistä sekä sikiön oman kehon tuottamista ja kohdun ulkopuolisista ärsykkeistä. Loppuraskauden aikana sikiö tallentaa varhaisia muistikuvia, ja synnyttyään vauva pystyykin tunnistamaan mm. perheenjäsenten äänet, tutut laulut ja lorut (1).

Vanhemman mielikuva syntyvästä lapsesta sekä vanhemman ja vauvan välinen kiintymyssuhde alkavat muodostua siitä hetkestä, kun vanhempi saa tiedon raskaudesta (1,2). Mielikuvat vahvistuvat vauvan tullessa yhä todellisemmaksi äidin kehon muuttuessa, sydänäänten alkaessa kuulua ja vanhemman nähdessä vauvansa kaikukuvauksessa (3,4).

Odotusaikana syntyvien mielikuvien laatu on tärkeä, sillä ne ovat yllättävän pysyviä (5,6,7). Äitiysneuvolassa tulisikin vahvistaa vanhempien myönteisiä mielikuvia sekä vauvasta että itsestään vanhempina. Erityisesti raskauden aikana fyysisesti tai psyykkisesti huonosti voivia vanhempia tulisi auttaa paitsi voimaan paremmin myös muodostamaan myönteisiä mielikuvia vauvasta ja syntymän jälkeisestä yhteisestä ajasta.

Varhaisen vuorovaikutuksen tuki äitiysneuvolakäynneillä on tarpeen, vaikka vanhempi tai vanhemmat olisivat ongelmiensa vuoksi hoidossa myös muualla. Kaikilta vanhemmilta olisi hyvä kysyä ainakin kerran, mitä he ajattelevat vauvastaan ja millaiseksi he tätä kuvailisivat.

Vanhempien kanssa kannattaa puhua myös konkreettisista vauvan hoitamiseen liittyvistä asioista: miten vauvan hoitoa ja muita kodin töitä jaetaan, kuinka paljon toinen vanhempi haluaa ja pystyy osallistumaan, keitä ihmisiä vanhemmilla on tukenaan ja keitä he voivat pyytää avukseen tarvittaessa? Keskustelun tarkoituksena on herättää vanhemmissa mielikuvia omasta toiminnastaan ja arjesta vauvan kanssa, jotta he voivat tunnistaa vahvuuksiaan sekä mahdollisia pulmia, joihin heidän tulee valmistautua. THL:n julkaisemasta Äitiysneuvolaoppaasta löytyy esimerkkikeskusteluja varhaisen vuorovaikutuksen tueksi raskauden viimeisellä kolmanneksella ja vauvan synnyttyä (8).

Useissa neuvoloissa terveydenhoitajat ovat saaneet koulutuksen ns. Vavu-menetelmään ja soveltavat sitä työssään. Kuntien omiinkin neuvolatyön tukilomakkeisiin on voitu liittää parisuhdetta vanhempien hyvinvointia ja perheen olosuhteita käsittelevien kysymysten lisäksi myös vauvaa koskevien mielikuvien käsittelyä tukevia kysymyksiä. Teemoja voidaan pohtia niin ikään neuvolan perhevalmennuksessa.

Vanhempien mahdollisesti tarvitsema lisätuki räätälöidään tarpeenmukaisesti. Siinä hyödynnetään neuvolatyöntekijöiden osaamisen lisäksi esimerkiksi neuvolapsykologin, perhetyön, perheneuvolan, aikuisten mielenterveyspalveluiden tai pikkulapsipsykiatrian osaamista.

Mentalisaatio ja kiintymyssuhteet

Syntyneen vauvan ensimmäinen kehitysympäristö on perhe. Hänelle on erityisen tärkeää vuorovaikutus vanhempien ja muiden hänestä huolehtivien aikuisten kanssa – joita kaikkia tarkoitamme, kun jatkossa käytämme sanaa vanhempi.

Varhaisella vuorovaikutuksella tarkoitetaan sitä kaikkea mitä vanhempi ja vauva tekevät yhdessä, hoito- ja syöttötilanteista seurusteluun. Olennaista on vanhemman ja lapsen kyky sopeutua toistensa ominaisuuksiin ja tarpeisiin sekä ympäristön jatkuvasti muuttuviin olosuhteisiin (9).

Lapsen kyky säädellä omia tarpeitaan ja tunteitaan on rajallinen. Vanhemman tehtävänä on havaita, ymmärtää ja vastata vauvan viesteihin ja tarpeisiin niin, ettei vauva joudu kokemaan liian voimakasta tai pitkäkestoista fyysistä tai psyykkistä pahaa oloa (10). Tätä vanhemman kykyä ymmärtää vauvan mieltä kutsutaan mentalisaatioksi. Vuorovaikutuksessa tarpeitaan ymmärtävän vanhemman kanssa vauva oppii asteittain tunteiden ja käyttäytymisen säätelyä sekä toisen ihmisen mielen ymmärtämistä eli varhaista mentalisaatiota.

Vuorovaikutus lisää mielihyvää tuottavien beetaendorfiinien eritystä sekä vauvalla että vanhemmalla (11). Vauvan signaalit aktivoivat vanhemman aivoissa erityisesti empaattiseen ymmärtämiseen ja avun antamiseen liittyviä alueita (3).

Vauvan aivoissa hermosolujen yhteydet kehittyvät varhaisessa vuorovaikutuksessa. Osa taidoista, kuten tunteiden kokeminen ja säätely sekä puheen kehitys, voivat jäädä puutteellisiksi, ellei vauva saa kokea riittävää määrää ärsykkeitä kehityksensä aikana (12,13). Vauvan kaltoin kohtelu tai tämän tarpeiden laiminlyönti ovat vahingollisia (12).

Laadultaan ja määrältään riittävä varhainen vuorovaikutus on tarpeen tunnekokemusten, tiedostamattomien muistojen ja vaistonvaraisen käyttäytymisen kehittymiselle sekä stressin, tunteiden, sosiaalisen kanssakäymisen ja käyttäytymisen säätelyn oppimiselle (14). Lisäksi varhaisen vuorovaikutuksen tuloksena syntyvät kiintymyssuhteet mallittavat sitä, mitä ihminen myöhemmissä ihmissuhteissaan hakee ja kokee ja miten itse aikanaan toimii vanhempana (15).

Varhaisen vuorovaikutuksen tukeminen lastenneuvolassa

Noin 30 % vanhemmista kertoo ongelmista jokapäiväisessä vauvan hoidossa, käyttäytymisessä tai vuorovaikutuksessa vauvan kanssa (16,17). Varsinkin ensimmäisen lapsen kohdalla vanhemmat voivat tuntea itsensä neuvottomiksi.

Vauvat ovat hyvin erilaisia siinä, miten he viestivät tarpeitaan. Yksilölliset ominaisuudet ja temperamentti vaikuttavat myös siihen, kuinka paljon vauva tarvitsee vanhemman apua rauhoittuakseen koettuaan nälkää tai epämukavuutta (18). Vauvan voimakkaat kielteiset tunteet saattavat vaikeuttaa vanhempien ja lapsen kiintymyssuhteen syntyä (19).

Toistuvat imetystilanteet tukevat vauvan ja äidin välistä kiintymyssuhdetta. Äitejä tulisikin rohkaista imettämään edes ensimmäisten päivien tai viikkojen ajan, jos muu ei ole mahdollista. Äidin aivolisäke erittää imetyksen aikana oksitosiinia, mikä saa aikaan paitsi maidon herumista rintarauhasista, myös hyvänolontunnetta ja halua seurustella vauvan kanssa (20,21). Myös vauvan aivolisäkkeestä erittyy hyvänolontunnetta ja kiintymystä lisäävää oksitosiinia tämän imiessä (22).

Jos imetys ei jostain syystä onnistu, oksitosiinin eritystä voi lisätä vauvan riittävällä sylissä pitämisellä, silittelyllä ja ihokontaktilla syöttötilanteessa. Koska oksitosiinin eritys yleistyy käynnistymään kaikissa vauvan kokemissa myönteisissä vuorovaikutustilanteissa, vanhempia kannattaa aktiivisesti rohkaista jo pienen vauvan kanssa seurusteluun ja tämän silittelyyn, hieromiseen, lähellä pitämiseen ja kantamiseen esimerkiksi kantoliinassa tai repussa. Vanhat vuorovaikutusleikit (esim. Harakka huttua keittää, Körö körö kirkkoon) tarjoavat vauvalle yllätyksiä ja jaetun ilon kokemuksia.

Vuorovaikutus kummankin vanhemman kanssa on arvokasta. Lisäksi vauvat kykenevät jo noin kolmen kuukauden iästä lähtien myös kolminkeskiseen vuorovaikutukseen (23).

Joskus vanhemmat tuovat neuvolassa oma-aloitteisesti esiin kokemiaan vaikeuksia vauvan hoidossa. Tällöin vanhempien kanssa voidaan keskustella tarkemmin, missä tilanteissa vaikeudet ilmenevät, mitä vanhemmat ovat yrittäneet tehdä vauvan auttamiseksi ja mitä vanhempien toiminnasta on seurannut. Suurin osa pulmista liittyy vauvan syömiseen, nukkumiseen, tyytymättömyyteen tai itkuisuuteen. Terveydenhoitaja tai lääkäri voi saada vanhemmat löytämään itse ratkaisuja aktiivisella ja ymmärtävällä otteella sekä tarkentavilla ja ohjaavilla kysymyksillä (taulukko 1).

Kysymysten avulla voi yhdessä vanhempien kanssa tutkia lapsen ominaisuuksia ja temperamenttia sekä auttaa ymmärtämään niitä:

Millainen vauva teidän mielestänne on?

Ärtyykö hän nopeasti vai kestääkö odottamista?

Tarkentavat kysymykset auttavat myös saamaan riittävän yksityiskohtaisen kuvan kulloisestakin pulmasta:

Mikä rauhoittaa vauvaa parhaiten?

Kuinka kauan vauvaa täytyy tyynnytellä ennen kun hän nukahtaa?

Tarkentaviin kysymyksiin kannattaa käyttää riittävästi aikaa. Erityisesti temperamenttiin liittyvien asioiden selvitteleminen on monille vanhemmille avartava ja myönteinen kokemus, sillä esimerkiksi vaikeasti rauhoiteltavan lapsen hoitamiseen liittyy usein paljon syyllisyyden ja epäonnistumisen tunteita. Lisäksi temperamenttinäkökulma tarjoaa neutraalin, syyllistämättömän tavan ottaa esille perheen vuorovaikutuksen laadun merkityksen lastenhoidossa. Puhumalla temperamentin ilmiasusta sekä erilaisten temperamenttien hyvistä puolista voidaan tukea vanhempien myönteistä mielikuvaa lapsesta, vaikka tämän hoitaminen olisi kyseisessä vaiheessa raskasta (17).

Vanhemmista on helpottavaa saada puhua myös kielteisistä tunteista. Uupumuksen ja kiukun määrästä voikin yleensä kysyä suoraan:

Monilla vanhemmilla on tällaisessa tilanteessa hermo kireällä, miten sinun kohdallasi? Miten pääset purkamaan kurjaa tai vihaista oloasi?

Kun vanhempi purkaa vastaanotolla kielteisiä tuntemuksiaan, on tärkeää, että työntekijän asenne on hyväksyvä.

Ohjaavat kysymykset ja keskustelu sekä suorat neuvot ja ohjeet ovat neuvolan ydinosaamista. Ne perustuvat yleensä tieteelliseen näyttöön tai THL:n ja muiden kansallisten tahojen ohjeistuksiin. Tätä nykyä moni vanhempi hakee tietoa sosiaalisesta mediasta ja muualta internetistä. Joskus vanhemmat torjuvat tieteelliseen näyttöönkin perustuvat lastenkasvatusohjeet tarpeettomina tai omaan elämäntapaan sopimattomina. Neutraali sävy voi auttaa vanhempia ottamaan neuvolan työntekijän antaman ohjeistuksen vastaan:

Jotkut vanhemmat ovat kokeilleet… Moni perhe on hyötynyt… Tutkimusten mukaan…

Perheet eivät välttämättä hyödynnä saamiaan suoria ohjeita arjessaan, mutta ohjaavilla kysymyksillä voidaan lisätä ymmärrystä lapsen kehityksestä:

Osaatko arvioida, miten muut tämän ikäiset lapset nukkuvat?

Totta, monet lapset nukkuvat huonosti vielä tässä iässä, koska eivät osaa vielä säädellä untaan.

Mitä ajattelet siitä, jos lapsesi lyö sinua?

Ohjaavilla kysymyksillä voidaan osoittaa arvostusta vanhempien käsityksiä ja maailmankuvaa kohtaan. Niiden tarkoituksena on antaa tietoa, mutta samalla jättää tilaa vanhempien omalle harkinnalle.

Hankalia tilanteita neuvolassa voi tulla, jos vanhempi näkee lapsensa tai elämäntilanteensa erilaisessa valossa kuin työntekijät tai ei halua pohtia mahdollisuuksiaan vaikuttaa omalla toiminnallaan vaikeaksi kokemaansa tilanteeseen. Eräs toisinaan toimiva tapa lähestyä tällaisia tilanteita on vanhemman kommenttien ja arvion validoiminen eli vahvistaminen. Neuvolavastaanotolla validoiminen tapahtuu toistamalla tiivistetysti vanhemman sanomat asiat:

Kerroit siis äsken, että lapsesi on helposti ärsyyntyvä, ja sinua rasittaa erityisesti…

Validoimisen merkitys on kuulluksi tulemisen kokemus, mikä välittyy asiakkaan saadessa kuulla omia sanomisiaan työntekijän puhumana. Kun työntekijä ja asiakas pääsevät yhteisymmärrykseen käsillä olevasta ongelmasta, sitä on helpompi lähestyä perinteisemmän ohjauksen keinoin. Joskus myös terveydenhoitajan ja neuvolalääkärin yhteisvastaanotto perheen kanssa on toimiva tapa selvitellä tilannetta, antaa tukea ja tuoda esiin erilaisia näkökulmia.

Pulmatilanteissa voidaan hakea vaihtoehtoisia toimintamalleja yhdessä vanhempien kanssa:

Mitä ajattelet, onko jotain mitä voisitte tehdä toisin?

Onko joku keino, jota olet harkinnut kokeilevasi?

Onko lähipiirissä joku, joka voisi tulla avuksi?

Kun ongelmaan tai pulmaan on yhdessä löydetty ratkaisuehdotus, myös seurannasta on syytä sopia. Perheensisäiseen vuorovaikutukseen liittyvät ongelmat eivät välttämättä katoa ensimmäisen ratkaisuyrityksen jälkeen. Vanhempi saattaa kuitenkin neuvolakäynnin jälkeen käsitellä saamaansa tietoa mielessään, puhua asiasta läheistensä kanssa tai hakea internetistä lisätietoa.

Usein keskeistä ei olekaan pulman ratkeaminen, vaan pulmalle annettu merkitys. Välitöntä ratkaisua ei välttämättä edes tarvita, jos vanhempi pystyy neuvolassa käydyn keskustelun avulla tulkitsemaan pienen lapsensa toimintaa ja käytöstä aiempaa myönteisemmässä valossa tai kokemaan itsensä hyväksi vanhemmaksi pulmasta huolimatta. Toki on selvää, että lapsen tai perheen jatkuva tai paheneva oireilu vaatii uutta arviointia neuvolassa. Joskus tarvitaan myös moniammatillista yhteistyötä esimerkiksi perheneuvolan, perhetyön, neuvolapsykologin tai lastenpsykiatrian yksikön kanssa. Sosiaalitoimen tukimuotojen tarjoamista kannattaa miettiä jo varhain, mikäli vanhemmat kertovat olevansa uupuneita tai jatkuvasti neuvottomia lapsen kanssa.

Entä jos neuvolan tukitoimet eivät riitä?

Aina vauvan kanssa koetut vaikeudet ja ongelmat eivät ratkea pelkästään keskustelemalla. Suomalaistutkimuksen mukaan vanhempien ilmaisema huoli lapsen voinnista tai kehityksestä on vahvasti yhteydessä lapsella ilmeneviin tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmiin (24). Samoin vanhemman kokema fyysinen tai psyykkinen pahoinvointi on yhteydessä vauvan psyykkisen voinnin huononemiseen (25).

Poikkeavuus vauvan pituuden ja painon kehityksessä voi kertoa paitsi somaattisen terveyden ongelmista myös pitkäkestoisesta ahdingosta ja stressistä (26). Toisinaan syynä voi olla myös vanhemman oma syömiseen liittyvä vaikeus. Vauvan kokemasta ahdingosta voivat kertoa myös vanhemman ja vauvan välisen vuorovaikutuksen ilottomuus sekä katsekontaktin, vanhemman hoivapuheen, vauvan ääntelyn ja jaettujen ilon hetkien puuttuminen tai vähäisyys (27,28,29).

Jos vanhemmat ilmaisevat huolta, tai jos työntekijälle itselleen nousee huoli vauvan psyykkisestä voinnista tai vanhemmuuden toimivuudesta, on aina hyvä konsultoida neuvolapsykologia, perheneuvolan pienten lasten ongelmiin perehtynyttä työntekijää tai pikkulapsipsykiatrian asiantuntijaa. Lievemmissä tilanteissa tarvittava tuki voi löytyä lapsiperheiden kotipalvelusta tai perhetyöstä, järjestöjen tarjoamista monipuolisista perhepalveluista ja ohjatuista vertaisryhmistä tai vaikkapa kulttuuripalveluista.

Lastensuojelun työntekijät tulee pyytää apuun välittömästi, jos vanhemmat sitä toivovat tai jos neuvolan työntekijä kokee sen lapseen tai vanhemmuuteen liittyvän huolen vuoksi tarpeelliseksi. Vakavia huolenaiheita, joihin tulee puuttua välittömästi, ovat vanhemman välinpitämätön tai vihamielinen suhtautuminen tai käytös lasta kohtaan sekä esille tullut tai epäilty lapsen kaltoin kohtelu tai pahoinpitely.

Tampereen kaupungin neuvolapalveluissa on käytössä Tunne taitosi vanhempana -verkkopalvelu, joka tarjoaa lasta odottaville ja pienten lasten vanhemmille mahdollisuuden vahvistaa monipuolisesti vanhemmuuden taitojaan harjoitusten, verkkomateriaalin ja pohdintatehtävien avulla (https://tunnetaitosi.fi/).

Pirkanmaalla on käynnistymässä myös pikkulapsipsykiatrinen etäpalveluhanke, jonka kautta voi saada vähällä vaivalla videokonsultaation sitä tarvitsevalle perheelle. Palvelua voivat käyttää perusterveydenhuollon ja tulevaisuudessa mahdollisesti myös varhaiskasvatuksen ja sosiaalitoimen työntekijät. Uutena hoitomuotona palvelussa on myös dialektiseen käyttäytymisterapiaan pohjautuva Vanhemmuuden verkkovalmennus. Se on tarkoitettu niille perheille, jotka konsultaation perusteella tarvitsevat apua yleisimpiin pienten lasten hoidon ja kasvatuksen pulmatilanteisiin. Työskentelymalli yhdistää perus- ja erityistason palveluja joustavasti, ja sen tavoitteena on tehostaa pienten lasten ja näiden perheiden tarvitsemia palveluja.