Ruoansulatuskanavan tähystystä harkittaessa on aina pohdittava, onko tutkimuksesta odotettavissa potilaalle hyötyä. Erityisen tärkeää tämä on silloin, kun potilas on monisairas ja kenties elämänsä loppuvaiheessa. Potilaan mielipide tulisi myös aina ennakkoon selvittää pohdittaessa, altistetaanko hänet epämiellyttävälle ja usein raskaallekin tähystystutkimukselle.

Ennen kuin potilas lähetetään tähystykseen, on selvitettävä anamneesi huolellisesti ja tarkastettava aiemmat tutkimustulokset.

Diagnostinen tähystystutkimus on yleensä perusteltu, jos mahdollinen löydös vaikuttaa oleellisesti hoitoon, oletetun hyvänlaatuisen sairauden empiirinen hoito on epäonnistunut tai tutkimuksessa tehdään endoskooppinen hoitotoimenpide (1). Jos tähystystutkimuksessa löydös on ollut normaali, tutkimusta ei kannata toistaa ilman perusteltua syytä.

Potilasvalinnassa avainasemassa ovat tutkimukseen lähettävät lääkärit, tavallisesti terveyskeskus- ja työterveyslääkärit.

Lähetteeseen tulee kirjata potilaan oireiden lisäksi merkittävät perussairaudet, tehdyt tutkimukset ja lääkityksestä etenkin tulehduskipulääkkeet sekä veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet ja niiden käyttöaihe. Valtaosa tähystyksistä pystytään tekemään hyvin ilman anestesiaa tai esilääkitystä, mutta anestesiaa varmuudella edellyttävä tilanne, esimerkiksi kehitysvammasta johtuva yhteistyökyvyn puute, on kirjattava lähetteeseen.

Gastroskopia

Gastroskopian merkitys ylävatsavaivojen tutkimisessa on viime vuosina vähentynyt, koska mahasyövän ilmaantuvuus on pienentynyt voimakkaasti (2), helikobakteeri-infektion esiintyvyys on pienentynyt (3) ja sairaalahoitoihin johtanut peptisen ulkustaudin määrä vähentynyt (4). Valtaosalla oireilevista potilaista on toiminnallinen dyspepsia (5).

Refluksi- ja dyspepsiaoireiden takia tehdyistä gastroskopiosta kolmasosassa ja alle 50-vuotiaille tehdyistä jopa 85 %:ssa on löydös normaali. Normaali endoskooppinen ja histologinen löydös on yleensä vihje toiminnallistyyppisestä oireesta.

Ylävatsavaivojen tavallisimmat syyt ovat toiminnallinen dyspepsia, refluksitauti ja ulkustauti. Käypä hoito -suosituksen (6) mukaan ylävatsavaivainen potilas on aiheellista lähettää gastroskopiaan, jos hänellä on hälyttäviä oireita (taulukko 1) tai jos uusi, aiemmin tutkimaton dyspepsiaoire on alkanut yli 55-vuotiaana. Uuden amerikkalaisen suosituksen mukaan vasta yli 60-vuotiaiden oireilu olisi aiheellista selvittää gastroskopialla (7).

Jos aiemmin tutkimaton ylävatsan oireilu ei nuoremmilla potilailla helpotu protonipumpun estäjälääkityksellä 1–2 kuukauden kuluessa, tulee gastroskopiaan lähettämistä harkita, jos helikobakteeri-infektio on hoidettu. Toimimaton lääkitys on syytä lopettaa ennen tähystykseen lähettämistä, sillä se voi peittää löydöksiä ja siten heikentää diagnostista hyötyä (8).

Mikäli potilaalla on tyypillinen ruokatorven refluksisairauden oireisto – eli esimerkiksi polttelua rintalastan takana etenkin kahvin, rasvaisten ruokien, suklaan ja runsaiden kerta-aterioiden nauttimisen jälkeen – voidaan aloittaa hoito tehokkaalla protonipumpun estäjällä. Endoskopia on kuitenkin aiheellista tehdä, jos potilaalla on hälyttäviä oireita (taulukko 1) tai lääkityksen tarve on refluksioireen vuoksi jatkuvaa tai tiheästi toistuvaa.

Gastroskopiassa selviävät refluksitaudin vaikeusaste ja mahdolliset komplikaatiot (Barrettin ruokatorvi, striktuurat). Esofagiitin vaikeusaste pysyy yleensä samankaltaisena seurannassa, joten diagnoosi antaa jatkohoidon arviointiin hyvän vihjeen. Vaikeimmat esofagiitit (Los Angeles -luokitus LA C ja LA D) vaativat yleensä pysyvää lääkehoitoa tai leikkaushoidon. Ruokatorven refluksisairaus on krooninen tauti, jossa oireet helposti uusivat, mutta endoskopioita ei yleensä tarvitse silloinkaan uusia.

Keliakian uudet diagnostiset kriteerit vähentävät gastroskopian tarvetta. Jos transglutaminaasivasta-ainetasot ylittävät normaalin ylärajan yli kymmenenkertaisesti ja endomysiumvasta-aineet ovat positiiviset, keliakian diagnoosi voidaan tehdä serologisesti ilman histologisia näytteitä (9). Muussa tapauksessa tarvitaan gastroskopian yhteydessä otettavat ohutsuolen histologiset näytteet.

Raudanpuuteanemian, B12-vitamiinin ja folaatin puutoksen selvittelyssä gastroskopia voi usein olla tarpeen. Harvinaisimpia tähystyksen aiheita on muun muassa epäily Crohnin taudista maha-suolikanavan yläosissa tai vahva sukualttius ruoansulatuskanavan syöville. Jos potilaalla on maksakirroosi, gastroskopia tulisi tehdä ruokatorven laskimolaajentumien etsimiseksi.

Seurantatutkimuksena gastroskopia on valikoiduille potilaille tarpeen Barrettin ruokatorven limakalvomuutosten seurannassa (10) sekä atrofisen gastriitin ja dysplasian seurannassa (11). Kontrollitähystys tarvitaan ventrikkeli- ja ruokatorviulkuksen paranemisen varmistamiseksi sekä vaikean esofagiitin (LA C ja LA D) paranemisen kontrolloimisessa. Maksakirroosia sairastavan potilaan ruokatorven suonikohjujen hoidossa ja seurannassa endoskopia on aiheellinen. Uudessa hoitosuosituksessa keliakiapotilaiden rutiininomaisesta tähystyskontrollista villusatrofian histologisen korjaantumisen varmistamiseksi on luovuttu.

Endoskopian tehneen lääkärin tulisi sopia kontrollitähystyksen ajankohta, jos potilaalle on tehty toimenpiteitä, esimerkiksi polyyppien poisto, dilataatio tai verenvuotojen endoskooppinen hoito. Endoskopistin tulisi tarkistaa koepalavastaukset ja ohjelmoida tai suositella tarvittavat kontrollit.

Kolonoskopia

Kolonoskopian tärkeimmät aiheet ovat pitkittynyt ripuli, veriulosteet, raudanpuuteanemia, suolen toiminnan muutos, poikkeava kuvantamislöydös ja tulehduksellisten suolisairauksien epäily.

Tautikirjon muuttumisen vuoksi kolonoskopioiden tarve ja merkitys on voimakkaasti lisääntynyt verrattuna gastroskopiaan. Tämä johtuu pääosin kolorektaalisyövän sekä tulehduksellisten suolistosairauksien (IBD) ilmaantuvuuden kasvusta.

Suolistosyöpä on kolmanneksi yleisin syöpätauti Suomessa; siihen sairastuu yli 3 000 ihmistä vuodessa, ja heistä runsas 1 000 menehtyy (12). Suolistosyöpä tai sen esiasteet pyritään löytämään seulomalla oireettomassa varhaisvaiheessa, sillä se vähentää suolistosyövästä johtuvia kuolemia. Suomessa aloitettiin vuonna 2019 kolorektaalisyövän seulonta ulosteen veritestillä 60–66-vuotiailta. Jatkossa seulonta laajenee kansalliseksi ohjelmaksi, johon kutsutaan kaikki 60–74-vuotiaat. Jo aiemmin osassa Suomen kunnista toimi suolistosyövän seulontaohjelma guajakkitestin (gFOBT) avulla vuosina 2004–16.

Nykyinen seulontatesti on immunokemiallinen ulosteen veritesti (FIT), joka pystyy osoittamaan ihmisen hemoglobiinin yhdestä ulosteesta, joten toistuvaa näytteenottoa tai erikoisruokavaliota ei enää tarvita (13). Jos testitulos on positiivinen, henkilö lähetetään kolonoskopiaan, jollei tähystystä ole tehty lähivuosina. Täysimittaisen seulontaohjelman arvioidaan lisäävän kolonoskopioiden määrää Suomessa vuosittain noin 16 000 tähystyksellä.

Suoliston kasvaimet voivat alkuvaiheessa aiheuttaa tihkuvuotoa suolistoon, ja tämä voi ilmentyä raudanpuuteanemiana. Paksusuolisyövän ilmaantuvuus kääntyy jyrkkään nousuun 50 ikävuoden jälkeen. Sen vuoksi kolonoskopiaa tulisi aina harkita, jos henkilöllä on selittämätön raudanpuuteanemia eikä kolonoskopiaa ole tehty lähivuosina. Veriulosteet ovat yleensä syy kiireelliseen paksusuolen tähystykseen.

Viimeksi kuluneiden 20 vuoden aikana kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyys on nelinkertaistunut. Vuoden 2016 lopulla Kelan korvattavuustietojen mukaan sairastuneita oli yli 46 000. Uusia tapauksia diagnosoidaan noin 2 000 vuodessa, ja puhkeamisikä on usein 20–30 vuotta (14).

Yleisyytensä vuoksi kroonisia tulehduksellisia suolistosairauksia tulee muistaa epäillä nuorten ja työikäisten pitkittyneiden suolistovaivojen taustalla. Kolonoskopiaan lähettämistä pohdittaessa erotusdiagnostisena tutkimuksena voi käyttää ulosteen kalprotektiinin määritystä. Pieni kalprotektiinipitoisuus (F-Calpro) sulkee pois suoliston tulehdusmuutokset varsin luotettavasti (15).

Etiologialtaan epäselvä pitkittynyt (yli 3 viikkoa jatkunut) ripuli on aihe paksusuolen tähystykseen, kun infektioperäiset syyt on suljettu pois. Kolonoskopialla suljetaan pois krooniset tulehdukselliset suolistosairaudet ja iäkkäämmiltä potilailta mikroskooppinen ja iskeeminen koliitti.

Pitkäaikaisissa ummetusoireissa on syytä selvittää hypotyreoosin ja hyperkalsemian mahdollisuus ja miettiä, onko potilaan lääkitys syynä oireeseen. Muussa tapauksessa kolonoskopiatutkimuksen tekeminen kertaalleen on perusteltua mekaanisen kulkuesteen poissulkemiseksi. Yli 50-vuotiaalle henkilölle nopeasti kehittynyt uusi ummetusoire voi olla merkki tukkivasta pahanlaatuisesta suoliston kasvaimesta ja potilas on lähetettävä kiireelliseen kolonoskopiaan.

Nykykäsityksen mukaan divertikuliitin jälkeen kolonoskopiaa ei tarvita rutiininomaisesti, jos primaaridiagnostiikka on tehty luotettavasti esimerkiksi TT-kuvauksella (16). Mikäli diagnoosi on jäänyt epävarmaksi, on syytä tehdä kolonoskopia kertaalleen tulehduksen rauhoituttua.

Ärtyvän suolen oireyhtymästä kärsii 10–15 % väestöstä, ja se on naisilla puolitoista kertaa niin yleistä kuin miehillä (17). Tyypillisiä oireita ovat fluktuoivat ja pitkäaikaiset vatsakivut, turvotus, ilmavaivat ja suolen toiminnan vaihtelu. Toiminnallisten vaivojen diagnostiikka on oirelähtöistä eikä tähystystutkimuksia yleensä tarvita. Diagnostiikan kulmakiviä ovat huolellinen anamneesi, kliininen status ja tarvittaessa elimellisten syiden poissulkeminen peruslaboratoriokokein. Mikäli oireena on pelkästään krooninen vatsakipu ilman muita suolistoon viittaavia oireita tai laboratorioarvojen poikkeavuuksia, kolonoskopiasta on harvoin hyötyä.

Seurantatutkimuksena kolonoskopia on aiheellinen myös etenkin kolorektaalisyövän leikkaushoidon jälkeen, adenoomien poiston jälkeen ja tulehduksellisen suolistosairauden hoidon tuloksen arvioinnissa sekä dysplasiaseulontana. Seurannasta on runsaasti kansainvälisiä suosituksia, jotka endoskopistin on syytä tuntea pääpiirteittäin arvioidessaan kontrollien tarvetta ja ajankohtaa. Potilaan yleistila ja ikä on kuitenkin otettava huomioon arvioitaessa, onko seurannasta odotettavissa hyötyä tai onko potilaalla muita vakavampia sairauksia, jotka todennäköisesti vaikuttavat hänen ennusteeseensa.

Ohutsuolen tähystystutkimukset

Ohutsuolta voi tähystää nieltävällä pienellä kapselikameralla (kapseliendoskopia), push-enteroskopialla, kaksoispalloenteroskopialla, yksöispalloenteroskopialla tai spriraalienteroskopialla.

Kapseliendoskopian tärkein aihe on suolistoverenvuotoepäilyn selvittely, silloin kun gastro- ja kolonoskopialla ei päästä diagnoosiin. Tutkimus on herkkä myös ohutsuolen Crohnin taudin muutosten tutkimisessa.

Jos potilaalla on vatsavaivoja, jotka sopivat ärtyvän suolen oireyhtymään, ohutsuolen kapseliendoskopiasta ei yleensä ole apua. Jos sen sijaan potilaalla on raudanpuuteanemia, tulehdusarvojen nousua tai kuumeilua, kapseliendoskopiaa voi harkita.

Muut ohutsuolen tähystystutkimukset on keskitetty suurimpiin sairaaloihin, eikä niitä siksi käsitellä tässä.