Milloin epäilen endometrioosia?

Endometrioosi on hedelmällisessä iässä olevien naisten yleinen, mutta huonosti tunnettu ja alihoidettu pitkäaikaissairaus. Sitä sairastaa arviolta jopa 10 % fertiili-ikäisistä naisista (1). Tarkkaa esiintyvyyttä ei tiedetä, koska vatsaontelon tähystys on toistaiseksi ainoa luotettava keino varmistaa diagnoosi.

Sairautta hoidetaan ensisijaisesti hormoni- ja kipulääkkeillä sekä tarvittaessa leikkauksella ja lapsettomuushoidoilla. Hormonihoidossa käytetään tavallisimmin yhdistelmäehkäisyvalmisteita, keltarauhashormonitabletteja tai hormonikierukkaa.

Endometrioosiepäily herää usein vasta vuosien päästä oireiden alkamisesta (2). Väestö ja myös terveydenhuollon ammattilaiset tuntevat taudin huonosti, eivätkä teini-ikäiset tai nuoret naiset aina hae aktiivisesti apua vaivoihinsa. Kirjallisuuden mukaan diagnoosi viivästyy erityisesti silloin, jos oireet alkavat jo teini-iässä, jos ensisijainen hoitotaho on yleislääkärin vastaanotto tai jos naisella on useita kipuoireita samanaikaisesti (2,3,4). Viive on lyhyempi, jos oireet alkavat yli 39-vuotiaana, oireisiin liittyy lapsettomuus tai jos potilas hakeutuu suoraan gynekologille.

Tämän katsauksen tarkoituksena on tarjota työkaluja erityisesti perusterveydenhuoltoon, jolla on merkittävä rooli endometrioosin tunnistamisessa ja lääkehoidon aloituksessa. Teini-ikäisillä ensimmäinen kontakti kuukautiskivuissa voi olla kouluterveydenhoitaja.

Varhainen tunnistaminen on tärkeää

Endometrioosi on merkittävä sairaus yksilön, hänen läheistensä ja yhteiskunnan kannalta. Sairaus voi huonontaa naisen elämänlaatua monista syistä, joista olennaisin on krooninen kipu (5). Endometrioosi voi horjuttaa monia elämän peruspilareita, kuten seksuaalisuutta, hedelmällisyyttä, parisuhdetta, mielenterveyttä ja työkykyä, sekä aiheuttaa mittavia kustannuksia yhteiskunnalle (2,5,6,7). Merkittävä osa kustannuksista liittyy lääke- ja leikkaushoidon ohella kipujen aiheuttamiin sairauspoissaoloihin ja heikentyneeseen työkykyyn (8).

Oireet alkavat tyypillisesti teini-iässä tai 25-vuoden ikään mennessä (3,9,10). Valtaosalla teini-ikäisistä (90 %) on kuukautiskipuja, ja voimakkaat kivut voivat aiheuttaa poissaoloja koulusta sekä häiritä nuoren sosiaalista elämää (11,12). Kouluterveydenhuollon haasteena on tunnistaa ne tytöt, joilla vaikeat kivut heikentävät elämänlaatua ja aiheuttavat poissaoloja. Tällaisia endometrioosiin viittaavia kipuja on noin 5 %:lla suomalaisista 15–19-vuotiaista koulutytöistä (12).

Endometrioosin vaikutukset voivat kumuloitua ikävuosien karttuessa (kuvio 1). Äärimmillään sairaus voi johtaa parisuhteen kariutumiseen, yhdyntöjen välttämiseen, lapsettomaksi jäämisen suruun, opioidiriippuvuuteen, työpaikan menetykseen tai työkyvyttömyyteen. Sairauteen liittyy usein perifeerinen ja sentraalinen herkistyminen kivulle, mistä voi aiheutua vaikeahoitoinen kiputila (13). Riski lisääntyy diagnoosin ja hoidon viivästyessä.

Tuoreen tutkimuksen mukaan endometrioosia sairastavilla on poikkeava kipuvaste ja muihin naisiin verrattuna enemmän tuki- ja liikuntaelinkipuja vielä premenopaussissa (14). Tautitaakan keventämiseksi oireet pitäisi tunnistaa varhain ja tarjota aktiivisesti hoitoa sekä tietoa ja tukea kroonisen sairauden kanssa elämiseen (kuvio 1). Varhaisen puuttumisen tavoitteena on parantaa elämänlaatua, estää tai hidastaa sairauden pahenemista ja vähentää näin leikkaushoidon tarvetta, ylläpitää hedelmällisyyttä ja työkykyä, estää kivun kroonistumista sekä pienentää yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia.

Etiologia ja patogeneesi

Endometrioosi on estrogeeniriippuvainen tulehduksellinen sairaus, jossa kohdun limakalvon kaltaista kudosta kasvaa pesäkkeinä kohtuontelon ulkopuolella, yleensä pikkulantion vatsakalvolla ja elinten seinämissä.

Se jaetaan pesäkkeiden tyypin perusteella kolmeen tautimuotoon: pinnalliseen vatsakalvon endometrioosiin, munasarjan endometrioosikystoihin eli endometrioomiin ja syvään endometrioosiin. Potilaalla voi olla yksi tai useampi tautimuoto samanaikaisesti. Vatsakalvon pesäkkeet ja endometrioomat ovat yleisiä, syvät pesäkkeet harvinaisempia. Syvät pesäkkeet ovat kasvainmaisia möykkyjä, joiden tyypilliset esiintymispaikat ovat emättimen takapohjukka, perä-, sigma- ja umpisuoli, umpilisäke, virtsarakko sekä kohtu-ristiluusiteet.

Sairauden syytä ei tiedetä, mutta syntymekanismista on useita teorioita. Mikään niistä ei yksin selitä eri pesäketyyppien syntyä, ja tautimuodot saattavatkin syntyä eri tavoin. Laajimmin hyväksytty selitys on Sampsonin vuonna 1927 esittämä retrogradisen kuukautisvuodon implantaatioteoria (kuvio 2) (15). Sen mukaan kuukautisvuodon aikana munatorvien kautta vatsaonteloon kulkeutuvat kohdun limakalvon palaset tarttuvat pikkulantion vatsakalvopinnoille ja alkavat kasvaa. Retrogradinen kuukautisvuoto on kuitenkin normaali ilmiö.

Nykykäsityksen mukaan sairastuneilla on kohdun limakalvolla ja immuunijärjestelmässä muutoksia, jotka altistavat limakalvon palasten tarttumiselle ja kasvulle (kuvio 2)(16). Muiden teorioiden mukaan syntyyn vaikuttavat sikiökautiset tai luuytimen kantasolut, sikiökautiset Müllerin tiehyen jäänteet, vatsakalvon metaplasia tai leviäminen lymfa- tai veriteitse (17).

Endometrioosin patogeneesi on monimutkainen itseään ruokkiva noidankehä. Keskeisimmät piirteet ovat krooninen inflammaatio, pesäkkeiden paikallinen estrogeenituotanto ja progesteroniresistenssi sekä verisuonten ja hermojen uudismuodostus (18). Estrogeeni toimii polttoaineena stimuloiden tulehdusta ja pesäkkeiden kasvua (kuvio 3). Fertiili-ikäisten naisten tärkeimmät estrogeenin lähteet ovat munasarjat.

Endometrioosipesäkkeen steroidiaineenvaihdunta poikkeaa terveen kohdun limakalvon aineenvaihdunnasta (kuvio 3)(19,20). Pesäkkeissä on aromataasientsyymiä, jonka vaikutuksesta verenkierron androgeeneja konvertoidaan estrogeeniksi. Normaalissa kohdun limakalvossa ei ole aromataasia.

Myös endometrioosipesäkkeen progesteroniresistenssi, HSD17B2-entsyymin puutteellinen toiminta sekä inflammaatio lisäävät paikallista estrogeenin tuotantoa ja pesäkkeen kasvua. Syklisesti toistuva vuoto pesäkkeistä ja kohdusta stimuloi tulehdusta ja aromataasientsyymin toimintaa sekä altistaa kiinnikkeiden ja arpikudoksen muodostumiselle.

Estrogeeni stimuloi pesäkkeiden verisuonten ja uudishermojen muodostumista hermokasvutekijän (neural growth factor, NGF) ja verisuonikasvutekijän (vascular endothelial growth factor, VEGF) välityksellä (18). Kaikissa pesäketyypeissä on todettu kipuhermopäätteitä, joilla arvellaan olevan osuutta endometrioosiin liittyvän kivun synnyssä (13).

Mistä endometrioosikipu johtuu?

Endometrioosi on kipusairaus samoin kuin esimerkiksi migreeni tai fibromyalgia. Pesäkkeiden tyyppi, koko ja sairauden laajuus korreloivat huonosti kivun voimakkuuteen (21). Kipujen synty on monimutkaista, ja kivun luonne ja laajuus muuttuvat usein sairauden edetessä tai kipujen pitkittyessä.

Kipu voi olla nosiseptiivista tulehdus- tai kudosvauriokipua tai neuropaattista kipua (13). Se voi välittyä joko viskeraalisten eli sisäelinhermojen tai somaattisten hermojen välityksellä. Endometrioosikipu voi aiheuttaa rakenteellisia ja toiminnallisia keskushermoston muutoksia, ja siihen voi liittyä sekä perifeerinen että sentraalinen kivulle herkistyminen (13,22).

Sairauden alussa kipu on pääasiassa tulehduskipua, johon tulehduskipulääkkeet tehoavat ainakin osittain. Kova kuukautiskipu johtuu liiallisesta prostaglandiinien tuotannosta kohdun limakalvolla ja pesäkkeissä. Prostaglandiinit aiheuttavat kohtulihaksen voimakasta supistelua ja kohdun verisuonten supistumista, mistä seuraa kohtulihaksen hapenpuute, iskeeminen kipu ja hermopäätteiden herkistyminen kivulle (23). Syklinen vuoto pesäkkeistä ja pesäkkeiden tai kiinnikkeiden venyminen esimerkiksi yhdynnässä tai suolen toimiessa voi aiheuttaa kudosvauriokipua.

Sairauden edetessä mukaan tulee usein neuropaattista kipua, jolloin tavanomaisten kipulääkkeiden teho heikkenee. Pesäkkeet voivat ärsyttää tai vaurioittaa pikkulantion hermoja. Myös leikkaus saattaa johtaa hermovaurioon. Syvä endometrioosi voi kasvaa sakraalisten hermojuurien tai iskiashermon läheisyyteen tai hermon sisään ja aiheuttaa invalidisoivaa pakaraan tai jalkaan säteilevää toispuoleista kipua. Neuropaattinen kipu ja perifeerinen sekä sentraalinen herkistyminen kivulle ovat usein keskeisessä roolissa kipujen kroonistuessa. Tällöin vaste hormoni- ja leikkaushoidolle on usein huono (13).

Endometrioosikipu on pesäkkeen sijainnin mukaan joko viskeraalista tai somaattista. Viskeraalinen kipu on sijainniltaan epämääräistä ja luonteeltaan tylppää tai kouristavaa. Siihen voi liittyä autonomisen hermoston oireita kuten pahoinvointia, ripulia ja hikoilua (24,25). Viskeraalinen kipu syntyy tavallisimmin hypogastrisen hermon alueella. Se hermottaa mm. kohtua, virtsarakkoa, peräsuolta ja emättimen yläosaa. Munasarjat saavat viskeraalisen hermotuksensa eri reittiä T10- ja T11-tasolta.

Parietaalisen peritoneumin alueella kipu välittyy somaattisten hermojen, pikkulantiossa pudendaalihermon ja ylempänä kunkin dermatomin hermojen kautta. Somaattinen kipu paikallistuu tarkemmin ja on luonteeltaan terävämpää.

Mitä kysyn ja tutkin?

Endometrioosin keskeinen oire on kipu, ja diagnostiikan tärkein työkalu on haastattelu. Kliininen diagnoosi voidaan asettaa ja lääkehoito aloittaa perusterveydenhuollossa tyypillisen oirekuvan perusteella, eikä alkuvaiheessa yleensä tarvita kuvantamistutkimuksia (26,27). Ylidiagnostiikkaa ei ole tarpeen pelätä, sillä oireenmukainen hoito on joka tapauksessa perusteltua.

Kuukautiskipu on keskeisin ja yleensä voimakkain oire, mutta lähes aina potilaalla on myös muita oireita (taulukko 1). Endometrioosi on todennäköinen, jos kuukautiskipu kestää useita päiviä, alkaa jo päiviä ennen vuodon alkua ja tulehduskipulääke auttaa huonosti. Tyypillisesti potilaat sinnittelevät työssä tai koulussa, vaikka työkyky on pahimpina päivinä merkittävästi heikentynyt.

Kipuoireet ja niiden vaikeus pitää kartoittaa systemaattisesti. Syklisyys eli vaihtelu kuukautiskierron mukaan on tyypillistä monille oireille. Ne voivat voimistua tai ilmetä vuodon aikana tai sen läheisyydessä. Sairauden edetessä kipu saattaa kroonistua ja muuttua päivittäiseksi.

Oireiden vaikeutta voi arvioida kysymällä kipupäivien kokonaismäärää kuukaudessa, kipuoireiden voimakkuutta VAS-asteikolla ja oireiden vaikutusta työkykyyn. Endometrioosipotilaiden potilasjärjestö Korento ry on kehittänyt maksuttoman mobiilisovelluksen, Moona Oirepäiväkirjan (https://korento.fi), jota voi hyödyntää oireiden kartoituksessa ja hoitovasteen arvioinnissa.

Jopa 90 %:lla potilaista on suolioireita (29). Toiminnallisia oireita esiintyy useammin kuin terveillä naisilla, ja potilaat ovat usein saaneet ärtyvän suolen oireyhtymän diagnoosin ennen endometrioosin toteamista (25,30).

Ärtyvän suolen oireyhtymälle ja endometrioosille tyypillisiä oireita ovat mm. vatsakipu, ripuli, ummetus ja vatsan turvotus. Kuukautisten aikana esiintyvä ulostamiskipu viittaa endometrioosiin (31), ja se on yleinen oire myös ilman suolipesäkettä. Sigma- tai umpisuolessa sijaitseva syvä suolipesäke voi aiheuttaa epämääräisiä toiminnallisia suolioireita ja kroonista vatsakipua, jolloin diagnoosi usein viivästyy.

Vaikeimpia ja monimuotoisimpia kipuoireet ovat usein syvää endometrioosia sairastavilla (32,33). Joskus sairaus todetaan akuutti vatsa -tilanteessa. Tällöin syynä on yleensä endometriooman puhkeaminen, joka aiheuttaa kemiallisen peritoniitin (taulukko 1). Endometrioosi voi myös olla oireeton ja tulla ilmi sattumalöydöksenä kuvantamistutkimuksessa tai muusta syystä tehdyssä vatsaleikkauksessa. Esimerkiksi kohdunpoistossa (8 %) ja vatsaontelon tähystyksessä tehdyssä sterilisaatiossa (12 %) se on yleinen sattumalöydös, mutta tällöin kyse on yleensä oireettomasta tai vähäoireisesta taudista (28,34,35).

Gynekologinen tutkimus kuuluu diagnostiikkaan, mutta löydös voi olla normaali. Tyypillisesti potilas aristaa sisätutkimuksessa kohdun liikuttelua tai kosketusta kohdunkaulan takapintaan, jossa voi myös tuntua pieniä nystermiä. Palpoiden saattaa tuntua kookkaita munasarjakystia, kohtu-ristiluusiteiden syviä pesäkkeitä tai kohdunkaulan takapintaan kiinnittynyt syvä suolipesäke. Syvät pesäkkeet ovat kiinteitä ja aristavia noin 0,5–5 cm:n mittaisia möykkyjä.

Spekulatutkimuksessa on syytä katsoa myös emättimen takapohjukkaan nostamalla kohottajalla kohdunnapukkaa ylöspäin. Takapohjukassa voi näkyä emättimen seinämän läpi kasvava rektovaginaalinen endometrioosipesäke (kuva 1). Pesäke voi tuntua sisätutkimuksessa rosoisena kyhmynä.

Mikäli tarvitaan erikoislääkärin arvio, nykykäsityksen mukaan tällöinkin riittää yleensä oireiden kartoitus, gynekologinen tutkimus ja emättimen kautta tehtävä kaikututkimus (28). Normaali kaikututkimuslöydös ei kuitenkaan sulje pois sairautta, koska pinnallinen endometrioosi ei näy kaikututkimuksessa.

Laparoskopiaa ei tehdä pelkästään diagnoosin varmistamiseksi, vaan leikkaushoidon tavoitteena on aina endometrioosin hoitaminen. Tutkimusten mukaan sairaus varmistuu laparoskopiassa 75 %:lla niistä teini-ikäisistä ja 78–84 %:lla niistä aikuisista naisista, joille tähystys tehdään endometrioosiepäilyn vuoksi (36,37).

Erotusdiagnostiikka

Vastaavia kipuja ja toiminnallisia oireita kuin endometrioosissa esiintyy myös muissa sairauksissa. Onkin tärkeää sulkea pois muut suolioireita ja vatsakipuja aiheuttavat sairaudet, kuten keliakia, laktoosi-intoleranssi ja tulehdukselliset suolistosairaudet. Myös ruoka-aineallergian mahdollisuus tulee huomioida. Sen sijaan suolen ja rakon pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia iässä, jossa endometrioosioireet alkavat.

Pelkät toiminnalliset suoli- tai rakko-oireet eivät viittaa endometrioosiin, jos potilaalla ei ole kuukautiskipuja tai muita tyypillisiä kipuja. Mikäli potilaalla on myös runsaat kuukautiset tai epäsäännöllisiä vuotoja, kannattaa sulkea pois anemia, kilpirauhassairaudet, kohdunkaulan solumuutokset ja sukupuolitaudit, sekä ottaa kohdusta limakalvonäyte.

Paksusuolen tai virtsarakon tähystys ei kuulu diagnostiikkaan. Joskus ne ovat kuitenkin tarpeen muiden sairauksien sulkemiseksi pois. Suolen seinämän syvä endometrioosi kasvaa suolen ulkopinnalta suolen seinämään, ja pesäke ulottuu hyvin harvoin limakalvolle asti. Siksi normaali paksusuolen tähystyslöydös ei sulje pois suolipesäkettä. Fertiili-ikäisen naisen suolta ahtauttava perä- tai sigmasuolen kurouma ilman limakalvomuutoksia viittaa endometrioosiin.

Milloin potilas lähetetään erikoissairaanhoidon arvioon?

Mikäli kipuoireet eivät merkittävästi lievity asianmukaisesta hormoni- ja kipulääkityksestä huolimatta, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon naistentautien poliklinikalle. Lähete on tarpeen myös, jos gynekologisessa tutkimuksessa todetaan poikkeava palpaatiolöydös, jonka syy on epäselvä. Tällöinkin hormonilääkitys voidaan aloittaa ennen erikoissairaanhoidon tutkimuksia.

Mikäli raskaus ei ala vuoden yrittämisen jälkeen, pari voidaan lähettää lapsettomuustutkimuksiin. Erikoissairaanhoidon arvio on tarpeen, vaikkei varsinaisesta lapsettomuudesta olisi vielä kyse, jos kipuoireet ovat voimakkaat hormonilääkityksen lopettamisen jälkeen tai yhdyntäkivut estävät raskauden yrittämisen.

Menetelmiä kehitteillä kliinisen diagnoosin tueksi

Endometrioosin varmistamiseksi ei ole olemassa yksinkertaista ja luotettavaa kajoamatonta tutkimusta, mutta menetelmiä etsitään kuumeisesti. Merkkiaineita, jotka voisivat varmistaa diagnoosin, on etsitty mm. verestä, virtsasta ja kohdun limakalvolta (38,39,40). Lupaavia tuloksia on saatu kohdun limakalvonäytteen hermopäätevärjäyksistä, mutta menetelmä ei ole toistaiseksi osoittautunut riittävän luotettavaksi kliinisessä käytössä (40). Verenkierron mikro-RNA:t ovat uudempi tutkimuskohde, mutta yksittäisiä lupaavia tutkimustuloksia ei ole kyetty toistamaan (41).

Myös potilaan oirekyselyjä tai kyselyn, laboratoriotutkimusten ja gynekologisen tutkimuksen löydöksiä yhdistäviä matemaattisia malleja kehitetään (42). Uudet kajoamattomat diagnoosimenetelmät auttaisivat erityisesti perusterveydenhuollossa toimivia ammattilaisia endometrioosiepäilyn herättyä.

Lopuksi

Endometrioosi on huonosti tunnettu sairaus. Diagnoosin viivästyminen aiheuttaa tarpeetonta kärsimystä, ja hoitamattomana sairaus saattaa edetä nopeammin, uhata hedelmällisyyttä ja herkistää kivulle (2,28). Sairastuneet saattavat kohdata oireiden vähättelyä ja tokaisuja, että kuukautiskipu kuuluu naisen elämään.

Väestön ja terveydenhuollon ammattilaisten tiedon lisääminen onkin keskeistä, jotta oireet tunnistettaisiin mahdollisimman varhain (28,43). On hyvä, että viime vuosina endometrioosista on kirjoitettu lukuisissa naistenlehdissä ja julkisuuden henkilöt ovat kertoneet sairaudestaan.

Sairaus alkaa oireilla yleensä teini-iässä tai nuorella aikuisiällä, mutta vain 20 % suomalaisista 15–19-vuotiaista tytöistä tietää, mitä endometrioosi tarkoittaa (12). Potilasjärjestö Korento ry:n Nuori nainen -kampanja on pyrkinyt tekemään sairautta tunnetuksi myös teini-ikäisille. Uudessa-Seelannissa on tutkittu yläkouluikäisiin kohdistuvan kuukautisterveyteen ja endometrioosiin liittyvän tiedottamisen vaikutuksia (43). Tulokset ovat rohkaisevia: koululaisten tietoisuus sairaudesta lisääntyi, ja kampanja vaikutti nopeuttaneen teini-ikäisten hoitoon hakeutumista.

Endometrioosia epäiltäessä tarvitaan kiireetön vastaanottotilanne, jossa oireet voidaan kartoittaa huolellisesti. Potilaalle on helpotus saada selitys vaivoilleen. Epäilyn herätessä ei tarvita kuvantamistutkimuksia, ja lääkehoito voidaan aloittaa tyypillisen oirekuvan perusteella jo perusterveydenhuollossa.