Liikunta tukee mielen toipumista

Liikunta osana terveellisiä elämäntapoja auttaa kohentamaan ja ylläpitämään fyysistä ja psyykkistä terveyttä (1). Tutkimustieto liikunnan terveyshyödyistä mielenterveysongelmien hoidossa ja kuntoutuksessa alkaa olla vahvaa (1,2). Lisää tietoa tarvitaan siitä, minkälainen liikunta on vaikuttavinta eri tilanteissa ja miten sitä hyödynnetään osana hoitoa (1,3,4,5,6).

Euroopan psykiatriyhdistys (EPA) suosittaa liikunnan ottamista mukaan myös vaikeiden mielenterveyden häiriöiden hoitoon. 20 systemaattiseen katsaukseen perustuvassa kannanotossa vuodelta 2018 käsitellään erityisesti masennusta, skitsofreniaa ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä (6).

Tutkimusnäyttöä liikunnan hyödyistä mielenterveysongelmissa on eniten masennuksessa. Myös skitsofreniapotilailla aerobinen liikunta vähentää oireita, edistää kognitiivista toipumista ja kohentaa elämänlaatua. Sen sijaan kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä liikuntainterventioiden yhdistämistä muuhun hoitoon on tutkittu niukasti (1,6).

Masennuksen, ahdistuneisuushäiriöiden ja traumaperäisten stressihäiriöiden diagnostiikkaa ja hoitoa käsitellään niitä koskevissa Käypä hoito -suosituksissa (7,8,9). Ahdistuneisuushäiriöiden suositus kattaa julkisten paikkojen pelon, paniikkihäiriön, sosiaalisten tilanteiden pelon ja yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (8). Psykoterapeuttiset hoidot ja masennuslääkkeet ovat keskeisiä näiden häiriöryhmien näyttöön perustuvassa hoidossa. Tärkeää on myös psykoedukaatio siitä, mitä itse voi tehdä toipumisen hyväksi, liikuntaharjoittelu mukaan lukien. Aktiiviseksi kuntoutujaksi voi motivoida jo tieto siitä, että liikunta tukee kokonaishoitoa ja että se voi koostua myös lyhyistä hetkistä pitkin päivää.

Tässä katsauksessa käsitellään liikuntaharjoittelua erityisesti masennus- ja ahdistuneisuusoireiden ja traumaperäisten stressioireiden hoidossa. Emme käsittele liikunnan käyttöä mielenterveysongelmien ehkäisyssä, emmekä liikunnan rajapinnoilla olevia taidelajeja (kuten tanssilajit) tai yhdistelmäinterventioita, joissa voi olla esimerkiksi itämaiseen filosofiaan perustuvia mielen ja kehon harjoitteita.

Liikuntaharjoittelututkimuksen haasteita

Kun tutkitaan liikuntaharjoittelun vaikutuksia henkilöillä, joilla on mielenterveysongelmia, tarvitaan liikuntalääketieteen ja psykiatrian yhteistyötä. Aerobista liikuntaa on tutkittu enemmän kuin lihasvoimaharjoittelua, ainakin osittain siksi, että aerobinen liikunta edeltävine ohjeistuksineen on helpompi toteuttaa kuin voimaharjoittelu. Tyypillisesti psykiatrian alan tutkimusraporteissa diagnostiikka on toteutettu ja raportoitu yksityiskohtaisesti, mutta liikuntainterventio seurantoineen voi olla niukasti kuvattu. Liikuntalääketieteellisissä tutkimuksissa taas tutkittavien joukko voi olla oireiden vaikeusasteelta hyvin vaihteleva, terveistä ja lieväoireisista sairaalapotilaisiin. Harjoittelun haittavaikutuksia ja kustannuksia raportoidaan harvoin (6). Edellä mainitut näkökulmat tekevät tulosten sovellettavuuden arvioinnista vaativaa (10).

Kun masennusta, ahdistuneisuushäiriöitä tai traumaperäisiä häiriöitä käsitellään sairautena, oireiden kesto, niiden aiheuttama haitta ja toimintakykyvaje täyttävät sovitut diagnostiset kriteerit. Kuten psykososiaalisissa interventioissa, liikuntaharjoittelututkimuksessa koe- ja vertailuryhmän interventiot voivat olla tunnistettavia osallistujille, mikä voi aiheuttaa elintapamuutoksia myös verrokeilla. Tulosten vaihtelevuutta voivat osaltaan lisätä myös oireilun muuttuva vaikeusaste sekä liikuntalajin ja liikunnan tehon (kuormittavuuden) erot. Liikuntaharjoittelu voi ylikorostua erityisesti tunnollisilla, pakonomaiseen käyttäytymiseen alttiilla, joustamattomilla tai tuloshakuisilla henkilöillä. Tällöin se voi johtaa pakonomaiseen liikuntakäyttäytymiseen, ylirasitustilaan ja liikuntavammoihin.

Väestön liikuntasuositukset

Väestön liikuntasuosituksia, jotka perustuvat tieteelliseen näyttöön, on laadittu USA:ssa 1990-luvulta lähtien, ja ne on otettu käyttöön monissa muissakin maissa. Suositusten mukaan aikuinen tarvitsee sekä aerobista liikuntaa että lihasvoimaharjoittelua. Liikunnan pitäisi mielellään olla päivittäistä.

USA:n terveysministeriön uusimmassa suosituksessa vuodelta 2018 (11) (taulukko 1) kestävyysliikunnan viikoittaisen määrän ylärajaa on kasvatettu ja vaatimus liikuntakerran vähintään 10 minuutin kestosta on poistettu. Suosituksen perusteluina on esitetty laaja tutkimusnäyttö (12) liikunnan terveysvaikutuksista. Uutta tietoa aiemman näytön vahvistukseksi on mm. liikunnan vaikutuksista aivoterveyteen: liikunta vähentää ahdistuneisuus- ja masennusoireilun riskiä sekä parantaa kognitiivisia toimintoja, unen laatua ja elämänlaatua.

Päivittäisen liikkumisen lisäämisen ohella tarvitaan istumisen ja muun paikallaan olon vähentämistä. Yli kahden tunnin pituista yhtäjaksoista istumista on syytä välttää. Istuminen kannattaa katkaista ainakin nousemalla ylös, ja jos mahdollista, liikuskella muutaman minuutin ajan (13). Seurantatutkimuksissa paikallaan olon on todettu olevan yhteydessä kokonaiskuolleisuuteen ja monien pitkäaikaissairauksien, kuten valtimosairauksien ja tyypin 2 diabeteksen, ilmaantumiseen (14). Paikallaan olo (sedentary behaviour) on yhteydessä myös masennusoireisiin poikittais- ja pitkittäistutkimuksissa (15,16).

Edellä mainitut väestön yleiset liikuntasuositukset ovat sovellettavissa myös erilaisissa sairauksissa ja oireissa, koska liikunnan suhteellinen kuormitus arvioidaan aina kunkin henkilön maksimaalisesta suorituksesta.

Liikuntaharjoittelu masennuksen hoidossa

Kolmen viime vuosikymmenen aikana liikuntaharjoittelusta ja masennusoireilusta on laadittu useita systemoituja katsauksia ja meta-analyysejä. Cochrane-katsaus aiheesta on päivitetty vuonna 2013 (17), ja siinä on 39 tutkimusta ja 2 326 potilasta. Tutkijat totesivat liikuntaharjoittelun vähentävän masennusoireita. Tulokset liikunnasta verrattuna muihin vaikuttaviksi osoitettuihin masennuksen hoitomuotoihin jäivät kuitenkin epävarmoiksi, samoin tulokset erilaisten liikuntamuotojen vertailusta. Kahdessa uudemmassa meta-analyysissä esitellään tuloksia aerobisen liikunnan (18) ja lihasvoimaharjoittelun (19) hyödyistä masennuksessa.

Morresin ym. (18) meta-analyysissä oli mukana 11 tutkimusta ja 455 iältään 18–65-vuotiasta potilasta. Osallistujia rekrytoitiin mielenterveyspalveluista siten, että vaatimuksena oli joko diagnosoitu masennus tai lähete mielenterveyspalveluihin masennuksen vuoksi, mutta oirekuva ei saanut olla psykoottistasoinen. Mukana oli avohoito- ja sairaalapotilaita.

Liikuntaharjoittelua verrattiin muuhun vaikuttavaan masennuksen hoitomuotoon (kuten masennuslääkitykseen, psykoterapiaan tai hoidon odottamiseen jonotuslistalla), muttei toiseen liikuntainterventioon. Osalla tutkittavista oli käytössä lisäksi jokin muu masennuksen hoito, ja lääkehoidoissa pyrkimyksenä oli, että annos oli vakaa tutkimuksen alussa.

Aerobinen harjoittelu oli suunniteltu toteutettavaksi kohtalaisen kuormittavana, 45 minuuttia keskimäärin kolmesti viikossa yhdeksän viikon ajan. Harjoittelu oli useimmiten valvottua ryhmäliikuntaa, kuten kävelyä ulkona tai liikuntaa kuntosalilla (ergometripolkemista tai kävelymatolla kävelyä). Sekä liikunta- että vertailuryhmissä keskeyttäneiden osuus oli keskimäärin 15 %. Liikunta vähensi masennusoireita kliinisesti merkittävästi. Kolmessa tutkimuksessa oli mukana hoitoresistenttejä masennuspotilaita, ja kliininen hyöty koski myös tätä ryhmää.

Lihasvoimaharjoittelua käsittelevään Gordonin ym. meta-analyysiin (19) hyväksyttiin 33 satunnaistettua tutkimusta, ja mukana oli 1 877 keski-iältään 52-vuotiasta henkilöä, joista monella oli myös somaattisia sairauksia. Kuudessa tutkimuksessa osallistujilla oli kliininen masennus- tai ahdistuneisuusdiagnoosi. Kahdeksassa tutkimuksessa osallistujille ei ollut asetettu varsinaista diagnoosia, mutta oirekartoitus viittasi masennukseen. Voimaharjoittelua oli suunniteltu tehtäväksi useimmiten kolmesti viikossa, ja harjoittelun kokonaiskesto oli keskimäärin 16 viikkoa.

Harjoittelu vähensi masennusoireita kohtalaisesti, erityisesti niillä, joilla oireet olivat lieviä tai keskivaikeita. Tulos ei ollut riippuvainen osallistujien iästä, terveydentilasta tai voimaharjoittelun toteuttamistavoista.

Ruotsalaisessa satunnaistetussa Regassa-tutkimuksessa (20,21,22,23) oli 945 osallistujaa. Tutkimuksessa verrattiin 12 viikon valvottua liikuntaharjoittelua, verkkopohjaista psykologin tukemaa kognitiivista psykoterapiaa ja perusterveydenhuollon lääkärin toteuttamaa tavanomaista hoitoa. Strukturoidun haastattelun ja oirekartoituskyselyjen perusteella noin 70 % osallistujista kärsi masennus- ja ahdistuneisuushäiriöistä ja noin 20 % traumaperäisestä stressihäiriöstä; samanaikaissairastavuus oli yleistä. Osallistujat olivat keski-iältään 43-vuotiaita, ja naisia heistä oli yli kaksi kolmasosaa. Kustakin ryhmästä keskimäärin 24–31 %:lla oli masennuslääkehoito. Liikuntaintervention (60 min kolmesti viikossa) osallistujat satunnaistettiin edelleen kolmeen ryhmään: kevyeen harjoitteluun (venyttely- ja tasapainoharjoitukset), kohtuukuormitteiseen aerobic-harjoitteluun tai raskaaseen aerobic-harjoitteluun. Hoito toteutui paremmin verkkoterapiaryhmässä (osallistumisosuus 60 % määrätyistä hoitokerroista) kuin liikuntaryhmässä (33 %). Liikuntaryhmäläisistä 41 % ei osallistunut ollenkaan harjoituksiin.

Liikunta ja psykoterapia kumpikin olivat 12 viikon jälkeen vähentäneet masennusoireita enemmän kuin tavanomainen hoito. Ryhmien välinen ero tasoittui 9 kk:n seurannassa, niin että kaikissa ryhmissä noin puolella osallistujista MADRS-masennusoirepistemäärä (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) oli puolittunut alkutilanteeseen verrattuna. Vuoden kuluttua ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa. Masennus lievittyi keskimäärin kohtalaisesta lievään.

Tuloksiin vaikutti mahdollisesti myös se, että vuorovaikutusta saattoi olla aktiiviryhmissä enemmän kuin tavanomaisen hoidon ryhmässä. Intervention kesto oli 12 viikkoa, ja liikuntaryhmiin osallistuminen oli varsin heikkoa. Nämä seikat korostavat seurannan tärkeyttä.

Liikuntaharjoittelu ahdistuneisuushäiriöissä

Maailmanlaajuisessa World Mental Health Survey -poikittaisaineistossa vähäinen liikunta oli yhteydessä ahdistuneisuuden esiintymiseen (24). Laajassa ruotsalaisessa väestötutkimuksessa niillä, jotka liikkuivat vähintään 150 minuuttia viikossa, oli vähemmän itseilmoitettuja ahdistuneisuusoireita kuin vähän liikkuvilla (25). 13 vuoden seurannassa liikkumismäärä ei ollut yhteydessä uusien ahdistuneisuusoireiden ilmaantumiseen.

Liikuntaharjoittelun vaikutuksista henkilöillä, joilla on diagnosoitu ahdistuneisuushäiriö, on julkaistu useita satunnaistettuihin tutkimuksiin perustuvia systemoituja katsauksia ja meta-analyysejä (8,26,27,28). Stonerockin ym. katsauksessa (26) 12 tutkimuksessa oli mukana 736 tutkittavaa. Nämä kärsivät ahdistusoireista tai traumaperäisen stressihäiriön oireista tai sairastivat tarkemmin määrittelemätöntä diagnosoitua ahdistuneisuushäiriötä, paniikkihäiriötä, sosiaalisten tilanteiden pelkoa tai yleistynyttä ahdistuneisuushäiriötä. Liikuntaharjoittelu oli useimmiten kestävyysliikuntaa, ja interventioiden kesto vaihteli 2 viikosta puoleen vuoteen (keskimäärin 10 viikkoa). Neljässä tutkimuksessa liikuntaharjoittelu vähensi ahdistuneisuusoireita verrattuna verrokkien oireisiin. Näissä tutkimuksissa osallistujat olivat lievempioireisia. Kolmessa tutkimuksessa harjoittelu ei vähentänyt oireita, ja lopuissa tulokset olivat ristiriitaisia.

Stubbsin ym. meta-analyysissä (27) oli mukana 262 aikuista, joilla oli diagnosoitu yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko, traumaperäinen stressihäiriö tai pakko-oireinen häiriö. Harjoittelu oli kaikissa tutkimuksissa aerobista liikuntaa, ja sen kesto oli keskimäärin 9 viikkoa. Harjoittelu vähensi ahdistuneisuusoireita kohtalaisesti.

Lihasvoimaharjoittelua tarkastelevaan Gordonin ym. meta-analyysiin (28) kohdejoukoksi oli valittu sekä terveitä että erilaisista somaattisista ja psyykkisistä ongelmista kärsiviä. Ahdistusoireita seurattiin liikuntaharjoittelun ajan jollakin oirekartoitusmittarilla. 16 tutkimuksessa oli 922 osallistujaa. Harjoittelu oli useimmiten ohjattua, toteutui 2–5 päivänä viikossa ja kesti keskimäärin 11 viikkoa. Lihasvoimaharjoittelu vähensi oireita sekä niillä, joilla oli yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, että niillä, joilla oli lievempiä ahdistuneisuusoireita.

Liikuntaharjoittelu traumaperäisessä stressihäiriössä

Rosenbaumin ym. meta-analyysissä (29) oli neljä satunnaistettua tutkimusta ja yhteensä 200 iältään 34–52-vuotiasta, traumaperäisestä stressihäiriöstä (PTSD) kärsivää potilasta (täysi tai osittainen oirekuva). Tutkimuksista kaksi koski joogaa, yksi 12 kertaa altistusterapian lisänä toteutettua kohtuukuormitteista kuntopyöräharjoittelua (17 potilasta) ja yksi 12 viikon jaksoa valvottua aerobisen ja voimaharjoittelun yksilöllistä yhdistelmää (81 sairaalapotilasta; kyseessä oli meta-analyysin tekijän oma tutkimus).

Meta-analyysissä kahdessa liikuntatutkimuksessa, joihin osallistuneilla oli DSM:n mukainen traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi, todettiin vain hyvin vähäinen PTSD-oireiden väheneminen (29). Vuonna 2018 on julkaistu brittiläisen National Institute of Clinical Excellence -järjestön ja International Society of Traumatic Stress Studies -yhdistyksen päivitetyt traumaperäisen stressihäiriön hoitosuositukset (30,31), joissa kiinnitetään huomiota liikuntatutkimusten niukkuuteen PTSD:n hoidossa. Uudemmat katsaukset tuovat esiin aerobisen liikunnan hyötyä PTSD:n ylivireysoireissa sekä liikunnan yleisiä terveyshyötyjä myös PTSD-potilailla (32,33).

Miten soveltaa tutkimustietoa käytännössä?

Useille hyviä tuloksia saavuttaneille eli oireita vähentäneille interventioille on yhteistä se, että liikunta on ollut ryhmämuotoista (1). Liikunnan kautta tulevat sosiaaliset suhteet voivat muodostua merkityksellisiksi ja harjoittelumotivaatiota ylläpitäviksi. Kaikille ryhmämuotoisuus ei kuitenkaan sovi, ja erityisesti he tarvitsevat liikunnan ammattilaisen yksilöohjausta. Liikunnanohjaaja on tärkeä harjoittelun yksityiskohtien ohjauksessa, motivoinnissa ja seurannassa.

Harjoittelun aloittaminen ja sen jatkaminen ovat vaativia masentuneelle, koska oireet kuten heikentynyt yleinen motivaatio ja itsearvostus sekä uupumus voivat sinänsä vähentää liikkumista. Liikunnan ammattilainen, jolla on myös psykiatrista osaamista, voi madaltaa kynnystä. Yhdessä asiakkaan kanssa suunnitellaan harjoitteluohjelma, jossa edetään pienin tavoittein ja jossa sovitaan seurannasta. Taulukossa 2 on esitetty säännöllisen liikunnan aloittamista tukevia ohjeita.

Käytännön työssä harjoitteluohjelma tulisi suunnitella yksilöllisesti henkilön liikuntatottumukset ja aiemmat liikkumiskokemukset huomioiden. Psyykkisten oireiden lisäksi on huomioitava erityisesti verenkierto- sekä tuki- ja liikuntaelimistön ongelmat (1).

Liikunnan hyvinvointia lisääviä vaikutuksia on selitetty sekä psykologisin että fysiologisin mekanismein (34). Liikunta auttaa ottamaan etäisyyttä arjen kuormitukseen. Psykologisia mekanismeja ovat mm. diversio (liikunta vie pois kielteisistä ajatuksista) ja "mastery" (uusien liikuntataitojen oppiminen ja hallinta). Fysiologisista mekanismeista keskeisiä ovat aivojen endorfiinien erityksen tehostuminen ja hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin hormonitoiminnassa kortisolin erityksen väheneminen. Osa liikunnan vaikutuksista voi ilmetä jo yhden liikkumiskerran jälkeen.

Liikunnan tulisi kuulua osaksi mielenterveyden häiriöiden hoitoa kuten Euroopan psykiatriyhdistyksen tutkimusnäyttöön perustuva kannanotto ja Firthin ym. tuore konsensuskannanotto suosittelevat (7,35). Depression Käypä hoito -suosituksen mukaan liikuntaa voidaan aina suositella osaksi kokonaishoitoa, mutta se ei korvaa masennuksen muuta hoitoa (8). Liikkumaan voidaan kannustaa yleisten liikuntasuositusten mukaisesti (35) (taulukko 1). Liikunnalla on edullisia vaikutuksia lisäksi valtimosairauksien vaaratekijöihin ja moniin fyysisisiin pitkäaikaissairauksiin. Liikuntaneuvonta tulisi ottaa mukaan jo hoidon alkuvaiheessa, mutta se on syytä muistaa myöhemminkin osana toipumisen tukemista.