Lihavuusleikkaus auttaa kantavien nivelten nivelrikkoon

Lihavuus on kansansairaus länsimaissa ja yhä enemmän myös maailmanlaajuisesti.

Tausta tunnetaan varsin hyvin. Aiheuttajia ovat elintason nousuun liittyvä elintapojen muuttuminen, passiivinen elämäntapa, runsas istuminen, liikunnan vähäisyys ja energiapitoinen ruokavalio (1). Vaikka syyt ovat ilmeisiä, on niihin vaikea vaikuttaa.

Lihavuus altistaa sydän- ja verisuonisairauksille, diabetekselle, nivelrikolle, maksasairauksille, uniapnealle, masennukselle ja useille syöville (2). Elämänlaatu heikkenee fyysisen toimintakyvyn huonontuessa. Lihavuus onkin iän ja naissukupuolen jälkeen tärkein yksittäinen nivelrikon riskitekijä. Toisin kuin ikään ja sukupuoleen lihavuuteen pystytään vaikuttamaan (1).

Tässä katsauksessa selvitetään lihavuuden hoidon vaikutusta polven ja lonkan nivelrikko-oireisiin.

Epidemiologia

Ylipaino määritellään painoindeksin (body mass index, BMI) perusteella. Jos BMI on 25 kg/m² tai enemmän, kyse on ylipainosta. BMI:n ollessa 30 kg/m² tai enemmän kyseessä on lihavuus. Lihavuus voidaan edelleen jakaa kolmeen luokkaan: 30–35 kg/m², 35–40 kg/m² ja yli 40 kg/m².

Yhä suurempi osa väestöstä on ylipainoisia tai lihavia. Yleisesti puhutaankin lihavuusepidemiasta (3).

Nivelrikko puolestaan on maailman yleisin nivelsairaus ja liittyy voimakkaasti ikään. Suomessa Terveys 2000 -tutkimuksessa oireista lonkka- tai polvinivelrikkoa ei tavattu juurikaan alle 45-vuotiailla (0,3–0,5 %). Sen jälkeen esiintyvyys kasvoi tasaisesti siten, että 75–84-vuotiaista miehistä 16 %:lla ja naisista 32 %:lla oli oireinen polven nivelrikko (4).

Lonkkanivelrikossa ei ole vastaavaa eroa sukupuolten välillä. 75–84-vuotiaista miehistä ja naisista 20 %:lla on oireinen lonkan nivelrikko.

Lihavuus kasvattaa nivelrikon riskin nelin- tai viisinkertaiseksi (5).

Nivelrikko ja lihavuus

Nivelrikon syy ei ole yksiselitteisesti tiedossa. Poikkeava mekaaninen kuormitus, mukaan lukien ylipaino, on kuitenkin ilmeinen vaaratekijä (5).

Lihavuuteen liittyy myös muiden kuin kantavien nivelten nivelrikkoa. Sen ajatellaan johtuvan lihavuuden aiheuttamasta matala-asteisesta tulehduksesta (5).

On esitetty, että painoindeksin pieneneminen kaksi yksikköä vähentäisi oireisen polvinivelrikon ilmaantumisriskin jopa puoleen kymmenen vuoden seurannassa (6). Ylipainon ja lihavuuden ennaltaehkäisy voisi vähentää polven tekonivelleikkausten tarvetta jopa 35–39 % (7).

Lihavuuden hoito

Painonhallinnan ja lihavuuden hoidon keinot voidaan jakaa karkeasti elintapaohjaukseen, lääkehoitoon ja kirurgiseen hoitoon.

Tuhansia potilaita käsittävissä meta-analyyseissa elintapaohjauksella saavutettiin 2,4–2,9 kg:n painonpudotus verrokkeihin nähden (8,9). Tuloksen kliininen merkitys lienee kohtalaisen pieni ainakin yksilötasolla. Interventioiden vaikuttavuus onkin kyseenalaistettu.

Tulos näyttää olevan samanlainen ryhmä- ja yksilöohjauksessa. Internetpohjaiset painonhallintaohjelmat voivat olla kustannustehokkaita (10).

Lihavuuden lääkehoidon kehitys on ollut lupaavaa. GLP-1-agonistit ovat elintapaohjausta merkittävästi tehokkaampia painonhallinnassa. Käytetyin on semaglutidi. Se vähensi painoa reilun vuoden seurannassa 15 % satunnaistetussa tutkimuksessa (11).

Tirtsepatidi on GLP-1- ja GIP-agonisti. Sillä on saavutettu 21 %:n painonpudotus satunnaistetussa tutkimuksessa hieman yli vuodessa (12). Lääke ei kuitenkaan ole vielä laajalti käytössä. Uusia, useampaan ruoansulatushormoniin vaikuttavia tehokkaampia lääkkeitä kehitetään koko ajan (12).

Lääkkeitä täytyy käyttää pysyvästi painon ylläpitämiseksi. Pitkäaikaistulokset myös puuttuvat. Lisäksi valmisteet ovat kalliita ja saatavuus on huono, joten käyttöä on toistaiseksi vaikea lisätä.

Tällä hetkellä lihavuusleikkaus on ylivoimainen lihavuuden hoitomenetelmä. Suomessa yleisin on mahalaukun ohitusleikkaus. Se vähentää painoa 35 % kahden vuoden ja 27 % 12 vuoden kuluessa (13). Tulos on toistettu useasti, myös suomalaisissa satunnaistetuissa tutkimuksissa.

Lihavuuskirurgia säästää terveydenhuollon kustannuksia pitkässä seurannassa vähentämällä muuta sairastavuutta (14,15).

Painonpudotuksen vaikutus nivelrikkoon

Ylipainoisilla painonpudotus auttaa useiden tutkimusten perusteella muun muassa sydän- ja verisuonisairauksien, diabeteksen, maksasairauksien ja uniapnean hoidossa ja ennaltaehkäisyssä.

Vaikutus oireiseen nivelrikkoon ei ole yhtä selvä, vaikka nivelrikko onkin mainittu lihavuusleikkaukseen valittavien potilaiden liitännäissairautena Käypä hoito -suosituksessa (1).

Ylipainon välttäminen on tehokas tapa estää nivelrikon kehittymistä. Jos potilaalla on oireinen nivelrikko ja ylipainoa, laihdutus on erittäin suositeltavaa. Potilaiden kokemiin oireisiin se vaikuttaa vaihtelevasti.

Eräässä tutkimuksessa oli runsaat 800 ylipainoista, polven nivelrikkoa sairastavaa potilasta. Heidät satunnaistettiin joko ruokavalio- ja liikuntaohjaukseen tai pelkkään ryhmäohjaukseen (16). Ensin mainitussa ryhmässä paino putosi enemmän (7,7 kg vs. 1,7 kg). Polven kipuoireeseen laihtuminen vaikutti kuitenkin vain vähän. Arvioinnissa käytettiin Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis -indeksiä (WOMAC) (5,0 vs. 5,5 pistettä asteikolla 0–10).

Toisessa, noin 400 potilasta käsittävässä satunnaistetussa tutkimuksessa painonvähennys yhdistyi pienempään elimistön tulehdusvasteeseen. Elämänlaadussa tai kivussa ei todettu eroja (17).

Painoa on siis ehkä pudotettava merkittävästi enemmän, jotta jo käynnistyneen nivelrikkoprosessin oireet helpottaisivat.

Havainnoivissa tutkimuksissa on raportoitu annos-vastesuhteesta painon laskussa ja niveloireiden helpotuksessa. Selvimmin nivelrikko-oireet helpottuvat, kun paino vähenee yli 10 %. Se on pitkäaikaisessa lihavuudessa vaikea saavuttaa pelkällä elintapaohjauksella (18,19).

Painonpudotuksen vaikutus nivelrikko-oireeseen on vain harvoin tutkimuksen päätemuuttujana. Ainakin yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa on kuitenkin selvitetty GLP-1-agonisti liraglutidin aikaansaaman painonlaskun vaikutusta polven nivelrikkoon (20).

5 %:n laihtumisen jälkeen potilaat randomoitiin liraglutidi- tai lumelääkeryhmään. Liraglutidiryhmän potilaat laihtuivat 3,9 kg enemmän kuin lumelääkettä saaneet. Nivelrikkokivun suhteen eroja ei ollut (20).

Kiinalaisessa kohorttitutkimuksessa arvioitiin GLP-1-agonistien vaikutusta polven nivelrikkoon tyypin 2 diabetesta sairastavilla (21). Lääkettä saaneilla paino putosi enemmän ja polvileikkausten ilmaantuvuus oli pienempi. Painon väheneminen näytti selittävän eroa leikkausten määrissä.

Lääkehoitoon verrattuna lihavuusleikkaus parantaa elämänlaatua lyhyessä ja pitkässä seurannassa (22). Lihavuusleikkauksella aikaansaatu merkittävä laihtuminen näyttää lievittävän sekä lonkan että polven nivelrikon oireita.

Amerikkalaisessa kohorttitutkimuksessa lähes 1 500:aa lihavuusleikattua potilasta seurattiin seitsemän vuotta. Seurannassa käytettiin fyysistä suorituskykyä mittaavia muuttujia ja nivelrikkokyselyjä. WOMAC-pisteet kasvoivat lonkan kivun osalta 25 yksikköä ja polven kivun osalta 20 yksikköä (asteikko 0–100). Toimintakyky parani 19 ja 22 yksikköä (23).

Keskimääräiset kivun ja toimintakyvyn muutokset olivat kliinisesti merkittäviä. Suurempi painonpudotus korreloi kivun ja toimintakyvyn helpottamisen kanssa.

Tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää, eli siihen täytyy suhtautua varauksellisesti. Toisaalta nivelrikko-oire helpottui merkittävästi seurannan aikana, kun taas pitkässä seurannassa se yleensä pahenee hiljalleen.

Tekonivelleikkauksen vaikutus elämänlaatuun

Konservatiiviset hoitomuodot, kuten painonpudotukseen tähtäävät hoidot, pyrkivät hidastamaan nivelrikon luonnollista etenevää taudinkulkua ja ylläpitämään toimintakykyä (24).

Pitkälle edenneen nivelrikon kirurgisen hoidon kulmakivi on tekonivelleikkaus (24).

Eräässä katsauksessa verrattiin tekonivelleikattujen potilaiden WOMAC-pisteitä (asteikko 0–100) leikkausta edeltävään tasoon 3–7 vuoden seurannassa (25). Pisteet kohentuivat merkittävästi sekä kivun (vaihteluväli 18–42 pistettä) että toimintakyvyn (vaihteluväli 32–38 pistettä) osalta (25).

Polven tekonivelleikkausten tuloksista on tehty myös useita muita pitkän ajan seurantatutkimuksia (26). Espanjalaisessa tutkimuksessa WOMAC-pisteet paranivat kivun osalta 27 ja toiminnan osalta 20 pistettä (27). Kanadalaisessa tutkimuksessa yhdistetty WOMAC-pisteytys parani 25 pistettä (28).

Huomionarvoista on, että lihavilla sekä lonkan että polven tekonivelleikkausten tulokset ovat huonommat kuin normaalipainoisilla. Myös komplikaatioita on merkittävästi enemmän (29,30).

Toimintakyky paranee lihavilla suhteellisesti yhtä paljon kuin normaalipainoisilla. Absoluuttiset tulokset jäävät kuitenkin huonommiksi (29,30).

Satunnaistetussa tutkimuksessa polven tekonivelleikkauksen tulokset olivat lyhyellä aikavälillä paremmat, kun sitä edelsi lihavuusleikkaus. Lisäksi suurempi osuus perui tekonivelleikkauksen oireiden helpotuttua (31).

Lopuksi

Lihavuus on tärkein muokattavissa oleva nivelrikon riskitekijä. Painonpudotus voi ehkäistä nivelrikkoa ja vähentää siitä kärsivien ylipainoisten oireita. Samalla elämänlaatu voi kohentua.

Lihavuusleikkaus lievittää nivelrikon oireita merkittävästi. Leikkauksella on myös monia muita positiivisia vaikutuksia perussairauksiin, toimintakykyyn ja terveydenhuollon kustannuksiin.

Jos potilaalla on kantavien nivelten nivelrikko ja painoindeksi yli 35, hänet on hyvä lähettää lihavuusleikkausarvioon.