Lean-ajattelu terveydenhuollon johtamisessa

Lean-oppien mukaan johdettu organisaatio erottuu joukosta usein ketteryydellään. Se löytää uudenlaisia ratkaisuja toiminnan kehittämisessä ja uuden liiketoiminnan luomisessa. Sillä on kykyä ratkaista ongelmia, tunnistaa tärkeimmät kehitystä haittaavat tekijät ja toteuttaa uusia ratkaisuja ripeästi (1).

Lean on matka, ei määränpää. Sen kautta organisaatio tavoittelee parempaa laatua pienemmin kustannuksin hyödyntämällä toiminnan kehittämisessä tieteellistä metodia. Lean lähtee aina asiakkaasta ja hänen tarpeestaan ja tähtää paremman arvon tuottamiseen asiakkaalle (2,3).

Lean-opit ovat tulleet terveydenhuoltoon viimeksi kuluneiden 10–15 vuoden aikana, ja Suomessakin on jo paljon osaamista ja kokemusta niiden soveltamisesta. Esimerkiksi Suomen suurin terveydenhuollon organisaatio Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri aloitti lean-projektit vuonna 2009 ja perusti muutoksen tueksi lean-yksikön vuonna 2015 (4). Myös Eksoten Armilan sairaala on soveltanut oppeja jo useita vuosia. Se on palkittu mm. Lean-yhdistyksen Vuoden Lean-teko palkinnolla vuonna 2014 (1) ja Lääkäriliiton laatupalkinnolla vuonna 2015.

Malli sai alkunsa Toyotan tehtailta

Lean-opit pohjautuvat vahvasti japanilaisen Toyotan tehtaiden tapaan toimia, mutta suurin osa alan kirjallisuudesta on englanninkielistä, ja lean-termi on kehitetty Yhdysvalloissa ja Britanniassa. MIT:n tutkimusryhmä tutustui Edwards Demingin johdolla 1950- ja 60-luvuilla johtamiseen japanilaisessa teollisuudessa. Tavoitteenaan heillä oli oppia, miten Toyotan tapa poikkesi alalla vallinneista johtamistavoista.

Lean-termi tuli yleiseen tietoisuuteen vuonna 1988 MIT:n artikkelissa "Triumph of the Lean Production System". Lean-opeilla on välitön linkki toiminnan laatuun nollavirheajattelun ja vakioinnin kautta (5,7).

Alkuvuosina lean-kehittäminen miellettiin länsimaissa usein tehokkuuden parantamisen ja resurssien karsimisen välineeksi. Kokemuksen myötä komponentteja on alettu ymmärtää kokonaisvaltaisemmin: asiakaslähtöisyys, henkilöstön osallistaminen ja laadun hallinta ovat yhtä keskeisiä kuin sujuvat prosessit ja hukan poistaminen.

Soveltaminen terveydenhuoltoon

Terveydenhuollossa lean-oppeja on alettu soveltaa 2000-luvulla varsinkin sairaaloissa ja siellä erityisesti operatiivisilla aloilla sekä päivystyksissä. Sekä NHS Britanniassa että The Joint Commission Yhdysvalloissa ovat suositelleet lean-oppien soveltamista, jotta terveydenhuollon organisaatiot pystyisivät lisäämään arvoa potilaille ja samalla hillitsemään kustannusten kasvua.

Lean-työskentelyllä on saatu hyviä tuloksia liittyen mm. laatuun, potilasturvallisuuteen, läpimeno- ja odotusaikaan, kustannuksiin ja tuottavuuteen. Tulosten saavuttaminen ja niiden pysyvyys edellyttävät ylimmän johdon sitoutumista ja henkilöstön mahdollisimman laajaa osallistumista (8,9,10,11,12,13,14).

Suuri osa terveydenhuollon alan lean-julkaisuista liittyy rajattuihin soveltamisalueisiin. Valtaosa alkuperäistutkimuksista on tapausselostuksia. Lean-interventioiden vaikutuksia organisaatioiden tuloksiin ei ole pystytty aukottomasti osoittamaan (15).

Epäonnistumisia on selitetty mm. sillä, että lean mielletään projektiksi tai pelkiksi työkaluiksi tai että johto ei tosissaan sitoudu muutokseen. Selityksiä on myös haettu siitä, että valmentava johtamistapa ei realisoidu tekoina ja että organisaation arvot ja toimintatavat ovat ristiriidassa leanin perusperiaatteiden kanssa.

Leanin soveltamista julkisessa terveydenhuollossa voi vaikeuttaa myös toimintaympäristön kompleksisuus ja hierarkkisuus (12,16,17). Onnistumisen mahdollisuudet ovat suuremmat, kun kyse on kohtalaisen selkeästä ja suoraviivaisesta prosessista ja organisaatiossa on valmiutta ja osaamista muutoksen tekemiseen. Prosessin kompleksisuus lisää vaikeusastetta (11).

Laaja-alaisesti, pitkäjänteisesti ja systeemitasoisesti lean-johdettuja terveydenhuollon organisaatioita on vielä vähän. Ison organisaation johtamisfilosofiana lean vaatii pitkäjänteistä investointia osaamiseen ja vahvaa strategisen tason johtajuutta (13).

Esimerkki systeemitason lean-transformaatiosta terveydenhuollossa

Leanin soveltamisen pioneeri on Seattlessa (USA) sijaitseva Virginia Mason Medical Center (VMMC) (17,18,19,20,21). Organisaatio heräsi muutoksen tarpeeseen viime vuosituhannen lopulla negatiivisen taloudellisen kehityksen sekä huolestuttavien laatu- ja turvallisuustulosten perusteella. Oppia haettiin sekä Japanista että naapurissa sijaitsevilta Boeingin tehtailta.

Kehittämisen fokus on koko ajan ollut potilaissa, heidän kokemuksessaan, hoidon laadussa ja potilasturvallisuudessa. VMMC on kouluttanut laajasti johtoa ja henkilöstöä, hyödyntänyt myös ulkopuolisia konsultteja ja rakentanut kokonaan uuden leaniin pohjautuvan johtamisjärjestelmän. Lääkärien kanssa on neuvoteltu Virginia Mason Medical Compact -sopimus, jossa he sitoutuvat noudattamaan yhteisiä pelisääntöjä ja edistämään mm. potilasturvallisuutta.

Tätä nykyä VMMC on elinvoimainen, uudistuva ja lukuisia tunnustuksia saanut terveydenhuollon organisaatio (19). Se on useana vuonna peräkkäin sijoittunut Yhdysvaltojen 50 parhaan sairaalan joukkoon yli 4 500 arvioidun sairaalan joukosta.

Mitä lean on?

John Toussant hahmottaa leanin artikkelissaan seuraavasti (2):

1. Jatkuvan parantamisen asenne

Laatuajattelun pioneerit Edwards Deming ja Walter Shewhart määrittelivät jatkuvan parantamisen periaatteen jo 1930-luvulla. Heidän kuvaamansa PDSA-sykli (tai ns. Demingin ympyrä) on keskeinen elementti myös lean-kehittämisessä. Kyseessä on käytännössä tieteellisen menetelmän soveltaminen päivittäisen työn kehittämiseen: määritellään mitattava hypoteesi (P = plan), testataan sitä (D = do) ja, jos hypoteesi osoittautuu toimivaksi (S = study), vakioidaan se käytäntöön (A = act).

Jatkuva parantaminen asenteena tarkoittaa sitä, että joka päivä pyritään vähän parempaan suoritukseen kuin edellisenä päivänä. Organisaation kaikilla tasoilla osataan kaiken aikaa tunnistaa kehityskohteita ja ratkoa niitä systemaattisesti.

Suomessa esimerkiksi HUSLABissa on rakennettu päivittäisjohtamisen järjestelmä, jossa tavoitteena on, että jokainen työntekijä ja tiimi pystyisivät vähintään viikoittain reflektoimaan toimintaansa suhteessa tavoitteisiin ja poikkeamiin sekä jatkuvasti kehittämään omaa toimintaansa.

2. Arvon luominen (kuva 1)

Terveydenhuolto luo arvoa potilaalle. Arvo määritellään terveys- ja hyvinvointituloksina suhteessa niihin käytettyyn rahaan. Potilaalle arvoa on myös yksilöllinen ja kunnioittava kohtelu sekä palvelun tarpeenmukaisuus ja oikea-aikaisuus.

Lean-työskentelyssä keskeinen väline on arvovirtakartta (value stream map, VSM), jonka avulla tehdään näkyväksi arvon tuottamisen vaiheet eri toimijoiden näkökulmasta. Arvovirtakartan tekevät ne ihmiset, jotka arvon tuottavat, siellä, missä arvo tuotetaan.

Työskentelyssä oleellista on kokonaisuuden hahmottaminen asiakkaan tai potilaan näkökulmasta, yhteinen keskustelu sekä parannusehdotusten ja ongelmien tunnistaminen. Nykytilan hahmottaminen riittävän tarkasti ja yksityiskohtaisesti auttaa suunnittelemaan ja toteuttamaan toimivia parannuksia. Yhteinen työskentely myös sitouttaa kaikki osapuolet yhteiseen kehittämistyöhön (22).

3. Yhteinen päämäärä ja tavoitteet (kuvio 1)

Johdon tehtävä on asettaa organisaatiolle tavoitteet. Asiakastarpeiden täyttyminen niin saatavuuden, turvallisuuden, laadun kuin taloudellisten aspektien osalta ovat kaikki osa kokonaislaatua. Myös henkilöstön hyvinvointiin ja osaamiseen liittyviä tavoitteita on syytä asettaa.

Lean-johdetuissa organisaatioissa strategiset tavoitteet asetetaan niin haastaviksi, ettei niitä käytännössä ole mahdollista saavuttaa muuttamatta aidosti tekemisen tapaa. Nyrkkisääntö strategisen tavoitteen asettajalle on: "puolita huono, tuplaa hyvä". Strategisen johdon asettamat haasteelliset ja kunnianhimoiset tavoitteet pilkotaan operatiivisella tasolla lyhyemmän aikavälin askelmiksi.

Hyvin johdetussa organisaatiossa tavoitteet on johdettu asiakkaiden tarpeista. Tavoitteet käännetään organisaation eri tasojen välillä käytävän keskustelun kautta relevanteiksi alemman tason tavoitteiksi erikoisaloille, prosesseille, osastoille ja tiimeille. Tavoitteet alkavat ohjata toimintaa ja jatkuvaa kehittämistä koko organisaatiossa vasta, kun jokainen työntekijä tietää, mitkä ne ovat, ja myös sen, mitä kukin voi itse tiimissään tehdä niiden saavuttamiseksi.

4. Kunnioitus henkilöstöä kohtaan (luottamus, tuki, valmentava johtaminen) (taulukko 1)

Lean-termin “isän", Daniel T. Jonesin mukaan lean on ihmiskeskeinen johtamisjärjestelmä, joka keskittyy jatkuvaan parantamiseen ja oppimiseen. Pohjana on myönteinen ihmiskäsitys, jonka mukaan jokaisella työntekijällä on kykyä jatkuvasti kehittyä omassa työssään ja ratkoa arjen ongelmia. Oppivan organisaation hyödyt toteutuvat vain luottamuksen ja keskinäisen kunnioituksen ilmapiirissä.

Siten lean asettaa aivan uudenlaisia haasteita ylemmälle johdolle ja lähiesimiehille (23,24).

Ns. kerroksittainen johtaminen on paitsi tavoitteiden kautta suunnan osoittamista myös kerroksittaista valmentamista. Perinteinen esimiehen rooli organisaation ongelmien ratkaisijana korvautuu valmentajan roolilla. Jotta kukin tiimi ja organisaation kerros voi aidosti osallistua toiminnan kehittämiseen kohti tavoitteita, jokaisella tasolla tulee olla valmentaja. Valmentajan tulee kyetä tukemaan tiimejä ongelmien ja juurisyiden tunnistamisessa ja kehittämiskokeilujen toteuttamisessa sekä niistä oppimisessa.

Samalla jokaisen esimiehen tulee oppia pois vanhasta tavasta tuottaa valmiita ratkaisuja, sillä ne passivoivat tiimin jäseniä. Kehittämisosaamista saadaan kasvatettua vain valmentamalla ja vaatimalla tiimiä osallistumaan. Kun pyritään jatkuvaan kehittämiseen, kaikkien organisaation tasojen ja rakenteiden tulee olla suunniteltu ensisijaisesti valmentamisen näkökulmasta.

5. Visuaalisuus, dynaaminen (reaaliaikainen) (kuva 2)

Lean-johdetuissa organisaatioissa käytetään seinätauluja ja muita visuaalisia elementtejä, joiden avulla koko henkilöstö pysyy perillä siitä, onko toimittu sovitusti ja miten hyvin yksikössä on saavutettu tavoitteet. Henkilöstöä kannustetaan keskustelemaan ja reflektoimaan visuaalisen johtamisen taulujen äärellä, tunnistamaan poikkeamia ja ongelmia, ideoimaan kehitysehdotuksia sekä sopimaan ja seuraamaan niiden toimeenpanoa ja vaikutuksia (PDSA). Visuaalisen johtamisen avulla myös pidetään yllä reaaliaikaista tilannekuvaa. Päivittäisissä taulupalavereissa sovitaan keskeiset asiat liittyen päivän töihin, työnjakoon, mahdollisiin poikkeustilanteisiin ja poikkeamiin.

Taulut ovat alati muuttuva, dynaaminen johtamisen väline, ja ne tuovat oleelliset tiedot toiminnasta kaikkien käyttöön ja hyödyksi. Joissain yksiköissä tuloksia ja PDSA-kehittämisaskelia raportoidaan julkisesti odotustiloissa niin, että myös asiakkaat näkevät ne.

6. Vakioitu työ, jota on lupa (ja velvollisuus) jatkuvasti kehittää (kuvio 2)

Lean-kehittämisen tukirankana ovat vakioidut prosessit eli toimintatavat. Ilman vakiointia toimintatavat voivat vaihdella esimerkiksi vuorossa olevien ammattilaisten, asiakaskunnan, viikonpäivän tai muun satunnaisemman tekijän mukaan. Tällöin ei pystytä varmistamaan, että jokaisen asiakkaan kohdalla toimitaan parhaalla mahdollisella tavalla.

Vakioimatonta toimintaa on lähes mahdotonta kehittää tuloksellisesti. Vakiointi mahdollistaa perustason toiminnan "joustavan sementoinnin". Järkevästi vakioitu työ ei tapa luovuutta, vaan päinvastoin vapauttaa sen vähentämällä rutiineihin liittyvää vaihtelua ja ylimääräistä "sähläystä".

Lean ei pyri kaiken tekemisen vakiointiin, mutta sitä on tehtävä riittävän laajasti, jotta varmistetaan kriittisten asiakastarpeiden täyttyminen. Toisaalta vakioinnin on oltava riittävän joustavaa, jotta se mahdollistaa jatkuvan parantamisen. Yleisesti tunnettuja esimerkkejä terveydenhuollon vakioinnista ovat esim. pitkäaikaissairauksien hoitomallit, lääkkeiden jakoon liittyvät käytännöt ja leikkaussalien tarkistuslistat.

Lopuksi

Lean on johtamisfilosofia ja sitä tukeva kokoelma toimiviksi tunnistettuja periaatteita ja työkaluja. Oikein sovellettuna se tarjoaa keinoja toteuttaa muutoksia hallitusti. Lean auttaa huomioimaan viime aikojen "megatrendit" kuten asiakaskeskeisyyden, henkilöstön osallistamisen, valmentavan johtamisen, tuottavuuden parantamisen ja uudistumisen. Lean ei ole vain "työkalupakki" tai "kehittämismenetelmä", vaan kokonaisvaltainen tapa ajatella ja johtaa toimintaa. Organisaation valitessa leanin ohjenuorakseen koko johdolla on vastuu sovittujen elementtien toteuttamisesta.

Oppien soveltaminen on periaatteessa yksinkertaista, mutta helppoa se ei ole: työkaluja on helppo käyttää, mutta tulosten saaminen vaatii kurinalaisuutta, pitkäjänteisyyttä ja jatkuvuutta. Valmentava johtamisote edellyttää johtamisen käytäntöjen jatkuvaa arviointia ja epämukavuusalueelle menemistä. Lean-kehittämisen hankkeet ovat lähes poikkeuksetta innostavia, ja monissa saadaan aikaan ainakin väliaikaisia parannuksia. Innostus pitää kuitenkin johtaa mitattaviksi ja pysyviksi tuloksiksi, ja se edellyttää koko johtoportaan aktiivista osallistumista sekä johdon asettamia selkeitä, mitattavia ja priorisoituja strategisia tavoitteita.

Leanin implementointia ei voida ulkoistaa kehittämiskonsulteille tai erilliselle kehittämistiimille, vaikka näitä voidaan ja kannattaa käyttää tukena aluksi. Laivan kapteeni on aina jakamattomassa vastuussa aluksen turvallisesta kulusta, vaikka oudoilla vesillä kapteenin tukena – ja tietyissä tilanteissa jopa ruorissa – on karikkoiset vesialueet tunteva luotsi. Vastaavasti johdon vastuulla on määritellä, mihin suuntaan ollaan menossa ja kuinka laadun ja kehittämisen asiantuntijoita, luotseja, käytetään turvallisen ja asiakastarpeen täyttävän toiminnan kehittämiseksi.