Lasten murtumat ja niiden hoito

Lasten yläraajamurtumien ilmaantuvuus on kasvamassa. Arviolta vähintään joka toinen poika ja joka neljäs tyttö saa ainakin yhden murtuman ennen kasvunsa päättymistä. Pojat harrastavat määrällisesti enemmän liikuntalajeja, joissa on suuri murtumariski (1,2,3,4,5,6). Tytöt ovat altteimmillaan saamaan luunmurtuman alakoulun viimeisillä luokilla, kun taas pojat yläkouluiässä. Suomessa kasvuikäisillä murtumien ilmaantuvuus on suurin loppukeväästä ja alkusyksystä (7,8).

Lasten murtumat syntyvät tavallisimmin kaatumisista tai putoamisista. Siksi niitä ei yleensä todeta pienillä lapsilla, jotka eivät vielä ole oppineet kävelemään, lukuun ottamatta syntymä- tai pahoinpitelymurtumia. Helsingin seudulla yleisimpiä murtumia aiheuttavia liikuntamuotoja olivat vuosina 2015–2019 trampoliinilla hyppiminen ja potkulautailu sekä ohjatuista liikuntaharrastuksista jalkapallo (8).

Yli kaksi kolmasosaa lasten murtumista sijaitsee yläraajoissa, tavallisimmin kyynärvarren alueella tai sormissa. Alaraajoissa kasvuikäisen murtuma on tavallisimmin sääriluun alaosassa (8).

Diagnostiikka

Lapsen murtumaepäily perustuu esitietoihin ja tilankuvaukseen. Murtumaa tulee osata epäillä, jos lapsi ei suostu käyttämään kättään tai astumaan jalallaan. Kipu on kasvuikäisillä epäluotettava oire, koska etenkin alle kouluikäisen lapsen on vaikea paikantaa kipua.

Kaikissa lasten tapaturmissa on syytä muistaa kaltoinkohtelun mahdollisuus vamman taustalla. Tilankuvausta tehtäessä lapsi on usein syytä tutkia alusvaatteisillaan päästä varpaisiin. Kuvantamistutkimukset kohdistetaan mahdollisimman tarkasti kliinisen tutkimuksen perusteella.

Sikiön tukiranka on aluksi rustoa, joka luutuu vähitellen kasvun edetessä. Vastasyntyneellä raajojen luiden päät ovat vielä suurimmaksi osaksi rustoa, koska tukirangan kalkkeutuminen alkaa luiden varsista. Pituuskasvu tapahtuu pitkien putkiluiden molempien päiden kasvulevyistä, kun taas luukalvo kasvattaa luita paksummiksi. Kasvun edetessä ruston osuus ja luukalvon paksuus pienenevät. Kasvu loppuu, kun luu on korvannut kasvurustot. Edellä mainittujen ominaisuuksien vuoksi lasten luut rikkoutuvat eri tavoin kuin aikuisten luut.

Röntgensäteet läpäisevät ruston lähes täysin. Siksi pienten lasten murtumissa murtumalinjaa on joskus vaikeaa, jopa mahdotonta nähdä röntgenkuvissa. Erityisesti kyynärnivelen seudun murtumien diagnostiikka on haastavaa. Tästä huolimatta röntgenkuvaus on edelleen ensisijainen kuvantamistutkimus murtumaa epäiltäessä harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta. Terveen vastakkaisen raajan röntgenkuvaus ei ole yleensä aiheellista, parempi on tarvittaessa konsultoida kokenutta lastenortopedia tai -radiologia.

Tietokonetomografia voi olla käyttökelpoinen niveleen ulottuvien tai vaikeasti pirstaleisten sekä nikama- ja joidenkin leikattavien murtumien kuvantamisessa. Kaikututkimus on hyödyllinen pienten lasten tiettyjen niveleen ulottuvien murtumien diagnostiikassa. Magneettikuvaus sen sijaan on harvoin aiheellinen.

Lasten murtumat eivät aina näy röntgenkuvissa. Murtumahoito kannattaa kuitenkin aloittaa, jos epäily on vahva. Näissä tapauksissa potilas pitää tutkia uudestaan ilman kipsiä 1–2 viikon kuluttua vammasta. Röntgenkuvaus toistetaan vain tarvittaessa. Luuston laadun selvittäminen on aiheellista nikamien kompressiomurtumissa tai tapauskohtaisesti, mikäli pitkien luiden murtumia on tullut pienellä energialla (9).

Hoito

Lääkäri päättää hoidosta murtuman tyypin ja asennon perusteella (taulukko 1). Lasten murtumahoito voidaan toteuttaa neliportaisesti:

1. Murtuman asento on hyväksyttävä, eikä se voi muuttua, tai vaihtoehtoisesti asennon muutoksella ei ole merkitystä. Rutiinikontrollia ei tarvita.

2. Murtuman asento on hyväksyttävä, mutta voi huonontua, ja jos niin käy, asento on korjattava. Kontrolli tarvitaan.

3. Murtuman asento ei ole hyväksyttävä, jolloin asento pitää korjata. Kontrolli tarvitaan.

4. Murtuman asento ei ole hyväksyttävä, eikä murtumaa saa pysymään luotettavasti hyvässä asennossa ilman sen kiinnittämistä. Murtuma hoidetaan leikkauksella.

Hoitoluokka 1

Luokkaan kuuluvat osittaiset murtumat (ryppymurtumat) ja mm. lasten solisluun murtumat sekä valtaosa ns. taaperon murtumista. Ryppymurtumat (kuva 1A) ovat metafyysialueen osittaisia murtumia (makroskooppinen murtuma ei lävistä koko luuta). Niiden asento on aina tyydyttävä, koska merkittävää kulmavirhettä ei voi syntyä. Ryppymurtumien asento ei voi myöskään huonontua ilman uutta vammaa, ja ne paranevat periaatteessa ilman hoitoa (10,11). Kivun hoito onnistuu kuitenkin parhaiten 2–3 viikkoa pidettävällä kipsi- tai tarralastalla. Osa ryppymurtuman saaneista lapsista ei koskaan hakeudu hoitoon.

Lasten solisluun murtumat ovat joko pajunvitsa- tai poikkimurtumia. Ne tukevoituvat lähes poikkeuksetta 3–4 viikossa riippumatta murtuman tyypistä tai asennosta, eikä rutiinikontrolli ole tarpeellinen (kuva 1B).

Ns. taaperon murtuma (kuva 1C) on hyväasentoinen kierteinen sääriluunvarren murtuma 1–3-vuotiaalla lapsella. Sääriluun paksu luukalvo jää pääosin ehjäksi, eikä sääri tämän takia turpoa murtuman seurauksena. Diagnoosi voi jäädä kokemattomalta tekemättä, mutta tästä ei ole lopputuloksen kannalta haittaa; murtuma paranee 2–3 viikossa hoitotavasta riippumatta, minkä jälkeen lapsi alkaa taas kävellä (12,13). Alaraajakipsi on periaatteessa hyvä kivun hoidon kannalta, mutta haittaa toisaalta pesuja ja muita käytännön askareita, eikä kipsaus ole yleensä aiheellista.

Hoitoluokka 2

Luokkaan (kuva 2) kuuluvat diagnoosihetkellä hyväasentoiset pitkien putkiluiden varsiosien pajunvitsatyyppiset murtumat sekä metafyysialueiden poikkimurtumat. Näiden murtumien asento voi huonontua asianmukaisesta kipsauksesta (kolmen pisteen tuen periaate) huolimatta, eikä mahdollinen virheasento korjaannu merkittävästi kasvun vaikutuksesta (14). Sen sijaan alle 10-vuotiailla lapsilla metafyysialueen suurikin (< 35 °) virhekulma oikenee kasvun myötä, mikäli murtuma sijaitsee värttinäluun alaosassa tai olkaluun yläosassa (15,16).

Hoitoluokka 3

Luokkaan (kuva 3) kuuluvat murtumat, joiden asento tulee korjata. Aivan yksiselitteistä ohjeistoa ei voida antaa siitä, milloin kasvuikäisen murtuman asento on epätyydyttävä tai mitkä murtumat edellyttävät kiinnitystä, koska päätöstä tehdessä täytyy ottaa huomioon murtuman sijainti ja lapsen ikä (ks. Uuden lastensairaalan ohjeistus, 8). Pienillä lapsilla murtuman kiinnittäminen edellyttää aina yleisanestesiaa. Isommilla lapsilla ja nuorilla asennon korjaaminen voidaan harkinnan mukaan toteuttaa myös paikallispuudutuksessa yhdistettynä ilokaasusedaatioon, jos mahdollista.

Kaiken murtumahoidon tavoitteena on kuitenkin palauttaa raajan toiminta samanlaiseksi, kuin se oli ennen murtumaa. Tämä onnistuu luotettavimmin korjaamalla murtuneen luun asento ennalleen, silloin kun ei voida luottaa kasvun korjaavaan vaikutukseen.

Hoitoluokka 4

Luokan murtumat hoidetaan leikkauksella. Leikkaushoito on lähes poikkeuksetta perusteltua paikaltaan siirtyneissä nivelpintaan ulottuvissa murtumissa ja niissä tapauksissa, joissa murtuma paranisi kasvun korjaavasta vaikutuksesta huolimatta epätyydyttävään asentoon ilman sisäistä tai ulkoista kiinnitystä (kuvat 4 A ja B). Täysin paikallaan olevissa, nivelpintaan ulottuvissa murtumissa hoito toteutetaan kipsillä, mutta murtuman asento on yleensä syytä tarkistaa röntgenkuvauksella noin viikon kuluttua vammasta.

Leikkaushoito on joissakin tapauksissa perusteltua myös hoidollisista syistä. Esimerkiksi reisiluun murtuman leikkauksen jälkeen lapsi pystyy palaamaan kotiin ja kouluun huomattavasti lyhyemmässä ajassa kuin jos murtuma hoidettaisiin aikaisemmin käytetyllä viikkoja kestäneellä vetohoidolla (kuva 4C).

Kontrollointi

Murtumapotilailla paras kivunhoito on asianmukaisesti asetettu kipsisidos tai teknisesti oikein suoritettu murtuman kiinnitys. Tällöin kipulääkkeeksi pääsääntöisesti riittää esimerkiksi parasetamoli ja/tai ibuprofeiini. Murtuneen raajan kohoasennosta on myös kivunhoidon kannalta hyötyä välittömästi vamman jälkeen ja paranemisen ensimmäisinä päivinä. Diagnoosin ja hoidon asianmukaisuus on syytä herkästi tarkistaa, mikäli lapsen kipu ei ole hallittavissa em. tavoilla ja lääkityksellä. Kipulääkitys on riittävä, kun lapsi saa nukutuksi ja pystyy osallistumaan rauhallisiin leikkeihin.

Hoitoluokkaan 1 kuuluvien osittaisten murtumien hoito ei edellytä kontrollia lääkärin vastaanotolla (8). Tukisidos, joka on asetettu kivun hoidoksi, voidaan poistaa kotona tai vaihtoehtoisesti sairaanhoitajan tai lääkintävahtimestarin vastaanotolla 2–3 viikon kuluttua murtumasta.

Hoitoluokkaan 2 ja 3 kuuluvien murtumien asento on tarkistettava röntgenkuvauksella kipsihoidon alussa. Luiden varsien alueen murtumat lujittuvat hitaammin kuin lähellä kasvulinjaa sijaitsevat murtumat. Siksi edellisten asento kannattaa kontrolloida reilun viikon kuluttua ja jälkimmäisten noin viikon kuluttua vammasta.

Kasvulevyyn ulottuvissa murtumissa näitä kuvantamiskontrolleja ei tarvita, mikäli kasvua on jäljellä yli 2–3 vuotta, koska murtumaa ei saa manipuloida kuin ensimmäisten vammaa seuraavien päivien aikana kasvulukon riskin suurentumisen vuoksi. Toisaalta nuorilla, joiden kasvu on päättymässä, kasvulevymurtuman epätyydyttävän asennon korjaus on perusteltua viivästetystikin, koska mahdollisella kasvun häiriintymisellä ei ole enää merkitystä eikä virheasennon korjaantumista kasvun vaikutuksesta enää tapahdu. Merkittävästi paikaltaan siirtyneiden kasvulinjamurtumien hoidosta kannattaakin konsultoida lastenortopedia ensimmäisten päivien aikana vamman jälkeen.

Hoitoluokan 4 murtumat kiinnitetään joko sisäisesti tai ulkoisesti, eivätkä kuvantamistutkimukset näin ollen ole yleensä tarpeellisia murtuman asennon arvioimiseksi tai luutumisen toteamiseksi asianmukaisesti toteutetun leikkauksen jälkeen (taulukko 1). Luutumisen rekisteröiminen on ylipäänsä luotettavampaa kliinisesti kuin radiologisten tutkimusten perusteella (17).

Uudessa lastensairaalassa vuosina 2015–19 rekisteröidyistä murtumista (n = 7 808) 29,4 % oli hoitoluokan 1, 28,9 % hoitoluokan 2, 21,7 % hoitoluokan 3 ja 21,0 % hoitoluokan 4 murtumia (8). Merkittävästi paikaltaan siirtyneiden murtumien osuus (hoitoluokka 3 ja 4) on korostunut hoidon keskittämisen vaikutuksesta.

Jos murtuman asento muuttuu seurannan aikana, oikeiden hoitopäätösten tekeminen vaatii kokemusta. Vaihtoehtoina ovat epätyydyttävältä näyttävän murtuman asennon hyväksyminen, jolloin arvioidaan luun kasvun riittävän sen korjaamiseen, tai murtuman asennon välitön tai myöhäistetty korjaaminen.

Kipsihoidon kesto päätetään potilaan iän, murtumatyypin ja mahdollisten liitännäisvammojen perusteella, ja yleensä se on 2–8 viikkoa. Alaraajamurtumien hoidossa tulisi pyrkiä siihen, että lapsipotilas kykenisi kävelemään ilman apuvälineitä noin viikon ennen kipsin poistamista, jolloin murtuman lopullinen paraneminen ja kävely kipsin poiston jälkeen sujuvat nopeammin (16).

Kuntoutus

Kipsin tai lastan poiston jälkeen lapsi saa ruveta käyttämään raajaansa enenevässä määrin. Vammalta välttyneiden nivelten liikeradat palaavat kasvuikäisillä immobilisaatiosta huolimatta ennalleen usein hyvinkin nopeasti ja lähes poikkeuksetta 1–2 kuukaudessa. Kipsihoito ei siis yleensä aiheuta kasvuikäisille pysyviä nivelten jäykistymisiä, paitsi jos murtuma on ulottunut niveleen.

Liikuntaharrastuksiin paluu aikataulutetaan nivelten liikeratojen ja lihasvoimien palautumisen eikä pelkästään ajan perusteella. Täysin vapaa kuormitus ja kontaktilajeihin osallistuminen sallitaan, kun murtuneen raajan toiminta on palautunut ennalleen.

Fysioterapia on kasvuikäisillä harvoin aiheellista murtuman luutumisen jälkeen. Lapset kuntoutuvat parhaiten leikkimällä ja harrastuksissaan. Fysioterapeutit ovat kuitenkin tärkeä osa hoitotiimiä etenkin kasvuikäisten alaraajamurtumissa, koska he opastavat potilaita liikkumaan apuvälineillä murtuman paranemisvaiheessa. Alle kouluikäiset eivät yleensä opi kyynärsauvakävelyä. Osa potilaista, joilla on niveleen ulottuva murtuma, tarvitsee fysioterapeutin ohjausta myös kipsi- tai leikkaushoidon jälkeen.

Lasten murtumahoidon sudenkuoppia

Röntgenkuvaus on diagnoosivaiheessa aina aiheellista, kun murtuma on esitietojen tai tutkimuslöydösten perusteella mahdollinen. Kokemuksemme mukaan kuvia ei aina oteta, jolloin murtumadiagnoosi jää tekemättä tai viivästyy.

Murtumien asennon tarkistamiseksi ja luutumisen arvioimiseksi röntgenkuvia sen sijaan otetaan tarpeettomasti aivan liikaa. Lastenortopedia kannattaa konsultoida, mikäli diagnoosista tai hoitolinjasta on epävarmuutta.

Lasten murtumat luutuvat asianmukaisella hoidolla lähes poikkeuksetta. Kasvu korjaa, mutta vain osan, virheasentoon luutuneista murtumista 6–12 kuukaudessa. Toisaalta kasvulinjaan ulottuvat murtumat tai niiden väärin toteutettu hoito voivat aiheuttaa kasvuhäiriön, joka voi ilmetä vasta useiden kuukausien tai vuosien kuluttua vammasta ja johtaa raajojen sekä nivelten hankaliin virheasentoihin. Kasvuhäiriöt ovat tavallisimpia alaraajojen murtumissa. Reisi-, sääri- ja pohjeluiden kasvulinjamurtuman parannuttua onkin yleensä 6–12 kuukauden kuluttua vammasta aiheellista tarkistaa tilanne röntgenkuvauksella, sillä kasvuhäiriö itsessään on potilaalle oireeton.

Nivelpinnan rikkovat murtumat vaurioittavat useimmiten myös kasvulevyä, ja ne on vähänkin siirryttyään syytä kiinnittää eli hoitaa leikkauksella. Suhteellisesti eniten virheitä, jotka johtavat pysyvään toiminnalliseen tai kosmeettiseen haittaan, ilmenee olkaluun alaosan ja kyynärvarren yläosan murtumien diagnostiikassa ja hoidossa (18).

Lopuksi

Jos murtuma on mahdollinen, ota röntgenkuva. Arvioi minkälaisesta murtumasta on kyse. Riittääkö pelkkä kivunhoito? Onko murtuman asento tyydyttyvä ja tarvitaanko kontrolleja? Onko murtuma rikkonut nivelen tai kasvulevyn: tarvitaanko leikkausta?

Konsultoi tarvittaessa lastenortopedia pian vamman jälkeen, mikäli et ole varma diagnoosista tai hoitolinjasta, sillä esimerkiksi kasvulevymurtumissa lopullinen hoito tulisi toteuttaa alle viidessä vuorokaudessa vammasta. Hoitovirheitä sattuu edelleen liikaa diagnoosiviiveiden tai -virheiden sekä väärin toteutetun hoidon takia (19). Kokeneissa käsissä kasvuikäisen murtumapotilaan toimintakyky voidaan yleensä palauttaa täysin.

Yksiselitteisten vastausten antaminen edellä esitettyihin kysymyksiin on joskus vaikeaa. Lasten murtumadiagnostiikassa, oikean hoitolinjan valinnassa ja hoidon toteutuksessa on kokemuksemme mukaan edelleen paljon parannettavaa, minkä takia olemme kehittäneet Uudessa lastensairaalassa lasten murtumahoidon sähköisen laatutyökalun Kids Fracture Toolin (www.kidsfracturetool.com). Siitä voisi olla hyötyä myös muissa erikoissairaanhoidon yksiköissä sekä perusterveydenhuollossa.