Akuuttien oireiden takia päivystykseen tulevalta lapselta arvioidaan yleisvointia ja peruselintoimintoja, kuten syketasoa, hapensaantia ja hengitystaajuutta. Infektio-oireisilta lapsilta mitataan kuume.

Diagnostiikan perusta lapsilla ovat tulosyyn mukainen huolellinen anamneesi, havainnointi ja hyvä lapsen tutkiminen (1). Tämän jälkeen arvioidaan, voidaanko diagnoosi asettaa kliinisin perustein vai onko tarvetta varmentaa tai sulkea pois tärkeitä tulehduksellisia tai metabolisia tilanteita laboratoriokokein.

Vanhemmat ovat lapsensa asiantuntijoita, ja siksi on tärkeää kuunnella heitä tarkoin. Arvioiden mukaan jopa 70–80 % diagnooseista selviää anamneesin perusteella (2,3). Toisaalta osalle vanhemmista on muodostunut kuva, että aina tulee sulkea pois bakteeri-infektio tutkimalla tulehdusarvot. Lääkärin tulee kuitenkin arvioida, mitkä tutkimukset ovat lääketieteellisesti perusteltuja. Laboratoriokokeilla ei voi korvata asianmukaista anamneesia ja lapsen tutkimista.

Jos on viitettä, että sairaus voisi pahentua nopeasti, lapsi ohjataan sairaala-arvioon tai -seurantaan. Päivystyksessä lapsen voinnin seuranta voi tuoda lisätietoa suunnitelman tueksi. Perheille on tärkeää selventää, mihin arvioon tai diagnoosiin lääkäri on päätynyt lapsen oireiden, tutkimuksen ja mahdollisten laboratoriokokeiden perusteella. Kotiutuvien lasten vanhempia ohjataan aina olemaan uudelleen yhteydessä, mikäli lapsen oireet pahenevat tai muuttuvat tai lapselle ilmaantuu uusia oireita.

Hengitystieinfektio

Lasten hengitystieinfektioista valtaosa on virusten aiheuttamia ylähengitystietulehduksia (4). Hoidon kannalta tärkeintä on löytää isosta joukosta ne lapset, joilla on bakteerin aiheuttama infektio.

Yleisin virusinfektion komplikaatio on välikorvatulehdus. Sen diagnoosi on kliininen (5).

Keuhkokuumeeseen viittaavia oireita ovat tihentynyt ja työläs hengitys sekä huonontunut happisaturaatio (6). Keuhkokuumetta epäiltäessä on hyvä tarkistaa CRP-arvo ja leukosyyttitaso. Selvästi koholla olevat arvot viittaavat bakteeritautiin (7).

Pikkulapsen bronkioliitin diagnoosi on kliininen, ja sen tyypillinen aiheuttaja on RS-virus. Imuliman tai nenänielun RSV-pikatesti otetaan epidemia-aikana osastosijoittelun tueksi.

Influenssaa epäiltäessä otetaan nenänielunäyte A- ja B-influenssaviruksen tutkimista varten, mikäli taudin kesto on alle 48 tuntia ja harkitaan antiviraalilääkitystä tai mikäli potilas otetaan osastohoitoon. Nukleiinihapon osoitukseen perustuvien PCR-testien herkkyys ja tarkkuus ovat selvästi parempia kuin antigeenitestien. Lapsilla viruseritys on kuitenkin tyypillisesti hyvin runsasta, ja sen vuoksi hinnaltaan edullisemmat antigeeninosoitustestit ovat usein lasten diagnostiikassa riittäviä.

COVID-19-infektio aiheuttaa lapsille harvoin vaikean taudin, mutta tartuntaketjujen estämiseksi näyte tulee herkästi ottaa epidemiologisen tilanteen mukaan.

Hengitysvaikeus

Hengityksen vaikeutuminen on yleinen hoitoon hakeutumisen syy lasten päivystyksessä. Uloshengitysvaikeuden taustalla on useimmiten virusinfektion tai allergian laukaisema ahtauma tai astmakohtaus. Sisäänhengitysvaikeus, haukkuva yskä ja kuume ovat tyypillisiä löydöksiä viruksen aiheuttamassa kurkunpään tulehduksessa.

Laboratoriokokeita ei tarvita tyypillisessä obstruktiossa eikä laryngiitissä. Jos hengitys on huomattavasti vaikeutunut eikä tilannetta saada ensiapulääkkeillä nopeasti korjaantumaan, on veren happo-emästaseen (HE-tase) tarkistaminen aiheellista. Kohonnut hiilidioksiditaso on merkki ventilaatiovajauksesta ja vaatii hoidon tehostamista. Huonokuntoiselta lapselta tutkitaan lisäksi verenkuva ja CRP.

Verensokerin pikatesti on tehtävä, jos taudinkuva ei ole tyypillinen, sillä diabeettisessa ketoasidoosissa Kussmaulin hengitys voi olla hallitseva oire, jonka vuoksi lapsi tuodaan päivystykseen (8).

Kuume

Alle kolmen kuukauden ikäiset lapset, joilla kuume on yli 38 °C, tutkitaan sairaalan päivystyksessä. Ensimmäisten neljän viikon iässä kuumeen taustalla on joka viidennellä bakteeri-infektio, ja ennen antibioottihoidon aloittamista otetaan veri-, virtsa- ja selkäydinnestenäyte (9). Tutkimukset eivät kuitenkaan saa missään ikäryhmässä viivästyttää huonokuntoisen lapsen hoidon aloitusta, sillä sepsiksessä varhain aloitettu mikrobilääkehoito parantaa ennustetta (10,11,12,13).

Verinäytteestä tutkitaan bakteeriviljely, tulehdusarvot, verenkuva, happo-emästase ja veren glukoosi. Alle kuukauden ikäisillä lapsilla kohonnut veren transaminaasiarvo (ALAT) voi viitata harvinaiseen mutta vakavaan yleistyneeseen herpesinfektioon (14). 1–3 kuukauden ikäisten lasten tutkimuksissa voidaan käyttää enemmän harkintaa. Tässäkin ryhmässä bakteeri-infektio on jopa 8 %:lla kuumeilijoista (12). Verenkuva ja CRP tutkitaan heiltäkin lähes poikkeuksetta, mutta lisätutkimuksia harkitaan oirekuvan perusteella. Alle kolmen kuukauden ikäiset lapset tutkitaan useimmiten hyvin pian kuumeen nousun jälkeen. Virtsanäyte on tutkittava aina, mikäli kuumeelle ei ole selvää fokusta, vaikka CRP olisikin vielä matala.

Kun lapsi on täyttänyt kolme kuukautta, vastustuskyky infektioita kohtaan on jo selvästi ehtinyt lisääntyä ja toisaalta virusinfektioiden todennäköisyys kuumeen taustalla kasvaa merkittävästi (15). Bakteeritautia epäiltäessä CRP:n ja leukosyyttien pikatestit ovat useimmiten riittäviä erottamaan virustaudit bakteeri-infektioista (7). Korkeaa, yli 40 asteen kuumetta ja yli kolmen vuorokauden taudin kestoa on pidetty usein ohjenuorana: silloin bakteeri-infektio olisi hyvä sulkea pois, vaikkakaan näyttö korkean kuumeen tai taudin keston ennustearvosta virus- ja bakteeri-infektion erottamisessa ei ole selvä (16,17). CRP-arvo nousee bakteeri-infektioissa yleensä 6–8 tunnissa. Leukosyyttitaso nousee usein nopeammin, mutta vaikeissa infektioissa valkosolutaso voi olla myös madaltunut. Prokalsitoniinin mittaus ei Suomessa ole yleistynyt. Sen etuna on nopea kinetiikka, mutta hyötyjä ei ole osoitettu kiistattomasti (18).

Vaikka laboratoriokokeista on tukea diagnostiikassa, kliininen arvio on aina ensisijainen eikä mikään laboratoriokoe voi korvata perusteellista potilaan tutkimista. Kun epäillään bakteeri-infektiota, lisätutkimukset kohdennetaan oireiden perusteella. Tihentynyt ja työläs hengitys sekä huonontunut saturaatiotaso viittaavat pneumoniaan, iholla olevat petekiat meningokokkitautiin, niskajäykkyys meningiittiin (6). Invasiivista bakteeri-infektiota epäiltäessä veriviljely ja keskushermostoinfektiota epäiltäessä selkäydinnestenäytteen tutkiminen on aiheellista. Jos lapsella on kuume ja korkea CRP ilman paikallisoireita, tulee sulkea pois virtsatieinfektion mahdollisuus. Vaikka CRP-arvo nousee tyypillisesti bakteeritaudissa, myös virukset, kuten adenovirus, voivat nostaa arvon yli sataan. Tropiikista palaavalta kuumeilijalta tulee aina sulkea pois malaria ja ottaa herkästi myös veriviljely lavantaudin mahdollisuuden vuoksi.

Kuumeen pitkittyessä yli 5 päivää voidaan harkita laajempia tutkimuksia päivystyksessäkin. Bakteeritaudit, kuten keuhkokuume ja virtsatieinfektio, tulee sulkea pois. Kawasakin taudin mahdollisuus on tärkeää pitää mielessä. Vaikka sen diagnoosi perustuu kliinisiin löydöksiin, on CRP-arvo aina suurentunut ja diagnoosia tukevia laboratoriolöydöksiä ovat anemia, transaminaasitasojen nousu, hypoalbuminemia ja pyuria. Kawasakin tautia muistuttavassa COVID-19-infektioon liittyvässä hyperinflammatorisessa oireyhtymässä esiintyy korkean kuumeen lisäksi usein maha-suolikanavan, ihon ja limakalvojen oireita sekä imusolmukkeiden suurenemista ja se johtaa noin puolella potilaista sydämen vajaatoimintaan. Oirekuvalle tyypillisiä laboratoriolöydöksiä ovat korkea CRP-taso, ferritiini sekä verenkuvamuutokset. Troponiini I:n sekä natriureettisen peptidin tasot voivat kohota (19). Epstein–Barrin virus (EBV) ja sytomegalovirus (CMV) voivat aiheuttaa pitkittyvää kuumetta, ja näitä epäiltäessä voi harkita vasta-ainetutkimuksia.

Tonsilliitti

Lasten nielutulehdukset ovat valtaosin virusten aiheuttamia. Beetahemolyyttisten streptokokkien aiheuttamia on noin 15–30 %. Alle 3-vuotiailla lapsilla bakteeriperäiset tonsilliitit ovat harvinaisia. Virus- ja bakteeritautia ei voi nielun ulkonäön perusteella erottaa, ja mikrobiologinen diagnostiikka onkin välttämätöntä ennen antibioottihoidon aloittamista, jotta turhilta kuureilta vältytään. Pikatesti A-streptokokki-infektion tunnistamiseksi on yleensä riittävä.

Mikäli tulehtuneen nielun lisäksi lapsella on selvästi muita virusinfektion oireita, kuten yskää, nuhaa tai äänen käheyttä, taudinkuva viittaa vahvasti virusetiologiaan eikä nielunäytettä yleensä kannata ottaa. Streptokokin nielukantajuus on yleistä, ja positiivinen tulos ilman tonsilliittia voi johtaa harhaan.

Tulehdusarvojen tutkimisesta ei ole hyötyä bakteeri- ja virustonsilliitin erottelussa. Adenovirustonsilliitissa CRP-arvo voi olla korkea (20,21). Voimakkaasti suurentuneet kaulan alueen imusolmukkeet tonsilliitin yhteydessä herättävät epäilyn mononukleoosista, jonka aiheuttaa useimmiten EBV ja joskus CMV. Heterofiilisiin EBV-vasta-aineisiin perustuva pikatesti jää alle 10-vuotiailla jopa 40 %:ssa tapauksista negatiiviseksi, ja lapsilla entsyymi-immunologisella menetelmällä tehtävä vasta-ainetesti on usein luotettavampi.

Gastroenteriitti

Gastroenteriitit ovat yleensä virustauteja, joiden oireet kestävät tyypillisesti muutamasta päivästä viikkoon. Kuivuman aste määritetään kliinisen tutkimuksen perusteella. Jos suunnitellaan suonensisäistä nesteytystä tai epäillään elektrolyyttihäiriötä, suositellaan tarkistamaan happo-emästase ja elektrolyytit. Verensokerin pikamittauksella pystytään sulkemaan pois ketoasidoosi oksentelun syynä tai vastaavasti hypoglykemia, jos lapsi on poikkeuksellisen väsynyt kuivuman asteeseen nähden.

Ulosteen bakteerien tutkiminen on aiheellista, mikäli oireet pitkittyvät, lapsella on veriripulia, kuume on korkea tai oireita on edeltänyt ulkomaanmatka. Ulostenäytteestä bakteeripatogeenit osoitetaan nukleiinihaponosoituksella, ja positiiviset löydökset varmennetaan viljelyllä. Veriripulipotilaalta tutkitaan lisäksi verenkuva, kreatiniini ja virtsan kemiallinen seula. Anemia, trombosytopenia ja kreatiniinitason nousu tai proteinuria herättävät epäilyn enterohemorragisen E. colin aiheuttamasta hemolyyttis-ureemisesta oireyhtymästä (22).

Kuumeiselta tropiikista palaavalta gastroenteriittipotilaalta on syytä ottaa veriviljely. Parasiitteja ulostenäytteestä tutkitaan vain, jos lapsi on ripuloinut yli 2 viikkoa ja matkaillut edeltävästi kehitysmaissa tai tropiikissa (23).

Vatsakipu

Akuutti vatsakipu on tavallinen lasten päivystyskäynnin syy (24). Jos kliinisessä tutkimuksessa ei todeta poikkeavaa ja lapsi on hyväkuntoinen, laboratoriotutkimuksia ei tarvita. Kuumeiselta vatsakipuiselta on hyvä tutkia virtsanäyte, leukosyytit ja CRP.

Umpilisäkkeen tulehduksen klassisia oireita ovat kuume, pahoinvointi ja oikealle alavatsalle siirtyvä kipu. Erityisesti pienillä lapsilla oirekuva voi kuitenkin olla epätyypillinen. CRP-arvo on yleensä suurentunut, ja korkea arvo viittaa komplisoituneeseen tilanteeseen (25).

Vatsakipu voi olla lapsilla keuhkokuumeen oire. Sepsisepäilyissä otetaan veriviljely. Jos lapsi on kuivunut tai hänellä epäillään diabetesta tai muuta yleissairautta, tutkitaan lisäksi veren glukoosi ja happo-emästase.

Ulostenäytteiden tutkiminen vatsakipuiselta lapselta ei ole päivystyksessä tarpeen. Puberteetin läpikäyneillä tytöillä raskaustesti ja klamydianäyte kuuluvat päivystysdiagnostiikkaan. Pitkittynyt vatsakipu tai sen akutisoitumisen selvittely sen sijaan ei vaadi juuri milloinkaan päivystyksellisiä laboratoriotutkimuksia.

Virtsatievaivat ja -löydökset

Kaikenikäisten lasten virtsatievaivojen taustalta on syytä sulkea pois infektio. Myös kuumeiselta lapselta, jolla ei ole selviä paikallisoireita ja tulehdusarvo on suurentunut, tulee tutkia virtsanäyte. Seulontatutkimuksena tehdään virtsan kemiallinen seula.

Virtsatieinfektioiden diagnostiikassa näytteen kerääminen mahdollisimman puhtaasti on tärkeää. Puhtaasti laskettu virtsanäyte (keskisuihkuvirtsa tai lentovirtsa) on suositeltavin, mutta keräystyynyä tai -pussiakin voi käyttää (26). Kuumeiselta imeväiseltä luotettavin on rakkopunktionäyte, ja se saadaan yleensä nopeasti. Jos muulla tavoin otettu näyte viittaa virtsatieinfektioon, on kuumeiselta imeväiseltä suositeltavaa ottaa toinen näyte rakkopistolla.

Kuumeettoman rakkotasoisen infektion hoito voidaan aloittaa oireiden ja pyurialöydöksen perusteella. Mikäli päivystysolosuhteissa on mahdollista, partikkelilaskenta antaa tarkemman arvion virtsatieinfektion todennäköisyydestä. Leukosyyttimäärä yli 30–50 E6/l viittaa virtsatieinfektioon. Rakkopunktiolla saadun näytteen vähäiseenkin valkosoluylimäärään tulee suhtautua kuten virtsatieinfektioon. Virtsanäyte, jossa todetaan pyuriaa, on aina laitettava bakteeriviljelyyn diagnoosin varmistamiseksi ja antibioottiherkkyyksien selvittämiseksi.

Runsaan virtsaamisen ja poikkeavan janoisuuden taustalta on suljettava pois tyypin 1 diabetes tutkimalla veren glukoosi. Turvotukset ja proteinuria liuskakokeessa viittaavat nefroosiin. Tuolloin on syytä tutkia verenkuva, CRP, P-Na, P-K, HE-tase, S-Krea, S-Alb sekä virtsan solut, bakteeriviljely ja virtsan proteiini-kreatiniinisuhde.

Ontuva lapsi

Jos ontuvalla lapsella on kuumetta tai yleisoireita, on syy selvitettävä päivystyksellisesti (27). Äkillistä raajaoiretta potevalta kuumeiselta lapselta on aina suljettava pois osteomyeliitti, septinen artriitti ja leukemia. Täydellinen verenkuva ja CRP kuuluvat tuolloin perusvaiheen tutkimuksiin.

Yli 38,5 °C:n kuume ja CRP-pitoisuus yli 20 mg/l monoartriitissa viittaavat septiseen tulehdukseen (28). Bakteeriviljelyt verestä ja mahdollisuuksien mukaan myös infektiopesäkkeistä otetaan ennen suonensisäisen antibioottihoidon aloittamista. Borrelia-artriitin mahdollisuus on hyvä pitää mielessä, jos lapsella on yhden nivelen artriitti, olipa lapsella punkkianamneesi tai ei.

Kouristanut tai tajuton lapsi

Kuumekouristukset ovat yleisiä, ja lapsi on usein päivystykseen tullessa jo hyvävointinen. Jos kliinisessä tutkimuksessa ei todeta poikkeavaa, riittää muutaman tunnin seuranta eikä erityisiä laboratoriotutkimuksia tarvita. Mikäli tarpeen, tehdään kuumeisen infektion etiologian selvitykset samaan tapaan kuin kouristamattomallekin lapselle (29). Kuumeeton ensikouristajakaan ei tarvitse alkuvaiheessa laboratoriotutkimuksia, jos kohtaus on ohi hoitoon tullessa eikä kliinisessä tutkimuksessa todeta poikkeavaa (30).

Mikäli kouristus on pitkittynyt tai tajunnan taso jää heikentyneeksi, on syytä sulkea pois hypoglykemia, elektrolyyttihäiriöt ja keskushermostoinfektio. Mikäli ei ole viitteitä kohonneesta kallonsisäisestä paineesta, lapselta tulee ottaa selkäydinnestenäyte.

Ensilinjan tutkimuksina voidaan veren glukoosin lisäksi tarkistaa verenkuva ja trombosyytit, CRP, P-Ca-ion, Krea, APTT, P-Na, P-K, P-Cl, HE-tase, ALAT, NH4, ja laktaatti (30,31). Veriviljely on hyvä ottaa ainakin kuumeisilta. Virtsaa, plasmaa, selkäydinnestettä ja seerumia on hyvä ottaa varalle toksikologisten ja metabolisten analyysien varalta.

Kalpea lapsi

Anemisoituneen lapsen päivystystutkimuksissa tulee tunnistaa sellaiset lapset, joiden vointi voi heiketä nopeastikin. Useamman solulinjan ollessa poikkeava pitää myös leukemian mahdollisuus huomioida. Mikrosytäärinen anemia hyväkuntoisella lapsella on lähtökohtaisesti raudanpuuteanemia, eikä päivystyksellisiä lisäselvittelyjä yleensä tarvita.

Verenkuvaparametreistä MCV:n ohella kannattaa huomioida RDW (punasolujen kokojakauma). Korkea RDW-arvo viittaa punasolujen koon vaihteluun ja kertoo eri-ikäisten punasolujen samanaikaisesta esiintymisestä näytteessä.

Sen sijaan jos vointi on nopeasti huonontunut tai anamneesissa on trauma, tulee sulkea pois hemolyysi ja akuutti vuoto. Hemolyysimerkkiaineita ovat mm. Coombs, S-Bil, haptoglobiini, LD, ja P-Hb.

Imeväisten oireet

Imeväisten itkuisuus on yleisimmillään 6–8 viikon iässä, ja vanhemmat hakeutuvat sen vuoksi usein vastaanotolle. Vain harvoin itkuisuuden taustalta löytyy päivystyksellisesti hoidettava sairaus (32).

Mikäli lapsen huolellisessa tutkimuksessa ei todeta poikkeavaa, lapsi on kuumeeton ja rauhoiteltavissa ja paino nousee, pelkän itkuisuuden vuoksi on harvoin tarpeellista tehdä laboratoriotutkimuksia. Virtsatieinfektioissa itkuisuus voi olla ensimmäinen löydös, joten kuumeettomaltakin ärtyisältä vauvalta virtsanäytteen tutkiminen voi olla joskus perusteltua.

Täysiaikaisista vastasyntyneistä 60 % kellastuu (33). Hyväkuntoiseltakin lapselta pitää tarkistaa kokonaisbilirubiini ja konjugoitunut bilirubiini, mikäli keltaisuus pitkittyy yli kaksi viikkoa. Sappitieatresiassa varhainen diagnoosi parantaa ennustetta.

Lopuksi

Olemme käsitelleet laboratoriotutkimusten tarvetta ja aiheita yleisissä oireissa, joiden vuoksi lapsi tuodaan päivystykseen lääkärin arvioon. Vasta huolellisen anamneesin ja lapsen tutkimisen jälkeen arvioidaan, antavatko laboratoriotulokset lisätietoa, joka vaikuttaa lapsen seurantaan tai hoitoon.

Yleisimpien päivystyksellisten laboratoriotutkimusten aiheita on esitelty taulukossa 1. Laboratoriokokeita ei ole syytä määrätä, ennen kuin lääkäri on tutkinut lapsen. Pikatestejä käyttämällä voidaan nopeuttaa päivystyksen toimintaa ja alentaa kustannuksia. Päivystyksessä selvitään lopulta useimmiten varsin suppealla tutkimusvalikoimalla.