Kilpirauhashormonit tyroksiini (T4) ja trijodityroniini (T3) ovat välttämättömiä lapsen kasvulle, kehitykselle ja energia-aineenvaihdunnalle. Kilpirauhanen tuottaa pääasiassa (80 %) T4:ää, mutta myös pieniä määriä (20 %) T3:a, joka on biologisesti aktiivinen kilpirauhashormoni. Kilpirauhashormonien määrää ja suhdetta toisiinsa säätelevät kudoksissa dejodinaasientsyymit (DIO).

Kilpirauhashormonien eritystä ohjaavat hypotalamus ja aivolisäke. Hypotalamuksen tyreotropiinia vapauttava hormoni (TRH) lisää aivolisäkkeen etulohkosta erittyvän kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) määrää, mikä johtaa T4:n ja T3:n synteesiin ja erittymiseen kilpirauhasesta. Veressä kiertävien kilpirauhashormonien negatiivinen palautevaikutus taas säätelee TRH- ja TSH-hormonien vapautumista hypotalamuksesta ja aivolisäkkeestä. Kilpirauhashormonien normaali tuotanto ja vaikutus edellyttävät hyvin toimivaa hypotalamusta, aivolisäkettä, kilpirauhasta, kuljetusproteiineja, DIO-entsyymejä sekä tumassa toimivaa kilpirauhashormonireseptoria (1).

Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleisin endokrinologinen sairaus lapsilla; sen esiintyvyys lapsuusiässä on 1–2 %, ja sairaus on tytöillä neljä kertaa yleisempi kuin pojilla (2,3).

Etiologia

Lapsen kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) voi olla synnynnäinen tai hankittu (juveniili). Juveniili muoto on syynä yli 99 %:ssa tautitapauksista ja sen aiheuttaja on yleensä autoimmuunitulehdus (Hashimoton tauti) (2,3,4). Yhden selvityksen perusteella laboratoriokokein varmistettu autoimmuunitulehdus oli todettavissa noin 70 %:lla potilaista (3). Harvinaisia juveniilin hypotyreoosin syitä ovat sentraalinen (aivolisäkkeen tai hypotalamuksen sairaudesta johtuva) vajaatoiminta, kilpirauhasen leikkaus tai kaulan alueen sädehoito (2,3).

Jodin liian vähäinen saanti aiheutti aiemmin kilpirauhasen suurentumista eli struumaa ja vajaatoimintaa, mikä ratkaistiin jodioimalla ruokasuola. Suolan käytön väheneminen ja yleistynyt tapa käyttää tavallisen pöytäsuolan sijaan erityisiä jodioimattomia suolavalmisteita voivat johtaa jodin puutteen aiheuttaman kilpirauhasen vajaatoiminnan yleistymiseen (5). Myös tietyt lääkkeet (monet epilepsialääkkeet, amiodaroni ja tyrosiinikinaasin estäjät) voivat haitata kilpirauhasen toimintaa (2).

Kilpirauhasen autoimmuunitulehdus on pääasiassa T-soluvälitteinen tulehdus, joka voi johtaa kilpirauhaskudoksen fibroosiin tai tuhoutumiseen. Tulehdus on osin myös B-soluvälitteinen, minkä vuoksi verestä mitattavat tyreoideaperoksidaasin (TPO) tai tyreoglobuliinin (Tygl) vasta-aineet lisääntyvät. Kilpirauhasen autoimmuunitulehduksessa TPO-vasta-aineita todetaan 90–95 %:lla potilaista, mutta niitä todetaan myös 10–15 %:lla ilman kilpirauhastulehdusta (6). Tila voi johtaa kilpirauhasen suurentumisesta johtuviin oireisiin, kuten painon tunteeseen kaulalla tai lieviin nielemisvaikeuksiin.

Puolet lapsista, joilla todetaan kilpirauhastulehdus, ovat kilpirauhastoiminnaltaan normaaleja (eutyreoottisia), noin viidenneksellä on selvä kilpirauhasen vajaatoiminta ja yhtä suurella osalla on piileväoireinen (subkliininen) vajaatoiminta (7). Pienellä osalla potilaista voi esiintyä alussa lyhytkestoinen kilpirauhasen liikatoimintavaihe.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa voi esiintyä yhdessä monen muun autoimmuunisairauden kanssa (esimerkiksi tyypin 1 diabetes, keliakia ja lastenreuma) ja eräisiin synnynnäisiin oireyhtymiin (esimerkiksi Turnerin, Klinefelterin tai Downin oireyhtymä) liittyen (2,8). Jos lapsella on useampia autoimmuunilöydöksiä, tulee muistaa myös autoimmuunipolyendokrinopatiaoireyhtymän (APS) mahdollisuus. Näistä ylivoimaisesti tavallisin on APS2, mutta myös APS1 (eli APECED) on erityisesti suomalaisella lapsella mahdollinen.

Kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy aina kilpirauhasen poiston jälkeen. Lisäksi lapsuudessa sairastettu syöpä ja kaulan tai pään alueelle annettu sädehoito voivat johtaa kilpirauhasen vajaatoimintaan, joskus vasta useiden vuosien kuluttua (2,9).

Kilpirauhasen synnynnäinen vajaatoiminta todetaan noin yhdellä 2 000–4 000 vastasyntyneestä ja se johtuu useimmiten (85 %:ssa tapauksista) kilpirauhasen poikkeavasta kehityksestä sikiöaikana (3,10). Syynä voi myös olla viallinen kilpirauhashormonin synteesi (15 %), mikä on usein periytyvä (10). Poikkeava TSH:n eritys tai kilpirauhasen TSH-reseptorin vika ovat harvinaisempia syitä synnynnäiselle vajaatoiminnalle (10). Tilapäinen vajaatoiminta voi kehittyä lapselle äidin raskaudenaikaisen kilpirauhastulehduksen tai äidin kilpirauhasen toimintaa lamaavan lääkityksen takia.

Kilpirauhasen sentraalinen vajaatoiminta on erittäin harvinainen lapsilla, ja tilaan liittyy usein muidenkin aivolisäkehormonien puutos (2,3). Keskushermoston kasvain tai tulehdustila aivolisäkkeessä, aivojen alueen sädehoito tai aivojen keskiviivarakenteiden poikkeavaan kehitykseen johtava geneettinen syy voivat johtaa sentraaliseen vajaatoimintaan. Lisäksi TRH:n ja TSH:n eritystä voivat haitata esimerkiksi epilepsialääkkeet (11). Traumaattisen aivovamman ja biologisten lääkehoitojen yhteydessä lapsella on myös riski kehittää pysyvä tai tilapäinen kilpirauhasen sentraalinen vajaatoiminta (11).

Oireet ja diagnostiikka

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita lapsella ovat väsymys, ummetus, palelu, kuiva iho tai hiusten lähtö, pituuskasvun hidastuminen ja painon nousu, murrosiän viivästyminen ja tytöillä kuukautiskierron häiriöt (12). Koska kilpirauhaskokeita tutkitaan ja seulotaan usein, on lapsi kuitenkin usein vähäoireinen tai täysin oireeton. Oireiden esiintyvyys diagnoosivaiheessa 109 suomalaisella juveniilia hypotyreoosia sairastavalla lapsipotilaalla on esitetty taulukossa 1 (12).

Kilpirauhasen vajaatoiminta voi johtaa pituuskasvun hidastumiseen ja painon nousuun. Poikkeava kasvu voidaan havaita kasvukäyrän ja kasvuseulasääntöjen avulla (kuvio 1). Suomalaislapsilla pituuskasvun merkittävä häiriö oli kuitenkin verrattain harvinainen diagnoosivaiheessa (taulukko 1) (12), koska kilpirauhasen vajaatoiminta tunnistetaan useimmiten jo varhain.

Kilpirauhasen vajaatoiminta on yleensä helppo diagnosoida laboratoriokokeiden (TSH ja T4v) perusteella (taulukko 2). Kun kilpirauhanen tuottaa elimistön tarpeisiin nähden liian vähän tyroksiinia (T4v vähenee), aivolisäkkeen erittämän TSH:n määrä kasvaa poikkeavan suureksi. Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi onkin varma, kun oireisen lapsen T4v on matala ja TSH yli 10 mU/l toistetusti (2,13).

Seerumin TPO-vasta-aineet tutkitaan aina kilpirauhasen autoimmuunitulehduksen toteamiseksi. Tarvittaessa voidaan tutkia myös Tygl-vasta-aineet, jos TPO-vasta-aineita ei todeta ja oireiden tai löydösten perusteella epäillään kilpirauhasen tulehdusta. Vasta-aineiden seurannalla ei ole merkitystä enää diagnoosivaiheen jälkeen. Jos TPO-vasta-aineita todetaan, mutta kilpirauhasen toimintakokeet ovat normaalit tai lievästi poikkeavat, näistä lapsista noin 25–40 % sairastuu myöhemmin kilpirauhasen vajaatoimintaan (14,15,16). Vakiintunut tapa on seurata kilpirauhasarvoja harvakseltaan kahden vuoden ajan kilpirauhasen tulehduksen toteamisen jälkeen. Tämän jälkeen arvot tarkistetaan, jos lapselle kehittyy vajaatoimintaan sopivia oireita.

Tilannetta, jossa T4v on normaali, mutta TSH yli viitearvojen, kutsutaan subkliiniseksi kilpirauhasen vajaatoiminnaksi (taulukko 2). Aiemmin terveellä lapsella, jolla on subkliininen hypotyreoosi eikä kilpirauhasen tulehdusta ole todettavissa, kilpirauhasen toimintakokeet korjautuvat tai pysyvät seurannassa ennallaan käytännössä aina (17,18). Tämän vuoksi tyroksiinihoito suositellaan aloitettavaksi vasta, jos TSH on toistetusti ≥ 10 mU/l (13,17,18).

Lievässä subkliinisessa hypotyreoosissa lapsen kasvu, luuston kehittyminen ja älyllinen kehitys ovat normaalit (17). Dyslipidemia, insuliiniresistenssi ja kohonnut homokysteiinipitoisuus, jotka kaikki ovat sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä, ovat hieman yleisempiä kuin kilpirauhastoiminnaltaan normaaleilla lapsilla (17), mutta kilpirauhasen subkliinisen vajaatoiminnan merkityksestä kardiometaboliseen ennusteeseen tarvitaan kuitenkin edelleen lisätutkimuksia. Lihavuus itsessään nimittäin voi nostaa TSH-tasoa ilman kilpirauhasen sairautta, ja TSH normalisoituu, jos paino normalisoituu (19). Tyroksiinihoidosta ei pääsääntöisesti olekaan hyötyä lihaville tai aiemmin terveille lapsille, joilla on lievästi kohonnut TSH mutta normaali T4v (4,20,21).

Kaikututkimus on vain harvoin tarpeen kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikassa lapsilla (2,4,13). Suurentunut kilpirauhanen ilman autoimmuunitulehdusta, kilpirauhasessa palpoiden tunnettava kyhmy tai paikalliset oireet kilpirauhasen seudussa ovat syitä kaikututkimukselle. Oireettomalla lapsella, jolla on seurannan jälkeen edelleen subkliininen hypotyreoosi, kaikututkimus voi joskus auttaa diagnostiikassa, koska osa kilpirauhastulehduksista on todettavissa vain kuvantamisella (4). Synnynnäisessä kilpirauhasen vajaatoiminnassa kilpirauhasen koko ja sijainti voidaan tarkistaa kaikututkimuksella (10).

Sentraalisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa, jossa kilpirauhanen toimii normaalisti, mutta hypotalamus-aivolisäkeakselin säätely on puutteellista, TSH-taso on matala tai normaali samanaikaisesti matalan T4v-tason kanssa ja lapsi on oireinen (taulukko 2). Jos T4v-taso on selvästi matala sopien sentraaliseen vajaatoimintaan ja etenkin, jos lapsella on aivokasvaimeen tai aivopaineen nousuun sopivia oireita, kuten voimakasta päänsärkyä ja pahoinvointia, on aivolisäkkeen alue aina kiireellisesti tutkittava magneettikuvauksella. Tutkimukset kuuluvat aina erikoissairaanhoitoon.

Kilpirauhasarvojen tulkinta on joskus haasteellista; tulokset voivat olla ristiriitaiset keskenään tai suhteessa lapsen oireisiin. Tavallisin tilanne on se, että oireettomalla lapsella on lievästi matala T4v mutta normaali TSH. Ongelma voi olla tällöin sentraalisen kilpirauhasen vajaatoiminnan sijaan myös laboratorion viitearvoissa. Jos oireettomalla ja normaalisti kasvavalla lapsella on vain lievästi poikkeavat kilpirauhasarvot, toimintakokeet kannattaa kontrolloida perusterveydenhuollossa esimerkiksi 3 kuukauden kuluttua ennen muita lisätutkimuksia.

Jos oireettomalla lapsella on T4v tai T3v epäsuhtaisen korkea TSH-arvoon verrattuna, hormonien pitoisuudet kannattaa tutkia dialyysimenetelmällä. Jos taas TSH on korkea suhteessa muuhun tilanteeseen, voi lapsella olla veressä määritystä haittaavia heterofiilisiä vasta-aineita esimerkiksi lemmikkikaniinista johtuen, mikä voidaan selvittää TSH:n erityismäärityksellä. Harvinaiset geneettiset tilat, joissa TSH- tai kilpirauhashormonireseptori toimivat poikkeavasti, voivat aiheuttaa keskenään ristiriitaiset kilpirauhasarvot (taulukko 2). Näiden asioiden selvitys kuuluu erikoissairaanhoitoon.

Kilpirauhasen synnynnäistä vajaatoimintaa seulotaan kaikissa synnytyssairaaloissa, ja seulonta perustuu napa- tai kantapääverinäytteestä tehtävään TSH-määritykseen (10). Seulahälytys varmistetaan TSH- ja T4v-määrityksellä yleensä vähintään 72 tunnin iässä, ja diagnoosi perustuu näiden näytteiden tuloksiin. Koska seulontamenetelmät ja -rajat vaihtelevat eri synnytyssairaaloissa, paikalliset ohjeet ja toimintamallit täytyy tuntea.

Monisikiöisessä raskaudessa napaveriseulontaa ei voida tehdä, minkä vuoksi kilpirauhasarvot kontrolloidaan lapsista 1–2 viikon iässä. Lisäksi keskosilta ja alle 2,5 kg:n painoisina syntyneiltä sekä lapsilta, jotka syntyvät huonokuntoisina ja vaativat tehohoitoa, TSH ja T4v suositellaan kontrolloimaan 2 viikon iässä (10).

Erittäin harvinainen synnynnäinen sentraalinen vajaatoiminta ei jää kiinni TSH-arvoon perustuvassa vastasyntyneen seulonnassa. Sairauden mahdollisuus täytyy muistaa vastasyntyneillä, jotka kasvavat ja menestyvät huonosti, ovat velttoja tai keltaisuus pitkittyy ilman muuta syytä.

Kilpirauhasarvojen rutiininomaista seurantaa suositellaan tyypin 1 diabeteksessa (22). Muissakin autoimmuunisairauksissa kilpirauhasen vajaatoiminnan riski on suurentunut, mutta esimerkiksi keliakiassa seuranta ei ole vakiintunut (23). Toisaalta keliakian mahdollisuus kannattaa muistaa, jos kilpirauhasen vajaatoimintapotilaalla on suolioireita tai tyroksiinin tarve on suuri. Moneen oireyhtymään, joista yleisimpiä ovat Downin, Turnerin ja Klinefelterin oireyhtymät, liittyy suurentunut kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen riski (8). Säännöllinen seuranta on lisäksi tarpeen syövän sairastaneilla lapsilla keskushermostokasvaimen, immunologisten hoitojen, joidenkin sytostaattien ja etenkin kaulan tai pään alueen sädehoidon jälkeen (24).

Hoito

Lapsen kilpirauhasen vajaatoiminta hoidetaan aina tyroksiinilla (13). Juveniilin vajaatoiminnan hoito voidaan aloittaa jo perusterveydenhuollossa, kun diagnoosi on varmistunut. Hoidon seuranta on keskitetty erikoissairaanhoitoon. Tyroksiini on kilpirauhasen vajaatoiminnassa erityiskorvattava lääkehoito.

Tyroksiinin täysi tarve lapsella on noin 100 µg/m2 kehon pinta-alan mukaan arvioituna (13). Tarvittava hoitoannos ja lääkkeen imeytyminen ovat kuitenkin aina yksilöllisiä. Kilpirauhanen on diagnoosivaiheessa vain harvoin täysin vajaatoimintainen, ja tila voi muuttua seurannan aikana. Tyroksiini suositellaan otettavaksi tyhjään mahaan aamuisin ennen aamupalaa veden kanssa. Runsaasti kalkkia tai rautaa sisältävät elintarvikkeet tai lääkkeet voivat vähentää lääkkeen imeytymistä (13).

Tyroksiinihoidon alussa voi ilmetä ohimeneviä sivuvaikutuksia, kuten tykyttelyä, hikoilua tai univaikeuksia, joten hoidon aloitus kannattaa tehdä varsinaista hoitoannosta pienemmällä annoksella (esimerkiksi puolet arvioidusta hoitoannoksesta, 12,5–50 µg/vuorokausi riippuen lapsen iästä). Hoitoannosta suurennetaan noin 1–2 viikon kuluttua hoidon aloituksesta. TSH-taso laskee hitaasti, joten annostelun riittävyys täytyy arvioida hoidon alkuvaiheessa T4v-tason ja oireiden perusteella.

Tyroksiinihoidon tavoitteena on saavuttaa biokemiallisesti normaali kilpirauhashormonipitoisuus elimistössä ja turvata normaali kasvu ilman liika- tai vajaatoiminnan oireita (2,13). Vakiintunut tapa säätää lääkeannosta on tavoitella TSH:n tasoa 0,5–2,0 mU/l. Lapsen kasvaessa lääkeannosta täytyy suurentaa, joten kilpirauhasen toimintaa (TSH ja T4v) seurataan lapsilla tiiviimmin kuin aikuisilla: yleensä noin 6 kuukauden välein ja 4–6 viikon kuluttua lääkeannoksen muutoksesta. Hoito voidaan yleensä toteuttaa yhdellä tyroksiinitabletin annoskoolla vauvaiästä alkaen, koska tyroksiinin puoliintumisaika on elimistössä jopa useita päiviä.

Kilpirauhasen synnynnäisen vajaatoiminnan hoito aloitetaan heti diagnoosin varmistuttua synnytyssairaalassa (10,25). Hoidon seuranta kuuluu aina lastenendokrinologille. Tyroksiinin aloitusannos on noin 10–15 µg/kg vuorokaudessa (25), mutta annosta pienennetään jo ensimmäisten elinviikkojen aikana, jos kilpirauhasen liikatoiminnan oireita esiintyy. Jos varmistusnäytteet jostain syystä viivästyvät, tyroksiinilääkitys voidaan aloittaa varmuuden vuoksi, koska kilpirauhashormoni on välttämätön normaalille älylliselle ja neurologiselle kehitykselle (2,10,25). Hoidon seurannan täytyy olla tiivis etenkin imeväisiässä.

Lääkeannostelussa T4v-taso pyritään pitämään viitearvojen yläpuoliskossa ja tavoitellaan matalaa TSH-tasoa välttäen kuitenkaan ylihoitoa (TSH alle 0,05 mU/L). Aiemmin suositeltu lievä ylihoito voi mahdollisesti lisätä ylivilkkauden ja tarkkaavuuden pulmia lapsuudessa (25).

Synnynnäinen kilpirauhasen vajaatoiminta voi olla tilapäinen, minkä vuoksi voidaan harkita noin kolmen vuoden iässä tyroksiinihoidon tauotusta TSH- ja T4v-tasoja seuraten. Jos diagnoosivaiheessa TSH-taso oli vain lievästi yli seulontarajan, kilpirauhanen on todettavissa kaikututkimuksessa oikealla paikallaan, tyroksiinitarve on ollut seuranta-aikana pieni tai annostelua ei ole ollut tarve juurikaan muuttaa, kannattaa kokeilla hoidon tauottamista (25). Jos arvot muuttuvat poikkeaviksi lääketauon aikana, diagnoosi on pysyvä ja tyroksiinihoito elinikäinen.

Sentraalisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa ja seurantaa ei voi toteuttaa TSH-arvon perusteella, koska hypotalamus-aivolisäkeakseli ei reagoi normaalisti tyroksiinihoitoon. Lääkityksen arviointi täytyy tehdä erityisen huolellisesti kasvun, oireiden ja T4v-tason perusteella. Hoidon seuranta kuuluu aina lastenendokrinologille.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito T3-valmisteella ei ole suositeltavaa lapsilla. Myöskään yhdistelmähoidosta ei ole lapsilla tehty lainkaan satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, eikä hoidon hyödyistä tai haittavaikutuksista lyhyellä tai pitkällä ajalla ole siksi näyttöä. Kliinisen kokemuksemme perusteella lapsilla on kilpirauhasen vajaatoiminnassa vain harvoin ristiriitaa laboratoriokokeiden ja potilaan kokemien oireiden välillä. Ongelmatilanteiden hoidossa korostuvat hyvä potilas-lääkärisuhde ja pysyvä hoitopaikka, riittävän tiheä voinnin ja laboratoriokokeiden kontrollointi, joustava yhteydenottomahdollisuus perheelle sekä muiden oireita aiheuttavien tekijöiden kattava kartoitus ja hoito.

Lopuksi

Kilpirauhasen vajaatoiminta vastasyntyisyyskauden jälkeen johtuu yleensä autoimmuunitulehduksesta ja on yleisin endokrinologinen sairaus lapsilla (2,3). Autoimmuunisairauksien, kuten tyypin 1 diabeteksen, ilmaantuvuus on lisääntynyt länsimaissa viimeisten vuosikymmenten aikana (26), joten on oletettavaa, että myös kilpirauhasen vajaatoiminta on aiempaa yleisempi.

Kilpirauhasen vajaatoiminta on elinikäinen sairaus, joten lapsi-ikäisenä sairastuneella potilaalla hoitoaika on useita vuosikymmeniä. Katsausta varten tekemämme kirjallisuushaun perusteella kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta ja erilaisten hoitotapojen vaikutuksesta lasten pitkäaikaisennusteeseen on kuitenkin tehty vain vähän tutkimuksia (2,3,10,13,25).