Lasten käytöshäiriöihin tulee puuttua ajoissa

Kuvio on muokattu kirjassa Vaikeudesta voimaksi (Finn Lectura 2017) julkaistusta kuvasta.

Käytöshäiriölle on ominaista toistuva ja pitkäaikainen, iänmukaisista odotuksista poikkeava epäsosiaalinen, aggressiivinen tai uhmakas käytös (diagnostiset kriteerit, liitetaulukko 1), joka voi myös liittyä muuhun häiriöön (käytöshäiriötyypit, liitetaulukko 2).

Käytöshäiriödiagnoosi kuvaa oireita, mutta ei selitä niiden etiologiaa. Taustalla voi olla neuropsykiatrisia ongelmia, traumakokemuksia tai masennusta, joiden tunnistaminen on tärkeää hoidon suuntaamiseksi oikein. Vaikeat käytösoireet, joihin kuuluu aggressiokäyttäytymistä, voivat aiheuttaa vaaratilanteita ja herättää pelkoa sekä myös ristiriitoja siitä, miten ja kenen pitäisi puuttua ongelmiin.

Käytösoire vai -häiriö?

Lapsilla esiintyy usein rajoittamis- tai pettymystilanteissa lyhytkestoisia, ohimeneviä käytösoireita. Niitä lisäävät väsymys, stressi ja provokaatio mutta myös jano, nälkä ja kipu (kuvio 1). Aggressiopurkaus voi olla ymmärrettävä ja asianmukainen reaktio kuormittavassa tai turvattomuutta aiheuttavassa tilanteessa.

Uhmaiät ja rajojen kokeilu kuuluvat lapsen kehitykseen, voimakas ja pitkäkestoinen väkivaltainen käyttäytyminen eivät. Muihin häiriöihin kuuluvat oireet, kuten yksityiskohtiin juuttuminen tai impulsiivisuus, voidaan toisinaan virheellisesti tulkita häiriökäyttäytymiseksi.

Käytöshäiriössä oireet ovat pitkäaikaisia ja voimakkaita. Oireita voivat olla kiusaaminen, tappeleminen, raivokohtaukset tai muu aggressiivinen käyttäytyminen mutta myös lievempi tottelemattomuus, töykeys, yhteistyökyvyttömyys ja auktoriteetin vastustaminen (1). Uhmakkuushäiriöllä tarkoitetaan alle 10-vuotiaan käytöshäiriötä tai sitä vanhemman lapsen lievää käytöshäiriötä.

Aggressiivinen käyttäytyminen voi kohdistua toisiin lapsiin, aikuisiin tai tavaroihin. Reaktiivinen aggressio on impulsiivista, harkitsematonta ja suunnittelematonta. Sen voi laukaista tapahtuma, tunnetila, muistikuva tai mielikuva negatiivisesta tapahtumien kulusta. Proaktiivinen aggressio puolestaan on ennakkoon suunniteltua, harkitumpaa ja tavoitteellista. Siihen liittyy usein käsitys väkivallan oikeutuksesta ja hyödyllisyydestä. Lasten aggressio on usein reaktiivista, ärsyyntymiseen ja suuttumiseen liittyvää, ja vain harvoin proaktiivista (2).

Esiintyvyys ja taustatekijät

Erilaisia käytöshäiriöitä esiintyy 3–8 %:lla lapsista (1), pojilla enemmän kuin tytöillä. Esiintyvyys vaihtelee eri ikävaiheissa, mutta lisääntyy nuoruusiässä. Käytöshäiriöille altistavat neuropsykiatriset vaikeudet, kuten toiminnanohjauksen, työmuistin, kielellisten ja sosiaalisten taitojen pulmat, oppimis- ja keskittymisvaikeudet sekä impulsiivisuus. Riskitekijöitä ovat myös erilaiset perhetilanteen, vanhemmuuden ja kasvatuksen ongelmat (kaltoinkohtelu, laiminlyönti, epäjohdonmukainen tai ankara kasvatus sekä negatiivinen perheensisäinen vuorovaikutus)(1,2).

Häiriökäyttäytymistä voivat ylläpitää tai vahvistaa lapsen riittämätön ohjaus tämän käyttäytyessä ei-toivotulla tavalla sekä huomion kiinnittäminen vain lapsen negatiiviseen käyttäytymiseen (2,3). Osalla käytöshäiriöisistä, proaktiivisesti aggressiivisista lapsista ilmenee poikkeavan niukkaa reagointia stressiin ja rangaistuksiin sekä mielihyväjärjestelmän toiminnan poikkeavuutta (1).

Diagnostiikka

Käytöshäiriöiden arvioinnissa tulee ottaa huomioon lapsen ikä, kehitystaso sekä oireiden kesto ja ilmeneminen erilaisissa tilanteissa. Arviossa on kartoitettava riittävän kattavasti oireilu ja siihen vaikuttavat tekijät, kuten ajankohtainen stressi, traumakokemukset ja perhetilanne (kuvio 2). Lisäksi on tunnistettava mahdolliset oppimisvaikeudet, ADHD, masennus, autismikirjon häiriöt ja Touretten oireyhtymä.

Erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ovat myös kiintymyssuhdehäiriöt, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psykoottisuus ja persoonallisuushäiriöt sekä somaattiset sairaudet kuten epilepsia. Jos käytösoireet johtuvat muusta psykiatrisesta häiriöstä, käytetään ensisijaisesti sen diagnoosia (1).

Hoito

Käytöshäiriöiden hoitomuotoja aggressiotyypistä riippumatta ovat erilaiset perhekeskeiset, yksilölliset tai ryhmämuotoiset sosiaalisten taitojen ja tunteiden säätelyn harjoittelun menetelmät (1). Myös kiintymyssuhdepohjaisista menetelmistä voi olla apua (2). Jotta hoito onnistuisi, on ymmärrettävä, mikä saa lapsen käyttäytymään häiritsevästi. Muut todetut häiriöt tulee hoitaa asianmukaisesti ja psykososiaalisia stressitekijöitä vähentää.

Erilaiset vanhemmuustaitoihin kohdennetut perheinterventiot (esim. Ihmeelliset vuodet, Voimaperheet) ovat osoittautuneet tehokkaiksi ja käytöshäiriöiden ennalta ehkäisyn kannalta tärkeiksi (4,5,6). Käytöshäiriöinen lapsi hyötyy selvistä säännöistä ja toivotun käyttäytymisen huomaamisesta. Lasta tuetaan käyttämään omia voimavarojaan ja vahvuuksiaan. Aikuisen ohjauksella vähennetään ei-toivottua käyttäytymistä ja harjoitellaan tarvittavia uusia taitoja ja toimintamalleja.

Onnistumisista palkitseminen muuttaa vuorovaikutusta positiivisemmaksi, ja vapaiden tilanteiden valvonta vähentää käytösoireiden esiintymistä. Rangaistuksiin perustuvat menetelmät eivät ole hyödyksi, vaan pikemminkin lisäävät käytösoireilua.

Käytöshäiriöiset lapset hyötyvät myös ryhmämuotoisista kognitiivisen käyttäytymisterapian sovelluksista, joissa opetellaan erottamaan toisistaan tunteet, ajatukset ja teot sekä löytämään sosiaalisiin ja stressitilanteisiin rakentavampia ratkaisukeinoja väkivallan tilalle (esim. ART, aggression replacement training, www.suomenart.com) (3,7).

Käytösohjauksen johdonmukaisuus ja aikuisten keskinäinen yhteistyö ovat tärkeitä. Usein tarvitaan lastensuojelun tukitoimia, esim. tukihenkilöä. Lyhyt osastohoitokin voi olla tarpeen, jos oireilu on erityisen rajua ja väkivaltaista tai jos erotusdiagnostinen arvio ei onnistu polikliinisesti. Osastohoidon tulisi niveltyä muuhun hoitoon ja sen tavoitteet ja sisältö tulisi suunnitella etukäteen (8). Käytösoireet voivat vahvistua oireilevien lasten ryhmässä myös osastolla.

Käytöshäiriöt ja koulu

Aggressiivinen käyttäytyminen aiheuttaa usein ongelmallisia tai jopa vaarallisia tilanteita koulussa. Häiriökäytöstä voivat provosoida ympäristön stressitekijät, kuten yllättävät muutokset ja väärin mitoitetut vaatimukset, mutta myös ryhmän kokonaistilanne ja ongelmat oppilaan ja opettajan välisessä vuorovaikutuksessa. Tilannearviossa on otettava huomioon myös lapsen aggressiivisuuden muulle ryhmälle aiheuttama riski.

Mahdollisen sairausloman tarve määräytyy ensisijaisesti lääketieteellisin perustein ja sen seurauksia lapselle, perheelle ja koulunkäynnille tulee arvioida huolellisesti. Samalla on arvioitava, millaisia tukitoimia tarvitaan koulukäyntikyvyn vahvistamiseksi tai palauttamiseksi.

Yksittäisen lapsen hoitaminen ei välttämättä riitä, vaan usein tarvitaan koko ryhmään kohdistuvia interventioita. Viime vuosina kouluissa ovatkin yleistyneet ryhmissä tapahtuva tunteiden hallinnan ja sosiaalisten taitojen harjoittelu (esim. ART) sekä toivotun käytöksen huomaamiseen ja palkitsemiseen perustuva toimintatapa (Prokoulu, www.prokoulu.fi).

Apua akuuttiin aggressioon

Akuutin aggressiivisen käyttäytymisen (raivokohtauksen) rajoittamisessa tulee käyttää turvallisia, satuttamattomia keinoja ja välttää liiallista vallankäyttöä ja provokaatiota (3). Joitakin lapsia fyysinen rajoittaminen voi kiihdyttää entisestään, silloin turvallinen rauhoittumispaikka ja mahdollisuus yksinoloon voivat toimia paremmin. Aikuisen rauhallisuus tukee lapsen rauhoittumista. Suuttumisen syy ja tapahtumien kulku selvitellään vasta rauhoittumisen jälkeen.

Päivystyksellisissä tilanteissa tehdään riittävän kattava psykiatrinen tutkimus sekä väkivaltariskin arvio, joiden perusteella laaditaan jatkosuunnitelma (kuvio 3)(1). Osastohoito on harvoin perusteltua yksittäisen raivokohtauksen vuoksi, mutta voi olla tarpeen esim. jos lapsi on itsetuhoinen.

Milloin lääkehoitoa?

Vaikeissa käytöshäiriöissä voidaan osana hoitoa käyttää aggressiivisen ja impulsiivisen käyttäytymisen hallintaa tukevia lääkkeitä, joista tavallisimpia ovat psykoosilääkkeet (3,9). Samanaikaisen ADHD:n aktiivinen lääkehoito lievittää usein myös käytösoireita. Jos käytösoireilu liittyy mielialaoireiluun, saattaa masennuslääke olla tarpeen. Bentsodiatsepiinit voivat lapsilla aiheuttaa paradoksaalisen agitaation ja ovat tarpeen vain harvoin, silloinkin lyhytaikaisesti käytettyinä.

Lääkehoidon aloittaminen kuuluu erikoissairaanhoitoon ja sen jatkamisen tarvetta on arvioitava huolellisesti ja riittävän usein.

Käytöshäiriöiden ennuste

Usein käytösoireet lieventyvät, kun tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn taidot vahvistuvat. Noin 30–40 % käytöshäiriöisistä nuorista täyttää kuitenkin aikuisiässä antisosiaalisen persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit (1). Häiriön jatkumisen riski näyttää olevan sitä suurempi, mitä varhemmin oireilu on alkanut ja mitä voimakkaampia oireet ovat. Myös riski muihin samanaikaisiin häiriöihin, päihdeongelmiin, rikolliseen käyttäytymiseen sekä itsemurha- ja väkivaltakuolemaan kasvaa. Käytöshäiriöiden ennusteeseen voidaankin vaikuttaa sitä paremmin, mitä varhaisemmassa vaiheessa vaikuttavaa tukea ja hoitoa tarjotaan (2).

Vanhempainkoulujen ja erilaisten tunne- ja sosiaalisia taitoja tukevien ryhmämenetelmien järjestäminen kuulunee jatkossa perhekeskuksille. Hoidossa tarvitaan eri tahojen tiivistä yhteistyötä ja lapsen pitkäjänteistä ohjaamista toivottuun käyttäytymiseen. Lapsen ei ole tarkoitus oppia välttämään rangaistusta, vaan omaksua parempia selviytymiskeinoja. Jos ongelmallista käytöstä aletaan pitää lapselle ominaisena, pysyvänä toimintatapana, voi aikuisen asenne ylläpitää käytösoireita ja estää lapsen auttamista.