Kouluikäisillä esiintyy yleisesti kipuja, joiden taustalta ei löydy vammaa eikä sairautta (1). Osalla kipuun liittyy kuitenkin merkittävää toimintakyvyn laskua, kuten koulupoissaoloja ja runsasta terveyspalveluiden käyttöä (2,3).

Hoitamaton lapsuus- ja nuoruusiän pitkittynyt kipu ennustaa aikuisiän pitkittynyttä kipua, työ- ja toimintakyvyn laskua, mielialaoireita ja terveyspalvelujen lisääntynyttä käyttöä (4,5,6,7).

Perusteellisista lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista huolimatta perheillä saattaa olla kokemus, että lapsen kipuja ei ole otettu todesta ja/tai annetut hoidot eivät auta. Tällöin tarvitaan moniammatillisempaa lähestymistapaa.

WHO:n suosituksen mukaan lasten ja nuorten pitkittynyttä kipua tulee hoitaa biopsykososiaalisessa viitekehyksessä (8). Jotta tämä toteutuisi, moniammatilliseen tiimiin tulisi kuulua ainakin kivunhoitoon perehtynyt lääkäri, fysioterapeutti, psykologi ja sairaanhoitaja. Usein tarvitaan tiivistä yhteistyötä myös muiden lääkäreiden (esim. lasten- ja nuorisopsykiatri), erityistyöntekijöiden (esim. sosiaalityöntekijä, kuntoutusohjaaja, sairaalakouluopettaja, ravitsemus-, toiminta- ja musiikkiterapeutti) sekä koulun kanssa.

Hoidon ja kuntoutuksen päätavoitteena tulee olla lapsen tai nuoren normaalin arjen sisältöjen (koulunkäynti, kaverisuhteet ja harrastukset) asteittainen palauttaminen. Säännöllisellä arkirytmillä, riittävällä ja hyvälaatuisella unella, säännöllisellä liikunnalla ja ravitsemuksella sekä potilaan kannalta merkityksellisellä tekemisellä on tärkeä rooli arjen toimintakyvyn ja kivun säätelyjärjestelmän toiminnan normalisoinnissa ja täten myös kivuttomuuden saavuttamisessa (9).

Kipuedukaatio

Kipuedukaatio on keskeinen hoidon elementti, jolla pyritään lisäämään tietoa pitkittyneestä kivusta ja vähentämään siihen liittyvää huolta (10,11). Tavoitteena on saavuttaa hoitavien ammattilaisten ja perheen välille yhteinen ymmärrys kivun syistä, kipua mahdollisesti ylläpitävistä tekijöistä.

Kivun syy ja syntymekanismi tulee selittää perheelle ja potilaalle aina ikätasoisesti. Apuna voidaan käyttää kuviota 1 (12).

Silloin kun kipu liittyy hermoston herkistymiseen, on tärkeää saada potilas ja perhe ymmärtämään, ettei kipu ole merkki vauriosta. Kivuliasta kehoa uskaltaa ja tuleekin käyttää normaalisti.

Toimintakyvyn lasku onkin usein seurausta pelko-välttämiskäyttäytymisestä (13,14). Kuviota 2 voidaan käyttää apuna tämän ilmiön havainnollistamisessa. Onnistunut kipuedukaatio auttaa lasta ja huoltajaa ymmärtämään, mistä lapsen kipu johtuu, miten siihen tulee suhtautua ja miten sitä hoidetaan (15). Tämä luo tärkeän perustan hoito- ja kuntoutusinterventioihin sitoutumiselle ja niiden onnistumiselle.

Fysioterapeuttiset interventiot

Lasten pitkittyneen kivun fysioterapiasta on varsin vähän tutkimusnäyttöä, joten alla esitetyt näkemykset pohjautuvat myös kirjoittajien kokemukseen tuloksekkaasta fysioterapeuttisesta hoidosta.

Fysioterapeuttiset interventiot suunnitellaan aina yksilöllisesti kiputyypin ja kliinisen tutkimuksen perusteella. Pitkittynyttä kipua hoitavalta fysioterapeutilta edellytetään paitsi ymmärrystä lapsen iänmukaisesta kehityksestä, myös laaja-alaista osaamista eri fysioterapian menetelmistä (mm. kipufysioterapia, manuaaliterapiat, terapeuttinen harjoittelu ja psykofyysinen fysioterapia) sekä kykyä luoda turvallinen ja innostava hoitosuhde.

Pitkittyneistä kiputiloista kuntoutumisessa työskennellään usein kivuliaan kehonosan käyttöön tai liikkumiseen liittyvän pelon kanssa (14,16). Jos fysioterapiainterventioon yhdistetään kipuedukaatiota, tulokset ovat parempia kuin fysioterapialla yksinään (17).

Kipeän kehonosan käyttö voi olla helpompi aloittaa altaassa kuin kuivalla maalla. Peli- ja virtuaalimaailmaa (18), kävelyrobotteja sekä eläinavusteista kuntoutusta kannattaa hyödyntää ajatusten suuntaamisessa pois itse kivusta.

Pitkään jatkunut paikallinen kipu on yllättävän usein joko puhtaasti tai ainakin osittain nosiseptista mekaanista kipua, etenkin alaraajojen, rangan ja myös vatsan alueella. Tunnusomaista sille on kivun tarkkarajaisuus, provosoituminen liikkeestä ja helpottuminen levossa (19: s. 57). Kivun taustalta paljastuu usein pienehkö tapaturma, arpikudos tai virheellinen asentotottumus. Kliinisessä manuaalisessa tutkimuksessa todetaan tällöin tyypillisesti kipeän nivelen (tai liikeketjussa seuraavan nivelen) liikkeen rajoittuminen, kivun välttelystä seuranneita kompensatorisia kuormitusmalleja sekä lihasten ja lihaskalvojen kireyksiä. Hoitona on nivelten ja pehmytkudosten liikkuvuuden palauttaminen mobilisaatio- ja manipulaatiotekniikoilla (19: s. 93). Lapsilla ja nuorilla jopa yhden hoitointervention hoitovaste voi olla erinomainen. Lasten alaselkäkivun hoidossa manuaaliterapiasta on kohtalaista tutkimusnäyttöä (20). Kun manuaaliterapialla on ensin luotu kehon normaalin kuormittamisen edellytykset, hoito jatkuu optimaalisia kuormitusmalleja vahvistavalla harjoittelulla.

Psykofyysisessä fysioterapiassa korostuvat ihmisen kokonaisvaltaisuus, kehon ja mielen yhteys sekä kokemuksellinen oppiminen. Tämä lähestymistapa on erityisen hyödyllinen toimintakykyä rajoittavissa laaja-alaistuneissa kivuissa. Turvallisessa ja positiivisessa ympäristössä havainnoidaan kehon ja mielen yhteyttä, opetellaan kehon rajojen tunnistamista ja hyväksymistä sekä vireystilan säätelyä. Kokemuksellisten oivallusten kautta edetään vähitellen kohti normaalia toimintakykyä.

GMI (Graded Motor Imagery) on menetelmä, jossa ihotuntoa koulutetaan uudelleen ja kipeän raajan toimintaa harjoitetaan asteittain (21,22). Tätä käytetään esimerkiksi monimuotoisessa kipuoireyhtymässä (CRPS I), jossa raajan iho on tyypillisesti kosketusarka ja kehon hahmotuskyky on muuttunut. Tutkimusnäyttöä menetelmästä on vain aikuisten neuropaattisessa kivussa, mutta sitä on käytetty menestyksekkäästi myös vanhemmilla kouluikäisillä lapsilla ja nuorilla. Tulosten saavuttamiseksi harjoitteita on tehtävä useita kertoja päivässä.

Psykologiset interventiot

Lasten pitkittyneen kivun psykologisen hoidon suunnittelussa on tärkeää huomioida perhe sekä huoltajien käsitys lapsensa tilanteesta (23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33). Lapsen ja perheen yksilöllisten tekijöiden huomioon ottaminen edistää hoitoprosessin toteuttamista ja parantaa hoitotuloksia.

Yksilökuntoutus

Lapsen pitkittynyt kipu voi vaikuttaa nopeasti ja laajasti toimintakykyyn, esimerkiksi harrastuksista pois jääntiin ja koulupoissaoloihin. Kansainvälisten tutkimusten mukaan lasten yksilökuntoutuksessa pääpaino on kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT) (23,24). Tässä menetelmässä keskeisiä teemoja ovat kivun ennakoinnin sekä kipuun liittyvien ajatusten ja negatiivisten odotusten tunnistaminen. Olennaista on tukea lasta havaitsemaan ikätasoonsa sopivalla tavalla, miten esimerkiksi pelot vaikuttavat hänen toimintaansa.

Normaaliin arkeen pyritään palaamaan vähitellen, asteittaisen altistuksen avulla (25,26). Koulunkäyntiin liittyvät tukitoimet sekä kodin ulkopuolisen verkoston (ystävät, opettajat ja koulun henkilöstö) mukaanotto ovat tärkeitä. Lapsen kuntoutuminen näkyy toimintakyvyn sekä mielekkäiden elämänsisältöjen lisääntymisenä.

Huoltajan ja perheen kanssa työskentely

Pitkittyneen kivun hoidossa keskeisessä roolissa on vanhempien ja lapsen välinen vuorovaikutus. Vahva, osaava ja ymmärtävä vanhempi peittoaa parhaimmatkin interventiot, joita terveydenhuolto voi tarjota.

On tärkeää tunnistaa vanhemman korostunut huoli lapsestaan, koska tämä saattaa olla keskeisin este lapsen kuntoutumiselle (28,29,30,31,32). Kivusta voi käynnistyä kehityskulku, jossa vanhemmat tulkitsevat lapsen kipuoireen uhkaavaksi ja rajoittavat lapsen elämää kivun lisääntymisen pelossa. Näin myös lapsi itse alkaa tarkkailla kipuoireitaan.

Toisaalta liiallinen oireen vähättely voi johtaa oireen korostamisen tarpeeseen tai vaikuttaa lapsen tunteeseen kuulluksi tulemisesta ja hoivasta. Vanhemmat tarvitsevat usein tukea lasta kannustavan roolinsa löytämiseen.

CBT:hen pohjautuvan terapian on havaittu vaikuttavan hoidon jälkeen ja myös pidemmällä aikavälillä vanhempien käyttäytymismalleihin sekä psyykkiseen hyvinvointiin (27). Uudemmasta hyväksymis-omistautumisterapiasta (ACT) on kertynyt toistaiseksi vähemmän tutkimusnäyttöä (28,29,30,31,32). Tässä menetelmässä keskeistä on tukea psykologista joustavuutta, joka pitää sisällään aktiivista tietoisuustaitojen harjoittelua. Voidaan esimerkiksi tarkastella, miten tunteet vaikuttavat vanhemman päätöksentekoon.

Suomessa lasten ja nuorten kipuun erikoistuneissa yksiköissä CBT ja ACT ovat psykologien keskeisiä työvälineitä.

Psykologisella työskentelyllä tuetaan muutosta perheen toimintatavoissa. Jo kivun mekanismien ymmärtäminen lisää perheen itsenäistä toimintakykyä. Uudenlainen reagointi kipuun on opittavissa oleva taito (33), jota vanhempi ja lapsi voivat harjoitella yhdessä.

Muutosprosessissa perhettä voi auttaa se, että lapsen kanssa luodaan säännöt kouluunlähdöstä, nukkumaanmenosta ja pelaamisajoista. Nämä auttavat vanhempaa ja lasta sitoutumaan yhteisesti kuntoutumiseen.

Lääkehoito

Lasten pitkittyneen kivun lääkehoidosta on tehty vain vähän tutkimuksia (34,35). Käytetyillä lääkkeillä (amitriptyliini, nortriptyliini, gabapentiini ja pregabaliini) ei ole virallista käyttöaihetta alle 18-vuotiaiden kivun hoidossa. Kliinistä käyttökokemusta on kuitenkin kohtalaisesti.

Lääkehoito ei korvaa moniammatillista lääkkeetöntä lähestymistapaa pitkittyneen kivun hoidossa. Toisinaan lääkehoidon aloittaminen on kuitenkin perusteltua. Sen aloitus ja seuranta tulisi aina keskittää lasten kivun hoitoon perehtyneeseen erikoissairaanhoidon yksikköön.

Kivun tyyppi vaikuttaa lääkkeen valintaan. Tulehduskipulääkkeet toimivat nosiseptiseen kipuun, mutta niiden jatkuvaa käyttöä ei suositella. Fysioterapeuttiset ja psykologiset hoitomenetelmät ovat ensisijaisia.

Neuropaattisen ja nosiplastisen kivun hoidossa eniten käyttökokemusta kouluikäisillä on trisyklisistä masennuslääkkeistä (10–30 mg iltaisin). Amitriptyliini on tehokas myös yöunen parantamisessa. Paikalliselle allodyniselle kipualueelle voidaan käyttää lidokaiini-, ketamiini- tai gabapentiinivoidetta. Opioidit eivät kuulu lasten ja nuorten pitkittyneen ei-syöpäkivun hoitoon (8).

Potilasta ja perhettä tulee informoida huolella lääkkeen käytön periaatteista, sen aloitukseen mahdollisesti liittyvistä haittavaikutuksista ja hitaasti esiin tulevasta kivunhoidollisesta vasteesta.

Annosnostot ja -laskut on syytä tehdä hitaasti, ja vastetta tulee kontrolloida säännöllisesti. Trisyklisiä masennuslääkkeitä aloittaessa on syytä kontrolloida EKG vakavien sydämen johtumishäiriöiden poissulkemiseksi.

Lopuksi

Lasten ja nuorten toimintaa rajoittavan pitkittyneen kivun hoidon ja kuntoutuksen tulokset ovat hyviä (36,37,38). Onnistumisen kulmakiviä ovat asiantunteva moniammatillinen hoitotiimi, yksilöllinen ja perhekeskeinen lähestymistapa, potilaan ja perheen oivallus siitä, mistä pitkittyneessä kivussa on kysymys sekä perheen ja hoitotiimin sitoutuminen yhteisiin tavoitteisiin.

Lasten ja nuorten kivun hoitoon erikoistuneita ammattilaisia on Suomessa toistaiseksi vähän. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry järjestää kivun hoidon koulutuksia ja koordinoi eri ammattiryhmien kivunhoidon erityispätevyys- ja asiantuntijakoulutuksia. Husin Kansallisen lasten kivunhoidon ja tutkimuksen keskuksen johdolla Suomeen on rakentumassa erinomainen lasten pitkittynyttä kipua hoitavien tiimien verkosto. Tämä vähentää merkittävästi alueellista epätasa-arvoa, joka liittyy laadukkaan hoidon ja kuntoutuksen saatavuuteen.

Koulu- ja perusterveydenhuollon roolia pitkittyvän kivun varhaisessa tunnistamisessa ja ensivaiheen hoidossa tulisi vahvistaa. Kuntoutusta, erityisesti fysioterapiaa, voidaan hankkia myös yksityisiltä palveluntuottajilta.

Artikkeliin liittyvä rahoitus: Uuden lastensairaalan tukisäätiö.