Lasten ja nuorten migreeni

Yleislääkäri kohtaa lasten ja nuorten migreenin yhä useammin. Lisääntynyt ymmärrys migreenin patofysiologiasta auttaa diagnostiikassa ja hoidon kehittämisessä. Hoitoon on tullut uusia lääkkeitä: kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin vasta-aineet ja antagonistit, joiden asema lasten ja nuorten hoidossa on kuitenkin vielä selkiytymätön.

Erityisesti näinä "korona-aikoina" Terveyskylän (www.terveyskyla.fi) verkkopalvelut ja erikoissairaanhoidon lasten päänsäryn digitaalinen hoitopolku voivat nousta arvoon arvaamattomaan. Palveluista on hyvää kokemusta myös “normaaliajalta".

Etiologia

Migreenin etiologia on edelleen jonkin verran kiistanalainen. Migreenin taustaa pidetään pääosin geneettisenä; tulkintaa vahvistavat perhe- ja kaksostutkimukset. Migreenin alamuodoissa (familiaalinen hemipleginen migreeni, tietty aurallinen migreeni) kyseessä ovat olleet ioni-kanaviin vaikuttavat geenit sekä kinaasi, joka vaikuttaa vuorokausirytmien ja kivun säätelyssä. Genominlaajuiset tutkimukset taas viittaavat siihen, että migreenin taustalla ovat useat toisiinsa vaikuttavat perintö- ja ympäristötekijät, geeneistä erityisesti hermoston ja verisuonten toimintoihin liittyvät (1,2).

Diagnostiikan ja hoidon kannalta on tärkeätä ymmärtää patofysiologiaa. Migreenivaiheiden on ennen ajateltu olevan toisiaan seuraavia; nykyään niiden ajatellaan olevan paljolti limittäisiä. Edeltävät (premonitory) oireet, kuten muutokset mielialassa ja aktiivisuudessa, levottomuus, väsymys, tietyn ruoan mieliteot, haukottelu, jäykkä niska ja meluarkuus, ovat paljolti hypotalamisia ja sellaisia, jotka voidaan sekoittaa laukaiseviin tekijöihin. Auraoireiden on aiemmin ajateltu liittyvän aivokuorella leviävään poikkeavaan sähkötoimintaan (cortical depression spreading). Itse päänsärkyoireet kuvataan sykkiviksi ja usein voimakkaiksi. Fyysinen aktiivisuus pahentaa oireita. Jälkioireet (postdrome) ovat paljolti edeltävien oireiden kaltaisia.

Patofysiologian kannalta ajatellaan, että migreeni seuraa poikkeavasta toiminnasta aivorungon ja hypotalamuksen alueella, mikä vaikuttaa aisti-informaation säätelyyn. Tästä seuraavat muun muassa trigeminodurovaskulaarisen toiminnan kautta pääkivun aistimus ja talamukseen ja aivokuorelle menevien yhteyksien kautta aistikokemusten, ruokahalun ja unirytmin muutokset. Migreeni on peritty taipumus, jossa aivot menettävät kontrollin saapuvasta syötteestä sykleittäin – geenien lisäksi ympäristön ohjaamana (3).

Esiintyvyys

Migreenin ilmaantuvuus ja esiintyvyys suomalaisessa lapsiväestössä ovat lisääntyneet vuodesta 1974 vuoteen 2002 (kuvio 1) (4). Muun kuin migreenipäänsäryn esiintyvyys on myös kasvanut 14,4 %:sta 51,5 %:iin vuodesta 1974 vuoteen 1992 (5). Migreenin esiintyvyys kasvaa iän myötä ja sitä nähdään jo leikki-ikäisillä lapsilla. Kansainvälisissä tutkimuksissa migreenin esiintyvyys vaihtelee 7,75 %:sta jopa 24,2 %:iin (6,7,8).

Diagnostiikka

Migreenin diagnostiikassa riittävät usein huolellinen anamneesi ja kliininen tutkimus. Näiden perusteella pyritään tunnistamaan viitteet elimellisestä taudista ja arvioidaan lisätutkimusten tarve. Anamneesissa kiinnitetään erityisesti huomiota päänsäryn luonteeseen, liitännäisoireisiin ja laukaiseviin tekijöihin. Myös arjen kuormitustekijöiden, koulutilanteen sekä elämäntapojen kartoitus on osa päänsärkypotilaan anamneesia. Lasten päänsärkypäiväkirja (9) ja päänsärkykysely (10,11) auttavat niin lääkäriä kuin perhettäkin arvioimaan kokonaistilannetta paremmin.

Lapsen ja nuoren tulee olla migreenikohtausten välillä oireeton. Migreeniin liittyy usein tyypillisiä laukaisevia tekijöitä, joita voivat olla esimerkiksi vilkkuvat tai kirkkaat valot, hajut, paasto tai valvominen. Myös stressi tai sen laukeaminen voi laukaista migreenikohtauksen.

Positiivinen sukuanamneesi tukee migreenidiagnoosia. Lisäksi migreeniin on yhdistetty tietyt lapsuusiän kohtauksittaiset oireistot, kuten jo vauvaiässä alkava hyvänlaatuinen kohtauksittainen kierokaulaisuus ja leikki-iässä ja myöhemmin lapsuudessa alkavat hyvänlaatuinen kohtauksittainen huimaus, vatsamigreeni ja syklinen oksentelu. Nämä saattavat antaa lisätukea diagnoosille (12).

Merkittävin erotusdiagnostinen vaihtoehto on jännityspäänsärky. Yleensä näiden erottaminen toisistaan on helppoa (13), mutta mikäli päänsärkyoire kroonistuu, voi eri päänsärkytyyppien erottaminen toisistaan muuttua hankalaksi.

Samalla lapsella voi myös esiintyä monen tyyppistä päänsärkyä. Lapsella, jolla on migreeni, esiintyy usein myös jännityspäänsärkyä. Ensisijainen päänsärkytyyppi saattaa lapsuuden aikana myös muuttua. Anamneesi on hyvä ottaa ensin lapselta tai nuorelta itseltään. Vanhemmalta on hyvä varmistaa kehitys- ja sukuanamneesi, perussairaudet ja lääkitykset.

Lasten ja nuorten migreenin diagnostiset kriteerit ovat muutamaa kohtaa lukuun ottamatta samat kuin aikuisilla (12). Esioireettoman migreenin diagnoosiin vaaditaan vähintään viisi kohtausta, jotka täyttävät diagnostiset kriteerit (taulukko 1). Aurallisen eli esioireisen migreenin diagnoosiin vaaditaan lisäksi vähintään kaksi kohtausta, jotka täyttävät aurallisen migreenin diagnostiset kriteerit.

Yleisin auraoire lapsilla on aikuisten tavoin näköoire. Motorinen, aivorunkoperäinen ja verkkokalvoperäinen aura ovat harvinaisempia ja viittaavat migreenin harvinaisempiin tyyppeihin (hemipleginen ja basilaarinen migreeni). Harvinaiset, epätyypilliset ja pitkittyneet auraoireet vaativat tarkempia tutkimuksia erikoissairaanhoidossa.

Mahdollisten auraoireiden ja tyypillisten liitännäisoireiden lisäksi migreeniin liittyy usein myös esi- ja jälkioireita (14). Tyypillisiä esioireita voivat olla väsymys, ärtyneisyys ja mielialamuutokset, haukottelu, valoherkkyys ja pahoinvointi. Esioireet voivat alkaa jo migreenikohtausta edeltävinä päivänä, ja ne voi helposti sekoittaa laukaiseviin tekijöihin. Jälkioireet voivat kestää tunteja tai jopa päiviä migreenikohtauksen jälkeen. Niitä ovat poikkeava janon tunne, väsyneisyys, näköhäiriöt ja erilaiset mieliteot.

Kliininen tutkimus pitää sisällään normaalin pediatrisen yleistutkimuksen, jolla suljetaan pois infektiot ja yleissairaudet. Verenpaine tulee aina tarkistaa päänsärkypotilaalta. Lisäksi tunnustellaan niska-hartiaseudun ja pään alueen lihakset ja kaularanka sekä tarkistetaan ryhti. Kasvutiedot, erityisesti päänympärys, tulee mitata. Näöntarkkuus ja näkökenttien ja silmänpohjien tutkimus kuuluvat myös päänsärkypotilaan tutkimuksiin.

Neurologinen tutkimus tehdään lapsen ikä huomioiden. Sen tulee sisältää arvio hieno- ja karkeamotoriikasta, tasapainosta ja koordinaatiosta, aivohermojen toiminnasta, aistitoiminnoista ja kokonaiskehityksen kulusta. Migreenipotilaan neurologisen statuksen tulee olla normaali kohtausten välisenä aikana.

Migreenin diagnostiikassa ei yleensä tarvita laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia. Mikäli kuvantamistutkimuksia tarvitaan, on magneettikuvaus ensisijainen tutkimus. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan, jos voimakas päänsärkyoireisto alkaa pään vamman jälkeen. Niitä harkitaan vakavasti myös tilanteissa, joissa migreenidiagnoosi ei ole selkeä, ja oireissa todetaan niin sanottuja vaaran merkkejä (taulukko 2) tai lapsi on alle 5-vuotias.

On tärkeää huomioida, että migreeni voi myös alkaa yöllä tai heti aamulla, ja migreeniin usein liittyy säryn paheneminen fyysisessä ponnistuksessa.

Epäily lapsen kehityksen hidastumisesta tai taantumisesta tai käytöksen muuttumisesta on aihe erikoissairaanhoidon jatkotutkimuksille. Kliinisen tutkimuksen perusteella voidaan joskus tarvita hammaslääkärin tai silmälääkärin jatkotutkimuksia. Geneettiset tutkimukset tulevat kyseeseen tilanteissa, joissa epäillään harvinaista perinnöllistä hemiplegisen migreenin muotoa tai jotakin muuta harvinaista geneettistä syytä päänsärkyoireiston takana (14). Hankalissa tilanteissa tulee muistaa tiivis yhteistyö koulun ja perheen kanssa, ja joissain tilanteissa voi olla myös hyödyllistä ohjata lapsi psykologin arvioon.

Migreenin akuuttihoito

Lasten ja nuorten on tärkeää saada riittävästi tietoa päänsäryn hoito- ja itsehoitokeinoista. Keskeistä on tunnistaa päänsärkyä laukaisevat tekijät ja tarvittaessa välttää niitä. Mikäli kirkas valo provosoi migreeniä, silmät on hyvä suojata kirkkaalta valolta. Ensiarvoisen tärkeitä ovat säännölliset ja terveelliset elintavat (säännölliset ateriat, riittävä juominen ja liikunta, unirytmi). Särkylääkepäänsäryn mahdollisuus on tärkeää tiedostaa etenkin, jos potilas käyttää tulehduskipulääkkeitä yli 15 vuorokautena tai triptaaneja yli 9 vuorokautena kuukaudessa.

Päänsärkyä lievittää lepo pimeässä ja viileässä paikassa. Myös kylmäkääre otsalla voi auttaa. Migreenikohtauksen hoidossa tarvitaan usein lääkehoitoa. Kohtauslääke tulee ottaa heti migreenin ensioireisiin (alle 30 min) ja annoksen tulee olla riittävä. Tarkoituksena on estää sentraalisten kipuratojen herkistyminen.

Valtaosa lapsista hyötyy ibuprofeenista ja parasetamolista. Parasetamolin vaikutus alkaa nopeammin, mutta ibuprofeeni on tehokkaampi lopettamaan migreenikohtauksen (15,16,17). Ibuprofeenia suositellaankin ensisijaiseksi lääkkeeksi lasten ja nuorten migreenin hoidossa (18). Suomessa lasten ja nuorten päänsäryn Käypä hoito suosittaa ibuprofeenia kerta-annoksella 10–20 mg/kg. Annoksen voi toistaa jo 2 tunnin kuluessa, kun suurin suositeltu vuorokausiannos huomioidaan (19) (taulukko 3).

Parasetamolin ja ibuprofeenin samanaikainen käyttö on tavanomaista. Aikuisilla niiden samanaikainen käyttö on todettu tehokkaaksi (20), mutta lapsilla tästä ei ole tutkimusnäyttöä (21).

Triptaanit ovat serotoniinin 5-HT-reseptorin agonisteja ja supistavat aivoverisuonia. Ne on todettu tehokkaiksi etenkin nuorten migreenin hoidossa. Alle 12-vuotialle lapsille niitä tulee määrätä vain harkiten. Vaikeissa migreenikohtauksissa on tärkeää ottaa triptaani heti. Lääkityksen voi toistaa aikaisintaan 2 tunnin ja kerran 24 tunnin kuluessa. Mikäli yksi triptaani ei tehoa, suositellaan kokeilemaan toista (taulukko 3).

Triptaanin voi ottaa auraoireen aikana, mutta teho on parempi, mikäli se otetaan päänsäryn alkaessa. Triptaanit ovat vasta-aiheisia, mikäli potilaalla on sydän- ja verisuonisairaus tai basilaarinen, oftalmopleginen ja hemipleginen migreeni. Tavallisia triptaanien sivuvaikutuksia ovat huimaus, väsyneisyys ja raajojen puutuminen.

Sumatriptaania ja naprokseenia sisältävä yhdistelmävalmiste on todettu tehokkaaksi yli 12-vuotiaiden migreenin hoidossa (22). Yhdistelmävalmistetta ei ole saatavissa Suomessa. Monoterapiana sumatriptaanitablettien (25–50 mg) tehosta ei ole näyttöä nuorilla (23). Almotriptaani (tabletti 6,25 mg, 12,5 mg) saattaa olla tehokas nuorten migreenin hoidossa (24), mutta sillä ei ole käyttöaihetta 12–18-vuotiaiden hoidossa Suomessa.

Huumaavia lääkkeitä ei ole syytä käyttää migreeniin hoitoon, koska lääkeriippuvuuden kehittymisen riski on merkittävä.

Mikäli pahoinvointi on migreenikohtauksen hallitseva oire, voidaan lisälääkityksenä käyttää pahoinvointia hillitseviä lääkkeitä. Ondansetrolia käytetään lapsilla ja nuorilla sairaalassa ja päivystyspoliklinikalla gastroenteriittiin (25) sekä leikkauksen jälkeiseen tai solusalpaajahoitoon liittyvään vaikeaan pahoinvointiin. Se vaikuttaa tehokkaalta myös lasten ja nuorten migreenikohtaukseen liittyvän pahoinvoinnin hoidossa (26). Triptaanien annostelu nenäsuihkeena on suositeltavaa, mikäli päänsärky alkaa nopeasti ja siihen liittyy pahoinvointia tai oksentelua. Metoklopramidi aiheuttaa lapsille usein ekstrapyramidaalioireita, eikä sitä tule käyttää lasten pahoinvoinnin hoidossa (27).

Migreenin estohoito

Migreenin lääkkeellinen estohoito tulee kyseeseen yksilöllisen harkinnan perusteella, jos säännöllisestä uni- ja ruokailurytmistä sekä stressitekijöiden kartoittamisesta huolimatta migreenikohtauksia on jatkuvasti kerran viikossa tai useammin ja ne aiheuttavat lapselle merkittävää haittaa, esimerkiksi poissaoloja koulusta. Koulunkäynti ja ikätasoinen arki ovat keskeisiä lapsen kasvun ja kehityksen tukemiseksi.

Estolääke valitaan tilannekohtaisesti perheen kanssa neuvotellen. Pääsääntöisesti sitä käytetään 2–6 kk, minkä jälkeen on hyvä kokeilla lääkkeen tauotusta. Yleensä tämä on hyvä suunnitella esimerkiksi koulujen loma-ajalle, jolloin usein myös psykososiaalisia stressitekijöitä on vähemmän. Päänsärkytilanteen niin vaatiessa estolääkitys voidaan aloittaa uudelleen. Estohoitoa valittaessa merkittävä tekijä on myöntyvyys lääkehoitoon ja sen toteutuminen lapsen arjessa. Perusterveydenhuollossa kyseeseen tulee lähinnä propranololi, mutta erikoislääkärin harkinnan mukaan myös muita lääkkeitä käytetään.

Propranololi

Propranololista on näyttöä lasten migreenin estohoidossa (28). Siten se on ensisijainen estolääke, etenkin mikäli lääkkeen toistuva annostelu (vähintäänkin kahdesti vuorokaudessa) voidaan toteuttaa. Propranololin annos on 0,5–1 mg/kg/vrk, korkeintaan 160 mg/vrk.

Näytön puutteesta huolimatta migreenin estolääkkeenä käytetään myös selektiivistä ja pitkävaikutteista beeta-1-reseptorin salpaaja bisoprololia, jota käytetään lapsilla sydänsairauksissa. Aikuisilla bisoprololi on todettu tehokkaaksi migreenin estolääkkeenä (29). Bisoprololi voidaan annostella kerran päivässä, aloitusannoksena 1,25–2,5 mg syke- ja verenpainetasoa seuraten (0,1–0,2 mg/kg/vrk, korkeintaan 5–10 mg).

Topiramaatti

Topiramaatista on näyttöä lasten migreenin estohoidossa (18), mutta näyttö ei ole yksiselitteistä (30). Sivuvaikutukset, kuten vähentynyt ruokahalu, tuntopuutokset ja keskittymiskyvyttömyys, korostuvat etenkin suuria annoksia käytettäessä. Käytännössä migreenissä kuitenkin usein riittävät merkittävästi pienemmät lääkeannokset kuin epilepsiassa, esimerkiksi 15–30 mg iltaisin (aloitusannos 1–2 mg/kg, korkeintaan 3 mg/kg ja 200 mg/vrk). Tällöin myös haittavaikutukset jäävät usein vähäisemmiksi.

Mikäli tarvitaan suurempia annoksia, on hyvä huomata topiramaatin vaikutukset elimistön happo-emästasapainoon, etenkin mikäli lapsella on käytössä muita lääkkeitä, joilla on vastaava vaikutus. Huomioiden topiramaatin teratogeeniset vaikutukset sekä vahvistava vaikutus hormonaaliseen ehkäisyyn (etenkin mikäli vuorokausiannos > 200 mg), sitä on syytä käyttää harkiten nuorilla naisilla.

Amitriptyliini

Amitriptyliinin teho on osoitettu aikuisilla (31) ja sen käyttöä suositellaan etenkin sekamuotoisessa päänsäryssä. Lapsilla tehosta ei ole luotettavaa näyttöä (18,30). Pienin saatavilla oleva tablettikoko (10 mg) asettaa myös omat haasteensa lääkityksen titraamiselle (0,2–1 mg/kg, aikuisannos 10–50 mg). Amitriptyliinin muut sivuvaikutukset, kuten kuiva suu tai virtsaamisvaikeudet, eivät yleensä tule esille pienimmillä mahdollisilla käytetyillä annoksilla.

Kandesartaani

Angiotensiinireseptorin salpaajista kandesartaanista on näyttöä aikuisilla (31), mutta niiden käytöstä lapsilla tutkimustieto puuttuu. Off-label-käyttö migreenin estolääkkeenä tulee harkinnan mukaisesti kyseeseen tilanteissa, joissa riittävää lääkevastetta ei ole saavutettu edellä mainituilla yleisemmin käytössä olevilla estolääkkeillä tai ne eivät tule kyseeseen. Kandesartaania voidaan käyttää lapsen verenpainetason sen salliessa (alle 50 kg painavalla enintään 8 mg, aikuisannos 8–32 mg).

Potilastapaus

13-vuotias nuori tuli terveyskeskuslääkärin vastaanotolle kohtauksellisen päänsäryn vuoksi. Päänsärkyä esiintyi useita kertoja viikossa. Nuori täytti ennen vastaanottoa elintapakyselyn ja päänsärkypäiväkirjan (32) sekä sai tietoa päänsäryn itsehoitokeinoista.

Vastaanotolla lääkäri haastatteli nuoren ja vanhemman kyselyiden pohjalta ja teki kliinisen tutkimuksen. Kävi ilmi, että nuorta kiusataan koulussa ja hänellä on unettomuutta. Päänsärkykohtaukset tulivat usein maanantaisin. Päänsärky sopi esioireiseksi migreeniksi. Nuori ohjattiin kouluterveydenhuollon kautta koulukuraattorin käynneille.

Migreenin kohtauslääkkeenä nuori (paino 50 kg) oli aiemmin käyttänyt 250 mg parasetamolia. Tämän sijaan jatkossa suositeltiin ibuprofeiinia 600 mg ja lisäksi kokeiltiin sumatriptaania nenäsuihkeena 20 mg:n annoksella, josta nuori sai hyvän vasteen.

Viikoittaisten kohtausten vuoksi aloitettiin estolääkitykseksi propranololi annoksella 20 mg x 2.

Kuukauden kuluttua lääkäri oli yhteydessä potilaaseen. Potilas oli täyttänyt päänsärkypäiväkirjaa ja päänsärky oli selkeästi vähentynyt. Päädyttiin jatkamaan estolääkitystä kolmen kuukauden ajan. Estolääkitys tauotettiin kesäloman alkaessa ja samalla myös hoitokontakti päättyi.

Kivun moniammatillinen hoito

Mikäli kyseessä on komplisoitunut tilanne ja merkittävä toimintakyvyn lasku, moniammatillinen lähestymistapa on eduksi. Tarvittaessa kyseeseen tulee myös kipuun erikoistuneen yksikön konsultaatio. Tällaisissa tilanteissa on hyvää kliinistä kokemusta psykofyysisestä fysioterapiasta, vaikka tieteellinen näyttö vielä puuttuukin. Jonkin verran näyttöä on kognitiivisen käyttäytymisterapian hyödystä migreenin estohoidossa (33). Kognitiivinen käyttäytymisterapia on todettu hyödylliseksi lasten kroonisessa kivussa (34), mutta sen saatavuus on kuitenkin rajallista.

Ennuste

Migreeni- ja jännityspäänsärkypotilaiden pitkäaikaisseurannassa nähtiin, että neljäsosalla migreenipotilaista päänsärky oli parantunut, noin puolella oli edelleen migreenipäänsärkyä ja neljäsosa kärsi jännityspäänsärystä. Jännityspäänsärkypotilaista kolmasosa tuli oireettomiksi, noin 40 %:lla oli edelleen jännityspäänsärkyä ja viidesosalle oli tullut migreenipäänsärky (35).

Italialainen ryhmä kartoitti päänsärkyoireen ilmaantumista lapsilla, joilla oli ollut lapsuusiällä syklistä oksentelua tai hyvänlaatuinen kohtauksittainen kierokaulaisuus. Syklisestä oksentelusta kärsineistä lapsista 79 %:lle ilmaantui seurannassa päänsärkyoire keskimäärin 6 vuoden iässä. Kohtauksittaista kierokaulaisuutta sairastaneista lapsista 67 %:lla oli päänsärkyä keskimäärin 5 vuoden iässä (36).

Hoidon porrastus

Lasten päänsäryn Käypä hoito -suositus asettaa perusterveydenhuollon lääkärille tehtäviä: a) potilaan tukeminen (tarvittaessa moniammatillisesti), b) päänsäryn syistä ja hoidoista informoiminen, c) migreenin kohtaushoidon ja osin estohoidon toteuttaminen sekä d) tarvittaessa erikoissairaanhoitoon lähettäminen (19). Ohjeet perustasolle vaihtelevat kuitenkin kansallisesti (37,38) ja ohjeita päivitetään tiedon kertyessä. Näin ollen perustaso ansaitsee parempaa tukea tehtävässään.

Potilaan hyvää hoitoa tulee kehittää yhteistyössä. Keinoja voisivat olla sekä digihoitopolkujen soveltaminen perusterveydenhuoltoon että nopeat, ajankäytöllisesti ja teknisesti vaivattomat sekä niukkaviiveiset konsultaatiomahdollisuudet. Valmiin pohjan tähän tarjoaa Terveyskylän Lastentalon päänsärkyosio ja sen yhteydessä kehitetty lasten päänsäryn hoitopolku. Nämä keinot saattaisivat auttaa myös selvittely- ja hoitokäytäntöjen yhdenmukaistamisessa.