Toiminnallisen vatsavaivan diagnoosin voi myös lapselle ja nuorelle asettaa perusterveydenhuollossa. Viimeisin isompien (yli 4-vuotiaat) lasten ja nuorten toiminnallisten vatsavaivojen diagnostinen ohjeistus on vuodelta 2016 (Rooma IV) (1).

Aiemmissa ohjeissa esiintynyt lisämääre “ei todisteita orgaanisesta sairaudesta" on muutettu seuraavaksi: “asianmukaisen lääketieteellisen arvion perusteella oireet eivät sovi muuhun sairauteen". Potilasta hoitava lääkäri siis arvioi potilaan anamneesin ja kliinisten löydösten perusteella tarvittavat lisätutkimukset – tai tekee päätöksen olla tekemättä tai pyytämättä lisätutkimuksia.

Tärkeimmät erotusdiagnostiset sairaudet on esitelty Lääkärilehdessä aiemmin julkaistussa artikkelissa (2), eikä niiden laajempaa diagnostiikkaa sen vuoksi käydä nyt läpi. Taulukossa 1 esitetään muihin sairauksiin viittaavat kliiniset löydökset sekä perusterveydenhuollossa arvioitaviksi soveltuvat tutkimukset.

Käytännön työssä tärkeintä on arvioida vatsavaivaisen lapsen vointia kokonaisuutena. Tavallisimpia erotusdiagnostisia vaivoja ovat laktoosi-intoleranssi, tulehduksellinen suolistosairaus (IBD) ja keliakia (2). Jos huolellisessa kliinisessä tutkimuksessa, lapsen kasvussa ja painon kehityksessä tai anamneesissa ei ole hälyttäviä piirteitä (taulukko 2) ja tehdyt perusselvitykset osoittautuvat normaaleiksi, potilaalle voidaan asettaa oirekuvan perusteella toiminnallisen vatsavaivan diagnoosi.

Kaikkeen lääkärin työhön kuuluu toki valmius uudelleenarviointiin potilaan oirekuvan muuttuessa. Intuitiivisesti saatamme ajatella, että mahdollisimman laaja poissulkudiagnostiikka voisi vähentää pitkittyvistä kivuista kärsivän lapsen tai nuoren oireeseen liittyvää taakkaa. Normaaliksi osoittautuva sairaalatutkimus, kuten mahan tai paksusuolen tähystys, ei kuitenkaan vähennä toiminnallisten kipujen esiintymistä toimenpiteen jälkeen (3,4,5).

Lapsen ja nuoren pitkittyviin koulupoissaoloihin tulee kiinnittää huomiota nopeasti ja kokonaisvaltaisesti, sillä vatsaoireen vuoksi koulutyöstä pois jääminen pitkäaikaisesti ei ole tavallista muista vatsasairauksista kärsivillä lapsilla ja nuorilla. Toiminnalliseen vatsavaivaan liittyviä oireita ei saa väheksyä tai kieltää. Toiminnallisen oireen syntymekanismin selittäminen potilaalle ja perheelle on osa hoitoa. Hoitotavoitteeksi ei kannata asettaa oireettomuutta, vaan oireen hallintaa.

Lasten ja nuorten tyypillisimmät toiminnalliset vatsavaivat

Toiminnallisten vatsaoireiden hoidossa on tutkittu monia interventioita. Tutkimusnäytön perusteella probioottien käyttöä funktionaalisissa suolioireissa ei voi suositella imeväisiän jälkeen (6). Erilaisten ruoka-aineiden vaikutusta epäillään usein, ja perheet saattavat päätyä oma-aloitteisesti tiukkoihin välttämisruokavalioihin. Ruoka-allergian tai intoleranssin puhkeaminen varhaislapsuuden jälkeen on kuitenkin erittäin harvinaista.

Osa potilaista hyötyy ruokavalion muokkaamisesta kohtuullisempaan ja terveellisempään suuntaan tai spesifien FODMAP-hiilihydraattien vähentämisestä hetkellisesti. On kuitenkin tärkeä muistaa, että ruokavaliohoito on pitkälti oireperusteista, eikä välttämisruokavalion tarve ole pysyvä.

Psykoterapian vaikutusta toiminnallisten oireiden hoidossa lapsilla on tutkittu jonkin verran melko rohkaisevin tuloksin (7). Seuraavassa tarkastelemme tavallisimpia lapsia ja nuoria hoitavan kliinikon kohtaamia toiminnallisia vatsavaivoja. Rooma IV -ohjeistuksen mukainen toiminnallisten vatsavaivojen jaottelu on esitetty taulukossa 3.

Toiminnallinen ummetus

Suomalaisen kyselytutkimuksen mukaan 8 %:lla 4–26-vuotiaista lapsista ja nuorista on ummetusta (8). Tyypillisiä oireita ja löydöksiä on lueteltu taulukossa 2. Huolellinen anamneesi ja status (sisältäen myös ainakin kertaalleen tuseerauksen) riittävät yleensä toiminnallisen ummetuksen diagnosoimiseen.

Tyypillisin ikä ummetuksen alkamiselle on 2–4 vuotta. Ummetuksen syyt ovat moninaiset (9). Joskus taustalla on kivulias ulostamiskokemus, josta seuraa ulosteen panttaamista tai peräaukon haavauma. Tilanteesta seuraa itseään ruokkiva noidankehä, joka tulisi katkaista mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti ummetuslääkkein.

Ummetuksesta kärsivillä lapsilla on usein ruoan kuidun määrä normaalia vähäisempää, ja lähisuvussa esiintyy ummetusta (10). Varoitusmerkeistä, jolloin lääkärin on epäiltävä muuta kuin toiminnallista ummetusta, tärkeimpiä ovat vastasyntyneenä mekoniumin eli lapsenpihkan tulo yli 48 tunnin iässä, veriripuli, kuume, sappioksennukset, kasvuhäiriö, poikkeavat alaraajarefleksit ja/tai lihasvoimat sekä seksuaalisen hyväksikäytön merkit (9).

Ummetuksen hoidon tarvetta arvioitaessa ja hoitoa suunniteltaessa on keskeistä lapsen oireiden ja ulostamistapojen kartoitus käyttäen apuna WC-päiväkirjaa (11). Pienikin lapsi osaa varsin hyvin kertoa vessa-asioistaan, kun saa siihen mahdollisuuden ja riittävän rohkaisun sekä hänelle kohdistetut ikätasoisesti esitetyt kysymykset. Myös lapsen juomiset, syömiset sekä liikuntatottumukset kannattaa käydä läpi.

Ulostetukkeuman hoito heti aluksi on tärkeää, käyttäen esimerkiksi polyetyleeniglykolia (makrogoli 4000) annoksella 1–1,5 g/kg/pv 3–4 päivän ajan tai peräruiskeita. Ylläpitohoitona tukkeuman hoidon jälkeen suositellaan osmoottista laksatiivia, esimerkiksi makrogoli 4000 noin 0,3–1 g/kg/vrk tai laktuloosi 1–2 ml/kg x 2/vrk (enintään 50 ml/vrk). Ylläpitohoito jatkuu kuukausia tai vuosia.

Toiminnallinen toistuva vatsakipu

Toiminnallisen toistuvan vatsakivun (luokittelematon) diagnoosi voidaan asettaa potilaalle, jos yli 2 kuukautta jatkuneisiin kipuihin ei liity suolen toiminnan muutosta, eikä kipuoiretta selitä muu sairaus (taulukko 1). Joskus syy voi löytyä sukuanamneesista, sillä varsinkin migreeniperimään voi liittyä myös vatsaoireinen migreeni. Vatsamigreenin vallitsevuudeksi lapsilla on arvioitu kyselytutkimuksissa jopa 2–9 %, ja se vaikuttaa olevan varsinainen lastentauti, jonka esiintyminen aikuisilla on selvästi harvinaisempaa (12).

Toiminnallisen (luokittelemattoman) vatsakivun aiheuttava suolen seinämän venytys on tyypillinen toiminnallinen ilmiö, ja kipu tuntuu tällöin epämääräisesti navan ympärille paikallistuvana. Kivun voimakkuus vaihtelee päivän aikana, mutta sitä ei pääsääntöisesti tunnu yöaikaan. Kivun pitkittyessä siihen liittyy vahvasti psykososiaalinen komponentti. Kuviossa 1 on esitetty mekanismeja, jotka liittyvät toiminnallisen kivun pitkittymiseen lapsilla.

On tärkeä tuoda esille, että hoidon tavoitteena ei ole kivuttomuus tai oireettomuus. Tavoitteena on palata aiempaan elämään koulun, kaverien ja harrastusten parissa. Kipulääkkeiden käyttö vatsakivun itsehoidossa on yllättävän yleistä. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) voivat kuitenkin aiheuttaa sivuvaikutuksena kipujen pitkittymistä ja limakalvovaurioita. Opioidit, kuten tramadoli, voivat aiheuttaa toiminnallisen oireen pahenemista ja niiden käyttö tulee jättää erikoissairaanhoidossakin kipuklinikan arvioitavaksi.

Luottamusta hoitavan yksikön ja perheen välillä pitää rakentaa aktiivisesti, vaikkakin sitä joskus nakertavat hoidon jakautuminen eri toimijoille, sosiaalinen media sekä joskus lapsen lähipiirin omat potilastarinat ja -kokemukset. Syövän pelko on konkreettinen asia, josta kannattaa kysyä ääneen. Psykologin tai psykiatrian konsultaatio on tarpeen, jos samanaikaisesti esiintyy psyykkisiä oireita kuten ahdistusta tai masentuneisuutta.

Termi "katastrofisaatio" viittaa ajatusmalliin, jossa lapsi, nuori tai perhe kokee olevansa itse kivun suhteen täysin neuvoton, ja vain ulkopuolelta tuleva apu (hoito, lääke) voi auttaa (13). Tällöin lapsen ja perheen ajatukset kohdistuvat voimakkaasti orgaanisten sairauksien erotusdiagnostiikkaan ja lääkehoitoihin, eikä kivun hallinta ole mahdollista (14).

Kokemuksemme mukaan osa kipuilevista nuorista hyötyy kivun hoitoon suuntautuneen fysioterapeutin ohjauksesta, jossa pyritään vahvistamaan potilaan omia fyysisiä keinoja hallita oman kehonsa tuntemuksia.

Ärtyneen suolen oireyhtymä

Ärtyneen suolen oireyhtymän (IBS) hoitoperiaatteet ovat lapsilla ja nuorilla samankaltaiset kuin aikuisilla. Aamupainotteinen ripulioire voi olla hyvinkin invalidisoiva sairaus, vaikka orgaanista muuta etiologiaa ei olisikaan. Luovat ratkaisut koulunkäynnin turvaamiseksi ovat erityisen tärkeitä: esimerkiksi koulupäivän aloitus sovitusti vasta klo 10 voi helpottaa aamustressiä ja oirekuvaa.

Jos ruokavaliota päädytään muokkaamaan vaikkapa FODMAP-dieetin pohjalta lasten ja nuorten ravitsemukseen perehtyneen ravitsemusterapeutin ohjauksessa, on hyvin tärkeä varmistaa esimerkiksi puolivuosittain, ettei tarpeettomia tai tarpeettoman tiukkoja ruokavaliorajoituksia jää päälle (15), sillä ruokavaliolla ei välttämättä saada pysyvää vastetta.

Dyspepsia ja refluksioire

Ylävatsaoiretta esiintyy myös lapsilla. Ruokailun jälkeinen täyttymisen tunne ja ylävatsakipu viittaavat dyspepsiaan, kun taas refluksioireet liittyvät ruokatorven toiminnan muutoksiin.

Hoitoperiaatteet ovat samankaltaiset kuin aikuisilla. Selviin refluksioireisiin voi kokeilla taaperoiän jälkeen matalalla kynnyksellä happosalpaajia, mutta jo kokeilua aloittaessa on syytä kertoa lapselle ja perheelle, että happosalpaajilla ei ole vaikutusta toiminnan ongelmiin, ainoastaan liikahappoisuuteen.

Happosalpaajakuurit on syytä pitää lyhyinä, korkeintaan 4 viikon mittaisina. Ruokailutottumusten läpikäynti on tärkeää, sillä epäsäännölliset ruoka-ajat, hiilihappojuomien käyttö sekä runsasrasvainen ruoka voivat pahentaa ylävatsavaivaa.

Milloin tarvitaan lähete erikoissairaanhoitoon?

Ihanteellisessa tilanteessa potilaalla on hyvin toimiva omalääkärisuhde perusterveydenhuollossa. Lähete erikoissairaanhoitoon liittyykin pääsääntöisesti erotusdiagnostiikkaan (taulukko 1).

Toiminnallisiin vatsakipuihin liittyviin psyykkisiin ja sosiaalisiin kuormitustekijöihin päästään kiinni vasta luottamuksellisen lääkäri-potilassuhteen syntyessä. Arvio erikoissairaanhoidossa – ja jopa muutaman päivän osastoseuranta – saattaa kuitenkin olla hyödyllinen tilanteissa, joissa perheen kokemus lapsen oireiden vaikeusasteesta on ristiriidassa lääkärin toteamaan tilanteeseen nähden. Tällöin osastoseurannan aiheena on objektiivinen oirekuvan seuranta ja samalla selviytymiskeinojen ohjaaminen lapselle ja perheelle.

Osastohoitoon osallistuu moniammatillinen työryhmä mukaan lukien ravitsemusterapeutti ja lasten- tai nuorisopsykiatrian ammattilainen. Erikoissairaanhoidon lääkärin vastuulla on tällöin yhteisen arvion perusteella katkaista loputtomien uusien tutkimuksien kierre ilmoittamalla selkeästi, kun somaattisten tutkimusten tie on kuljettu loppuun.

On selvää, että harvat toiminnallisia vatsakipuja sairastavat lapset hyötyvät osastohoidosta, ja pahimmillaan sairaalahoito voi jopa vahvistaa potilaan sairaudentunnetta ja lisää perheen huolen määrää.

Erikoissairaanhoidon arviota tarvitaan myös, jos lapsi tai nuori käyttää säännöllisesti kipulääkkeitä toiminnallisen vatsakivun hoitoon. Samoin lapsipotilaat, joilla on useiden ruoka-aineiden välttämisruokavalio, kuuluvat lastenlääkärin ja lasten ravitsemukseen perehtyneen ravitsemusterapeutin arvioon ja seurantaan.

Joillakin potilailla vatsavaivojen rinnalle kehittyy muita toiminnallisia kipuja ja kipuoireilu kroonistuu. Joissakin yliopistosairaaloissa toimivat lasten kipupoliklinikat tai toiminnallisten häiriöiden poliklinikat tarjoavat moniammatillista kivun hoitoa tälle vaativalle potilasryhmälle (16).

Pääsääntöisesti toiminnallisen vatsaoireen hoito onnistuu perusterveydenhuollossa hyvin. Perusterveydenhuollon vahvuus on verkostoituminen. Toiminnallisten oireiden hoidossa korostuukin yhteistyö usean lapsen ja nuoren arkeen liittyvän tahon kanssa.

Onko mitään uutta diagnostiikkaa tai hoitoa parantavaa näköpiirissä?

Koska funktionaalisilla vatsaoireilla on erilaisia taudinkuvia ja etiologisia tekijöitä, on epätodennäköistä, että tulevaisuudessakaan löytyisi yhtä hoidettavissa olevaa tai selittävää tekijää, kuten monogeneettistä taustaa (17).

Tutkimustiedon lisääntyessä diagnostiikka tullee selkiytymään alaryhmissä ja silloin voidaan päästä suoraan yksilöllistettyyn lääketieteelliseen hoitoon. Tällöin hoidon kohteena voivat olla immuuniaktivaatioon, mikrobiomiin, ruoka-aineisiin tai hermoston toimintaan liittyvät tekijät.

Ymmärryksen lisääntyminen aivojen ja suoliston välisestä yhteydestä tarjoaa toivottavasti keinoja, joissa psykologisten tai hermostollisten interventioiden käyttö yhdessä varhaisvaiheen oireisiin (kipu, suolen toiminnan muutos) vaikuttavien hoitojen kanssa estää sairauden pitkittymisen.

Lopuksi

Toiminnallisia vatsavaivoja esiintyy lapsilla ja nuorilla usein. Muuhun taustasairauteen mahdollisesti viittaavia oireita tai löydöksiä tulee arvioida ensikäynnin jälkeen myös seurannassa. Kliiniseen oirekuvaan nähden tarpeettoman laajoja tutkimuksia tulee aktiivisesti välttää.

Hoidossa korostuvat oireiden hallinta (ei oireettomuus) ja medikalisaation välttäminen. Koulunkäyntiä turvaavat toimenpiteet ovat yksilöllisiä, mutta välttämättömiä heti sairauden alkuvaiheessa.

Luottamuksellinen ja matalan kynnyksen potilas-lääkärisuhde on hoidon kulmakivi. On taitolaji kuunnella aidosti lasta ja perhettä ja olla kuitenkaan vahvistamatta vaivaa pahentavia ajatusmalleja tai mielikuvia.