Lääkärien nimikkeet ja osaaminen

Terveydenhuollon toiminta perustuu tutkittuun tietoon ja osaamiseen. Lääkäri on vastuussa potilasta koskevista lääketieteellisistä päätöksistä. Vastuun sisältö riippuu koulutuksesta ja asemasta työyhteisössä. Niitä kuvaavat erikoisaloista ja lääkärin asemasta organisaatiossa kertovat ammattinimikkeet. Ajan mittaan nimikkeet ja niiden käyttötavat muuttuvat, ja niistä syntyy kiivastakin keskustelua. Onko erikoistumistaan suorittava lääkäri apulaislääkäri, sairaalalääkäri vai erikoistuva lääkäri? Kuka saa käyttää nimikettä yleislääkäri?

Julkisuudessa näkyvien ammattinimikkeiden pitää olla ennen kaikkea potilaan/asiakkaan ymmärrettävissä, sillä häntä varten terveyspalvelujärjestelmä on olemassa. Hallintolain määräys ymmärrettävyydestä koskee myös organisaatioiden nimien selkeyttä ja pysyvyyttä, kuten kielenhuoltajatkin ovat huomauttaneet (1). Lääkäriliitto seuraa jäsentensä markkinointitapoja ja -sanoituksia ja puuttuu niihin tarvittaessa (2).

Terveydenhuollon työntekijöiden hakuilmoitukset ovat perinteisesti olleet kuivan asiallisia. Niiden laatijat olettavat, että hakija tietää, mitä erikoislääkäriltä edellytetään. Hakuilmoitukset ovat muuttumassa houkuttelevammiksi, ja mielikuvailmoittelu yleistyy. Nimikkeet monipuolistuvat, eikä niistä aina edes ilmene, että kyseessä on lääketieteellistä vastuuta kantavan lääkärin tehtävä (taulukko 1). Osaamisvaatimuksista ja työtehtävistä saatetaan kertoa hyvin niukasti, ja hakemista pohtivalle on tarjolla yhteystiedot tai linkki. Työnhaku on siirtymässä verkkoon, missä työnantajilla on omanlaisensa strukturoidut hakulomakkeet.

Tässä katsauksessa tarkastellaan lääkärien nimikkeiden, koulutuksen ja osaamisen kirjoa sekä kerrataan keskeiset säädökset. Tavoitteena on myös herättää keskustelua. Kun työelämän vaatimukset muuttuvat, voidaan varsinkin ammatillista jatkokoulutusta (erikoistumiskoulutusta) joutua uudistamaan ketterämmäksi. Palvelujärjestelmän muuttuessa saattaa olla tarpeen muuttaa myös lääkärintyötä kuvaavia nimikekäytäntöjä.

Mitä nimike tarkoittaa?

Terveydenhuollon nimikkeitä ohjaa monelta osin lainsäädäntö. EU:n ammattipätevyysdirektiivi (3) asettaa eurooppalaiset juridiset reunaehdot, joiden mukaan Suomen terveydenhuollossa toimitaan. Direktiivin tärkein tavoite on varmistaa terveystyövoiman vapaa liikkuvuus ja vahvistaa luottamusta yhtenäiseen ja riittävään osaamiseen.

Puhekielessä käytetään tutkinto-, ammatti- ja tehtävänimikkeestä samojakin sanoja, mutta niillä kullakin on oma selkeä juridinen merkityksensä (taulukko 2). Nimikesuojatun ammatin tutkinnon suorittanut henkilö on yhä terveydenhuollon ammattihenkilölain (559/1994) tarkoittama terveydenhuollon ammattihenkilö, vaikka nimike ei enää olisi käytössä (esimerkiksi apuhoitaja) (4). Lisäksi ammattihenkilöt saavat toimia toistensa tehtävissä koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaan, kun se on perusteltua työjärjestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta, eikä lainsäädäntö määrää toisin.

Perustutkinto ja ammattioikeudet

Lääkärin perustutkinto (lääketieteen lisensiaatti) käsittää 360 opintopisteen opinnot (EU:n ammattipätevyysdirektiivin mukaan 5 500 tuntia), käytännössä kuusi vuotta täyspäiväistä opiskelua.

Opinnoissa on niukasti valinnaisuutta. Lääketieteelliset tiedekunnat ovat yhtenäistämässä perusopintojen sisältöä valtakunnallisesti. Uudistusta tukevat vuonna 2018 valmistunut arviointi lääketieteen peruskoulutuksesta (5), vastikään sovitut suomalaisen lääkärin osaamistavoitteet (6) ja MeDigi-hanke (7). Hankkeessa tuotetaan yhdessä verkko-opetussisältöjä lääketieteellisten tiedekuntien käytettäväksi. Valvira myöntää ammattioikeudet (laillistettu lääkäri) lisensiaatintutkinnon ja hakemuksen perusteella.

Lääkärin ammattioikeuden voi saada myös ulkomaisen tutkinnon perusteella. Mikäli lääkärinoikeudet on myönnetty toisessa EU-maassa, ne on myönnettävä myös Suomessa. Edellytyksenä on, että lääkäri esittää asianmukaiset dokumentit EU:n ammattipätevyysdirektiivissä määritellyn automaattisen tunnustamisen periaatteella (3).

Kun lääkäri on suorittanut tutkinnon EU:n ulkopuolella, ammattioikeuksien saaminen kestää helposti vähintään kaksi vuotta. Ensin tarkistetaan tutkintotodistukset ja riittävä kielitaito, ja sitten pitää suorittaa harjoittelu ja kirjallinen kuulustelu (8). Kun lääkäri tulee suorittamaan lyhytaikaista opetus- tai tutkimustehtävää, hän voi saada luvan osallistua rajoitetusti ja tilapäisesti potilaiden hoitoon terveydenhuollon ammattihenkilöasetuksen (564/1994) ns. gurupykälän (14 §:n 3 momentti) perusteella.

Koulutus perustutkinnon jälkeen

EU:n ammattipätevyysdirektiivin mukaan "jokaisen jäsenvaltion on asetettava edellytykseksi yleislääkärin ammatin harjoittamiselle kansallisen sosiaaliturvajärjestelmänsä piirissä liitteessä V olevassa 5.1.4 kohdassa tarkoitettu muodollista pätevyyttä osoittava asiakirja, jollei saavutettuja oikeuksia koskevista säännöksistä muuta johdu". Tämä yliopistojen järjestämä yleislääketieteen erityiskoulutus (YEK) on Suomenkin lainsäädännössä määritelty vähintään kolmivuotiseksi, ja hyväksi luetaan vuosi perusopetusta (9).

Ammattipätevyysdirektiivin mukaan YEK antaa Suomessa ammattinimikkeeksi "yleislääketieteen erityiskoulutuksen suorittanut laillistettu lääkäri", vaikka direktiivissä käytetään sanaa yleislääkäri. Vaikka YEK on Suomen lainsäädännössä määritelty erilliseksi koulutukseksi, EU:n komissio tulkitsee sen ammattipätevyysdirektiivin perusteella eurooppalaiseksi yleislääketieteen erikoislääkärikoulutukseksi (10).

Suomessa lääkärillä on lakisääteinen velvollisuus ylläpitää ja kehittää ammatillista osaamistaan. Kaikki perustutkinnon jälkeinen koulutus on kuitenkin vapaaehtoista (taulukko 3). Tutkintoon johtaa tohtorikoulutus, jollainen on noin kymmenesosalla ja tekeillä noin kuudesosalla lääkäreistä (11).

Erikoislääkärikoulutus ei johda tutkintoon, vaan on yliopiston erikoisalalle määrittelemä ammatillinen jatkokoulutusohjelma. Myös erikoislääkäri on Valviralta haettavaa ammattioikeutta edellyttävä ammatti (laillistettu erikoislääkäri). Käytännössä erikoislääkärin oikeudet alkavat nykyään olla myös palvelujärjestelmän asettama pätevyysvaatimus pysyvään virkaan tai työsuhteeseen.

Noin kaksi kolmasosaa työikäisistä lääkäreistä (yli 45-vuotiaista yli 80 %) on erikoistunut jollekin 50 erikoisalasta (liitetaulukko 1 a) (12). Opinto-oikeuden ja koulutustodistuksen myöntävät yliopistot. Erikoislääkärikoulutuksen jälkeen osaamista voi täydentää yliopiston lisäkoulutusohjelmalla tai Lääkäriliiton erityispätevyydellä (liitetaulukko 1 b, liitetaulukko 1 c). Lisäkoulutusohjelmien ja erityispätevyyksien kuulustelusta huolehtii kukin lisäkoulutusala. Tiedekunnat eivät vastaa kuulustelusta aiheutuvista kustannuksista.

Erikoislääkärikoulutuksen järjestämistä ohjaa myös EU:n ammattipätevyysdirektiivi (3). Sen mukaan sekä lääkäri että erikoislääkäri kuuluvat ns. automaattisesti tunnustettaviin ammatteihin. Erikoislääkärikoulutuksen minimipituudeksi on määritelty erikoisalasta riippuen 3–5 vuotta.

Suomessa erikoistumisohjelman asetuksessa määritelty vähimmäispituus on viisi vuotta. Lääkäriliiton tilastojen mukaan erikoistuminen kuitenkin kestää lähes 10 vuotta (13). Erikoislääkärin oikeuksien saavuttamiseen kuluu 15–20 vuotta opintojen alusta. Koronasyksynä 2020 aloittaneet medisiinarit valmistuvat siten erikoislääkäreiksi 2030-luvun lopulla.

Nykyjärjestelmän vahvuudet ja heikkoudet

Noin puolet opiskelun aloittaneista suorittaa lääketieteen lisensiaatin tutkinnon kuudessa vuodessa. Lähes kaikki aloittaneet valmistuvat. Opiskelu ei pääty valtakunnalliseen kuulusteluun, kuten monissa muissa maissa (14). Vähemmälle jää myös valmistujien työelämäkelpoisuuden varmistaminen, päinvastoin kuin esimerkiksi Isossa-Britanniassa. Siellä on selvät toimintamallit ja tavat puuttua ongelmiin jo yliopistovaiheessa, ennen työelämän aloittamista (15).

Lääketiede kehittyy ja laajenee yhä nopeammin. On tarpeen miettiä vakavasti, mitä osaamista lääketieteen lisensiaatin tutkinnon pitää taata. Voidaanko yhä ajatella, että lääketieteen lisensiaatin tutkinto takaisi kattavat lääketieteelliset taidot tai että valmistuva pediatri osaisi kaiken lastentaudeista.

Lääkärin ammatti ja osaaminen pitäisi mieluummin nähdä jatkumona: lääkäriksi tai erikoislääkäriksi valmistuminen on juridinen virstanpylväs, joka varmistaa minimiosaamisen. Sen jälkeen lääkäri ylläpitää osaamistaan niin kauan kuin toimii ammatissaan ja täydentää sitä aina tarvittaessa, esimerkiksi työtehtävien muuttuessa.

Jatkumon tueksi tulisi kuitenkin kehittää nykyistä paremmat rakenteet. Yhtenä alkuna tähän suuntaan voidaan pitää lisensiaatintutkinnolle määriteltyjä osaamistavoitteita (6), joiden minimipohjalle voidaan rakentaa ammatillista jatkokoulutusta (16).

Laillistus lääkäriksi antaa oikeuden harjoittaa ammattia itsenäisesti. Sitä hyödyntävät esimerkiksi tutkijat ja pienten sairaalaspesialiteettien erikoislääkärit, kun he toimivat päivystäjinä tai hoitavat potilaita "yleislääkärinä" avovastaanotolla riippumatta siitä, ovatko he suorittaneet YEK:n. Yleislääketieteen erikoislääkärin osaaminen kattaa kuitenkin huomattavasti laajemman alueen kuin vain valikoimattomien potilaiden hoidon.

On ehdotettu, että yleislääkäri-nimike varattaisiin tarkoittamaan vain yleislääketieteen erikoislääkäriä tai alalle erikoistuvaa, kuten lastenlääkäri tarkoittaa lastentautien spesialistia. LL-tutkinnon suorittaneita ja laillistettuja lääkäreitä varten tarvittaisiin nimike, joka kävisi myös potilastyötä muulla kuin omalla erikoisalalla tekeville lääkäreille.

EU-maissa lääkäriksi valmistuneet kollegat ovat saaneet melko samanmittaisen peruskoulutuksen. Koulutus erikoislääkäriksi voi sen sijaan olla hyvinkin erilainen suomalaiseen verrattuna. Direktiivin päämääränä on standardoida koulutusta ja pätevyysvaatimuksia riittävästi, jotta ammattilaisten liikkuvuus on mahdollista. Aikaperuste menettää merkitystään, kun peruskoulutuksessa ja ammatillisessa jatkokoulutuksessa siirrytään kohti osaamisperustaista koulutusta.

Erikoistuminen kestää Suomessa teoriassa 5–6 vuotta, käytännössä usein 10. Se on ennen muuta ohjattua työssä oppimista, jonka tueksi tarvitaan riittävästi teoriaa, sekä toistaiseksi kaikilla erikoisaloilla kirjallisuuteen perustuva valtakunnallinen kuulustelu. Erikoislääkärin osaaminen koostuu LL-tutkinnosta ja erikoistumiskoulutuksesta, ja sen karttuminen vie aikaa. Järjestelmän muutokset vaikuttavat työvoiman tarjontaan hitaasti.

Tehtävänimikkeet, joilla lääkäreitä haetaan töihin, kuvastavat palvelujärjestelmän muuttuvia tarpeita. Koulutus muuttuu hitaammin kuin nimikkeet. Järjestelmän tarpeisiin vastaamiseksi on kuitenkin tarjolla yliopistojen lisäkoulutusohjelmia ja Lääkäriliiton erityispätevyysohjelmia. Niitä olisi mahdollista lisätä ja kehittää edelleen.

Nopeasta muutoksesta on esimerkkinä pula työterveyshuollon erikoislääkäreistä. Sitä paikkaamaan on rakennettu 15 opintopisteen laajuinen "työterveyshuoltoon pätevöittävä koulutus" (17). Työterveyshuollon tuottaa suurelta osin yksityinen terveydenhuolto. Se tarvitsee osaajia ja lupaakin pätevöittävän koulutuksen järjestyvän sujuvasti. Muita esimerkkejä tällaisesta modulaarisesta lyhytkoulutuksesta emme löytäneet.

Kaikki koulutus perustutkinnosta lähtien perustuu yksilön kiinnostukseen, motivaatioon ja valintoihin. Tämä on sekä vahvuus että heikkous. Yksilön kannalta motivaatiotekijät ovat keskeisiä sekä työssä jaksamisessa että osaamisen ylläpidossa ja kehittämisessä (18). Järjestelmälle liiallinen yksilökeskeisyys on sen sijaan haasteellista. On hankalaa saada riittävästi kiinnostuneita joillekin erikoisaloille ja toisaalta pitää yllä ja kehittää riittävää kokonaisosaamista kunkin työpaikan tarpeisiin.

Paljon keskusteltavaa ja pohdittavaa

Lääkärien nimikekäytännöt elävät. Olennaista on ymmärtää, että tutkintonimike, ammattinimike ja tehtävänimike ovat juridisesti eri asioita (taulukko 2).

Tavoitteemme on nostaa katsauksen aihepiirejä keskusteluun. Nimikkeitä ja koulutuksen sisältökysymyksiä on käytännössä käsiteltävä yhdessä, vaikka ne osin ovatkin eri asiaa. Molemmat vaikuttavat toisiinsa. Koulutuksen muuttuessa syntyy tarvetta uusille nimikkeille, ja toisaalta työelämän muutoksia heijastavat uudet nimikkeet aiheuttavat painetta muuttaa koulutusta.

Lääkäriliiton Lääkäri 2030 -työpajoissa tunnistettiin kuudenlaisia lääkäreitä: inhimillisen elämän puolustaja, data-analyytikko, innovaattori, käsityöläinen, lähilääkäri ja valmentaja (19). Kaikki ovat tiimipelaajia ja vuorovaikutustaitoisia, mutta lääketieteellinen vastuu ja sen paino näyttävät jääneen kuvauksissa taka-alalle itsestäänselvyyksinä.

Työpajojen tärkeä työ kuvaa viitekehyksen, josta on kuitenkin niukasti apua osaamista, koulutuksen kestoa tai juridisia kysymyksiä pohdittaessa. Miten esimerkiksi koulutuksen kokonaisaikoja voisi lyhentää ja keventää samalla varmistaen riittävän osaamisen? Kaksi vuosikymmentä kestävät koulutuskokonaisuudet ovat ehkä jo tiensä päässä. Pitää voida miettiä notkeampia tapoja vastata yhteiskunnan ja lääketieteen kehityksen nopeastikin muuttuviin tarpeisiin. Mallina voisivat olla esimerkiksi työterveyshuollon pätevöittävä koulutus tai yliopistojen lisäkoulutusohjelmat, joita voisi vastedes olla eri sisältöisiä ja laajuisia eri tarkoituksiin.

Lääkärien peruskoulutuksesta vastaavat autonomiset yliopistot, ja muutokset viidessä lääketieteellisessä tiedekunnassa tapahtuvat perustellun hitaasti. Ehkä erikoistumiskoulutusta voisi muuttaa modulaariseksi nopeammin? Olemme kuitenkin myös erikoislääkärikoulutuksessa ammattipätevyysdirektiivin "vankeja": koulutukselle on määritelty minimipituus. Uudistetun mallin tulisi antaa ensin direktiivin mukainen minimikoulutus, jota sitten täydennettäisiin modulaarisesti.

Erittäin pienten asioiden osaajia, huippuerikoistuneita lääkäriammattilaisia tarvitaan aina (20,21). Samoin tarvitaan laaja-alaisia yleisosaajia useille erikoisaloille, joten koulutuskokonaisuuksien suunnittelu on haastavaa tulevaisuudessakin. Voi olla tarpeen määritellä yleisosaaminen omaksi erityisosaamisalueekseen monilla erikoisaloilla. Myös lääkärien muut kuin kliiniset työnkuvat yleistyvät jatkuvasti. Niiden tueksi tarvitaan usein aivan muiden alojen kuin medisiinan koulutusta.

Tieto-, osaamis- ja laatuvaatimusten lisääntyessä ei liene enää mahdollista antaa peruskoulutuksessa sellaisia valmiuksia, että tuore lisensiaatti voisi suoraan toimia itsenäisesti yleislääkärinä tai minkään muunkaan erikoisalan tehtävässä. Lääkäri tarvitsee perusvalmiudet voidakseen suuntautua valitsemalleen uralle, mutta sen jälkeen vaaditaan jatkuvaa koulutusta ja kehittymistä.

Perustutkinnon on taattava riittävä perusosaaminen, suuntautuupa lääkäri tutkijan, opettajan tai kliinikon uralle, hallintoon ja johtamiseen tai terveydenhuollon start-up-yrittäjäksi. Tulevaisuuden osaaminen ja nimikkeet voivat olla jotain aivan muuta kuin nyt: ehkä tarvitaan sovellusspesialistia, geeninvaihtokonsulttia tai virtuaalitodellisuuden ohjaajaa. Kokosimme keskustelunaiheita taulukkoon (taulukko 4).

Aina kun lääkärikoulutusta muutetaan, on suoraan osaamiseen liittyvien sisältökysymysten lisäksi ratkottava sekä nimikkeitä että juridisia kysymyksiä ja huomioitava EU-lainsäädäntö ja palkkaseuraamukset. Muutosten pitää myös parantaa potilasturvallisuutta ja koko terveydenhuollon laatua.