Krooninen mesenteriaali-iskemia ­ vaatii nopeaa tunnistamista ja hoitoa

Krooninen mesenteriaali-iskemia eli "abdominaalinen angina" on vakava ja invalidisoiva sairaus, jonka tyypillisiä oireita ovat ruokailun jälkeinen vatsakipu, ruokailun välttäminen ja painon lasku. Sairaus on todennäköisesti luultua yleisempi ja alidiagnosoitu.

Puutteellinen tieto epidemiologiasta, etiologiasta ja diagnostisista kriteereistä voi aiheuttaa hoidon viivästymisen. Hoitamattomana sairaus voi edetä hengenvaaralliseksi akuutiksi mesenteriaali-iskemiaksi. Taudin tunnistaminen ja hoito vaativat sisätauti- ja kirurgigastroenterologien, verisuonikirurgien ja toimenpideradiologien saumatonta yhteistyötä.

Euroopan gastroenterologien yhteisorganisaatio United European Gastroenterology (UEG) julkaisi hiljattain kroonisen mesenteriaali-iskemian moniammatilliset hoitosuositukset (1). Tämä katsaus on laadittu osittain näiden suositusten pohjalta.

Suoliston verenkierto

Suolisto saa verenkiertonsa pääasiassa kolmen aortan sivuhaaran kautta, jotka ovat sisusvaltimorunko (arteria coeliaca, CA), ylempi suolilievevaltimo (arteria mesenterica superior, SMA) ja alempi suolilievevaltimo (arteria mesenterica inferior, IMA) (kuva 1). Näistä tärkein on ylempi suolilievevaltimo, joka ruokkii ohutsuolta papilla vaterin distaalipuolelta ja paksusuolta aina poikittaisen paksusuolen distaaliseen kolmannekseen asti.

Alempi suolilievevaltimo suonittaa paksusuolen loppuosaa, sigmasuolta ja peräsuolta. Sisusvaltimorunko vastaa ylävatsan eli mahalaukun, duodenumin alkuosan, maksan ja pernan verenkierrosta. Se on yhteydessä ylempään suolilievevaltimoon pankreatikoduodenaalisen arkadin kautta. Paksusuolen suoliliepeessä kulkevat marginaalivaltimot muodostavat kollateraaliverkoston ylemmän ja alemman suolilievevaltimon välille (2).

Ruokailun jälkeen suoliston hapentarve lisääntyy ja suoliliepeen verenkierto kasvaa yli kaksinkertaiseksi. Kroonisesta mesenteriaali-iskemiasta kärsivillä potilailla esiintyy oireita ruokailun jälkeen, koska heikentynyt verenkierto ei riitä kompensoimaan lisääntynyttä hapentarvetta. Pidemmälle edenneessä taudissa potilailla esiintyy oireita myös ruokailujen välissä, koska verenkierto ei riitä edes suoliston perustarpeeseen. Kroonisen mesenteriaali-iskemian muuttuessa jatkuvaksi vatsakivuksi palautumaton suolen kuolio voi olla jo kehittymässä (3).

Etiologia ja esiintyvyys

Kroonisen mesenteriaali-iskemian aiheuttaja on lähes aina suolilievevaltimoiden ateroskleroottinen ahtauma tai tukos. Muita harvinaisia syitä ovat vaskuliitit, krooninen ei-tukosalkuinen mesenteriaali-iskemia (krooninen NOMI) ja median arcuate ligament -oireyhtymä (MALS). Toistaiseksi tuntemattomasta syystä suurin osa kroonisesta mesenteriaali-iskemiasta kärsivistä potilaista on naisia, ja useimmilla potilailla on valtimokovettumataudin riskitekijöitä (4). Hollannissa kroonisen mesenteriaali-iskemian hoito on keskitetty ja diagnostiikkaan on panostettu vahvasti. Tuoreen tutkimuksen mukaan kroonisen tautimuodon ilmaantuvuus Hollannissa oli 9,2 100 000 asukasta kohti vuodessa, mikä on samaa luokkaa kuin esimerkiksi Crohnin taudin uusien tapausten ilmaantuvuus Suomessa (5). Nuorilla vatsakipupotilailla verisuonitukoksen aiheuttama mesenteriaali-iskemia on hyvin harvinainen.

Yksittäinen suolilievevaltimon ahtauma ei yleensä aiheuta mitään oireita, jos suoliston kollateraaliverenkierto on hyvin toimiva. Suomalaisessa ruumiinavausaineistossa jopa kahdella kolmesta yli 80-vuotiaasta vainajasta oli todettavissa suolilievevaltimon ahtauma (6). Toisessa tutkimuksessa hemodynaamisesti merkittävä sisusvaltimorungon tai ylemmän suolilievevaltimon ahtauma todettiin kaikukuvauksella 18 %:lla oireettomista yli 65-vuotiaista koehenkilöistä (7).

Kummassakin näistä tutkimuksista puolella potilaista oli vain yhden suonen tauti, joka oli yleisempi sisusvaltimorungossa kuin ylemmässä suolilievevaltimossa.

Jos kaikki kolme suonta ovat merkittävästi ahtautuneet tai tukossa, potilas on todennäköisesti oireinen tai riski taudin muuttumisesta oireiseksi on merkittävä. Eräässä tutkimuksessa seurattiin 553:a kotonaan asuvaa yhdysvaltalaista oireetonta vanhusta, joilla oli kaikukuvauksella todettu suolilievevaltimon ahtauma (8). Vain 15:llä oli "kolmen suonen tauti’, ja heistä 13 voitiin tulkita tavalla tai toisella oireisiksi tai potilas menehtyi 1–6 vuoden seuranta-aikana.

Oireet

Kroonisen mesenteriaali-iskemian tyypillinen oire on vatsakipu, jota syöminen pahentaa yleensä 10–30 minuuttia aterian jälkeen. Vatsakipu kestää tavallisesti 1–2 tuntia ruokailun jälkeen.

Suurin osa potilaista kehittää erilaisia syömistapoja vatsakipujen välttämiseksi, esimerkiksi pienentää annoskokoja. Vaikeammassa taudissa potilaat alkavat usein vältellä ja pelätä syömistä, mistä seuraa usein laihtuminen. Vatsakivun lisäksi potilailla voi esiintyä ripulia, pahoinvointia ja fyysiseen rasitukseen liittyvää vatsakipujen pahenemista (9). Aiemmin klassiseen taudinkuvaan ajateltiin kuuluvan ruokailun jälkeinen vatsakipu, painon lasku ja vatsan alueelta auskultoiden kuuluva suhahtava sivuääni, mutta itse asiassa vain pienellä osalla potilaista (22 %) on nämä kaikki kolme löydöstä (10).

Diagnostiikka

Kroonisen mesenteriaali-iskemian diagnostiikka on haastavaa, koska suoliston verenkierron funktionaalisia tutkimusmenetelmiä ei ole toistaiseksi kliinisessä käytössä. Taudin epäily perustuu oireisiin, muiden vatsakivun syiden sulkemiseen pois ja ahtauttavien verisuonimuutosten löytymiseen varjoainetehosteisessa tietokonekerroskuvauksessa. Diagnoosi varmistuu vasta kun oireet lievittyvät verisuoniahtaumien hoidon jälkeen.

Erotusdiagnostisesti on huomioitava mm. sappikivitauti, keliakia, pohjukaissuolen haavauma, haimatulehdus, vatsan alueen maligniteetit ja ärtyvän suolen oireyhtymä.

Kaikille potilaille tulisi tehdä vähintään vatsan ja pohjukaissuolen tähystys sekä varjoainetehosteinen vatsan tietokonekerroskuvaus sekä valtimo- että laskimovaiheessa. Vaihtoehtoisesti fertiili-ikäisille potilaille voidaan tehdä magneettiangiografia. Kaksoiskaikututkimuksella voidaan usein sulkea pois merkittävä suolilievevaltimon ahtauma, mutta tutkimuksen tekeminen vaatii kokemusta, ja mahdollinen ahtauma on varmistettava muulla kuvantamisella.

Vatsan ja pohjukaissuolen tähystyksessä löytyy varsin usein atrofiaa tai haavaumia, jotka eivät liity helikobakteeriin tai tulehduskipulääkkeiden käyttöön. Normaali endoskopialöydös ei kuitenkaan sulje pois mesenteriaali-iskemiaa. Keliakian mahdollisuus on syytä selvittää potilailta, joilla esiintyy painon laskua.

Paksusuolen tähystys tehdään potilaille, joilla on ripulia tai alavatsapainotteisia oireita. Ideaalitilanteessa hoitopäätös tehdään moniammatillisesti yhdessä gastroenterologin, verisuonikirurgin ja angioradiologin kanssa.

Suoliston verisuonianatomian ja fysiologian tunteminen on oleellista. Diagnostiikassa on syytä erottaa ns. yhden suonen tauti kahden tai kolmen suonen taudista. Yli 70 %:n ahtaumaa pidetään hemodynaamisesti merkittävänä. Jos sekä sisusvaltimorunko että ylempi suolilievevaltimo ovat tukossa tai tiukasti ahtautuneet, jo 50 %:n ahtauma ylemmässä suolilievevaltimossa voi olla hemodynaamisesti merkittävä.

Yhden suonen taudissa joko pelkkä sisusvaltimorunko tai ylempi suolilievevaltimo on ahtautunut ja tukos tai ahtauma on kehittynyt hitaasti toisin kuin akuutissa tromboosissa tai emboliassa. Vatsaoireiden yhteys yksittäisen suolilievevaltimon ahtaumaan on usein epäselvä, ja kynnys kajoavaan hoitoon on suurempi. Mikäli tällaisella potilaalla esiintyy ruokailun jälkeisten vatsakipujen lisäksi painon laskua tai syömisen välttelyä eikä muita syitä oireille ole löytynyt, kroonista mesenteriaali-iskemiaa voidaan pitää todennäköisenä.

Sen sijaan, jos sekä sisusvaltimorunko että ylempi suolilievevaltimo ovat ahtautuneet hemodynaamisesti merkittävästi, kroonista mesenteriaali-iskemiaa on pidettävä todennäköisenä vatsakipujen syynä, ellei muuta syytä ole osoitettavissa.

Jos muut suolilievevaltimot ovat avoimet, tukos tai ahtauma alemmassa suolilievevaltimossa yksinään ei yleensä aiheuta oireita. Poikkeuksena on tilanne, jossa valtimo menee tukkoon vatsa-aortta-aneurysman leikkaus- tai endovaskulaarihoidon yhteydessä, mikä voi altistaa iskeemisen koliitin kehittymiselle toimenpiteen jälkeen (1,4,9).

Hoito ja seuranta

Viime vuosina suonensisäinen (endovaskulaarinen) hoito on suurimmaksi osaksi korvannut avoimen suolilievevaltimoiden ohituskirurgian kroonisen mesenteriaali-iskemian ensisijaisena hoitona. Sadan tutkimuksen meta-analyysin perusteella endovaskulaarihoidolla komplikaation ja 30-päivän kuoleman riski on merkittävästi pienempi (11). Toisaalta hoidettu suoni pysyy paremmin auki kirurgisen revaskularisaation kuin endovaskulaarihoidon jälkeen, ja oireiden uusimisen riski on pienempi (primaarinen aukipysyvyys 91–94 % vs. 69–74 % vuoden kohdalla ja 80–81 % vs. 51–52 % viiden vuoden kohdalla).

Tästä huolimatta endovaskulaarihoitoa suositellaan ensisijaisena, koska potilaat ovat yleensä iäkkäitä ja sairaita. Kirurginen hoito on vaihtoehto potilaille, joilla suonensisäinen hoito ei ole mahdollista tai järkevää (esim. pitkä totaalitukos, vaskuliitti tai muu tukoksen syy kuin valtimokovettumatauti) tai jos suonensisäinen hoito ei ole onnistunut. Tällöin tehdään ohitus yleensä ylemmän suolilievevaltimon ja sisusvaltimorungon alueelle joko antegradisesti (ohituksen lähtökohta aortassa sisusvaltimorungon yläpuolella) tai retrogradisesti (ohitus munuaisvaltimotason alapuolisesta aortasta tai lonkkavaltimosta).

Ohitus voidaan tehdä joko verisuoniproteesilla tai laskimosiirteellä. Käytetyllä leikkaustekniikalla tai ohitusmateriaalilla ei ole osoitettu olevan merkittävää vaikutusta lopputulokseen (1).

Suonensisäisessä hoidossa viedään aorttaan sisäänviejä joko nivusvaltimon tai kyynärtaivevaltimon kautta paikallispuudutuksessa, ja suolilievevaltimon tukos pyritään läpäisemään pehmytkärkisellä metallikaralla. Jos tässä onnistutaan, tehdään suonen pallolaajennus ja stenttaus (kuva 2A–D). Metallistentin asentamista suositellaan pelkän pallolaajennuksen sijaan, ja ensisijainen hoidon kohde on aina ylempi suolilievevaltimo (8).

Mikäli tukoksen läpäiseminen ei onnistu, voidaan tehdä ns. retrogradinen rekanalisaatio. Tällöin potilas pitää nukuttaa, ja laparotomia täytyy tehdä leikkaussalissa, jossa on toimenpiteeseen soveltuva läpivalaisulaitteisto (ns. hybridisali). Ylempi suolilievevaltimo preparoidaan esiin kirurgisesti, ja sen läpi punktoidaan ohut vaijeri, jolloin tukos on usein helpompi läpäistä kuin perinteisessä nivusen tai käden kautta tehtävässä toimenpiteessä (12).

Suonensisäisen toimenpiteen jälkeen oireet helpottavat yleensä välittömästi, mikäli diagnoosi on ollut oikea.

Suolilievevaltimon stenttauksen jälkeen suositellaan normaalin valtimotaudin sekundaariprevention (100 mg asetyylisalisyylihappoa päivässä ja statiinilääkitys) lisäksi klopidogreelilääkitystä vähintään kuukauden ajaksi stenttitromboosin ehkäisemiseksi. Tämän kaksoislääkityksen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä, mutta suositus perustuu kardiologian toimenpiteiden jälkeisiin käytäntöihin. Ylemmän suolilievevaltimon akuutti stenttitromboosi on kuitenkin harvinainen, joten jos potilaalla esiintyy vuoto-ongelmia toimenpiteen jälkeen, klopidogreelilääkitys voidaan lopettaa.

Suolilievevaltimon stenttauksen jälkeisestä seurannasta ei ole selkeitä suosituksia. Uusinta-ahtauman riski on suuri erityisesti ensimmäisen vuoden aikana (13). Jos potilaan oireet uusivat, käytännössä kysymys on aina uudesta ahtaumasta stentatun suonen alueella (kuva 2E–F). Varjoainetehosteinen tietokonekerroskuvaus varmistaa diagnoosin, ja uusinta-ahtauma on yleensä hoidettavissa uudella suonensisäisellä toimenpiteellä; tämä on syytä tehdä viiveettä akuutin mesenteriaali-iskemian välttämiseksi.

Kroonisen mesenteriaali-iskemian akutisoituminen

Vaikeaoireinen, nopeasti laihtuva potilas on hoidettava kiireellisesti, eikä vasta viikkojen päästä. Jos kroonisen mesenteriaali-iskemian oireet pahenevat siten, ettei kipu enää helpota ruokailujen välissä ja oireena on lisäksi pahoinvointi, oksentelu ja ripulointi, potilaalle voi olla jo kehittynyt palautumaton akutisoitunut mesenteriaali-iskemia. Potilas on tällöin otettava sairaalahoitoon, ja asianmukaiset kuvantamiset on tehtävä päivystyksellisesti.

Tilanteen akutisoituessa aloitetaan suonensisäinen nesteytys ja antibioottihoito. Mahdollinen kuivuminen, anemia ja elektrolyyttihäiriöt on korjattava. Joskus oireet helpottavat jo konservatiivisella hoidolla, mutta tästä huolimatta suolilievevaltimon tukos tai ahtauma on hoidettava oireiden vaikeusaste huomioiden joko välittömästi tai seuraavana arkipäivänä (3, 12).

Selvästi suurentuneet tulehdusarvot ja tietokonekerroskuvauksessa näkyvät epäsuorat viitteet mesenteriaali-iskemiasta ovat aihe kiireelliselle revaskularisaatiolle (14). Tällaisia viitteitä ovat esimerkiksi turvonnut tai dilatoitunut, paralyyttinen ohutsuoli, askites, suoliliepeen turvotus, pneumatoosi tai suolen seinämän poikkeava tehostuminen. Potilaiden ennuste on tällöin vielä yleensä hyvä. Ennuste heikkenee, jos palautumaton kuolio ehtii kehittyä ja kuolioon mennyt suoli joudutaan poistamaan (15).

Median arcuate ligament -oireyhtymä (MALS)

MALS on hyvin harvinainen ylävatsakivun aiheuttaja, eikä tarkkaa kivun mekanismia tunneta. Median arcuate -ligamentti (ligamentum arcuatum mediale) on pallean fibroottinen ja kaarimainen, aortan yli menevä silta, joka yhdistää vasemman ja oikean palleapilarin.

Noin kolmasosalla ihmisistä sisusvaltimorungon lähtökohta on tämän ligamentin yläpuolella, jolloin valtimo voi puristua ligamentin alla etenkin maksimaalisen uloshengityksen aikana (kuva 3). Median arcuate -ligamentin aiheuttamaa sisusvaltimorungon ulkoista kompressiota esiintyy sattumalöydöksenä tietokonekerroskuvantamisessa noin 3 %:lla vatsan suhteen oireettomista potilaista. Silloin harvoin, kun kompressio aiheuttaa vatsaoireita, puhutaan varsinaisesta oireyhtymästä eli MALS:sta. Oireiden arvellaan johtuvan poikkeavasta verenvirtauksesta ylävatsan alueella ja ligamentin aiheuttamasta sisuspunoksen (celiac ganglion) hermokompressiosta (1,16).

Median arcuate ligament -oireyhtymän oireita ovat ruokailun tai fyysisen rasituksen jälkeinen vatsakipu, painon lasku ja pahoinvointi. Leikkaushoitoon voidaan päätyä, kun oireet ovat invalidisoivia eikä muuta syytä vatsakivulle löydy. Leikkauksessa median arcuate -ligamentti katkaistaan ja sisusvaltimorunko vapautetaan sen alta puristuksista. Lisäksi potilaalle tehdään sisuspunoksen (celiac ganglion) sympaattisten hermopäätteiden katkaisu. Toimenpide voidaan tehdä avoimesti tai tähystämällä joko vatsaontelon tai retroperitoneaalitilan kautta (17).

Leikkauksen jälkeen suonen avoimuus tulee varmistaa kuvantamalla. Tarvittaessa kirurgisen vapautuksen jälkeen voidaan tehdä residuaaliahtauman pallolaajennus. Noin kaksi kolmesta potilaasta vaikuttaisi saavan leikkauksesta pitkäaikaisen avun vatsakipuihin, ja leikkauksen jälkeen oireettomien potilaiden elämänlaatu vastaa normaaliväestöä (18). Leikkaukseen liittyy aina vakavan verisuonivamman riski, joten toimenpide vaatii perehtyneisyyttä.

Lopuksi

Kroonista mesenteriaali-iskemiaa eli "abdominaalista anginaa" voisi hyvin verrata sepelvaltimotautiin oireiden eri vaiheiden ja vakavuuden osalta. Ateroskleroosin ahtauttamat suolilievevaltimot aiheuttavat "rasitukseen" eli ruokailuun liittyviä iskeemisiä oireita, jotka helpottavat "levossa" eli paastossa, kun suolen hapentarve on vähäisempää.

Samaan tapaan kuin epästabiilissa sepelvaltimotaudissa esiintyy rintakipuja levossa, vastaoireita voi esiintyä myös aterioiden välissä, jolloin kyseessä on kroonisen mesenteriaali-iskemian akutisoituminen. Tällöin uhkana on suoliston infarktin kehittyminen, kuten leporintakipujen yhteydessä pelätään sydäninfarktin kehittymistä, ja potilas on otettava sairaalahoitoon.

Onnistuneesti diagnosoidut ja hoidetut potilaat ovat usein erittäin kiitollisia ja huojentuneita, kun ensimmäinen ateria osastolla toimenpiteen jälkeen ei enää koskekaan vatsaan.