Konservatiivinen hoito on yhä ensisijainen selkäkipuun ja nivelrikkoon
• Nivelrikko ja pitkittynyt selkäkipu ovat moniulotteisia ongelmia. Niitä on epätodennäköistä onnistua ratkaisemaan yksinkertaisilla interventioilla.
• Hoidoksi suositellaan konservatiivisia keinoja. Etenkään pitkällä aikavälillä monet niistä eivät kuitenkaan tarjoa merkittävää hyötyä verrattuna muihin menetelmiin ja lumehoitoon.
• Potilaat kannattaa ohjata ensin fysioterapeutin suoravastaanotolle.
• Omahoidon ohjaukseen tulee panostaa. Tukena on hyvä suosia ryhmämuotoista kuntoutusta.
Nivelrikon ja selkäkivun esiintyvyys kasvaa väestön ikääntyessä. Samalla taloudellisten resurssien niukkeneminen pakottaa harkitsemaan yhä tarkemmin, millaisiin hoitomenetelmiin julkisia varoja kohdistetaan. Hoitosuositusten tulee perustua kokonaistutkimusnäyttöön. Sen pohjalta on kyettävä valitsemaan kustannusvaikuttavat menetelmät.
Tähän katsaukseen on koottu nivelrikon ja epäspesifisen alaselkäkivun konservatiivisen hoidon keskeisin tutkimusnäyttö. Sen perusteella on hahmoteltu suuntaviivoja hoidolle.
Ortopediassa on viime vuosina karsittu tuki- ja liikuntaelinvaivojen leikkaushoitoja lumekontrolloitujen tutkimusten nojalla. Monissa tutkimuksissa on havaittu, että konservatiivisen hoidon tulokset vastaavat leikkauksen tuloksia. Leikkaus taas ei ole ollut lumehoitoa parempi (1,2). Tämän vuoksi konservatiivisen hoidon vaikuttavuutta on alettu tarkastella tarkemmin.
Esimerkiksi selkäkivun hoidon tulokset ovat olleet hyvin samantapaisia riippumatta interventiosta. Alussa oireet lievittyvät nopeasti, mutta puolen vuoden jälkeen toipumista ei enää juuri tapahdu (3,4).
Mitä hoitoa suositellaan?
Konservatiivinen hoito on selkäkivun sekä polven ja lonkan nivelrikon ensisijainen vaihtoehto niin kansainvälisissä kuin kotimaisissa hoitosuosituksissa (5,6,7).
Akuutin alaselkäkivun konservatiivisen hoidon tärkeimpiä menetelmiä ovat potilasohjaus ja kannustaminen palaamaan normaaleihin aktiviteetteihin. Pitkittyneessä (kroonisessa) alaselkäkivussa ensisijaisia menetelmiä ovat potilasohjaus, harjoittelu ja psykososiaaliset interventiot.
Nivelrikon tärkeimpiä hoitoja ovat omahoidon ohjaus eli ymmärrys nivelrikosta ja liikkumiseen kannustaminen, harjoittelu sekä painonhallinta.
Lisäksi kumpaankin vaivaan suositellaan tarvittaessa lääkehoitoa (8,9,10,11).
Muita yleisesti käytettyjä konservatiivisia interventioita ovat akupunktio ja manuaalinen terapia. Niiden suositukset ovat ristiriitaisia (8,9,10,11).
Konservatiivisen hoidon tutkimusnäyttö
Alaselkäkipu
Käypä hoito -suosituksen mukaan harjoittelun näytön aste on vahva pitkittyneessä alaselkäkivussa (6). Se todennäköisesti vähentää kipua hieman tehokkaammin lyhyessä seurannassa kuin hoitamatta jättäminen, tavanomainen tai lumehoito. Ero on myös kliinisesti merkittävä.
Toimintakyvyssä ero ei ole kliinisesti merkittävä. Erot kivussa ja toimintakyvyssä ovat kliinisesti merkityksettömiä myös, kun harjoittelua verrataan muihin konservatiivisiin hoitomenetelmiin.
Harjoittelun haittavaikutukset ovat osoittautuneet vähäisiksi (12).
Erilaisten harjoittelumenetelmien hyödyt eivät eroa toisistaan niin paljon, että sillä olisi kliinistä merkitystä (13,14). Myös yksilöllisen ja ryhmämuotoisen harjoittelun tulokset vastaavat toisiaan (15).
Harjoitteluun yhdistettynä kognitiivis-behavioraalisista menetelmistä ja potilasohjauksesta voidaan saada hieman lisähyötyä (16,17). Tulokset puoltavat sellaisia aktiivisia menetelmiä, joissa selkäkipuista ohjataan ja rohkaistaan liikkumaan ja harjoittelemaan. Harjoittelussa edetään asteittain ja huomioidaan potilaan mieltymykset ja mahdollisuudet (13,14).
Akuutissa epäspesifisessä alaselkäkivussa harjoittelun vaikutus kipuun ja toimintakykyyn on kliinisesti merkityksetön, kun sitä verrataan lumehoitoon tai hoitamatta jättämiseen. Näyttö on tosin erittäin epävarmaa. Akuutissa selkäkivussa tulisi välttää ylidiagnosointia ja -hoitoa ja ohjata potilaat omahoidon pariin (18).
Joskus ammattilaisen apua tarvitaan, vaikka merkkejä vakavista selkäkivun syistä ei ole. Tällöin potilaat kannattaa ohjata asiantuntijafysioterapeutin vastaanotolle (19).
Manuaalinen terapia on osoittautunut vaikuttavaksi pitkittyneessä selkäkivussa, kun sitä on verrattu hoitosuosituksiin kuulumattomiin menetelmiin. Akuutissa selkäkivussa se on ollut vaikuttavaa verrattuna pelkkään informaation antamiseen. Erot ovat kuitenkin niin pieniä, ettei niitä voida pitää kliinisesti merkittävinä.
Akupunktion kliinisesti merkittävä vaikuttavuus kivun vähenemiseen on osoitettu vain silloin, kun kivun muutosta on arvioitu heti hoidon jälkeen (≤ 1 viikko) ja kun vertailuryhmä on jätetty hoidotta (20,21,22).
Nivelrikko
Myös nivelrikossa harjoittelu on yksi ensisijaisista hoitomuodoista. Sen näyttö on melko vahva ja teho tavanomaisia kipulääkkeitä hieman parempi.
Vaikutus on kuitenkin pieni sekä kipuun että toimintakykyyn. Myös kliininen merkittävyys on kyseenalainen verrattuna hoitoon, joka ei sisällä harjoittelua (23). Eri harjoittelumuotojen tai yksilö- ja ryhmämuotoisen toteutuksen välillä ei ole selviä eroja.
Vaikutukset häviävät 3–6 kuukaudessa, jos harjoittelu lopetetaan (24).
Harjoittelulla voidaan mahdollisesti viivästyttää tekonivelleikkauksen tarvetta (25). Se on kustannusvaikuttavaa verrattuna esimerkiksi yleislääkärin antamaan hoitoon (26).
Muiden konservatiivisten hoitojen, kuten manuaalisen terapian, yhdistäminen harjoitteluterapiaan ei lisää harjoittelun vaikuttavuutta kipuun, toimintakykyyn ja elämänlaatuun polven ja lonkan nivelrikossa (27).
Yksittäin toteutettuna akupunktiolla ja muilla fysikaalisilla hoidoilla on todennäköisesti vähäinen vaikutus tai ei ollenkaan vaikutusta kipuun ja toimintakykyyn. Vaikutukset ovat myös lyhytkestoisia. Tutkimusten laatu on heikko (28).
Tulosten soveltaminen
Monet suositellut ja ensisijaiset hoitomuodot eivät siis tarjoa kliinisesti merkittäviä eroja aktiivisiin, lume- tai odotuslistakontrolleihin verrattuna varsinkaan pitkässä seurannassa. Mitä tästä pitäisi ajatella?
Konservatiivisten menetelmien spesifisen vaikutuksen mekanismi on edelleen epäselvä (29,30). Pitkittyneen alaselkäkivun ja nivelrikon syntymekanismit ovat moniulotteisia. Niiden aiheuttama haitta on erilainen eri ihmisillä, ja taustatekijä voi olla biologinen, sosiaalinen, psykologinen tai näiden yhdistelmä. Tämä mutkistaa tehokkaiden hoitomenetelmien kehittämistä.
Vertailututkimusten perusteella niin kirurgisella kuin konservatiivisella hoidolla on vaikutus koettuun oireeseen. Tämän voi huomata helposti myös käytännön työssä.
Kliinikon on kuitenkin hyvä ymmärtää, että vaikutus tarkoittaa ajallista muutosta terveydentilassa tai oirekuvassa. Vaikuttavuuden toteaminen edellyttää asianmukaista vertailuasetelmaa. Yksilöllä tai ryhmässä havaittu vaikutus ei läheskään aina tarkoita samaa kuin vaikuttava hoito, jos ei käytetä vertailuasetelmaa.
Esimerkiksi arviolta 61–69 % nivelrikon hoidon tehosta tulee muista kuin sen spesifisistä vaikutuksista (31). Osuuteen kuuluvat hoitosuhde- ja merkitysvaikutus (hoidetuksi tulemisen kokemus, potilaan odotukset ja käsitykset hoidosta), luontainen paraneminen ja muut samanaikaiset hoidot. Niiden tarkkoja osuuksia ei tiedetä.
Nivelrikko on krooninen sairaus, ja sen aiheuttama oire ja toimintakyvyn vajaus vaihtelevat. Hoitoon hakeudutaan usein, kun oire on hankalimmillaan. Todennäköisesti oire helpottuu ajan mittaan pelkästään luontaisen vaihtelun vuoksi.
Tämä kuvaa regressio kohti keskiarvoa -ilmiötä. Siinä suuri osa potilaista kokee oireiden helpottuvan lyhyellä aikavälillä, tehtiinpä mitä tahansa.
Näin ollen hoidon vaikutus ei kerro hoitomenetelmän spesifisistä vaikutuksista. Tämä lienee yksi syy interventioiden vähäisiin eroihin (32).
Harjoittelu ja muut konservatiiviset menetelmät nähdään yhä usein kapea-alaisina interventioina, jotka keskittyvät kivuliaan kehonosan toimintaan. On erittäin epätodennäköistä, että monimutkainen ja -tekijäinen ongelma ratkeaisi yhteen osa-alueeseen kohdistuvalla toimenpiteellä. Tätä on yritetty suurimmassa osassa nykytutkimusta.
Suunta alkaa myös tutkimuksessa kääntyä kohti potilaskeskeisyyttä (33). Hoitoja on alettu tutkia osana hoitoketjuja käytännön ympäristöissä (34).
Taulukkoon 1 olemme koonneet ohjeet selkäkivun ja nivelrikon hoitoon tuoreimpien hoitosuositusten pohjalta.
Suuntaviivoja eteenpäin
Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vaikutus- ja syntymekanismeja sekä niiden hoitoa ymmärretään vielä huonosti (35).
Joskus pienilläkin muutoksilla voidaan saada hyviä vaikutuksia terveydenhuoltojärjestelmän ja kustannusten näkökulmasta. Esimerkiksi alaselkäoppaan avulla pystyttiin vähentämään tarpeetonta kuvantamista ja sairauspoissaoloja (36).
Selkäkipu ja nivelrikko ovat kompleksisia ilmiöitä. Siksi niiden hoitoa on katsottava laveammasta näkökulmasta. Tätä edustavat esimerkiksi rakennetun ympäristön muokkaus (37) ja ennaltaehkäisyn huomiointi laajemmin yhteiskunnan tasolla.
Suositusten mukaisen hoidon toteutumiseen tulisi myös panostaa. Ainakin kansainvälisesti ammattilaiset vaikuttavat noudattavan hoitosuosituksia heikosti (38,39).
Parannettavaa on myös hoitosuhdevaikutuksen optimoinnissa. Monella potilaalla on ammattilaisilta peräisin olevia negatiivisia käsityksiä kivusta.
Joskus hyvää tarkoittava ammattilainen voi sairastuttaa sanoillaan. Moni tuntee, ettei tule kuulluksi. Samoin koetaan vähättelyä, pompottelua ammattilaiselta toiselle ja tyhjän päälle jäämistä (40).
Millaista hoitoa verovaroilla?
Koska useimmilla menetelmillä ei ole todettu selviä spesifisiä kliinisiä vaikutuksia, suosittelemme toimenpiteitä, joilla säästetään kustannuksissa.
Terveydenhuollon voimavarat eivät riitä jatkuvaan hoitoon, jossa tarvitaan ammattilaisten työpanosta. Olennaista on tukea omahoitoa ja parantaa arjen toimintakykyä.
Harjoittelua puoltaa edullisuus. Se kasvattaa minäpystyvyyttä ja auttaa kumoamaan negatiivisia käsityksiä kivusta. Samalla se ehkäisee kipujaksojen uusiutumista.
Suurin osa pärjää minimaalisella ohjauksella, mutta jotkut tarvitsevat pidempiaikaista ammattilaisten apua pysyäkseen työ- ja toimintakykyisinä.
Resurssien näkökulmasta terveydenhuoltoon hakeutuvat on parasta ohjata fysioterapeutin suoravastaanotolle, ei lääkäriin.
Ryhmämuotoiseen kuntoutukseen kannattaa panostaa niiden osalta, jotka tarvitsevat tukea omahoitoon. Terveydenhuollon yhteistyötä liikuntatoimen ja kolmannen sektorin kanssa tulee tehostaa.
Tarvitaan lisää laadukasta tutkimusta, jotta löydetään halvimmat, riskittömimmät ja riittävän hyödyn tuottavat interventiot. Lisäksi on etsittävä parempia keinoja tunnistaa ne, joiden riski kivun pitkittymiseen ja toimintakyvyn heikentymiseen on kasvanut. Näin resurssit voidaan kohdistaa tukea tarvitseville.
Tarvitaan myös lisää tutkimusta arki- ja kustannusvaikuttavuudesta. Sen avulla voidaan ymmärtää paremmin, miten tutkitut hoidot toimivat osana paikallisia hoitoketjuja.
Riikka Holopainen: Hallituksen puheenjohtaja (MoveDoc Oy), apurahat (Duodecim, SOMTY ry, Signe ja Ane Gyllenbergin säätiö, Suomen kivuntutkimusyhdistys), luentopalkkiot (Terveystalo, MoveDoc Oy, Fysios Mehiläinen, Etelä-Savon hyvinvointialue, Suomen Fysioterapeutit, Tehy, Tule ry, Professio, LAB ammattikorkeakoulu, Lapin ammattikorkeakoulu), kirjoituspalkkiot (SOMTY ry, Lääkärilehti, Suomen Fysioterapeutit), tekijänpalkkio (VK-kustannus, Duodecim), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Duodecim, MoveDoc Oy), osakkeet (MoveDoc Oy), rahastonhoitaja (Suomalainen selkätutkimusseura).
Sami Tarnanen: Hallituksen jäsen (MoveDoc Oy), luentopalkkiot (MoveDoc Oy, Suomen Fysioterapeutit, SOMTY ry, Fysios Mehiläinen), kirjoituspalkkio (Suomen Fysioterapeutit), tekijänpalkkio (VK-kustannus), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (MoveDoc Oy), osakkuus (MoveDoc Oy).
Aleksi Reito: Apurahat (Suomen Akatemia, Valtion tutkimusrahoitus, Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiö, Tapaturmavammat ja ammattitautien hoito ja kuntoutuksen tieteellisen vaikuttavuustutkimuksen apuraha), korvaus käsikirjoituksen valmistelusta (Duodecim).
- 1
- Fernandez M, Ferreira M, Refshauge K ym. Surgery or physical activity in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis. Eur Spine J 2015;25:3495–512.
- 2
- Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM ym. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. Br J Sports Med 2015;49:1229–35.
- 3
- Artus M, van der Windt D, Jordan K, Hay E. Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford). 2010;49:2346–56.
- 4
- Artus M, van der Windt D, Jordan K, Croft P. The clinical course of low back pain: a meta-analysis comparing outcomes in randomised clinical trials (RCTs) and observational studies. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:68.
- 5
- Lin I, Wiles L, Waller R ym. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med 2020;54:79–86.
- 6
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Alaselkäkipu. Käypä hoito -suositus 5.5.2017. www.kaypahoito.fi
- 7
- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus 8.5.2018. www.kaypahoito.fi
- 8
- Oliveira C, Maher C, Pinto R ym. Clinical practice guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care: an updated overview. Eur Spine J 2018;27:2791–803.
- 9
- Foster N, Anema J, Cherkin D ym. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018;391:2368–83.
- 10
- Katz J, Arant K, Loeser R. Diagnosis and treatment of hip and knee osteoarthritis: a review. JAMA 2021;325:568–78.
- 11
- Bichsel D, Liechti F, Schlapbach J, Wertli M. Cross-sectional analysis of recommendations for the treatment of hip and knee osteoarthritis in clinical guidelines. Arch Phys Med Rehabil 2022;103:559–69.e5.
- 12
- Hayden J, Ellis J, Ogilvie R ym. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2021;9:CD009790.
- 13
- Owen P, Miller C, Mundell N ym. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med 2020;54:1279–87.
- 14
- Hayden JA, Ellis J, Ogilvie R ym. Some types of exercise are more effective than others in people with chronic low back pain: a network meta-analysis. J Physiother 2021;67:252–62.
- 15
- O'Keeffe M, Hayes A, McCreesh K, Purtill H, O'Sullivan K. Are group-based and individual physiotherapy exercise programmes equally effective for musculoskeletal conditions? A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017;51:126–32.
- 16
- Ho EK, Chen L, Simic M ym. Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis. BMJ 2022;376:e067718
- 17
- Silva Guerrero A, Maujean A, Campbell L, Sterling M. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of psychological interventions delivered by physiotherapists on pain, disability and psychological outcomes in musculoskeletal pain conditions. Clin J Pain 2018;34:838–57.
- 18
- Ijzelenberg W, Oosterhuis T, Hayden JA ym. Exercise therapy for treatment of acute non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2023;8:CD009365.
- 19
- Demont A, Bourmaud A, Kechichian A, Desmeules F. The impact of direct access physiotherapy compared to primary care physician led usual care for patients with musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil 2021;43:1637–48.
- 20
- Gianola S, Bargeri S, Del Castillo G ym. Effectiveness of treatments for acute and subacute mechanical non-specific low back pain: a systematic review with network meta-analysis. Br J Sports Med. 2022;56:41–50.
- 21
- Rubinstein S, de Zoete A, van Middelkoop M, Assendelft W, de Boer M, van Tulder M. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;364:l689.
- 22
- Mu J, Furlan A, Lam W, Hsu M, Ning Z, Lao L. Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2020;12:CD013814.
- 23
- Holden MA, Hattle M, Runhaar J ym. Moderators of the effect of therapeutic exercise for knee and hip osteoarthritis: a systematic review and individual participant data meta-analysis. Lancet Rheumatol 2023;5:e386–400.
- 24
- Fransen M, McConnell S, Harmer A ym. Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review. Br J Sports Med 2015;49:1554–7
- 25
- Svege I, Nordsletten L, Fernandes L, Risberg MA. Exercise therapy may postpone total hip replacement surgery in patients with hip osteoarthritis: a long-term follow-up of a randomised trial. Ann Rheum Dis 2015;74:164–9.
- 26
- Mazzei DR, Ademola A, Abbott JH, Sajobi T, Hildebrand K, Marshall DA. Are education, exercise and diet interventions a cost-effective treatment to manage hip and knee osteoarthritis? A systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2021;29:456–70.
- 27
- Runge N, Aina A, May S. The benefits of adding manual therapy to exercise therapy for improving pain and function in patients with knee or hip osteoarthritis: a systematic review with meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2022;52:675–A13.
- 28
- French HP, Abbott JH, Galvin R. Adjunctive therapies in addition to land-based exercise therapy for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2022;10:CD011915.
- 29
- Runhaar J, Holden MA, Hattle M, ym.; STEER OA Patient Advisory Group; OA Trial Bank Exercise Collaborative. Mechanisms of action of therapeutic exercise for knee and hip OA remain a black box phenomenon: an individual patient data mediation study with the OA Trial Bank. RMD Open 2023;9:e003220.
- 30
- Wun A, Kollias P, Jeong H ym. Why is exercise prescribed for people with chronic low back pain? A review of the mechanisms of benefit proposed by clinical trialists. Musculoskelet Sci Pract 2021;51:102307.
- 31
- Chen A, Shrestha S, Collins J, Sullivan J, Losina E, Katz J. Estimating contextual effect in nonpharmacological therapies for pain in knee osteoarthritis: a systematic analytic review. Osteoarthritis Cartilage 2020;28:1154–69.
- 32
- Järvinen T, Karjalainen T, Lähdeoja T, Reito A. Näyttöön perustuva ortopedia. Kirjassa: Helenius I, Laitinen M, Sirola J, toim. Ortopedia. Helsinki: Kandidaattikustannus 2022.
- 33
- Kent P, Haines T, O'Sullivan P ym. RESTORE trial team. Cognitive functional therapy with or without movement sensor biofeedback versus usual care for chronic, disabling low back pain (RESTORE): a randomised, controlled, three-arm, parallel group, phase 3, clinical trial. Lancet 2023;401:1866–77.
- 34
- Toomey CM, Kennedy N, MacFarlane A ym. Implementation of clinical guidelines for osteoarthritis together (IMPACT): protocol for a participatory health research approach to implementing high value care. BMC Musculoskelet Disord 2022;23:643.
- 35
- Lyng K, Djurtoft C, Bruun M ym. What is known and what is still unknown within chronic musculoskeletal pain? A systematic evidence and gap map. PAIN 2023;164:1406–15
- 36
- Simula AS, Jenkins H, Hancock M, Malmivaara A, Booth N, Karppinen J. Patient education booklet to support evidence-based low back pain care in primary care - a cluster randomized controlled trial. BMC Fam Pract 2021;22:178.
- 37
- Bowden J, Hunter D, Feng Y. How can neighborhood environments facilitate management of osteoarthritis: A scoping review. Semin Arthritis Rheum. 2021;51:253–65.
- 38
- Zadro J, O'Keeffe M, Maher C. Do physical therapists follow evidence-based guidelines when managing musculoskeletal conditions? Systematic review. BMJ Open 2019;9:e032329.
- 39
- Hagen KB, Smedslund G, Østerås N, Jamtvedt G. Quality of community-based osteoarthritis care: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016;68:1443–52.
- 40
- Holopainen R, Piirainen A, Heinonen A, Karppinen J, O'Sullivan P. From “Non-encounters" to autonomic agency. Conceptions of patients with low back pain about their encounters in the health care system. Musculoskeletal Care. 2018;16:269–77.
- 41
- Moseng T, Vliet Vlieland T, Battista S ym. EULAR recommendations for the nonpharmacological core management of hip and knee osteoarthritis: 2023 update. Ann Rheum Dis 2024 Epub ahead of print.
- 42
- Australian commission on safety and quality in healthcare. Low back pain. Clinical care standard. 2022. https://www.safetyandquality.gov.au/publications-and-resources/resource-library/low-back-pain-clinical-care-standard-2022
- 43
- World health organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789
