Kireä kielijänne ja hämmentävä huulijänne – pitääkö hoitaa?

Kireä kielijänne on tämän vuosituhannen muotidiagnooseja. Yhdysvalloissa tehdyn selvityksen mukaan diagnoosit ja jänteen toimenpiteet (sairaalassa tehdyt) ovat kymmenkertaistuneet 15 vuoden aikana (1997–2012) (1). Selvityksen perusteella diagnoosi- ja toimenpideherkkyydessä on suuria alueellisia eroja, ja toimenpiteen todennäköisyys on suurempi hyvätuloisten perheiden lapsilla, jotka ovat yksityisen vakuutuksen piirissä (1).

Kyseessä on ainakin jossain määrin globaali trendi, koska vastaava on havaittu myös muualla: Kanadassa kielijännetoimenpiteet nelinkertaistuivat vuosien 2002 ja 2016 välisenä aikana (2). Alueelliset erot ovat kärjistyneet Australiassa, jossa Canberran alueella toimenpiteiden määrä lisääntyi kymmenessä vuodessa (2006–2016) lähes 40-kertaiseksi, kun toisessa osavaltiossa, Tasmaniassa, lisäystä ei vastaavana aikana ollut lainkaan (3). Suomessa toimenpiteet vaikuttavat lisääntyneen (taulukko 1).

On ilmeistä, että kyse ei ole lisääntyneestä tautitaakasta, vaan voimakkaasti muuttuneista diagnostiikka- ja hoitokäytännöistä.

Imeväisille tehtävien kieli- ja huulijännetoimenpiteiden tarkoitus on edesauttaa imetystä. Ylidiagnostiikka ja -hoitaminen eivät kuitenkaan ole lasten, äitien eivätkä yhteiskunnan etu. Tähän on havahduttu esimerkiksi Uudessa-Seelannissa, jossa Canterburyn alueella käynnistettiin moniammatillinen projekti, jonka tavoitteena oli tukea imetystä ja vähentää tarpeettomia kielijännetoimenpiteitä. Projektin ansiosta toimenpiteiden yleisyys väheni parissa vuodessa 11,3 prosentista 3,5 prosenttiin (2015–2017) ilman negatiivista vaikutusta imetykseen (4).

Kireä kielijänne

Kielijänne on normaali anatominen rakenne, joka löytyy lähes kaikilta (5). Jos se rajoittaa kielen liikkeitä, puhutaan kireästä kielijänteestä (ankyloglossia, Q38.1). Sitä voidaan perustellusti pitää lievänä rakennepoikkeavuutena.

Kireän kielijänteen ulkonäkö on erilainen eri potilailla (kuvat 1 ja 2). Se vaihtelee läpikuultavasta limakalvopoimusta aina erittäin harvinaiseen täydelliseen ankyloglossiaan, jossa kieli on sulautunut suunpohjaan. Diagnoosi on subjektiivinen, mikä selittänee tutkimuksissa havaitut erot esiintyvyydessä (0–12 %) (6). Subjektiivisuuden vähentämiseksi on esitetty lukuisia erilaisia luokitteluita, joista osa perustuu anatomiaan, osa toimintaan ja osa näihin molempiin.

Hazelbaker Assessment Tool -luokittelu (HAT) ottaa anatomisten löydösten lisäksi huomioon kielen toiminnan (7). Luokittelu on suhteellisen työläs ja aikaa vievä, ja luotettavuus eri tutkijoiden tekemien arvioiden välillä on vain kohtalainen. Näin ollen työkalu ei sovellu hyvin käytännön työhön tai tutkimukseen.

HAT-luokittelusta on muokattu yksinkertaisempi Bristol Tongue Assessment Tool (BTAT) (8). Siinä pisteytetään kielen muoto, jänteen kiinnittymiskohta, kielen nousu itkiessä sekä kielen protruusio. Yksinkertaisempi luokittelu antaa yhdenmukaisempia arvioita, mutta arvioiden yhteyttä imettämisvaikeuksiin ei ole tutkittu. Näin ollen luokittelua ei voi sellaisenaan käyttää kliinisessä päätöksenteossa.

Kielen kärjen ja kielijänteen kiinnittymiskohdan välistä etäisyyttä ja sen merkitystä imetykselle on tutkittu. Etäisyyden mittaus on objektiivista, joskaan ei aina kovin helppoa. Mitattu etäisyys ei suoraan kuvaa jänteen kireyttä tai kielen toimintaa. Walker ym. (9) osoittivat, että mitattu etäisyys kuitenkin korreloi äidin kokeman imetyskivun kanssa. Tulos tosin oli tilastollisesti merkitsevä ainoastaan äideillä, joilla lapsi ei ollut ensimmäinen, eli joilla jo oli kokemusta imettämisestä. Käytännön työkaluksi menetelmästä tuskin on.

Coryllosin luokittelussa (10) kireä kielijänne ryhmitellään neljään luokkaan jänteen kiinnittymiskohdan ja ulkonäön perusteella. Tämä luokittelu on viime aikoina ollut paljon esillä ns. posteriorisesta kielijänteestä käytävän keskustelun vuoksi. Posterioriselle kielijänteelle ei ole selkeää määritelmää, ja sen kategorisoinnin mielekkyyteen suhtaudutaan ristiriitaisesti.

Posteriorisesta kielijänteestä puhutaan, kun jänne ei ole näkyvissä, mutta se on tunnettavissa kiristävänä jänteenä suunpohjassa. Määrittelyn merkitys on kyseenalaistettu, koska tällainen palpoitava jänne löytyy jopa 60 %:lta imeväisistä. Lisäksi sen arviointi on tutkitusti epäluotettavaa (9). Coryllosin luokittelu ei muutenkaan sovellu kliiniseen tai tutkimuskäyttöön, koska on osoitettu, että luokittelu ei korreloi imetysvaikeuksien kanssa (5).

Luokitteluja siis on, mutta niihin kaikkiin liittyy käytännön ongelmia ja epäselvyyksiä. Koska luokitteluista ei tutkitusti ole apua kielijännetoimenpiteiden tarpeen arvioinnissa, niitä ei tulisi siihen käyttää. Luokitteluiden epämääräisyys hankaloittaa paitsi kliinistä päätöksentekoa, myös tutkimusta ja hoitosuositusten antamista.

Kireä kielijänne ja imetys

Kireän kielijänteen ajatellaan huonontavan imuotetta. Huonon maidonsiirron lisäksi tämän on esitetty aiheuttavan lisääntynyttä kuolaamista ja ilmavaivoja vauvalle sekä imetyskipua äidille (11). Nämä haitat voivat aiheuttaa imetyksen lopettamisen ennenaikaisesti.

Epidemiologisia tutkimuksia kireän kielijänteen aiheuttamista syömisongelmista on tehty vähän. Englantilaisessa tutkimuksessa 10 %:lla vastasyntyneistä todettiin kireä kielijänne, ja imemisongelmia heistä oli 44 %:lla (11). Yhdysvaltalaistutkimuksessa kireän kielijänteen arvioitiin selittävän 12,8 % kaikista imetysongelmista (12).

Kielijänteen katkaisun merkitys

Suurin osa kielijänteen katkaisua käsittelevistä julkaisuista on tapausselostuksia tai koskee potilassarjoja ilman verrokkiryhmää. Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia on tehty viisi, ja niihin on osallistunut yhteensä 302 äiti-vauvaparia. Kolmessa tutkimuksessa kielijänneleikkausta on verrattu lumeleikkaukseen (13,14,15). Tutkimuksissa on arvioitu erilaisilla mittareilla imetyksen onnistumista yleensä, imuotetta ja imetyskipua. Seuranta-ajat ovat pääsääntöisesti olleet lyhyitä: arviointi on tehty välittömästi toimenpiteen jälkeen (11,13,14) tai enintään viiden vuorokauden kuluttua siitä (17).

Lumeleikkaukseen verrattuna kielijänneleikkaus vähensi välittömästi imetyskipua (13,14), paitsi Berryn ym. tutkimuksessa (15), jossa imetyskipu kyllä väheni enemmän leikkaus- kuin lumeleikkausryhmässä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tutkijoiden mukaan huono imuote voi lisätä kitkaa nännin ja kielen välillä, mikä voi aiheuttaa nänniin pienen trauman (15). Rinnan parantuminen traumasta ei tapahdu hetkessä, ja siten kipu ei välttämättä heti helpota. Lisäksi kireä kielijänne on vain harvoin ainoa tekijä imetykseen liittyvän kivun taustalla (16).

Kielijänteen katkaisulla on myönteinen vaikutus myös imuotteeseen ja imetyksen yleiseen onnistumiseen (11,14,15). Yhdessä tutkimuksessa todettiin imuotteen selvä paraneminen myös ulkopuolisen, sokkoutetun tutkijan havaitsemana (15).

Emondin ym. tutkimuksessa verrattiin äidille annettavan imetysohjauksen ja vauvan kielijänneleikkauksen vaikutuksia vauvoilla, joilla kielijänne arvioitiin lievästi tai keskivaikeasti kireäksi (17). Imetyskivussa tai imetyksen onnistumisessa ei havaittu eroa ryhmien välillä. Ainoa ero oli se, että ne äidit, joiden vauvan kielijänne oli leikattu, kokivat imetykseen liittyvän itseluottamuksen (self-efficacy) paremmaksi viiden vuorokauden kohdalla kuin pelkkää imetysohjausta saaneet äidit. Tästä tutkimuksesta suljettiin pois vauvat, joiden kielijänne arvioitiin vaikeasti kireäksi. Heille tehtiin leikkaus välittömästi.

Kielijännetoimenpiteiden pidempiaikaisia hyötyjä tai mahdollisia haittoja ei ole pystytty tutkimaan. Julkaistuissa tutkimuksissa valtaosalle verrokkiryhmien vauvoista on nimittäin tehty jännetoimenpide vanhemman toiveesta tutkimuksen varhaisessa vaiheessa (11,14,15). Tutkimuksiin osallistuneilla rintaruokinta on kuitenkin jatkunut pidempään verrattuna muuhun väestöön (14,15,18).

Kielijännetoimenpiteistä tehdyn Cochrane-katsauksen johtopäätös on, että tähänastisten tutkimusten laatu on heikko ja parempia tarvitaan (19). Nykyisen tiedon perusteella kireä kielijänne kannattanee katkaista, jos imetys on ongelmallista ja etenkin, jos äidillä on imetyskipua eikä imetysohjauksella saada tilanteeseen apua. Toisaalta optimaalista ajankohtaa toimenpiteelle ei tiedetä.

Toimenpide on yleensä hyvin siedetty eikä merkittäviä komplikaatioita ole raportoitu (19). Mahdollisen arpikurouman ehkäisemiseksi suositellaan usein erilaisia jälkihoitoja, esimerkiksi arven hierontaa tai haavan sulkemista ompeleella. Hieromisen tai muiden jälkihoitojen vaikutuksesta ei kuitenkaan ole näyttöä. Sillä, laitetaanko ompeleet (frenuloplastia) vai tehdäänkö pelkkä katkaisu (frenotomia) ei ole todettu olevan vaikutusta uusintatoimenpiteen tarpeeseen (20).

Leikkauksen vaikutus puheeseen ja ääntämiseen

Kielijänteen leikkaus voi olla aiheellinen äännevirheiden vuoksi leikki-iässä tai sen jälkeen. Jos kielen liikkuvuus on rajoittunut, eikä kielen kärki nouse hammasvallin taakse, on esimerkiksi r-, l-, t- ja d-äänteiden sanominen hankalaa. Tutkimuksia aiheesta on kuitenkin vähän, ja niiden yhteenlaskettu potilasmäärä on pieni (21,22,23).

Messner ja Lalakea (22) osoittivat, että kielen mitattu liikkuvuus parani kielijänneleikkauksen jälkeen. Tutkimuksen viidestätoista potilaasta yhdeksällä ääntämisen arvioitiin parantuneen. Neljällä ei ollut äännevirheitä eikä muutosta havaittu, ja kahdella lapsella äänneongelmat jatkuivat. Vanhempien arvioima puheen ymmärrettävyys parani merkitsevästi. Tutkimusnäyttö äännevirheiden ja kireän kielijänteen yhteydestä on sen verran heikko, ettei ennaltaehkäisevää toimenpidettä voi suositella (23).

Kireä huulijänne

Kireä ylähuulijänne ilmestyi lääketieteelliseen kirjallisuuteen noin kymmenen vuotta sitten amerikkalaisen hammaslääkärin Lawrence Kotlow’n julkaisuissa (24,25). Kireän ylähuulijänteen esitettiin huonontavan imuotetta ja vaikeuttavan imemistä, jolloin vastasyntynyt nielisi runsaasti ilmaa, imuote saattaisi irrota ja imeminen voisi aiheuttaa äidin nännien kipeytymistä.

Kotlow jakoi ylähuulijänteet neljään luokkaan kiinnittymisen ja ulkonäön perusteella siten, että korkeampi luokitus ennustaisi imetysongelmia. Sittemmin tämä hypoteesi on osoitettu vääräksi – kaikilla lapsilla on ylähuulijänne, ja sen ulkonäkö on riippuvainen iästä (26).

Aiemmin ilmestyneessä ruotsalaisessa väitöstutkimuksessa arvioitiin suun rakennepoikkeavuuksia yli tuhannella vastasyntyneellä: Kotlow’n luokittelun perusteella jopa 93 %:lla olisi leikkausta vaativa huulijänne (27). Lisäksi Kotlow’n luokittelu on subjektiivinen. Sen tutkijakohtainen arvioiden yhdenmukaisuus on noin 70 %, mutta eri tutkijoiden arvioiden välinen yhdenmukaisuus vain 8 % (26).

Toistaiseksi ainoa pelkästään ylähuulijänteen merkitystä selvittänyt julkaisu oli 14 lapsen retrospektiivinen kyselytutkimus ilman verrokkiryhmää tai sokkoutusta (28). Muissa julkaistuissa potilassarjatutkimuksissa huulijänteen katkaisu on yhdistetty kielijänteen katkaisuun, joten huulijänneleikkauksen itsenäistä vaikutusta ei niiden perusteella voi arvioida (29,30,31). Kireä ylähuulijänne saattaa vaikuttaa imetykseen, mutta tästä ei ole tutkimusnäyttöä, eikä ylähuulijännetoimenpiteitä voida pitää tieteellisesti perusteltuina (32).

Imetyksen luonnollinen kulku, imetysohjaus ja tutkimusasetelman merkitys

Ei tiedetä, voiko kireä kielijänne muuttua tai venyä lapsen kasvaessa (33). Niistä suurin osa ei kuitenkaan aiheuta vauvoille imemisongelmia (11). Kokemuksen mukaan lapsi voi alkaa syödä rinnasta hyvin, vaikka kielijänne näyttää tiukalta. Haitallinen kireys lienee vaikeammin diagnosoitavissa.

Tutkimushaasteena voidaan pitää leikkauskriteerien löytämistä. Tämä tarkoittaisi kriteerejä, joiden avulla moninaisten, ulkonäöltään kireiltä vaikuttavien löydösten seasta voitaisiin havaita luotettavasti ne poikkeavuudet, jotka tulevat aiheuttamaan toiminnallista haittaa. Tällaiset diagnostiset kriteerit puuttuvat vastasyntyneiden tavanomaisesta kotiinlähtötarkastuksesta.

Suomessa suositellaan nykyisin täysimetystä 4–6 kuukauden ikään asti (34). Tämä ei kuitenkaan aina toteudu. Vuonna 2010 vain kolmannes kolmen kuukauden ikäisistä lapsista oli täysimetettyjä (35). Asiaan perehtyneen terveydenhoitajan, sairaanhoitajan tai kätilön antama imetysohjaus ratkaisee pääosan ongelmista ja tutkitusti parantaa imetystä (36). Vauvan suun rakennepoikkeavuudet, kuten kireä kielijänne, edustavat imetykseen liittyviä erityisongelmia. Näissä tapauksissa ongelman selvittely ja hoito kuuluvat asiantuntijalle, joka voi olla asiaan perehtynyt neuvolalääkäri, lastenlääkäri tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri.

Tutkimusasetelma vaikuttaa suuresti saatujen tulosten luotettavuuteen. Kontrolloitu asetelma on välttämätön lääketieteellisessä tutkimuksessa. Lumehoitoa tulisi käyttää aina, kun tavoitteena on selvittää uuden hoidon tehoa ja turvallisuutta. Lumeleikkaus on nykyisin osa protokollaa myös laadukkaimmissa leikkaushoitotutkimuksissa.

Tästä huolimatta on lukuisia diagnooseja ja toimenpiteitä, joita tehdään ilman tieteelliseen näyttöön perustuvaa hyötyä. Niitä perustellaan usein kliinisellä kokemuksella ja olettamuksilla. Kieli- ja ylähuulijännetoimenpiteisiin liittyy erityispiirteitä, jotka lääkärin on hyvä tiedostaa lukiessaan kollegoiden kokemuksia, tapausselostuksia ja sokkouttamattomia potilassarjatutkimuksia.

Imetykseen vaikuttavat lukemattomat tekijät, joista osa on riippuvaisia äidistä, osa lapsesta ja osa ympäristöstä. Imetys (maidonsiirto) ja imettävän äidin "minäpystyvyys" (self-efficacy) lisääntyvät ajan kuluessa. Imetyskivun taas on todettu vähenevän kokemuksen karttuessa.

Lumeella voi olla suuri vaikutus pienen vauvan vanhempiin. Sen on havaittu vähentävän esimerkiksi vanhempien arvioimaa vauvan koliikki-itkun määrää jopa 40 % (37). Myös kielijännetoimenpiteisiin liittyy huomattava lumevaikutus (14,15,17). Onkin aiheellista kysyä, mikä näiden toimenpiteiden todellinen vaikutus on ja kuinka suuri osa oletetusta vaikutuksesta aiheutuu imetysohjauksesta, lumeesta tai imetyskokemuksen lisääntymisestä.

Lopuksi

Vauvan selvästi kireän ja kielen liikkuvuutta estävän kielijänteen leikkaamista voidaan pitää perusteltuna erityisesti silloin, kun se aiheuttaa äidille imetyskipua. Käsityksemme mukaan korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäreiden ja vastasyntyneiden kotiinlähtötarkastuksia tekevien lastenlääkäreiden arvioon kieli- ja huulijännetoimenpiteiden tarpeellisuudesta vaikuttavat kuitenkin enemmän muut seikat kuin lääketieteellinen näyttö toimenpiteiden tehosta ja turvallisuudesta. Näitä voivat olla esimerkiksi työpisteen perinteet ja vanhempien esittämät toiveet. Käytännöt vaihtelevat maassamme suuresti: paikoin lääkärit kieltäytyvät toimenpiteistä ja paikoin niitä tehdään runsaasti. Sosiaalisen median voimistunut rummutus ja vanhempien toiveet voivat lisätä yksittäisten lääkäreiden paineita toimenpiteisiin, joiden lääketieteelliset perusteet ovat hatarat.

Kyse on eettisestä ongelmasta. Kalvomaisen jänteen leikkaaminen ei ole mikään suuri operaatio, mutta onko oikein tehdä pientäkään toimenpidettä, jos lääketieteellinen näyttö sen hyödystä puuttuu? Vanhempien toiveet toimenpiteestä eivät poista ongelmaa, sillä lain mukaan lääkärin tulee päättää lääketieteellisestä hoidosta, ja ratkaisujen tulee olla eettisesti hyväksyttäviä ja lääketieteellisesti perusteltuja.

Jotta voisimme tehdä perusteltuja hoitopäätöksiä lasten ja perheiden parhaaksi, soisimme sosiaalisen median keskustelun, diagnoosien lisääntymisen ja leikkauspaineiden lisäävän alan tutkimusta ja tieteellisesti pätevän tiedon määrää.