Keisarileikkaus on yleisin synnytysopillinen toimenpide. Keisarileikkauksella voidaan vähentää äitien ja vastasyntyneiden sairastavuutta sekä kuolleisuutta, kun tiettyjä ongelmia ilmaantuu raskauden ja synnytyksen aikana. Toisaalta yhä enemmän lapsia syntyy keisarileikkauksella ilman lääketieteellistä syytä.

Maailmanlaajuisesti keisarileikkauksia tehdään vuosittain miljoonia. Toimenpiteen yleisyys vaihtelee maasta ja maanosasta riippuen. Viimeisten vuosikymmenten aikana keisarileikkausten määrät ovat lisääntyneet huomattavasti (1). Esimerkiksi Yhdysvalloissa vuonna 2018 keisarileikkauksia tehtiin yli 1,2 miljoonaa ja niiden osuus kaikista synnytyksistä oli 32 % (2). Kiinassa keisarileikkauksia tehdään vuositasolla yli 5 miljoonaa ja määrä kasvoi 29 %:sta 35 %:iin vuosina 2008–2014 (3). WHO:n tilastojen mukaan on myös maita, joissa puolet synnytyksistä tapahtuu keisarileikkauksella (WHO Statistics).

Suomessa keisarileikkausten osuus kaikista synnytyksistä on ollut jo pitkään 16–17 %. Kaikista synnytyksistä suunniteltujen keisarileikkausten osuus on noin 7 %, kiireellisten osuus 9–10 %, ja hätäkeisarileikkauksella vastasyntyneistä syntyy noin 1 %. Nämä osuudet ovat pysyneet muuttumattomina viime vuosikymmenten aikana (thl.fi). Taulukkoon 1 on koottu yleisimmät keisarinleikkauksen syyt Suomessa.

Keisarileikkausten suuri määrä on huolestuttava ilmiö, sillä keisarileikkaus lisää äidin sairastavuutta sekä kuolleisuutta alatiesynnytyksiin verrattuna (4). Riskit lisääntyvät suhteessa naiselle tehtyjen keisarileikkausten lukumäärään. Keisarileikkauksella synnyttäneen naisen myöhempiin raskauksiin on todettu liittyvän enemmän ongelmia sekä äidille että vastasyntyneelle verrattuna alateitse synnyttäneisiin naisiin (5). Keisarileikkaukseen liittyy myös kauaskantoisia seurauksia synnyttäneen naisen myöhempään terveyteen.

Aiemman keisarileikkauksen vaikutus synnytystapaan

Ensimmäinen keisarileikkauspäätös tulisi tehdä harkiten, sillä se vaikuttaa myös seuraavien raskauksien synnytystapaan ja lisää riskiä toistuviin keisarileikkauksiin. Kansainvälisen tutkimuksen mukaan noin 40 %:lle naisista tehdään suunniteltu keisarileikkaus seuraavassa raskaudessa ensimmäisen keisarileikkauksen jälkeen. Lisäksi aiemman keisarileikkauksen jälkeen noin 20–40 % alatiesynnytysyrityksistä päätyy keisarileikkaukseen (6,7).

Aiempaan keisarileikkausarpeen liittyvät merkittävimmät äidin ja vastasyntyneen sairastavuutta lisäävät riskit ovat kohdun repeäminen, istukan kiinnittymishäiriöt ja synnytyksen aikainen massiivinen verenvuoto. Keisarileikkauksen jälkeisessä synnytyksessä riski äitikuolemiin todettiin kuitenkin vähäisemmäksi alatiesynnytysyrityksen valinneilla verrattuna naisiin, jotka synnyttivät suunnitellulla keisarileikkauksella (riskisuhde (RR) 0,33; 95 %:n luottamusväli 0,13–0,88).

Sen sijaan verenvuodon vuoksi tehdyissä kohdunpoistoissa (0,2 % alatiesynnytysyritysryhmässä ja 0,3 % suunnitellun keisarileikkauksen ryhmässä), verensiirroissa (0,9 % vs. 1,2 %) tai infektioissa ei todettu merkitseviä eroja ryhmien välillä. Niinpä useimmat kansainväliset suositukset tukevatkin alatiesynnytysyritystä ensimmäisen keisarileikkauksen jälkeen.

Päätös alatiesynnytyksestä edellyttää yksilöllistä arviota ja riskien läpikäymistä synnyttäjän kanssa (8,9). Kahden keisarileikkauksen jälkeen synnytystavaksi suositellaan keisarileikkausta. Synnyttäjän ollessa motivoitunut alatiesynnytysyritykseen kahden keisarileikkauksen jälkeen, voidaan sen edellytyksiä harkita yksilöllisesti. Tällöin aiempien leikkausten tulisi olla tehty tavanomaisesti kohdun solaosan läpi. Aiempi alatiesynnytys lisää onnistuneen alatiesynnytysyrityksen mahdollisuutta. Lisäksi synnyttäjän sekä synnytykseen osallistuvan henkilökunnan tulee olla tietoisia lisääntyneistä komplikaatioiden riskeistä (8).

Kohdun repeäminen

Kohdun repeämässä kohtulihas ja sen päällä oleva herakalvo (seroosa) repeytyvät. Se on yksi pelätyimmistä raskauden ja synnytyksen aikaisista komplikaatioista, joka altistaa synnyttäjän massiiviselle verenvuodolle, sikiön hapenpuutteelle ja voi johtaa jopa sikiön menehtymiseen. Suurin osa kohdun repeämistä tapahtuu synnytyksen aikana (10).

Pohjoismaisessa rekisteritutkimuksessa, johon kerättiin tiedot 605 362 synnytyksestä, kohdun repeämisen riski oli 5,6/10 000 synnytystä (11). Suurin osa (91 %) kohdun repeämisistä esiintyi naisilla, jotka olivat aikaisemmin synnyttäneet keisarileikkauksella (p < 0,0001). Repeämistä 14 % todettiin alatiesynnytyksen yhteydessä, 3 % elektiivisessä keisarileikkauksessa ja 83 % kiireellisessä keisarileikkauksessa.

Kohdun repeämisen riskin liittyminen aikaisempaan keisarileikkaukseen on todettu useissa kohorttitutkimuksissa (12,13). Riski on sitä suurempi, mitä useampi keisarileikkaus naiselle on tehty (14). Aiemmin alateitse synnyttäneisiin verrattuna kohdun repeämisen riski on aiemmin keisarileikkauksella synnyttäneillä jopa 25-kertainen (15).

Vaikka kohdun repeämisen riski yhden keisarileikkauksen jälkeen on koholla, sen yleinen ilmaantuvuus on kuitenkin vähäinen (0,3–0,5 % ensimmäisen keisarileikkauksen jälkeen alatiesynnytyksen yhteydessä ja 0,03 % suunnitelluissa keisarileikkauksissa) (6). Kohdun repeämisen absoluuttinen riski on yleisesti ottaen melko pieni, mutta suurin osa (75 %) vastasyntyneiden kuolleisuudesta liittyy juuri kohdun repeämiseen (16).

Arvioitaessa raskauksien välisen ajan merkitystä kohdun repeämisen riskiin todettiin repeämisriskin olevan koholla, mikäli edeltävästä keisarileikkauksesta oli kulunut seuraavan raskauden alkuun alle puoli vuotta (ristitulosuhde (OR) 2,66; 95 %:n luottamusväli 1,21–5,82). Tuon ajan jälkeen ero kohdun kestävyydessä ei ollut enää merkitsevä (17).

Istukan poikkeavuudet

Istukan kiinnittymishäiriö (placenta accreta) tarkoittaa tilannetta, jossa istukka kasvaa poikkeavasti katokalvon (decidua) läpi kohdun lihaskerrokseen saakka (10). Synnytyksen jälkeen placenta accreta -istukka irtoaa huonosti kohdusta aiheuttaen runsaan verenvuodon. Pohjoismaisessa rekisteritutkimuksessa placenta accretan esiintyvyydeksi todettiin 4,6/10 000 synnytystä ja sen esiintyvyys liittyi vahvasti aikaisempaan keisarileikkauksella tapahtuneeseen synnytykseen (p < 0,0001) (11).

Meta-analyysin mukaan keisarileikkauksella synnyttäneillä naisilla on seuraavassa raskaudessa kolminkertainen riski istukan kiinnittymishäiriöihin alateitse synnyttäneisiin naisiin verrattuna (15). Runsaan verenvuodon vuoksi istukan kiinnittymishäiriöön liittyy riski kohdunpoistoon, joka synnytyksen yhteydessä voi olla leikkausteknisesti vaikea toimenpide. Lähes puolet synnytyksen yhteydessä tehdyistä kohdunpoistoista tehdään placenta accretan vuoksi (18).

Monikansallisessa lähes 2,5 miljoonan synnytyksen tutkimuksessa todettiin, että riski synnytyksen yhteydessä tehtyyn kohdunpoistoon on yli 10-kertainen, kun edellinen synnytys tapahtui keisarileikkauksella verrattuna alateitse synnyttäneisiin. Tutkimuksessa oli mukana yhdeksän eurooppalaista valtiota, Suomi mukaan lukien. Siinä havaittiin korrelaatio keisarileikkausten määrän ja synnytyksen yhteydessä tehtyjen kohdunpoistoleikkausten välillä (19).

Etinen istukka sijaitsee kohdun alasegmentissä peittäen kohdun sisäsuun joko kokonaan tai osittain, mikä estää alatiesynnytyksen (10). Etisen istukan esiintyvyys keisarileikatuilla on 1,7-kertainen alateitse synnyttäneisiin verrattuna (15). Riski lisääntyy naiselle tehtyjen keisarileikkausten lukumäärän kasvaessa (20). Istukan sijainti etisenä lisää merkittävästi myös istukan kiinnittymishäiriön riskiä keisarileikkauksen jälkeen – erityisesti, jos synnyttäjälle on tehty useampia keisarileikkauksia (21).

Istukan osittainen tai täydellinen irtoaminen on synnytysopillinen hätätilanne, johon liittyy runsas sikiökuolleisuus. Istukan irtoamisen riski on 1,4-kertainen keisarileikkauksen jälkeen verrattuna aiemmin alateitse synnyttäneisiin (15).

Raskauskomplikaatiot

Meta-analyysin mukaan keskenmenon ja kohdunulkoisen raskauden riski on hiukan kohonnut naisilla, jotka ovat synnyttäneet keisarileikkauksella (15). Tanskalaisen kohorttitutkimuksen mukaan keskenmenon riski oli 2,3-kertainen verrattuna alateitse synnyttäneisiin (12). Sikiön kohtukuoleman riski on todettu lievästi kohonneeksi aiemman keisarileikkauksen jälkeen. Riski on noin 1,3-kertainen. Ennenaikaisen synnytyksen ja pienen syntymäpainon riski ei meta-analyysin mukaan liittynyt aikaisempaan synnytystapaan (15).

Keisarileikkaushaavan parantuminen

Valtaosa keisarileikkauksista tehdään kohdunsolan läpi poikittaisesta kohtuviillosta. Noin puolella keisarileikkauksella synnyttäneistä naisista kohdun keisarileikkaushaavaan kehittyy huonon paranemisen seurauksena arpipuutos (kuvat 1 ja 2) (22,23). Sillä tarkoitetaan kohdun lihaskerroksen ohenemista tai puuttumista leikkausarven kohdalla.

Arpipuutoksen kehittymiselle altistavat aikaisempien keisarileikkausten määrä, synnyttäjän ylipaino sekä raskausdiabetes (24,25,26). Arpipuutos saattaa aiheuttaa myöhemmin gynekologisia vuotohäiriöitä, kuten pitkittynyttä kuukautisten jälkeistä tiputteluvuotoa, välivuotoja sekä yhdynnän jälkeistä verenvuotoa (27,28).

Koska arpipuutoksen kohdalla kohdun lihasseinämä on ohentunut, sen on epäilty lisäävän kohdun repeämisen riskiä seuraavassa raskaudessa. Aiheesta tehdyt tutkimukset ovat olleet potilasmäärältään pieniä, joten selkeää tutkimusnäyttöä arpipuutoksen ja kohdun repeämisen välisestä yhteydestä ei ole (29).

Vatsaontelon sisäiset kiinnikkeet ja krooninen kipu

Kiinnikkeiden muodostuminen keisarileikkauksen seurauksena on melko yleistä ja niiden esiintyvyys lisääntyy suhteessa naiselle tehtyjen keisarileikkausten määrään (4). Kiinnikkeet aiheuttavat haasteita ja lisääntyneen komplikaatioriskin myöhemmissä vatsanontelon sisäisissä leikkauksissa, kuten kohdunpoistoleikkauksessa (30). Kiinnikkeistä johtuvien suolitukosten esiintyminen on onneksi harvinaista (4).

Systemaattisen katsauksen meta-analyysin mukaan (n = 4 475 naista) vähintään vuoden kuluttua keisarileikkauksesta 11 %:lla (95 %:n luottamusväli 7–15 %) naisista esiintyi kroonista haava-alueen kipua. Heistä kolmannes kuvasi kivun kohtalaiseksi tai vaikeaksi (31).

Psykologiset vaikutukset

Keisarileikkauksen aiheuttamien psykologisten vaikutusten tutkiminen on haasteellista, sillä keisarileikkauksella synnyttäneiden ryhmä eroaa lähtötilanteeltaan alateitse synnyttäneistä naisista. Lisäksi keisarileikkaukseen päätyneiden ryhmä on melko sekalainen riippuen siitä, onko keisarileikkaukseen päädytty elektiivisesti vai synnytyksen jo käynnistyttyä.

Keisarileikkauksella synnyttäneiden tyytyväisyys itse synnytykseen on ollut huonompaa verrattuna alateitse synnyttäneisiin. He kokivat myös vuorovaikutuksen lapsen kanssa alkaneen heikommin ja hitaammin (32).

Vaikutukset lantionpohjaan

Laajan meta-analyysin mukaan keisarileikkaus näyttäisi suojaavan myöhemmältä virtsankarkailulta sekä synnytyselinten laskeumilta, kun vertailuryhmänä oli alateitse synnyttäneiden ryhmä (16). Alatiesynnytykseen liittyy lähes kaksinkertainen riski kärsiä myöhemmästä ponnistusvirtsankarkailusta verrattuna keisarileikkauksella synnyttäneisiin. Absoluuttinen riskin lisäys oli 8 %.

Vastaavasti pakkomuotoisen virtsankarkailun riskin on todettu lisääntyvän 3 % alatiesynnytyksen jälkeen verrattuna keisarileikkauksella synnyttäneisiin naisiin (33). Erot ryhmien välillä kuitenkin tasaantuvat iän myötä, mikä kuvastaa myös muiden tekijöiden, kuten iän ja elintapojen, vaikutusta lantion toimintahäiriöihin (34).

Keisarileikkauksella syntyneen lapsen terveys

Suunnitellulla keisarileikkauksella syntyneen lapsen merkittävimpiä sairastavuuden aiheuttajia vastasyntyneisyyskaudella ovat ohimenevät hengitysongelmat. Ongelmia esiintyy 4 %:lla keisarileikkauksen jälkeen, kun alatiesynnytyksen jälkeen esiintyvyys on 2 %. Riskiä pyritään välttämään ajoittamalla suunniteltu keisarileikkaus mahdollisuuksien mukaan raskausviikolle 39 + 0, sillä hengitysongelmien riski lisääntyy sitä enemmän, mitä varhaisemmille raskausviikoilla keisarileikkaus ajoittuu (8,35). Muutoin keisarileikkauksen jälkeinen vastasyntyneen sairastavuus riippuu keisarileikkauksen syystä, synnytyksen vaiheesta, raskauskomplikaatioista ja raskauden kestosta.

Lapsen suoliston kapealla mikrobikirjolla ajatellaan olevan epäedullisia vaikutuksia vastustuskyvyn ja aineenvaihdunnan kehittymisessä. Mikrobikirjo muovautuu jo raskauden aikana, ja myös synnytystapa vaikuttaa sen kehittymiseen. Alatiesynnytyksessä lapsi altistuu laajasti äidin synnytyskanavan mikrobeille, mikä lisää vastasyntyneen suoliston mikrobikirjoa. Keisarileikkauksella syntyvällä lapsella tämä altistuminen jää tapahtumatta, jolloin mikrobikirjo jää kapeaksi (36).

Keisarileikkauksella syntyneillä on todettu suurentunut riski sairastua astmaan (OR 1,21, 95 %:n luottamusväli 1,17–1,25) (37). Laajassa suomalaisella aineistolla tehdyssä rekisteritutkimuksessa seurattiin suunnittelemattomalla keisarileikkauksella syntyneiden lasten terveystietoja varhaislapsuudesta teini-ikään asti. Keisarileikkaus aiheutti vähäisiä terveyshaittoja vastasyntyneille. Pidemmällä aikavälillä havaittiin, että keisarileikkaukseen liittyi kohonnut riski sairastua astmaan. Tässä tutkimuksessa ei todettu yhteyttä keisarileikkauksen ja muiden kroonisten tilojen, kuten tyypin 1 diabeteksen, allergioiden tai ylipainon, välillä (38).

Lopuksi

Keisarileikkaus voi pelastaa sekä äidin että lapsen hengen tiettyjen raskauden tai synnytyksen aikaisten ongelmien ilmaantuessa. Välittömien leikkauskomplikaatioiden lisäksi keisarileikkauksiin voi kuitenkin liittyä myös pitkäaikaisvaikutuksia niin synnyttäjälle kuin syntyneelle lapselle. Keisarileikkaukseen päätyminen tulisi olla lääketieteellisesti perustelua.