Käsitykset rokotuksista ja rokotuskattavuuteen vaikuttavat tekijät

Tiedot perustuvat Valtakunnalliseen rokotusrekisteriin https://www.thl.fi/fi/web/rokottaminen/kansallinen-rokotusohjelma/rokotusrekisteri (1).

Rokotuskattavuutta seurataan valtakunnallisen rokotutusrekisterin avulla. Se mahdollistaa julkisessa perusterveydenhuollossa vuodesta 2009 lähtien annettujen rokotteiden kattavuuden lähes ajantasaisen valtakunnallisen ja alueellisen seurannan. Rokotusten kirjaamiseen ja tiedonsiirtoon saattaa liittyä ongelmia, joiden vuoksi todelliset rokotuskattavuudet voivat olla rekisterin lukuja suurempia.

Monien tartuntatautien ja epidemioiden ehkäiseminen edellyttää hyvää rokotuskattavuutta. Suomen kansallisen rokotusohjelman rokotteilla on keskimäärin hyvä rokotuskattavuus, mutta yksittäisten rokotteiden kattavuudessa on merkittävää alueellista vaihtelua.

Kaksi annosta tuhkarokko-sikotauti-vihurirokkorokotetta (MPR) saaneita tulisi olla yli 95 % väestöstä, jotta tuhkarokon tartuntaketjut katkeaisivat ja syntyisi laumasuoja. Suomessa on useita vähäisen rokotuskattavuuden taskuja, joissa jo ensimmäisen MPR-annoksen kattavuus on alle 95 %, ja alueita, joilla kattavuus jää jopa alle 90 %:n.

Tällaisia ovat esimerkiksi Pietarsaaren alue, jossa monen rokotteen kattavuus on ollut vähäinen jo vuosikymmeniä, sekä Raasepori, jossa MPR I -rokotteen kattavuus on v. 2015 syntyneillä selvästi alle 95 % (90,4 %) (kuva 1) (1).

Kun rokotuskattavuus jää pienemmäksi kuin laumasuojan syntyminen edellyttää, epidemioiden riski kasvaa. Taudinaiheuttajan perusuusiutumisluku kuvaa, kuinka monta täysin ilman aiempaa suojaa olevaa altistunutta yksi infektoitunut pystyy tartuttamaan. Yhdessä rokotteen suojatehon kanssa se määrää, kuinka suuri rokotuskattavuuden on oltava tartuntaketjujen katkaisemiseksi.

Tuhkarokkovirus on erittäin tarttuva, sen perusuusiutumisluku on hyvin suuri, eikä rokotteen suojateho ole täydellinen. Otollisissa olosuhteissa voi sen tähden ilmaantua yksittäisiä tautitapauksia, vaikka rokotuskattavuus olisi hyvä. Kesällä 2017 näin tapahtui Savossa: tuhkarokolla infektoitunut ulkomaalainen turisti altisti satoja ihmisiä. Hyvän alueellisen MPR-rokotuskattavuuden vuoksi epidemia kuihtui pieneksi ryvästymäksi, mutta aiheutti silti intensiivisen jäljitystyön kontrollitoimineen (2). Vastaava tilanne oli Raaseporissa vuonna 2016. Arvailujen varaan jää, kuinka laajan epidemian vastaava tapaus olisi aiheuttanut esimerkiksi Pietarsaaren seudulla (taulukko 1).

Rokotuskattavuuden alueelliset ja rokotekohtaiset muutokset sekä paikalliset pienet kattavuudet ovat ilmeisiä. Julkisessa keskustelussa aiheesta on kuitenkin esiintynyt myös esimerkiksi rokotusvastaisuuteen liittyvää yksinkertaistamista ja liioittelua.

Luottamus rokotuksiin ja rokotusvastaisuus

Rokotusvastaisuus ei ole uusi ilmiö. Rokotteiden ja rokottamisen vastustusta esiintyi jo 1800-luvulla, jolloin isorokkorokotukset otettiin laajaan käyttöön. Rokotusvastaisuus oli silloin ensisijaisesti uuteen ja tuntemattomaan toimenpiteeseen liittyvää pelkoa, mutta vastustus kumpusi myös siitä, että rokotukset usein määrättiin pakollisiksi (3).

Nykyään ilmiötä käsitellään monesti joko rokottamisen vankkumattomana vastustuksena tai kannatuksena – rokotusvastaisuutena tai -myönteisyytenä. Tällainen käsitteellinen kapeus ja mustavalkoisuus rajoittaa ilmiön luonteen tarkastelua. Se on myös saattanut vaikuttaa mielikuviin siitä, minkälaisena ja miten laajana rokotusvastaisuus tai -myönteisyys ymmärretään.

Kansainvälisissä tutkimuksissa on käytetty termiä vaccine hesitancy, suorana käännöksenä "rokote-epäröinti". Sen on kehittänyt Maailman terveysjärjestön (WHO) rokotusasiantuntijaryhmä. Tutkimusyhteyksissä käsitteelle on kuitenkin muodostunut suoraa käännöstä huomattavasti laajempi merkitys, joka sallii Suomessa usein rokotusvastaisuudeksi kutsutun ilmiön nykyistä monipuolisemman tarkastelun (4).

On tärkeää muistaa, etteivät ihmisten asenteet ja mielipiteet jakaudu kahteen kategoriaan, vaan vaihtelevat niin ajan, paikan kuin rokotteenkin mukaan. Oleellista on tarkastella ilmiötä jatkumona, jossa suhtautuminen rokotteisiin ja rokottamiseen vaihtelee täydestä hyväksynnästä täyteen kieltäytymiseen. Lisäksi on muistettava, että valtaosa väestöstä suhtautuu rokottamiseen yleisesti ottaen myönteisesti.

WHO:n rokotusasiantuntijaryhmän mukaan rokotusvastaisuuteen ja rokotuksia kohtaan tunnettuun luottamukseen vaikuttavat seikat voidaan jakaa tekijöihin, jotka liittyvät asiayhteyteen, yksilöön tai ryhmään sekä rokotteen ominaisuuksiin (4,5).

Pitkät matkat, hankalat aukioloajat

Vaccine hesitancy -määritelmää on tarkasteltu myös kolmen C:n kautta: Complacency (tyytyväisyys), Convenience (vaivattomuus) ja Confidence (luottamus) (4,5). Tällä halutaan painottaa, että ideologinen vastustus selittää vain osan rokottamattomuudesta. Vastustuksen taustalla voi olla hyvinkin käytännöllisiä syitä, kuten pitkät matkat lastenneuvolaan, hankalat aukioloajat tai esimerkiksi influenssarokotteen rajatut, pikkulasten vanhemmille huonosti sopivat rokotusajat ja -paikat (taulukko 2).

Rokotusvastaisuus ja vähäinen rokotuskattavuus voivat johtua myös ihmisten huolista, harhakäsityksistä, asenteista tai erilaisista inhimillisistä taipumuksista hahmottaa asioita. Sosiaaliset ja kulttuuriset seikat voivat myötävaikuttaa sellaisten harhakäsitysten ja mielikuvien syntyyn, jotka heikentävät luottamusta rokotuksiin. Tällaisina tekijöinä on nostettu esiin yhteiskunnallinen vastakkainasettelu, lisääntyvä eriarvoisuus, siiloutuminen sosiaalisessa mediassa sekä nopeasti kehittyvä ja arvaamaton mediailmapiiri. Yleensä nämä tekijät ovat hyvin riippuvaisia paikallisista kulttuurisista tekijöistä (5). Avainasemassa ilmiön tutkimisessa ovatkin kulttuurintutkijat, psykologit, sosiologit, sosiaalipsykologit sekä käyttäytymistieteiden ja viestinnän tutkijat.

Järkiperäistä rokotekeskustelua hankaloittaa neljä syvään juurtunutta kognitiivista taipumusta tai vääristymää. Niitä voidaan kutsua status quo -harhaksi, laiminlyöntiharhaksi, kehystämisharhaksi ja vahvistusharhaksi.

Status quo -harhalla tarkoitetaan perusteetonta takertumista vallitsevaan tilanteeseen: virheellistä mieltymystä vaihtoehtoon, joka jättää tilanteen ennalleen. Rokotteen ottamatta jättäminen voi siis joskus perustua siihen, ettei rokotusta ole otettu eikä "tarvittu" tähänkään asti.

Laiminlyöntiharha tarkoittaa sitä, että toiminnasta johtuvaa epäsuotavaa tilannetta pidetään huonompana kuin tekemättä jättämisestä johtuvaa epäsuotavaa tilannetta. Ihminen voi ajatella, että jos ei tee mitään (ei ota rokotetta), ei ainakaan toimi väärin eikä joudu teostaan vastuuseen. Tätä kuvaa tulos tutkimuksesta, jossa vanhemmat arvioivat taudin aiheuttaman haitan ja rokotteen mahdollisesti aiheuttaman haitan todennäköisyyttä, vakavuutta ja kestoa. Vaikka parametrit olivat identtiset, vanhemmat antoivat niille järjestään epäsuotuisampia arvoja, kun kyseessä oli rokote (6).

Kehystämisharhalla tarkoitetaan riskiarvion muuntumista sen mukaan, miten riski esitetään. Valitsemme ennemmin vaihtoehdon, josta esitetään myönteisiä seurauksia, kuin vaihtoehdon, josta esitetään kielteisiä seurauksia.

Voidaan raportoida, että 1) maailmassa rokotetaan vuosittain satoja miljoonia lapsia, ja yli 99,999 %:lla heistä ei ilmaannu yhtään vakavaa haittaepäilyä rokottamisen jälkeen, tai että 2) joka vuosi useilla sadoilla lapsilla maailmassa ilmaantuu rokottamisen jälkeisiä vakavia haittaepäilyjä, kun rokotettujen lasten kokonaismäärä on satoja miljoonia.

Tiedot sisältävät tilastollisesti täysin identtisen informaation, mutta ensimmäinen "kehys" tuottaa paremman rokotustuloksen kuin jälkimmäinen (7).

Vahvistusharha on kognitiivinen vinouma, jossa ihminen on taipuvainen puoltamaan omia ennakkokäsityksiään tai uskomuksiaan tukevaa tietoa. Hän saattaa kerätä todisteita ja muistaa asioita valikoivasti tämän mukaan (8). Vahvistusharhoja esiintyy varsinkin vahvasti tunnesidonnaisten asioiden tai vakiintuneiden uskomusten yhteydessä. Etsiessään tietoja rokotteista ihmiset ovat taipuvaisia lukemaan lähteitä, jotka puoltavat ja vahvistavat heidän ennakkoasenteitaan. He myös tulkitsevat monitulkintaista uutismateriaalia ja aineistoa ennakkokäsitystään tukevasti.

Rokotusvastaisuus on toisinaan liitetty salaliittoteorioihin. Terveysaiheisissa salaliittoteorioissa on yleistä, että julkisen toimijan, kuten kansanterveysorganisaation, integriteetti kyseenalaistetaan korostamalla lääketeollisuuden vaikutusvaltaa. Syyt salaliittoteorioiden taustalla ovat monimuotoisia, ja niihin vaikuttavat sosiaaliset, kulttuuriset ja yksilölliset seikat (9,10). Yhteistä niille on etenkin julkisten auktoriteettien jyrkkä vastustaminen. Vaikka eksplisiittinen salaliittoteorioista kumpuava rokotusvastaisuus on nykytiedon perusteella vähäistä Suomessa, voivat salaliittoteoriat silti välillisesti vaikuttaa mielikuviin ja asenteisiin.

Rokotusohjelman vapaaehtoisuus

Lasten rokotusohjelman pakollisuus on ajoittain nostettu esiin keinona turvata rokotuskattavuus Suomessa. Rokotusten pakollisuus vaihtelee maittain. Valtaosassa Euroopan maista rokottaminen perustuu vapaaehtoisuuteen, kun taas Yhdysvalloissa on pitkä pakollisen rokottamisen perinne; päiväkoteihin, kouluun ja terveydenhuollon töihin ei ole ollut menemistä, jos tietyistä rokotteista ei ole ollut osoittaa todistusta.

Euroopassa lasten rokotukset ovat olleet kokonaan tai osittain pakollisia Italiassa ja Ranskassa, mutta sanktioita ei ole pantu käytäntöön. Vuoden 2018 alussa kumpikin maa laajensi pakollisten rokotteiden listaa ja kertoi aikomuksista toimeenpanna rokotuksista kieltäytyville sanktioita mm. määräämällä vanhemmille sakkoja ja epäämällä lasten pääsy kouluun tai päivähoitoon (11,12). Pakollisissa rokotusohjelmissa on pakollisuudesta huolimatta usein turvattu mahdollisuus kieltäytyä rokotteesta omaantuntoon vedoten.

Australiassa "No Jab, No Pay" (ei piikkiä, ei rahaa) -lakimuutos astui voimaan v. 2016. Se poisti vanhempien oikeuden tiettyihin sosiaalietuuksiin (esim. lapsilisään) ja lapsiperheiden veroetuihin, jos lasta ei rokoteta kansallisen rokotusohjelman mukaisesti. Lain taustalla oli huoli heikkenevästä rokotuskattavuudesta.

Lakimuutos on lisännyt rokotuskattavuutta muutamalla prosentilla. Vielä ei kuitenkaan tiedetä, mitä rokottamiseen liittyville asenteille ja käyttäytymiselle yleisemmin tapahtui. Paikalliset tutkijat ovat kuitenkin huolissaan toimenpiteen tarkoituksenmukaisuudesta ja sen laajemmista kielteisistä vaikutuksista (13). Lakimuutoksen vaikutuksia on hankala mitata, koska samaan aikaan tehtiin muitakin toimenpiteitä, kuten lisättiin lääkärien taloudellisia kannustimia rokottamiseen (14).

Suomen uusi tartuntatautilaki tuli voimaan maaliskuussa 2017. Yksi muutoksista on sosiaali- ja terveydenhuollon henkilökunnan rokottaminen tartuntatautien leviämisen ehkäisemiseksi ja potilaiden suojaamiseksi. Muutoksen toimenpanolla oli vuoden ylimenoaika. Laki velvoittaa työnantajaa, ja rokottaminen koskee henkilökuntaa, joka työskentelee tiloissa, joissa hoidetaan tartuntatautien vakaville seuraamuksille erityisen alttiita henkilöitä.

Lain tätä pykälää (48 §) on tarkoitushakuisesti kutsuttu "pakkorokotuspykäläksi". Sitä se ei kuitenkaan ole. Työnantaja on vastuussa potilasturvallisuudesta ja siitä, että riskipotilaita hoitavalla henkilökunnalla on riittävä rokotussuoja.

Lain piirin kuuluvat MPR-, vesirokko- ja dtap-rokote (vain alle 1-vuotiaita hoitavat) sekä vuosittain otettava influenssarokote. MPR- ja vesirokkorokotetta ei tarvitse ottaa, jos on sairastanut taudin. Työnantaja saa kuitenkin perustelluista syistä (mm. jos työntekijä on allerginen rokotteelle tai rokotettuja työntekijöitä ei ole saatavilla) käyttää rokottamattomia henkilöitä työtehtävissä, joita tehdään tiloissa, joissa oleskelee tartuntataudeille alttiita ihmisiä. Työnantaja voi joutua etsimään korvaavaa työtä ilman perusteltua syytä rokotuksista kieltäytyville. Tartuntatautilain perusteella ei irtisanota työntekijöitä.

Nykytutkimuksen valossa myös pakolliset ja pakolliseksi muutettavat rokotusohjelmat sisältävät riskejä. Koeasetelmaan perustuvassa tutkimuksessa rokotusten muuttaminen pakollisiksi lisäsi koehenkilöiden kielteisiä asenteita rokottamista kohtaan (15). Rokottamisen pakollisuus nostaa myös esiin hankalia kysymyksiä itsemääräämisoikeudesta yleisesti (16) ja voi aiheuttaa epäselvyyksiä korvauskysymyksistä, jos epäillään haittoja. Siksi on arveltu, että rokotusohjelman pakollisuus vaikuttaisi ajan mittaan kielteisesti luottamukseen viranomaisia ja rokotusohjelmaa kohtaan. Laajalle rokotuskattavuudelle voidaan luoda kestävä pohja parhaiten, kun väestön luottamus terveydenhuoltojärjestelmään ja rokotusohjelmaan on hyvä (17,18).

Laajan kattavuuden perusta

Laajaa rokotuskattavuutta voidaan ylläpitää monin keinoin. Rokotusviestinnässä tulisi kiinnittää huomiota erityisesti niihin uskomuksellisiin lähtökohtiin, joiden läpi ihmiset tulkitsevat tapahtumia, sekä tiedonhankintaa ja tiedon sisäistämistä ohjaaviin ei-tiedollisiin vaikuttimiin: kuka taustoittaa keskusteltavat aiheet mediassa ja julkisessa keskustelussa ja miten. Sosiaalisessa mediassa kielteinen suhtautuminen rokotteisiin leviää nopeasti ja pysyy pitkään näkyvillä. Virheellisten väitteiden oikominen saattaa toisaalta ruokkia epäluuloja. Esimerkiksi verkon hakutyökalut ja algoritmit voivat lisätä joidenkin aiheiden näkyvyyttä merkittävästi (19).

Rokotteiden turvallisuus on kautta aikain herättänyt huolta ja siten ruokkinut rokotusvastaisuutta. Tarvitaan lisää tutkimustietoa, miten huoleen voisi vastata paremmin (20,21). Tanskassa HPV-rokotteen otti tyttöjen v. 2000 syntymäkohortista 79 %, mutta v. 2003 kohortista vain 17 % (22). Muutos johtui laajalle levinneestä huolesta rokotteen turvallisuudesta. Rokotteen epäiltiin laukaisevan POTS-taudin (postural orthostatic tachycardia syndrome, pystyasennon provosoima takykardia) ja PANS-taudin (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome). Euroopan lääkeviraston asiantuntijaselvityksen mukaan syy-seuraussuhdetta rokotteen ja oireiston välillä ei ole voitu osoittaa (23). Sosiaalisessa mediassa kiertävät huhut aiheuttavat silti yhä huolta Suomessakin.

Tanskan kansanterveyslaitos tutki tyttöjen ja vanhempien tietoja, asenteita ja päätöksentekoa, jotka liittyivät HPV-rokotteeseen (22). Alustavat tulokset tutkimuksen pohjalta toteutetuista viestintätoimista ovat lupaavia. Ruotsissa tarkasteltiin kvalitatiivisin menetelmin kolmea aluetta ja yhteisöä, joissa MPR-rokotteen kattavuus oli ollut erityisen heikko (24). Tutkimuksen pohjalta on toteutettu viestintää ja koulutusta mm. vanhemmille ja terveydenhuollon työntekijöille.

Terveydenhuollon ammattilaisilla ja muilla terveysalan toimijoilla on tärkeä rooli rokotuksia kohtaan tunnetun luottamuksen ylläpitämisessä ja vahvistamisessa tutkimustietoon perustuvilla toimenpiteillä. He voivat hyötyä motivoivan haastattelun menetelmistä etenkin kohdatessaan rokottamista epäröiviä ihmisiä. Suorien kehotusten tai suostuttelun sijaan näillä menetelmillä pyritään keskustelevalla ja kuuntelevalla lähestymistavalla luomaan motivaatio elämäntapa- tai käyttäytymismuutokseen (25).

Käyttäytymistieteisiin perustuu myös ns. "tuuppaus" (nudging), jossa pyritään vaikuttamaan ihmisten valintoihin ja niihin liittyviin vinoumiin. "Tuuppauksia" voivat olla asiakkaille valmiiksi varatut rokotusajat, sen sijaan että he itse joutuisivat varaamaan aikansa (26).

Rokotuskattavuutta voidaan vahvistaa myös hyvin käytännönläheisesti esimerkiksi pidentämällä aukioloaikoja neuvoloissa tai influenssarokotusten aikana sekä seuranta- ja muistutusjärjestelmin (mm. neuvolan tekstiviestit perheille) (27,28,29). Virheellisten käsitysten syntyyn on myös syytä pyrkiä vaikuttamaan varhain ja pitkäjänteisesti, kuten ottamalla rokotteita, rokottamista ja infektiotauteja koskevaa tietoa koulujen opetussuunnitelmiin.

Hyvä ja kestävä rokotuskattavuus edellyttää tutkimustietoon perustuvia toimenpiteitä. Suomessa rokotusasenteita on tutkittu varsin vähän. Kansainvälistä tutkimustietoa on sen sijaan verraten runsaasti, mutta ongelmana on sen puutteellinen hyödyntäminen käytäntöjä kehittäessä. Parannusta etsitään mm. myöhemmin v. 2018 alkavassa EU:n yhteishankkeessa (Joint Action on Vaccination), jolla pyritään vahvistamaan rokotuskattavuutta jakamalla ja kehittämällä hyviä käytäntöjä (30).

Tartuntatautilain mukaan sosiaali- ja terveysministeriö päättää kansallisesta rokotusohjelmasta, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) toimeenpanee rokotteiden hankintapäätökset ja huolehtii rokotejakelusta, ja kunnat vastaavat rokotusten käytännön järjestelyistä. Kansalliseen rokotusohjelmaan kuuluvat rokotteet ovat kuntalaisille maksuttomia.

THL ohjaa, kehittää ja arvioi kansallista rokotusohjelmaa ja huolehtii hyvän rokotuskattavuuden säilymisestä. Laitos on tehnyt monipuolista työtä rokotuskattavuuden ja rokotuksia kohtaan tunnetun luottamuksen ylläpitämiseksi mm. koulutuksella, viestinnällä ja yhteistyöllä kuntien ja sote-alueiden kanssa.

Suomen kansainvälisesti hyvä rokotuskattavuus on myös julkisen neuvolajärjestelmän saavutus. Neuvoloiden pitkäjänteinen työ on edesauttanut sitä, että väestön valtaosalla on myönteinen asenne rokottamiseen (31). Huolta on kuitenkin kannettu siitä, kuka tulevassa sote-mallissa vastaa rokottamisesta ja miten maakunnat panostavat ennaltaehkäisyyn, kuten rokottamiseen (32).

Vaikka Suomessa on yleisesti ottaen hyvä rokotuskattavuus, rokotusvastaisuuteen liittyy riskejä, jotka voivat toteutua hyvinkin äkillisesti. Hyvän rokotuskattavuuden ja rokotuksia kohtaan tunnetun luottamuksen ylläpitäminen edellyttää hyvin toimivaa rokotusohjelmaa, yhteistyötä, korkeatasoista tutkimustietoa kattavuuteen vaikuttavista tekijöistä ja tähän tietoon perustuvia toimenpiteitä.