Kannabistako kipulääkkeeksi?

H = hakemuksia, M = myönteisiä erityislupapäätöksiä, P = potilasmäärä, jota myönteiset päätökset koskevat.

¹ myyntilupa 22.11.2012, kauppaan tulo 15.9.2013

Kannabiksen laillistamisesta ja lääkkeellisestä käytöstä käydään vilkasta keskustelua. Erityislupahakemukset lääkekannabiksen käyttöön ovat myös lisääntyneet (taulukot 1 ja 2). Toistaiseksi näyttö kannabiksen hyödystä on arvioitu riittäväksi vain MS-tautiin liittyvän spastisuuden hoidossa. Nabiksimoli (Sativex) on ainoa myyntiluvallinen kannabisvalmiste Suomessa tähän käyttöaiheeseen. Kannabista tutkitaan kivun ja useiden muiden oireiden hoidossa (taulukko 3).

Kannabistuotteet

Cannabis sativa -kasvissa on yli sata erilaista fytokannabinoidia. Runsaimmin on ∆9-tetrahydrokannabinolia (∆9-THC), joka on myös kannabiksen tärkein psykoaktiivinen aine (taulukko 1). ∆9-THC on kannabinoidireseptorien osittainen agonisti. Kannabidioli (CBD) on kannabiksen runsain ei-psykoaktiivinen aine. Se välittää suurimman osan kannabiksen mahdollisista terapeuttisista vaikutuksista. CBD sitoutuu heikosti kannabinoidireseptoreihin ja sillä on lukuisia muita farmakologisia ominaisuuksia.

Fytokannabinoidien määrät vaihtelevat suuresti lajeittain sekä kasvuolosuhteiden ja valmistusmenetelmän mukaan. Lääkkeelliseen käyttöön laillisesti kasvatetussa kannabiksessa fytokannabinoidien määrä pyritään vakioimaan. Nabiksimolivalmisteessa ∆9-THC:n ja CBD:n määrä on sama, ja tämä vähentää valmisteen aiheuttamia psykotrooppisia vaikutuksia ja tehostaa sen terapeuttisia vaikutuksia. Kannabiskukinnoista tehdyissä valmisteissa ∆9-THC:n määrä on suuri, mutta CBD:n määrä pieni, mikä lisää riippuvuusriskiä ja vähentää lääkkeellisiä vaikutuksia. ∆9-THC:n haittojen vuoksi tutkimus keskittyy tällä hetkellä kannabidioliin.

Kannabinoidien farmakologia

Kannabinoidijärjestelmä säätelee lukuisia ihmisen elintoimintoja. Endokannabinoidien G-proteiinikytkentäisiä kohdereseptoreja on kahta päätyyppiä, CB₁ ja CB₂ (1). CB₁-reseptorit sijaitsevat keskus- ja ääreishermoston neuronien päätteissä, missä ne säätelevät neurotransmitterien vapautumista ja lukuisia fysiologisia toimintoja (taulukko 4). CB₁-reseptoreja on myös rasvakudoksessa, luurankolihaksissa, maksassa, ruoansulatuskanavassa ja haimassa. CB₂-reseptoreja on ensisijaisesti immuunijärjestelmässä ja mikrogliassa. Ne säätelevät sytokiinien vapautumista, tulehdusta ja kipua.

Keskushermoston CB₁-reseptorien välittämässä kivun helpottumisessa on tärkeänä osatekijänä ahdistuksen lievittyminen ja hyvän olon tunne. Keskushermoston CB₁-reseptorit välittävät myös eksogeenisten kannabinoidien aiheuttamat haitat (2). Kannabis heikentää etenkin säännöllisessä käytössä kognitiivisia toimintoja, kuten lähimuistia ja arvostelukykyä, ja aiheuttaa välinpitämättömyyttä. Kannabis huonontaa motorista suoritusta ja hidastaa reaktioaikoja, ja se kaksinkertaistaa liikenneonnettomuuksien riskin (3). Kannabiksen käyttöön liittyvien psykoosien riskiä lisäävät mm. nuorena aloitettu käyttö, perimä, lapsuuden traumat ja kannabistuotteen runsas THC:n määrä suhteessa CBD:n määrään (4). Kannabikseen voi kehittyä psyykkinen riippuvuus, krooninen aivosairaus, josta on vaikea itse vieroittua (5). Riippuvuuden kehittymisen riskiä lisäävät kannabiksen käytön aloittaminen jo teini-iässä ja päivittäinen käyttö (riski jopa 25–50 %) (6).

Lähinnä perifeeristen CB₂-reseptorien kautta välittyvässä kivunlievityksessä keskeisiä ovat immunologiset seikat. CB₂-agonistien vaikutukset voivat myös vähentää tulehdusreaktiota. Tästä johtuu mielenkiinto kannabinoidien vaikutuksiin tulehduksellisissa sairauksissa, kuten reumassa ja neuroinflammatorisissa tiloissa (7).

Näyttö tehosta ja haitoista

Perustutkimuksen tarjoaman optimismin ja kliinisten tutkimusten näytön välillä on selvä ristiriita. Laadukkaita kliinisiä tutkimuksia on tehty vähän, näistä suurin osa hermovauriokivun hoidosta.

Hermovauriokivun lääkehoitoa käsittelevän tuoreen korkeatasoisen systemoidun katsauksen (8) mukaan nabiksimolilla on tehty 8 kriteerit täyttävää tutkimusta: 3 tutkimusta erilaisista neuropaattisista kivuista, 2 polyneuropatiasta, 2 MS-tautiin liittyvistä hermovauriokivuista ja 1 selkäydinvaurioon liittyvästä kivusta. Lisäksi dronabinolilla on tehty 1 MS-tautia koskeva tutkimus. Tutkimusten kesto oli 3–14 viikkoa. NNT-luku (number needed to treat) kivun puolittumiselle oli 12,1 (95 %:n luottamusväli 8,8–20). Neljää suurta negatiiviseen tulokseen päättynyttä tutkimusta ei ole julkaistu, mutta tulokset löytyvät kliinisten tutkimusten rekisteristä. Katsauksen päätelmänä oli, että näyttö ei tue kannabinoidien käyttöä hermovauriokivun hoidossa.

Toiseen laajaan kroonisen kivun katsaukseen (9) oli hyväksytty myös kaksi tutkimusta nabiksimolin tehosta syöpäkivun hoidossa opioidin lisälääkkeenä. Toisen tutkimuksen tulos oli positiivinen, toisen negatiivinen. Katsauksen ulkopuolelle jäi mm. pieni fibromyalgiapotilailla tehty tutkimus (10) sekä nivelrikkopotilailla tehty pilottitutkimus (11).

Kannabissavukkeiden tehoa on tutkittu hermovauriokivun hoidossa vain lyhyissä muutaman tunnin tai muutaman vuorokauden tutkimusasetelmissa. Cannabis Flos -valmisteista ei ole mitään julkaistuja tutkimuksia.

Haittavaikutuksia arvioitaessa on tärkeää huomioida erityisesti pitkään käyttöön liittyvät haitat. Tähän mennessä julkaistut tutkimukset ovat kestäneet pisimmillään vain 3,5 kuukautta. Whitingin ym. katsauksen (9) perusteella kannabinoidien lyhytaikaiseen käyttöön liittyi suurentunut haittavaikutusten, myös vakavien, riski verrattuna lumehoitoon. Lääkityksen lopettaminen haittojen vuoksi oli kannabinoideja käytettäessä kolme kertaa niin todennäköistä kuin lumelääkettä käytettäessä (taulukko 5).

Kliinisiin tutkimuksiin ei yleensä valita ongelmallisia potilaita, joilla pitkäaikaiskäyttöön liittyvät riskit ovat suurempia. Kanadalaisen selvityksen mukaan yliopistosairaalan kipuklinikalle fibromyalgiadiagnoosin vuoksi hakeutuneista potilaista 13 % käytti oma-aloitteisesti kannabisvalmisteita. Suurin osa (83 %) käytti herbaalista kannabista. Näistä henkilöistä suurin osa oli miehiä ja heillä oli huomattavasti muita enemmän mielialaongelmia ja opioidihakuisuutta (12).

Kipu, stressi, ahdistus ja addiktio

Ahdistus ja stressi liittyvät krooniseen kipuun niin edeltävänä tekijänä kuin kivun seurannaisenakin. Ahdistus on yleensä normaali reaktio kipuun, mutta kroonisilla kipupotilailla esiintyy myös ahdistuneisuushäiriöitä ja enemmän psykiatrisia häiriöitä kuin normaaliväestössä. Tälle potilasryhmälle kannabinoidien käyttö on erityisen ongelmallista, koska tällöin kannabiksella hoidetaan ensisijaisesti ahdistusta ja stressiä, joiden lievittyminen helpottaa myös kivun kokemusta.

Kannabinoidien käyttö stressin ja ahdistuksen lievittämiseen lisää kannabiksen jatkuvan tarpeen riskiä ja annosten suurenemista ja myös edistää ja vahvistaa kannabisriippuvuuden kehittymistä. Kannabisriippuvuuden hoito vaatii erityisosaamista, joten se kannattaa toteuttaa yhdessä päihdehuollon kanssa (5). Todennäköisesti ahdistuksesta, stressistä ja kroonisesta kivusta kärsivän on erityisen vaikea vierottua kannabiksesta, josta on tullut ratkaisu elämän ankeuteen huolimatta haittavaikutuksista. Sitä vastoin ongelmakäyttö on mahdollista lopettaa lyhyen intervention avulla (13).

Potilaiden arviointi ja seuranta

Kannabiksesta hyötyy vain pieni osa kipupotilaista, ja hoitoon liittyy merkittäviä riskejä erityisesti pitkään käytettäessä. Yleensä aloite kannabishoidosta tulee potilaalta, jolla on aiempaa kokemusta kannabiksesta. Tällöin saattaa olla haasteellista arvioida muita hoitovaihtoehtoja (lääkkeet, psykologiset ja psykiatriset hoidot, fysioterapia), koska niiden toimivuus voisi johtaa kannabiksen epäämiseen.

Jos kannabiskokeilu arvioidaan perustelluksi, tulee tehon lisäksi arvioida pitkäaikaiseen hoitoon liittyvät riskitekijät. Kannabishoitoa voi harkita vain aikuisille. Jos potilaalla on jo haitallista kannabiksen käyttöä ja hän hakee kannabista kivun hoitoon, hänet ohjataan päihdepsykiatrian tai päihdehuollon yksikköön. Kivun lievitystä tehostetaan muilla lääkkeillä ja lääkkeettömin menetelmin.

Myyntiluvallinen nabiksimoli (Sativex) ja erityislupavalmisteena hankittavat kannabistuotteet eivät ole sairausvakuutuksesta korvattavia, joten hoitoa suunniteltaessa tulisi selvittää, miten hoito maksetaan. Sativex-pakkauksen (3 x 10 ml) nykyinen hinta on 624,75 euroa ja myös Cannabis Flos -tuotteet maksavat useita satoja euroja kuukaudessa. Koska Cannabis Flos -tuotteilla on epäedullinen ∆9-THC–CBD-suhde ja koska niistä ei ole tehty kliinisiä lääketutkimuksia, niiden käyttö lääkkeenä ei ole perusteltua.

Kannabishoidon aloittamisesta ei ole kansainvälisiä tai kansallisia virallisia suosituksia. Parhaat mahdollisuudet kokonaisvaltaisen arvioinnin, hoidon ja seurannan toteuttamiseen on yliopistosairaaloiden monialaisilla klinikoilla, ja niiden tehtävänä on myös kerätä kokemusta uusista hoitomahdollisuuksista. Tämän vuoksi kaikki kannabishoidot tulisi aloittaa julkisen terveydenhuollon puitteissa.

Nabiksimolin sopivuus MS-tautiin liittyvän spastisuuden hoitoon arvioidaan neurologian yksiköissä, joissa pitäisi olla valmiudet monialaiseen arvioon (taulukko 6). Kivun hoidon arviot tulee tehdä vain yliopistosairaaloiden monialaisilla kipuklinikoilla, jotka pystyvät ottamaan kantaa potilaan muihin hoitomahdollisuuksiin ja kantamaan vastuun potilaan jatkohoidosta. Hoidon aloittamisesta päättää lopulta aina lääkäri, jonka tulee tuntea hyvin sekä potilas että kannabiksen kliininen farmakologia.

Tutkimusnäyttö ei toistaiseksi tue kannabiksen käyttöä minkään kiputilan hoidossa. Kokeellisena hoitona sitä voidaan harkita neuropaattiseen kipuun ja vaikeahoitoiseen syöpäkipuun. Mikäli 2–3 kuukauden arviointijakson aikana ei saada selvää näyttöä nabiksimolin tehosta kipuun tai spastisuuteen, toimintakykyyn ja elämänlaatuun, lääkitys tulee lopettaa.