Myalgialla tarkoitetaan yleensä lihasten tai lihasseutujen kipuja. Ne voivat ilmetä hyvin monella tavalla, olla paikallisia, satunnaisia, äkillisiä tai pitkittyviä sekä laaja-alaisia. Lieväoireisissa myalgioissa usein riittää esitietojen ja lääkityksen läpikäymisen sekä huolellisen kliinisen tutkimisen jälkeen itsehoito-ohjeiden antaminen ja oireiden kehittymisen seuranta. Jos havaitaan pitkittynyttä, arkea haittaavaa kipuoireilua, spesifiin sairauksiin viittaavia löydöksiä tai lihasheikkouksia, tarkemmat jatkoselvittelyt ovat paikallaan.

Paikallisia myalgioita ovat esimerkiksi lihaksen ylirasitus liikunnan tai toistotyön takia, trauma, myofaskiaaliset kipusyndroomat, lihasaitiosyndooma sekä hyvin harvinaiset pyomyosiitti ja lihasinfarkti (1). Tässä katsauksessa keskitytään laaja-alaisiin yleistyneisiin lihaskipuihin (taulukko 1) ja niiden lukuisiin syihin ja erotusdiagnostiikkaan. Hoitoa emme käsittele, sillä se määräytyy myalgian etiologian perusteella tai on oireenmukaista.

Vakavat lihaskivun syyt tulee muistaa

Yleistyneen lihaskivun syyt ovat moninaiset. Ensivaiheessa on tärkeää havaita nopeaa hoitoa vaativat syyt, kuten vakavat infektiot ja rabdomyolyysi. Vakaviin bakteeritulehduksiin, erityisesti endokardiittiin ja sepsikseen, voi liittyä epäspesifinen laaja-alainen lihasarkuus ja kipu (2). Usein samanaikaiset muut infektion oireet, kuten kuume, vilunväreet, nivelkivut, selkäkivut, vetämättömyys ja yleistilan lasku, ohjaavat diagnoosia oikeaan suuntaan. Rabdomyolyysi ja siihen liittyvä munuaisten vajaatoiminta voi komplisoida monia myalgisia tilanteita, joiden aiheuttaja kuitenkin on yleensä selvä (lihasten murska- tai painevaurio, äärimmäinen lihasten ylirasitustilanne, hypertermia, myrkytys tai yleisinfektio).

Myalgia on infektioiden tavallinen yleisoire

Moniin yleisinfektioihin liittyy tunnetusti merkittäviäkin lihasoireita, tyyppiesimerkkeinä influenssa- ja COVID-19-virusinfektiot. Joskus lihaskivut voivat jatkua pitkään infektion jälkeenkin, joka on kuvattu esimerkiksi post-COVID-syndroomissa (3). Spirokeettasairauksien, kuten borrelioosiin liittyy epäspesifisenä oireena usein yleistyneitä lihaskipuja (4). Akuutteihin ja kroonistuneisiin virushepatiitteihin saattaa myös liittyä myalgiaa. Rokotusten jälkeen voi tulla laaja-alaisia lihassärkyjä, jotka yleensä ovat lyhytaikaisia ja itserajoittuvia.

Tulehdukselliset autoimmuunisairaudet

Reumatologisista syistä melko tavallinen on yli 50-vuotiailla esiintyvä polymyalgia rheumatica (ilmaantuvuus vuosittain n. 100–200/100 000). Hallitsevana oireena on yleensä niska-hartiaseudun sekä lantion alueen erityisesti aamuyöhön ja pitkälle aamupäivään painottuva lihasten sekä nivelten liikuttelukipu ja jäykkyys (5). Tulehdusarvot (La ja CRP) ovat tyypillisesti polymyalgiassa koholla. Erinomainen vaste ja oireiden helpottuminen 2–3 päivässä prednisolonin (15–20 mg) aloittamisen jälkeen tukee diagnoosia. Nivelreuma voi joskus alkaa tai aktivoitua polymyalgisesti, kuten myös sidekudossairaudet, esimerkiksi SLE. Myös spondyloatriitteihin liittyvät entesiitit ja niveltulehdukset voivat joskus muistuttaa polymyalgisia oireita ja tuntua lihaskivun kaltaisesti. Autoimmuunihepatiitteihin voi liittyä myös myalgisia yleisoireita.

Suurten suonten vaskuliiteissa, kuten ohimovaltimotulehduksessa, polymyalgiset oireet ovat melko yleisiä (6). Näiden lisäksi yleisoireina voivat olla kuumeilu ja laihtuminen. Paikallisina oireina ovat uudentyyppinen päänsärky, päänahan arkuus, leukalihasten klaudikaatio-oire ja näön hämärtymien tai menetys. Yleensä tulehdusarvot ovat selvästi koholla. Myös monissa muissa yleistyneissä pienten ja keskisuurten suonten vaskuliiteissa voi esiintyä myalgiaa (7).

Tulehdukselliset lihassairaudet eli myosiitit voivat jossain määrin aiheuttaa lihaskipuja, mutta tavallisesti hallitseva oire on subakuutisti ilmaantuva proksimaalisiin lihaksiin painottuva symmetrinen heikkous sekä rasituksensiedon ja toimintakyvyn lasku (8). Myosiitteihin voi liittyä myös muita sidekudossairauden löydöksiä, kuten ihottumia, niveltulehduksia, valkosormisuutta ja keuhko-oireita. Joskus reuma- ja sidekudossairauksien yhtenä ilmenemismuotona voi olla ns. ylimuotoinen myosiitti (overlap), joka on usein lieväoireisempi kuin klassiset myosiitit.

Ei-tulehdukselliset kipusairaudet

Erotusdiagnostisia haasteita voivat aiheuttaa hyvin yleiset fibromyalgiatyyppiset sekä kroonistuneet laaja-alaiset nosiplastiset lihaskipuoireet ja -säryt (9). Lääkärilehdessä aiemmin esitelty KATOLLA-konsepti usein auttaa kipupotilaan arviossa (10). Tulee muistaa, että fibromyalgiaa esiintyy esimerkiksi jopa 20–30 %:lla tulehduksellista reumasairautta potevilla ja diagnoosi ei poissulje muiden sairauksien samanaikaista esiintymistä.

Neurologiset sairaudet

Myosiittien tapaan varsinaiset neurologiset ja metaboliset lihassairaudet ovat nekin hyvin harvinaisia (11). Niissäkin voi lihaskipuja esiintyä, mutta johtavana oireena on tavallisesti vähitellen kehittynyt jonkin lihasalueen heikkous sekä atrofia ja rasituksensiedon lasku. Joskus näillä potilailla voidaan todeta myotoniaa eli poikkeavaa lihasjänteyttä ja faskikulaatiota. Moniin neurologisiin sairauksiin, kuten Parkinsonin tautiin ja MS-tautiin voi liittyä hankaliakin lihaskipuoireita. Yleensä perussairaus on jo tiedossa tai potilailla on muitakin neurologisia löydöksiä, jotka ohjaavat jatkoselvittelyjä oikeaan suuntaan.

Endokrinologisia ja metabolisia syitä

Tärkeä erotusdiagnostinen ja helposti TSH-arvon mittauksella poissuljettava syy myalgian taustalla on hypotyreoosi (12). Se voi aiheuttaa lihaskipua ja voimattomuuden tunnetta rasituksessa sekä joskus kreatiinikinaasin (CK) nousua. Myös hyperparatyreoosin ja hyperkalsemian yhtenä monista oireista voi olla myalgia (13). Addisonin tautiin ja hypokortisolismiin liittyy tavallisesti lihaskipuoireita ja voimattomuutta erityisesti rasituksen jälkeen (14). Pitkäaikaisen glukokortikoidihoito lamaa potilaan omaa kortisolituotantoa ja tällaisen lääkityksen purku saattaa provosoida myalgisia oireita. D-vitamiinin puutos voi olla joskus lihaskipujen taustalla. Keripukki, C-vitamiinin vajaus, myalgian syynä on enää lähinnä historiallisesti kiinnostava (1).

Psykiatriset syyt

Masennuksen yhtenä yleisenä somaattisena oireena on laaja-alaiset kivut ja säryt, mikä on syytä ottaa huomioon yhtenä erotusdiagnostisena mahdollisuutena (15).  Eräiden masennuslääkkeiden (esim. lyhytvaikutteiset serotoniinin takaisinoton estäjät) nopea lopettaminen voi aiheuttaa myalgiaa. Vaikeiden lihaskipujen taustalla voilla olla joskus myös opiaattien vieroitusoireet.

Lääkkeet myalgian taustalla

Lääkkeet ovat itse asiassa melko yleinen myalgian aiheuttaja. Laajasti käytettyihin statiineihin liitetään yleisesti lihaskipuja ja puhutaan statiinimyopatiasta (16). Merkittävä osuus statiineihin liitetyistä lihaskivuista ajatellaan olevan nosebovaikutusta, koska tästä sivuvaikutuksesta keskustellaan niin paljon ja samassa potilasryhmässä esiintyy muistakin syistä paljon nivel- ja lihaskipuja. Jos CK on noussut merkittävästi esimerkiksi 2–3 kertaa yli viitearvon, kannattaa statiinihoito tauottaa ja seurata sen vaikusta. Farmakogenetiikalla on myös merkitystä, sillä SLCOB1 CC -genotyyppi lisää riskiä statiinimyopatiaan.

Jos statiinin lopetuksesta huolimatta CK-arvo jää selvästi koholle ja todetaan objektiivisia lihasheikkouksia kannattaa konsultoida erikoissairaanhoitoa, koska kyse voi olla diagnostisoimattomasta lihassairaudesta.  Mikäli todetaan statiinien farmakologista vaikutuskohtaa eli 3-hydroksi-3-metyyliglutaryylikoentsyymi-A-reduktaasia vastaan kehittyneitä vasta-aineita (HMGCR-Ab) , kyse voi olla statiinin laukaisemasta harvinaisesta autoimmuunimyopatiasta ja tarvitaan immunosuppressiivista lääkitystä.

Yleensä lääkkeiden aiheuttamat myalgiat tulevat muutamin viikkojen tai ensimmäisten kuukausien sisällä niiden aloituksesta tai annosmuutoksista, mutta anti-HMGCR-Ab-autoimmuunimyopatia voi kehittyä vasta vuosia kestäneen statiinin käytön jälkeen.  

Myalgiaa voi liittyä myös moniin muihin lääkkeisiin, joista mainittakoon siprofloksasilliini, bisfosfonaatit, kolkisiini ja rintasyövan adjuvanttihoitoina käytetyt aromataasinestäjät (1). Lääkitystä läpi käydessä kannattaa myös pohtia lääkkeiden ja luontaistuotteiden yhteisvaikutusmahdollisuuksia. Esimerkiksi CYP3A4-estäjinä toimivien sienilääkkeiden ja antibioottien käyttö nostaa merkittävästi statiinipitoisuuksia. Pitkäaikaiseen glukokortikoidin käyttöön tai hyperkortisolismiin (esim. Cushingin tauti) voi liittyä myopatiaa ja lihasvoimien heikkenemistä, mutta kortikoidimyopatia on tyypillisesti kivuton.

Myalgiapotilaan arvioinnista

Esitiedot ja kliininen tutkimus sekä lääkehoidon läpikäynti kaventavat yleensä ylläkuvatut diagnostiset vaihtoehdot vain muutamaan todennäköisimpään.  Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota, alkoiko myalgia äkillisesti vai vähitellen ja mikä on sen lokalisaatio ja todetaanko sairauksiin sopivia yleisoireita, ihottumia niveltulehduksia jne. Tärkeää on myös huomioida mahdolliset akuuttiin infektioon viittaavat oireet. Yleiset ikääntyessä lisääntyvät degeneratiiviset nivel- ja selkäkivut, lumbaalinen spinaalistenoosi, osteoporoosi, sekä kroonistuneet nosiplastiset kivut, kuten fibromyalgia voivat joskus aiheuttaa erotusdiagnostista haastetta.

Tärkeää on arvioida, liittyykö myalgiaan myös lihasheikkoutta tai -atrofioita.  Vastaanotolla voidaan arvioida sekä testata karkeasti toimintakykyä ja tuntuvatko eri lihasryhmien voimat heikentyneiltä. Tarvittaessa voi pyytää fysioterapeuttia tekemään tarkemman testauksen.  

Laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia tarvittaessa

Lievissä tapauksissa oireiden kehittymisen tarkkailu ja seuranta ovat usein järkevä vaihtoehto ilman lisätutkimuksia.  Suuri osa lievistä myalgiaoireista rauhoittuu ajan myötä. Hankalammissa tapauksissa tai oireiden pitkittyessä potilaan haastattelun ja tutkimisen perusteella kohdennetuista laboratoriokokeista on hyötyä. Täydellinen verenkuva, K, Na, Krea, ALAT, AFOS, virtsan seulonta, Ca-ioni, TSH, D-25 ja CK sekä CRP ja La ovat suositeltavia tutkimuksia ensivaiheen selvittelyssä. Tulkinnassa on hyvä muistaa, että maksaentsyyminä pidettyä alaniiniaminotransferaasia (ALAT) esiintyy myös lihaksissa ja sen pitoisuus voi nousta myös lihasvaurioissa. Lihasentsyymi CK taas nousee herkästi muutamaksi päiväksi fyysisen rasituksen jälkeen ja arvo pitää suhteuttaa potilaan lihasmassaan.

Infektioepäillyissä veriviljelyt ja mahdolliset muut tarvittavat infektio- ja serologiset testit on syytä ottaa. Tumavasta-ainetutkimuksia sekä reumafaktori kannattaa ottaa silloin, jos oireet sopivat tulehduksellisiin reuma- tai autoimmuunisairauksiin ja ANCA-vasta-aineet (Pr3, MpoAb) vaskuliittia epäiltäessä. CCP-Ab liittyy nivelreumaan, joten se kannattaa ottaa, jos potilaalla on tai epäilee niveltulehdusta.

Jos kliininen tilanne ja laboratoriokokeet viittaavat lihaskudosvaurioon, pääasiassa erikoisairaanhoidon työkalupakkiin kuuluva lihasten magneettitutkimus on herkkä osoittamaan aktiiveja ja kroonisia prosesseja lihaksissa ja se antaa arvokasta tietoa patologian laajuudesta ja intensiteetistä. ENMG on erinomainen tutkimus arvioitaessa inflammatorisia ja metabolisia myopatioita sekä neuropaattisia prosesseja. Lihassairauksien ja myosiittien spesifien diagnoosien selvittelyssä lihaskoepalat ovat edelleen kultainen standardi (8).

Lopuksi

Myalgia eli lihaskipu on yleinen vaiva, joka voi olla normaalia fysiologista ilmiötä esimerkiksi liikuntasuorituksen tai lihasten rasitukseen liittyen. Toisaalta se voi olla henkeä uhkaavan vakavan sepsiksen oire. Onneksi vakavat välitöntä hoitoa vaativat myalgian syyt ovat hyvin harvinaisia.

Käytännössä lihaskipu ei ole merkityksellisissä sairauksissa ainoa oire, vaan muut löydökset ja anamneesi sekä tarvittaessa lisätutkimukset ohjaavat yleensä diagnoosin oikeaan suuntaan.

Potilas kannatta lähettää eteenpäin, jos tutkimusten jälkeen epäillään myalgian taustalla erikoissairaanhoitotasoista tutkimuksia tai hoitoa vaativaa sairautta tai todetaan selviä, pahenevia ja pitkittyviä toimintakykyä rajoittavia oireita tai löydöksiä.

Lieväoireisille, etenkin jos perustutkimuksissa ei todeta merkittävästi poikkeavaa, riittää oireiston seuranta ja oireenmukainen hoito, kuten fysikaaliset hoidot, parasetamoli ja tulehduskipulääkkeet.