Itsemurhaa yrittäneiden kokemukset ammattilaisen apuna

Aiempi itsemurhayritys on merkittävin itsemurhakuoleman riskitekijä (1). Koska läheskään kaikki itsemurhaa yrittäneet eivät päädy hoitoon yrityksen vuoksi, itsemurhayritysten määristä Suomessa on vain arvioita. Varovaisimpien arvioiden mukaan yrityksiä on noin 10 000 vuodessa.

Itsemurhien vähentämiseksi olisi tärkeää, että yhä useampi itsemurhaa yrittänyt hakeutuisi avun piiriin ja tulisi apua hakiessaan kohdatuksi tavalla, joka lisää toiveikkuutta ja sitouttaa jatkamaan hoidossa (2).

Tässä katsauksessa kootaan tutkimustietoa siitä, mitä itsemurhaa yrittäneet kertovat kokemuksistaan liittyen itsetuhoisuuteen ja asiointiin terveydenhuollon kanssa. Laadullinen tutkimus ja palveluiden käyttäjien näkökulmat täydentävät kvantitatiivista näyttöä (3).

Itsemurhat Suomessa 1987 -projektissa syntyi arvokasta laadullista tutkimusta (4), mutta 2000-luvulla laadullisia menetelmiä on hyödynnetty vain yksittäisissä suomalaisissa julkaisuissa (esim. 5). Tässä katsauksessa tukeudutaan siis pääosin kansainväliseen kirjallisuuteen, jota on Ruotsin ja Norjan lisäksi erityisesti Britanniasta, Yhdysvalloista ja Australiasta.

Näissä tutkimuksissa menetelmänä on tavallisimmin semistrukturoitu haastattelu, jota saatetaan täydentää esimerkiksi kyselylomakkein. Tutkimuskysymykset liittyvät itsemurhaa yrittäneiden tai itsemurhavaarassa olevien kokemuksiin. Siten myös tutkimusten tulokset koskevat nimenomaan potilaiden subjektiivisia kokemuksia.

Potilaan kohtaaminen ammattilaisen haasteena

Itsemurhaa yrittäneiden kokemuksia koskevassa tutkimuskirjallisuudessa yksi havainto toistuu riippumatta tutkimuksen kysymyksenasettelusta, tutkitun joukon erityispiirteistä ja tutkimuspaikasta: olennaista on, millaisella asenteella itsemurhaa yrittänyt tulee kohdatuksi. Potilaat kuvaavat henkilökunnan arvostavaa, ei-tuomitsevaa lähestymistä jopa ratkaisevaksi elämän jatkumiselle.

Vastaavasti potilaat usein kuvaavat, että ammattilaisten vihamielinen tai piittaamaton suhtautuminen on syventänyt heidän kokemaansa epätoivoa, saanut vetäytymään hoidosta ja jopa lisännyt itsetuhoista käytöstä (6,7,8,9,10). Itsemurhaa yrittäneet kertovat lykänneensä avun hakemista tai jättäneensä sen tekemättä, koska olivat aiemmin kokeneet kohtelunsa tylynä tai välinpitämättömänä. Toisaalta monet kertovat myös hyvien hoitokokemusten lisänneen rohkeutta hakeutua avun piiriin (11,12,13).

Tuoreimmat kansainväliset katsaukset terveydenhuollon henkilöstön asenteista ja potilaiden kokemuksista herättävät huolen siitä, toteutuuko itsemurhaa yrittäneiden arvostava kohtaaminen terveydenhuollossa riittävän johdonmukaisesti (6,8,10,14). Ammattilaisten asenteet itsemurhaa yrittäneitä kohtaan eivät aina ole myönteisiä; erityisen vaikeaa työntekijöiden näyttää olevan suhtautua päihdeongelmaisiin ja toistuvasti itseään vahingoittaviin potilaisiin (14).

Suomessa psykiatrisen konsultaatiopalvelun käyttöönottoon liittyneitä kokemuksia kartoittaneessa tutkimuksessa havaittiin asenteiden itsetuhoisia potilaita kohtaan olleen pääosin myönteisiä, mutta yleissairaalassa kielteisempiä kuin psykiatrialla. Itsearviointimenetelmä ja pieni vastausprosentti rajoittivat tulosten tulkintaa (15).

Ainoa suomalainen tutkimushaastatteluita hyödyntänyt tutkimus itsetuhoisia potilaita hoitavien ammattilaisten kokemuksista on vuodelta 1990, silloisesta OYKS:sta (16). Haastatteluissa työntekijät kuvasivat henkistä kuormitusta, jota itsemurhavaarassa olevien hoitamiseen tai oman potilaan itsemurhaan liittyy. Useimmat haastatelluista toivat esiin myös moraalista pohdintaa liittyen itsemurhan yrittämisen ja toisaalta sen estämisen oikeutukseen.

Hieman tuoreemmassa norjalaisessa tutkimuksessa uransa alkuvaiheessa olleet lääkärit kuvasivat kokemuksiaan itsemurhavaarassa olevien potilaiden hoitamisesta (17). Nuoret ammattilaiset tunsivat painavana vastuunsa ja tahtoivat auttaa, mutta kokivat suurta epävarmuutta sekä pelkoa vääristä päätöksistä ja maineen menettämisestä. Erityisen vaikeina koettiin ratkaisut potilaan autonomiaan puuttumisesta. Hiukan helpompaa oli, jos potilas oli ilmeisellä tavalla psyykkisesti sairas. Kun näin ei useinkaan ollut, lääkärit kokivat myös ärtymystä ja vihaa.

Itsemurhavaarassa olevia kohtaavat työntekijät kuvaavat tutkimuksissa, että voimattomuuden kokemus voi lisätä ammattilaisen kyynisyyttä. Tämä korostuu toistuvasti itsemurhaa yrittäneiden tai itseään vahingoittaneiden potilaiden hoidossa. Lisäksi ammattilaiset kertovat kokevansa toisinaan suuttumusta ja paheksuntaa liittyen itsemurhayrityksen muille aiheuttamaan vaaraan tai kärsimykseen. Itseaiheutettujen vammojen hoitoon kuluvat resurssit voivat myös tuntua väärin käytetyiltä (14,16,17).

Potilaan empaattinen kohtaaminen on helpompaa, jos ammattilaisella on sekä riittävästi ymmärrystä itsetuhoisuudesta ilmiönä että luottamusta omaan kykyynsä olla avuksi. Siksi tämä katsaus on jäsennetty kolmen teeman ympärille. Ensin kootaan tutkimusta siitä, miten itsemurhaa yrittäneet itse kuvaavat ja ymmärtävät päätymistä yritykseensä. Tämän jälkeen vedetään yhteen tietoa siitä, miten ammattilaiset näiden potilaiden mukaan ovat olleet tai olisivat voineet olla avuksi. Lopuksi esitellään lyhyesti tutkimusnäyttöä, joka voi vahvistaa ammattilaisen luottamusta toipumisen mahdollisuuteen myös hyvin itsetuhoisen potilaan kohdalla.

Itsemurhaprosessi itsemurhaa yrittäneiden kuvaamana

Jokainen itsemurhayritykseen johtanut tapahtumaketju on yksilöllinen, ja jokainen potilas kuvaa sitä omalla tavallaan. Tässä kuvattavista tutkimuksista osassa tutkittavia on haastateltu heti itsemurhayrityksen jälkeen (6,18) ja toisissa he ovat muistelleet yritystään vuosia tai jopa vuosikymmeniä myöhemmin, jo itsetuhoisuudesta toipuneina (19,20,21,22). Joissakin tutkimuksissa otos on rajattu esimerkiksi nuoriin, toistuvasti itsetuhoisiin tai pitkäaikaisista vakavista mielenterveysongelmista kärsiviin potilaisiin, toisissa valikoitumisen perusteena on ollut vain itsetuhokäytös. Itsemurhaprosessin yksilöllisyydestä huolimatta tutkimusten löydöksissä on myös yhtymäkohtia yli potilasryhmien, elämänvaiheiden ja tutkimuskontekstien.

Muutosta sietämättömään tilaan

Itsemurhaa yrittäneet kuvaavat pyrkineensä saamaan muutosta sietämättömään henkiseen tilaan, joka on voinut olla sisällöltään esimerkiksi kauhua, tyhjyyttä, yksinäisyyttä tai haavoittuneisuutta (4,18,19,20). Tilaan voi sisältyä kokemus yhteyden katkeamisesta itselle tärkeisiin ihmisiin, maailmaan ja jopa omaan itseen (4,6,19,23). Yrittäneet kuvaavat usein yritystä edeltäneen varmuuden siitä, että he ovat joko tuomittuja täyteen yksinäisyyteen tai pelkäksi taakaksi omaisilleen. Tähän liittyy usein myös syvä arvottomuuden kokemus (6,18,24).

Toiveet elämälle ja kuolemalle

Vaikka itsemurhakriisissä oleva ihminen voi näyttäytyä eristäytyneenä ja ympäröivän maailman suhteen jopa välinpitämättömänä, hänen toiveensa näyttävät liittyvän usein suhteisiin (4,6,22,25,26,27). Tavallinen toive on, että tärkeät ihmiset hyväksyisivät ja olisivat tukena tai vain läsnä. Lisäksi yrittäneellä on usein toive siitä, että hän saisi ottaa tai pitää itselleen tärkeät sosiaaliset roolit, olla esimerkiksi vanhempana lastensa elämässä, puolisona tai työntekijänä.

Norjassa toteutetussa tutkimuksessa tiedusteltiin itsemurhaa yrittäneiltä heidän toiveistaan pian yrityksen jälkeen, sairaalahoidon aikana (25). Yrittäneet kuvasivat kuolemanhaluun liittyneen monenlaisia muitakin odotuksia kuin vain halun päästä pois sietämättömästä olosta. Haastatellut kertoivat toivoneensa, että tulisivat muistetuksi myönteisesti, että kuoleman jälkeen toteutuisi jälleennäkeminen edesmenneen läheisen kanssa tai että itsemurhan kautta omaiset ymmärtäisivät jonkin potilaalle tärkeän viestin, jota nämä eivät tuntuneet muutoin kuulevan. Myös kuolemalla tutkittavat siis toivoivat saavuttavansa jotakin suhteessa itselleen merkityksellisiin ihmisiin.

Elävä suhde kuolemaan

Itsemurhaa yrittäneiden kertomuksissa itsemurhayritystä monesti sekä edeltää että seuraa pitkä jakso, jossa toivo ja epätoivo elävät rinnakkain; ihminen samaan aikaan toivoo voivansa elää ja valmistautuu kuolemaan (7,18,20,28). Itsemurhaa yrittäneet kuvaavat yleensä yrityksen saaneen lopullisen sysäyksensä jossain määrin impulsiivisesti, vaikka itsemurha-ajatukset olisivat olleet läsnä jo kauan (18,22,29).

Pitkäaikaisesta itsetuhoisuudesta kärsivälle suhde kuolemaan voi olla elämän tärkeimpiä suhteita. Potilaiden kuvaamana tämä suhde voi itse asiassa mahdollistaa hetki kerrallaan elossa pysymisen. Ammattilaisen kunnioittava suhtautuminen tähän ristiriitaiseen suhteeseen on näiden potilaiden kuvauksissa edellytys avuksi olemiselle (7,30).

Stigma syventää epätoivoa

Itsemurhaa yrittäneet kertovat, että itsetuhoisuuteen liittyvä stigma edelleen syventää itsemurhavaarassa olevien ihmisten ahdinkoa ja estää sekä avun hakemista että sen saamista (7,8,29,31,32,33,34,35). Stigman vaikutusta on pyritty selvittämään potilaiden lisäksi omaisia ja ammattilaisia kuullen (33).

Yhdysvalloissa toteutetussa tutkimuksessa itsemurhan yrittämiseen tai tekemiseen yhdistettiin mielenterveysongelmiin yleisesti liitettyjen stereotypioiden lisäksi oletus itsekkyydestä, moraalittomuudesta ja huomiohakuisuudesta (33). Stigma on kuvattu tavalliseksi itsemurha-ajatuksista kertomisen esteeksi silloinkin, kun tällaisista ajatuksista kysytään terveydenhuollossa (32,33). Tutkittavat ovat tuoneet esiin, että heidän terveydenhuollossa kohtaamansa kielteiset asenteet tai tietämättömyys voimistavat stigmaa (7,10,33,35).

Mistä on apua?

Kaikkein johdonmukaisimmin itsemurhaa yrittäneet raportoivat, että ammattilaisen arvostava ja tuomitsematon asenne auttaa ja tällaisen asenteen puutteesta on haittaa (6,8,10,19). Itsetuhoisuudesta toipuneet kuvaavat myötätuntoisen ja kunnioittavan kohtelun mahdollistaneen toivottomuuden kyseenalaistamisen ja itsensä arvokkaaksi kokemisen. Tärkeää on myös toimijuuden tunnon vahvistuminen mm. itseymmärryksen lisääntymisen ansiosta (7,20,28).

Itsetuhoisuuden väistymiselle oleellisena toipuneet mainitsevat usein myös jonkin elämän olosuhteissa tai terveyskäyttäytymisessään tapahtuneen konkreettisen muutoksen. Tällaisia ovat esimerkiksi itsenäistyminen lapsuudenperheestä, hyvä ihmissuhde, raitistuminen ja masennuksen hoitoon sitoutuminen (20,21).

Itsemurhaa yrittäneet kuvaavat toisinaan yritystä välittömästi edeltänyttä jaksoa aikana, jolloin heitä olisi ollut vaikeaa tai jopa mahdotonta tavoittaa vuorovaikutukseen (18). Itsemurhakriisin akuuteimmassa vaiheessa hengen turvaaminen voikin vaatia konkreettisia turvatoimia, esimerkiksi sairaalahoitoa. Silloinkin myötätunto on välttämätöntä, vaikka se ei yksin riitä (6). Moni itsemurhaa yrittänyt kuitenkin kuvaa, että aivan akuutissakin kriisivaiheessa vuorovaikutus ammattilaisten kanssa on suuresti vaikuttanut heidän elämänhaluunsa (6,7,9,18).

Ammattilainen "ihmisyyden lähettiläänä"

Ruotsalaisessa tutkimuksessa selvitettiin vakavan itsemurhayrityksen jälkeen potilaiden näkemystä psykiatristen sairaanhoitajien työstä (36). Tutkijat päätyivät kuvaamaan ensivaiheen hyvää hoitoa "ihmisyyden lähettiläänä" toimimiseksi: potilaiden mukaan hoitajat voivat ystävällisellä, välittävällä ja kunnioittavalla kohtelulla haastaa itsemurhaa yrittäneen oletuksia omasta arvottomuudestaan ja muiden välinpitämättömyydestä tai vihamielisyydestä. Näin ammattilaiset raivaavat tilaa elintärkeiden yhteyksien uudelleen syntymiselle vaiheessa, jossa omaisten voi olla vaikea tavoittaa itsemurhakriisissä olevaa (36).

Syvää arvottomuutta kokevalle potilaalle arvostus ja tuomitsemattomuus eivät välity vain neutraalista olemisesta, vaan vaativat selviä ilmaisuja (6,13,37). Itsemurhaa yrittäneiden kuvauksissa hyvältä tuntuvia myötätunnon ilmaisuja ovat usein pienet, konkreettiset eleet, esimerkiksi pitkän odotuksen pahoittelu, vesilasin tarjoaminen, silmiin katsominen ja ystävälliset äänenpainot (8,37). Toivoa luovat myös kokemukset kuulluksi tulemisesta ja mahdollisuudesta vaikuttaa saamaansa apuun (6,27).

Hoidon suunnitteluun lisää yhteistyötä

Tuoreimmassa itsemurhaa yrittäneiden hoitokokemuksia kartoittaneessa katsauksessa esille nousi potilaiden vähäinen osallisuus omaa hoitoaan koskeviin päätöksiin. Itsemurhaa yrittäneet olisivat halunneet useammin tietää, mitä hoidossa tehdään ja miksi. He toivoivat myös saavansa kertoa rauhassa itselleen oleelliset asiat ja näin vaikuttaa päätöksiin (10).

Sairaalahoidossa olleiden kokemuksia koonneessa katsauksessa toistui potilaiden toive tulla kohdelluiksi ihmisinä, ei tapauksina tai objekteina. Potilaista osa arvioi avun vastaanottamisen mahdollistuvan vain, jos tämä toteutuu (6). Epävarmuus omasta mahdollisuudesta vaikuttaa hoitopäätöksiin on potilaiden mukaan myös tavallinen syy itsemurha-ajatusten kätkemiseen (14,32,34).

Itsemurhayritystä seuraava psykososiaalinen tai psykiatrinen arviointi on tilaisuus kutsua potilas hoidolliseen yhteistyöhön. Itsemurhaa yrittäneet kuvaavat kuitenkin usein hämmennystä arvion tarkoituksesta (5,13).

Arviotapaamisen monet kokevat lisäävän itseymmärrystään ja parantavan oloaan, mutta vain silloin, kun he tuntevat, että omalle kertomukselle on tilaa ja ammattilaisten suhtautuminen on tuomitsematonta ja arvostavaa (10,13). Jos arvion yhteydessä tehdyt suunnitelmat eivät toteudu sovitusti ja kohtuullisessa aikataulussa, toivottomuus ja palveluiden karttaminen lisääntyvät (10,13).

Sairaalahoito ja turvallisuus

Jos sairaalahoitoa harkitaan, potilaan odotuksia on tärkeä selvittää ja sairaalahoidon tavoitteista neuvotella jo sitä suunniteltaessa (6,28). Sairaalahoidossa olleiden kokemuksia koonneessa katsauksessa itsemurhaa yrittäneet kokivat henkiinjäämisensä tärkeimmäksi takeeksi sairaalahoidonkin aikana psykologisen turvallisuuden, joka syntyi työntekijöiden välittävästä, aktiivisesti vuorovaikuttavasta asenteesta (6). Sairaalahoidon päättymistä seuraavan ajanjakson tiedetään olevan erityisen suuren itsemurhariskin aikaa (38). Yhteinen suunnittelu sairaalasta kotiutumisen yli ja riittävän pikainen tuki kotiutumisen jälkeen ovat itsemurhaa yrittäneiden mukaan oleellisen tärkeitä (6,28).

Selustan turvaamista vai välittämistä?

Erityisen haastavia lääkärille ovat tilanteet, joissa harkitaan puuttumista potilaan autonomiaan (16,17). Tutkimukset itsemurhaa yrittäneiden kokemuksista tarjoavat näihin tilanteisiin kenties hyödyllisen näkökulman. Tutkimuksissa nousee esille, että itsemurhavaarassa olevat ja itsemurhaa yrittäneet ovat huomattavan tietoisia niistä eettisistä ongelmista, joita heidän auttamiseensa liittyy. He kuvaavat yhtäaikaisesti sekä rajaamisen ja pakon epämiellyttävyyttä että sen ymmärrettävyyttä tai tarpeellisuutta (6,9). Oleelliseksi muodostuu usein se, sisältyykö pakon käyttöön myötätuntoa ja yritys katsoa itsemurhaa yrittänyttä arvokkaana yksilönä. Se voi ratkaista, tuntuuko interventio hoitavien henkilöiden oman selustan turvaamiselta vai aidolta välittämiseltä (6,27).

Tiedolla stigmaa vastaan

Itsetuhoisuuteen liitettyä stigmaa voisi haastaa oikea tieto, jota sekä itsemurhaa yrittäneet että omaiset kokevat usein saaneensa liian niukasti (10,35). Tiedontarvetta kartoittaneensa tutkimuksessa sekä yrittäneet että omaiset kokivat erityisen vaikuttaviksi toipuneiden vertaisten tarinat, joita kuitenkin koettiin olevan liian vähän tarjolla (35). Vertaistuki koettiin stigmaa poistavaksi ja toivoa luovaksi, alikäytetyksi resurssiksi (30,37).

Tieto luo toivoa

Itsemurhaa yrittänyt ja hänen läheisensä toivovat siis tuen ja myötätunnon lisäksi tietoa. Oleellista heille on käytännön toimintaohjeiden lisäksi tieto siitä, että itsetuhoisuudesta voi toipua (35). Tämän tiedon antaminen voi olla erityinen haaste sellaisissa palveluissa työskenteleville, joissa toipuneita ei tapaa.

Avuksi voi tulla tutkimustieto. Itsemurhayrityksen vuoksi terveydenhuollossa asioineista itsemurhaan kuolee lopulta 5–15 % (1,39). Nämä tilastot kertovat siitä, miten vakavasti itsemurhaa yrittäneen kuolemanriskiin tulee suhtautua. Samalla niistä voi kuitenkin päätellä, että itsemurhayrityksestä selviytyneistä suurin osa päätyy lopulta valitsemaan elämän.

Itsemurhaa yrittäneitä koskevissa seurantatutkimuksissa on toistaiseksi harvoin eritelty itsemurhayrityksen jälkeen hyvin toipuneita; fokus on ollut riskeissä. Toivoa voi kuitenkin luoda esimerkiksi laadukas saksalaistutkimus, jossa seurattiin itsemurhatarkoituksessa pudottautuneita tai junan alle jättäytyneitä, eloon jääneitä monivammapotilaita. Seuranta-aikana (keskimäärin 6 vuotta) ei tapahtunut yhtään uusintayritystä. Erityisen kiinnostavaa oli, että seurannan päättyessä laajasti kartoitettu psykososiaalinen hyvinvointi vastasi jopa puolella näistä potilaista muun väestön vointia, vaikka monella oli pysyviä fyysisiä vammoja (40).

Hyödyllisen resurssin ammattilaisille tarjoavat myös tutkimukset, joissa aiemmin itsetuhoiset potilaat kertovat kokemuksistaan. Itsetuhoisuudesta toipuneista osa kuvaa yksittäistä kohtaamista, oivallusta tai tapahtumaa, jonka myötä itsemurha-ajatukset ovat päättyneet (19,20,37). Toisilla taas tie on pitkä ja vaiheikas. Itsetuhoisuuden väistyminen on kuitenkin pikemmin sääntö kuin poikkeus.

Lopuksi

Itsemurhaa yrittäneiden kokemuksia koskevissa tutkimuslöydöksissä painottuvat spesifisten hoitomuotojen sijaan hoitoon liittyvän vuorovaikutuksen ja yhteiskunnassa vallitsevien asenteiden merkitys. Näiden kokemusten huomioiminen voi auttaa tavoittamaan akuutissa itsemurhavaarassa olevat hoidon piiriin ja sitouttamaan heidät vaikuttavaan hoitoon. Saatu tieto voi hyödyttää myös yhteiskunnallista päätöksentekoa ja itsemurhien ehkäisytyötä laajemmin.

Kiinnostavaa on, miten suomalaisen yhteiskunnan aiempaa avoimempi suhtautuminen mielenterveysongelmiin kenties heijastuu itsemurhaa yrittäneiden kokemuksiin stigmasta ja hoidosta. Ajankohtaista suomalaista tutkimusta tarvitaan tueksi arjen vastaanottotyölle, palvelujen kehittämiselle ja yhteiskunnalliselle keskustelulle.