Itsetuhoisuutta voidaan tutkia prosessina, johon liittyy altistavia, suojaavia ja laukaisevia tekijöitä. Altistavia tekijöitä ovat mm. aiempi itsemurhayritys sekä eräät psykiatriset sairaudet, ja merkittäviä laukaisevia tekijöitä voivat olla esimerkiksi ihmissuhteissa tapahtuneet menetykset, erot ja konfliktit (1,2). Hyvät ihmissuhteet ovat suojaava tekijä (1,2).

Valtaosa mielenterveyden häiriöistä kärsivistä ei käyttäydy itsetuhoisesti (1), vaikka itsemurhat ja psykiatriset sairaudet esiintyvät useimmiten yhdessä. Itsemurhaan päätyneistä noin 90 %:lla on todettu jokin psykiatrinen häiriö, kuten masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö, päihdehäiriö, skitsofrenia tai persoonallisuushäiriö muuhun psykiatriseen sairastamiseen yhdistyneenä (3,4). Tuoreet kielteiset elämäntapahtumat edeltävät merkittävää osaa erityisesti päihdeongelmaisten itsemurhista (5). Taipumus kokea toivottomuutta korostuu vahvasti masentuneena (6).

Monimuotoisilla mielenterveyspalveluilla voidaan jopa ehkäistä itsemurhia (7). Tämä tieto on vaikuttanut keskeisesti useisiin kansallisiin terveydenhuollon toimintaa ohjaaviin asiakirjoihin ja toiminnan kehittämiseen, kuten mielenterveysstrategiaan, THL:n Itsemurhien ehkäisyverkoston työhön ja psykiatrian alojen ja päihdeongelmien Käypä hoito -suosituksiin.

Toteutuneet itsemurhat ovat väestötasolla harvinaisia suhteutettuna itsemurha-ajatuksiin ja -yrityksiin. Suomessa itsemurha-ajatuksia elämän aikana on noin yhdellä kuudesta ja itsemurhayrityksiä vuosittain arviolta yhdellä sadasta. Itsemurhaan kuolee yksi kuudesta–seitsemästä tuhannesta (kuvio 1) (www.mieli.fi).

Miesten itsemurhakuolleisuus on Suomessa pysynyt vuosikymmeniä korkeammalla tasolla kuin naisten, mitä on selitetty mm. miesten käyttämien menetelmien suuremmalla vaarallisuudella (kuvio 1). Vuonna 2017 Suomessa teki itsemurhan 824 henkilöä. Itsemurhia tapahtuu eniten keväällä, ja naisten itsemurhissa on toinen piikki syksyllä (8). Miesten itsemurhakuolleisuus on Suomessa edelleen hieman suurempi kuin muissa pohjoismaissa, mutta naisten itsemurhien esiintyvyys on 2010-luvulla vähentynyt pohjoismaiselle tasolle (9).

Itsemurhien ja itsemurhayritysten ehkäisy

Itsemurhien ehkäisy vaatii monialaisia ja -tasoisia toimia. Taustalla on fyysisten, psyykkisten ja päihteiden käyttöön liittyvien terveysongelmien lisäksi usein monitahoisia sosiaalisia ongelmia kuten työttömyyttä, ylivelkaantumista tai köyhyyttä (5,10,11,12,13). Haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten kohtaaminen vaatii terveydenhuollon toimijoilta ennakkoluulottomuutta ja oikeudenmukaisuutta. Tärkeää on myös kyky arvioida riskitekijät, tunnistaa lääketieteellisen hoidon tarve ja tarvittaessa motivoida hoitoon.

Valmiuksia voitaneen lisätä kouluttamalla henkilökuntaa. Itsemurhaa yrittäneen potilaan kohtaaminen vaatii hoitavilta työntekijöiltä kykyä käsitellä ammatillisesti omia tunnereaktioita ja vastatunteita, joita itsemurhayritys voi herättää. Yhteiskunnan tasolla merkitystä on muun muassa erilaisten itsemurhavälineiden saatavuuden rajoittamisella sekä vastuullisella mediaraportoinnilla (14). Laaja-alaiset alueelliset itsemurhien ehkäisyohjelmat saattavat vähentää itsemurhia ja itsemurhayrityksiä (15).

Kouluissa toteutetuilla ohjelmilla on pyritty ehkäisemään nuorten itsemurhayrityksiä. Vaikuttavaksi arvioitujen ohjelmien avulla pyritään vuorovaikutteisin menetelmin lisäämään tietoa ja puuttumaan nuorten mielenterveyden ongelmiin (16). Myös sosiaalisten taitojen opettaminen koulussa lapsille vähentänee myöhempiä itsemurhayrityksiä (17). Nuorille suunnattujen ehkäisevien ohjelmien mahdollisista haitoista on esitetty huolta, mutta haittavaikutukset ovat ilmeisesti harvinaisia (18).

Potilaan tutkiminen

Itsemurhaa yrittäneen henkilön kuolemanvaara on suuri, siksi hän kuuluu aina akuutisti erityistason arvioon ja hoitoon. Potilas tulee aina arvioida myös keskeytyneen itsemurhayrityksen yhteydessä, vaikka somaattisia seuraamuksia ei olisi.

Kuljetuksesta vastaa pääsääntöisesti ensihoito. Jos potilas kieltäytyy kuljetuksesta, ensihoidon tulee konsultoida lääkäriä mielenterveyslain mukaisen arvion tarpeesta. Somaattinen ensihoito on akuuttitilanteessa ensisijaista ja tukee myös myöhempää psyykkistä toipumista.

Itsemurhaa yrittäneen potilaan psykiatrinen arvio tulee tehdä psykiatrian erikoislääkärin tai psykiatriaan perehtyneen lääkärin johdolla mahdollisimman pian, kun fyysinen ja kognitiivinen toipuminen sen mahdollistavat (taulukko 1). Itsemurhaa yrittäneistä potilaista noin puolet on päihtyneitä, mutta päihtymystila ei saa estää arviota (5), mikäli potilaan haastatteleminen onnistuu. Jos psykiatrista arviota ei päihtymystilan vuoksi heti voida tehdä, tarpeenmukainen seuranta tulee järjestää ennen psykiatrista arviota. Arvio tehdään, kun potilaan kanssa voidaan luotettavasti keskustella ja sopia asioista.

Psykiatrisen tilan arvioinnissa haastattelu on hyvä aloittaa antamalla potilaan kertoa tapahtuneesta ja tapahtumien kulusta omin sanoin. Avoimien kysymysten avulla selvitetään, onko aiempia itsemurhayrityksiä, liittyikö yritykseen halu kuolla vai yrittikö henkilö esimerkiksi ensisijaisesti lievittää voimakasta fyysistä tai psyykkistä kipua. Aina arvioidaan itsemurhayrityksessä käytetyn menetelmän vaarallisuus (letaliteetti), potilaan oma käsitys menetelmän vaarallisuudesta ja tämänhetkinen suhtautuminen henkiinjäämiseen.

Tilan arvioinnissa kiinnitetään myös erityistä huomiota masennuksen vaikeusasteeseen ja masennukseen liittyviin psykoottisiin oireisiin, kuten harhaluulon asteiseen toivottomuuteen. Samoin huomioidaan, onko potilaalla psykoottisissa tiloissa yleisiä aistiharhoja, jotka vaikuttavat suoraan potilaan toimintaan, sillä niihin liittyy merkittävä itsemurhavaara.

Itsemurhayrityshistorian ja kuolemanintention (pyrkimyksen kuolla) arvioinnissa voidaan käyttää apuna tarkoitukseen soveltuvia strukturoituja mittareita, kuten esim. Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) -oirekartoituslomaketta (19) ja Suicide Intent Scale (SIS) -kyselyä (20), jotka löytyvät psykiatrian alan hoitosuosituksista ja Mielenterveystalosta (www.kaypahoito.fi; www.mielenterveystalo.fi). Strukturoitu haastattelu lisännee itsetuhoajatusten ja -yritysten tunnistamisen luotettavuutta. Myös suojaavia tekijöitä, kuten sosiaalista verkostoa tulee arvioida (2).

Arvioinnissa huomioidaan myös itsemurhaa yrittäneen läheiset ja muut osalliset, ja heitä tavataan tarvittaessa. Lisäksi on muistettava lääkärin ilmoitusvelvollisuus poliisille, jos itsemurhaa yrittänyt joutuu tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon ja katsotaan sopimattomaksi pitämään hallussaan ampuma-asetta. Jos potilaalla on alaikäisiä lapsia, lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus myös sosiaalihuollosta vastaavalle toimielimelle (www.valvira.fi).

Psykiatrinen tutkimus on itsessään hoidollinen tapahtuma. Sen yhteydessä käydään läpi itsemurhayritykseen johtaneet tekijät ja välittömät tapahtumat sekä tehdään alustava psykiatrinen diagnostinen arvio ja hoitosuunnitelma. Tarvittaessa hoito voidaan aloittaa tehostetussa avohoidossa tai psykiatrisella osastolla. Vain pieni osa itsemurhaa yrittäneistä tarvitsee psykiatrista sairaalahoitoa. Sitä tulee erityisesti harkita, jos itsemurhaa yrittänyt henkilö on (1) psykoottinen, (2) syvästi toivoton ja hänellä on edelleen vakavia itsemurha-ajatuksia tai (3) hallitsemattoman impulsiivinen, käyttää päihteitä ja on psyykkiseltä tilaltaan epävakaa.

Itsemurhavaara yksin ei riitä tahdosta riippumattoman sairaalahoidon aiheeksi. Mielenterveyslaki sallii tahdosta riippumattoman tarkkailuun ottamisen ja hoidon silloin, kun potilaan todellisuudentaju on häiriintynyt, hän on mielisairautensa vuoksi hoidon tarpeessa siten, että hoitoon toimittamatta jättäminen olennaisesti pahentaisi hänen mielisairauttaan tai vakavasti vaarantaisi hänen terveyttään tai turvallisuuttaan taikka muiden henkilöiden terveyttä tai turvallisuutta ja muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä tai eivät sovellu hänen hoitoonsa. Ajatuksena on turvata hoito, mikäli potilaan kyky arvioida omaa parastaan on mielenterveyden häiriön vuoksi heikentynyt. Alle 18-vuotiaiden tahdosta riippumattomaan hoitoon määräämiseen voidaan käyttää vakavan mielenterveyshäiriön kriteereitä, vaikkei todellisuudentajun häiriintymistä olisi todettavissa, jos nuori on vaarallinen itselleen tai muille ja muut mielenterveyspalvelut ovat riittämättömiä hänen hoitoonsa.

Päivystysyksikössä tapahtuva aktiivinen kontakti potilaaseen ja aktiivinen seuranta itsemurhayrityksen jälkeen näyttävät vähentävän riskiä uudelle yritykselle 12 kuukauden seurannassa (21). Itsemurhayrityksen taustalla oleva häiriö tulee hoitaa akuutti- ja jatkohoitovaiheessa tehokkaasti soveltuvien hoitosuositusten mukaisesti.

Itsemurhaa yrittäneen potilaan psykiatrinen perussairaus tulee hoitaa hyvien psykososiaalisten ja/tai lääkehoitokäytänteiden mukaisesti. Sähköhoito voi vähentää tehokkaasti masennuspotilaan välitöntä itsetuhovaaraa jo ensimmäisten hoitopäivien aikana. Uudemmista hoitomuodoista ketamiini-infuusio on tehokas. Nenään annettava esketamiini saattaa olla tehokas masennukseen liittyvän itsemurha-ajattelun nopeassa lyhytaikaisessa lievityksessä tavallisen hoidon lisänä (22,23). Psykoosisairaudesta kärsivän itsemurhariskiä vähentää tehokas antipsykoottinen lääkehoito.

Psykiatrisen perussairauden hoidon lisäksi itsemurhayritystä tulisi hoitaa myös sairaudesta osin erillisenä toimintamallina. Tällaiseen hoitoon kehitetty kognitiivinen käyttäytymisterapia (KBT) tavanomaisen hoidon lisänä vähentää itsemurhayrityksen uusimisen riskiä (24). Dialektisen käyttäytymisterapian (DKT) on osoitettu vähentävän tavanomaista psykiatrista hoitoa enemmän epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien naisten vihamielisyyttä ja itseä vahingoittavien tekojen (mukaan lukien itsemurhayritykset) määrää (25).

Itsemurhayrityksen uusiutumisriskiä voidaan ilmeisesti vähentää myös yhdistämällä tavanomaiseen hoitoon strukturoitu lyhytinterventio itsemurhaa yrittäneelle potilaalle (LINITY/ASSIP -lyhytinterventio) (26). Työmenetelmä sisältää useita tapaamisia. Siihen kuuluu videoitava narratiivinen haastattelu itsetuhoisesta tapahtumasta, jonka jälkeen yhteydenpitoa jatketaan kirjeitse kahden vuoden ajan. Kriisien varalle luodaan turvasuunnitelma. Menetelmää tutkitaan parhaillaan suomalaisessa hoitojärjestelmässä (27).

Osana itsemurhayrityksen jälkeisen hoidon kokonaisuutta voidaan käyttää myös älypuhelinsovelluksia ja erilaisia nettiterapioita, mutta niistä on toistaiseksi niukasti tutkimuksia.

Turvasuunnitelma tulisi aina laatia jo alkuvaiheen arvion ja hoidon yhteydessä. Se voidaan tehdä lyhytinterventiona yhdellä tapaamiskerralla (28). Potilaan kanssa yhteistyössä tuotetaan kirjallinen, sivun mittainen dokumentti, jonka potilas saa mukaansa (liitteet 1 ja 2 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 38/2020). Turvasuunnitelman tarkoituksena on tarjota ennalta määritelty lista mahdollisista selviytymisstrategioista sekä tukihenkilöistä ja/tai -toiminnoista, jotka voivat suojata potilasta itsetuhoiselta käyttäytymiseltä kriisitilanteessa. Välitöntä riskiä pyritään pienentämään myös vähentämällä etukäteen kuoleman aiheuttavien (letaalien) metodien saatavuutta. Yhdessä toimiminen ja terapeuttinen yhteistyö ovat keskeisiä turvasuunnitelman teossa ja potilaan sitouttamisessa hoitoon.

Nuorten arviointi

Itsensä vahingoittamisen ja itsemurhan riskin seulontaa ei suositella oireettomille nuorille. Psyykkisesti oireilevilla nuorilla strukturoitu haastattelu oireista lisännee itsemurha-ajatusten ja -yritysten tunnistamista. Itsemurhaa yrittäneen nuoren arviointi kuuluu erikoissairaanhoitoon. Kuoleman pyrkimyksen vakavuuden ja pysyvyyden selvittäminen on erityisen tärkeää, koska nuorella ei välttämättä ole käsitystä esim. siitä, millainen lääkeyliannos voi aiheuttaa kuoleman.

Vanhemman tai muun huoltajan osallistuminen arvioon voi vahvistaa nuoren tilanteen vakautumista ja hoidon onnistumista (29). Hoidon suunnittelussa on usein tarpeen arvioida perheen tilanne ja selvittää, miten vanhemmat suhtautuvat nuoren itsemurhayritykseen.

Itsensä vahingoittaminen ilman itsemurhatarkoitusta, esimerkiksi viiltämällä, on nuorilla yleisempää kuin aikuisilla. Nuorta haastateltaessa tällaisen teon tarkoitukseksi osoittautuu yleensä pahan olon lievittäminen eikä pyrkimys kuolla. Oireilu liittyy erityisesti tunne-elämän epävakauteen, mutta myös psykoottisiin häiriöihin, masennukseen sekä päihde- ja syömishäiriöihin (30). Toistuva itsensä vahingoittaminen pienentää itsemurhayritysten kynnystä, todennäköisesti altistamalla nuorta sietämään fyysistä kipua ja pelkoa (31).

Nuorten turvasuunnitelma tehdään yhdessä vanhempien tai muiden huoltajien kanssa (liite 2). Itsetuhoiselle tai itsemurhaa yrittäneelle nuorelle tulee tarjota tutkitusti vaikuttavia psykososiaalisia hoitoja, kuten erilaisia kognitiivisia käyttäytymisterapioita ja etenkin epävakaista persoonallisuuspiirteistä kärsiville nuorille dialektisia käyttäytymisterapioita sekä mentalisaatioon perustuvia terapioita (32).

Ikääntyneiden arviointi

Ikääntyneillä psykiatristen häiriöiden lisäksi useat somaattiset sairaudet (kuten syövät, neurologiset sairaudet, krooninen kipu, keuhkoahtaumatauti, maksasairaudet ja nivelrikko) ovat yhteydessä lisääntyneeseen itsemurhariskiin (33,34). Somaattiset sairaudet ja toimintavajeet liittyvät itsetuhoisuuteen erityisesti silloin kun niitä on useita ja ne uhkaavat potilaan itsenäistä toimintakykyä, omanarvontuntoa ja kykyä nauttia elämästä (35,36). Monisairastavuuteen liittyvän itsemurhavaaran suhteen erityisessä riskiryhmässä ovat hyvin iäkkäät henkilöt. Edellä mainittujen sairauksien lisäksi yksinäisyys on merkittävä psykososiaalinen itsemurhavaaraan vaikuttava tekijä.

Tehokkaita iäkkäiden itsemurhavaaraan kohdistuvia hoitointerventiota ovat masennuksen seulonta- ja hoito-ohjelmat (lääkehoito, psykoterapia), iäkkäiden puhelinohjaus, perusväestöön kohdennetut ryhmätoiminnot ja masentuneiden henkilöiden hoitoonohjaus (37,38).

Liikenneitsemurhat ja ajoterveys

Noin 8 % kuolonkolareista vuosina 2005–06 oli suomalaistutkimuksen mukaan liikenneitsemurhia (39). Niihin liittyy monesti psykiatrista sairastavuutta (40,41). Kuolonkolarit koskettavat myös sivullisia tilanteeseen sattumalta joutuvia henkilöitä (42,43), ja heidän psykososiaalisen tuen tarpeensa tulee muistaa (44,45). Itsemurhayrityksen jälkeen ajoterveyden arvioinnissa käytetään apuna Traficomin ajoterveysohjetta. Ammattikuljettajat ohjataan omaan työterveyshuoltoon.

Postventio – kuinka tukea läheisiä itsemurhakuoleman jälkeen

Itsemurhakuolema koskettaa omaisia ja läheisiä, koulu- opiskelu- tai työkavereita, hoitoon osallistuneita ja joskus myös sattumalta paikalle osuneita henkilöitä. Vaikka merkkejä läheisen itsemurhavaarasta olisi ollut tiedossa, kuoleman lopullisuuden kohdatessa suru voi olla lohduton tai musertava. Läheiset voivat kokea syyllisyyttä, joka joskus ilmenee surun lisäksi muinakin voimakkaina tunnereaktioina, kuten syyllisten hakemisena, kunnes suruprosessi etenee. Ensivaste- ja hoitotaholle voi olla raskasta kohdata omaisten tunnereaktioita, erityisesti jos samalla miettii, olisiko hoidossa voitu tehdä jotain vielä paremmin (44,46). Tukea tulisi tällöin olla saatavilla työterveyshuollosta.

Surua auttaa kantamaan paitsi aika, myös psykososiaalisen tuen ja palvelujen käyttömahdollisuus ja kuoleman jälkeiset rituaalit kuten vakaumuksen mukaiset hautajaiset. Surevien toipumisen tukemisesta on melko vähän tutkimustietoa, mutta näyttö puoltaa psykoterapeuttisten menetelmien käyttöä tarvittaessa, ja ne voivat toteutua myös ryhmämuotoisina (47). Monet järjestöt tekevät arvokasta työtä tarjoamalla vertaistukea (ks. esim. www.surunauha.net; https://mieli.fi/fi/tukea-ja-apua/kasvokkain/itsemurhien-ehkäisykeskus).

Tarvittaessa käytettävä lääkehoito voi tuoda tilapäistä lievitystä valvomiseen tai vaikeaan ahdistuneisuuteen. Pitkittynyt suruhäiriö ICD-11-tautiluokituksen mukaisena ei ole mukana ICD-10-tautiluokituksessa (48).

Miten hoitoa ja palvelujärjestelmää tulisi kehittää?

Itsemurhakuolemilta suojaavat ja riskiä lisäävät tekijät ovat monitahoisia, eikä ole odotettavissa, että itsemurhaa yrittäneiden hoitoon löytyisi yksittäinen ratkaisu (49,50). Itsemurhalle altistavien keskeisten mielenterveyden häiriöiden kuten masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, skitsofrenian, päihdehäiriöiden ja epävakaan persoonallisuuden hoidon kehittäminen on tarpeen tulevaisuudessakin.

Keskeinen kehittämistehtävä on itsemurhaa yrittäneiden henkilöiden arvioinnin, seurannan ja itsetuhoisuuteen kohdennettujen lyhytinterventioiden laajamittainen toteuttaminen Käypä hoito -suosituksen mukaisesti (Itsemurhien ehkäisy ja itsemurhaa yrittäneen hoito) (51).

Uusien hoitointerventioiden rinnalla tarvitaan aina myös vaikuttavia yhteisöllisiä toimia itsemurhayritysten uusiutumisen ehkäisemiseksi (2,52,53). Itsemurhakeinojen saatavuuden rajoittaminen ja vastuullinen viestintä ovat myös tulevaisuudessa ehkäisyn kulmakiviä. Myös varhaiset kouluinterventiot ovat olleet lupaavia (16). Niiden tulokset viittaavat siihen, että mielenterveystaitoja oppimalla voidaan vähentää itsemurhayrityksiä.

Vaikuttava tapa vähentää itsetuhoisia tekoja olisi luultavasti yhä varhaisempi puuttuminen sekä itsetuhoisuuteen että mielenterveyshäiriöihin. Tässä pyrkimyksessä olisi hyvä huolehtia sekä palveluiden yhteensovittamisesta ja joustavuudesta, että ihmisten kanssa työskentelevien tahojen kouluttamisesta tunnistamaan, milloin tarvitaan tukea ja hoitoon ohjaamista.