Ihovaskuliitin monimuotoinen taudinkuva, hoito ja ennuste

Vaskuliiteissa eli verisuonitulehduksissa immunologinen reaktio johtaa verisuonten inflammaatioon ja ahtautumiseen aiheuttaen kudosiskemiaa ja -tuhoa (1). Vaskuliitit voivat vaurioittaa erikokoisia verisuonia ja eri elimiä, mutta iho on yksi yleisimmistä kohde-elimistä.

Iho-oireet ja -löydökset voivat olla seurausta joko iholla ilmenevästä systeemisestä vaskuliitista tai kyseessä voi olla myös pelkästään ihoon rajoittunut vaskuliitti (1). Systeeminen vaskuliitti voi olla henkeä uhkaava tila, ja se tulee aina sulkea pois, kun potilaalla on vaskuliittiin sopivia iholöydöksiä.

Ihoon rajoittuneiden vaskuliittitautien, ns. ihovaskuliittien, etiologia, kliiniset ilmentymät, histologiset löydökset sekä ennuste ovat moninaisia ja diagnostiikka ja hoito vaativat erityisosaamista.

Vaskuliittien luokittelu

Vaskuliitit on perinteisesti luokiteltu ensisijaisesti vaurioituneen verisuonen koon perusteella suurten, keskisuurten ja pienten suonten vaskuliitteihin (2). Suurten suonten vaskuliiteissa kohteena ovat lähinnä aortta sekä suuret ja keskisuuret valtimot, keskisuurten suonten vaskuliiteissa keskisuuret ja pienet valtimot ja pienten suonten vaskuliiteissa pienet valtimot, arteriolit, kapillaarit, postkapillaariset venulit ja pienet laskimot (2).

Perinteiseen, vuonna 2012 päivitettyyn nimikkeistöön tehtiin hiljattain lisäys, jonka mukaan iho-oirein ilmenevät vaskuliitit tulisi jakaa systeemisten vaskuliittien ihoilmentymiin, iholla pääasiallisesti ilmeneviin systeemisiin vaskuliitteihin sekä pelkästään iholla ilmeneviin vaskuliitteihin (3) (taulukot 1 ja 2).

Systeeminen vaskuliitti tarkoittaa tilaa, jossa vaskuliitti todetaan ihon lisäksi vähintään yhdessä muussa elimessä. Ihoon rajoittuneen taudin diagnoosia ei voida tehdä, ellei muun elimen affisiota ole suljettu pois.

Systeemisistä vaskuliiteista pelkästään iho-oirein voivat ilmetä IgA-vaskuliitti (aiemmin Henoch–Schönleinin purppura), kryoglobulineeminen vaskuliitti, hypokomplementeeminen urtikariavaskuliitti sekä ANCA-vaskuliitit.

Uuden luokituksen mukaan yksinomaan ihoon rajoittuvia pienten suonten vaskuliitteja ovat IgM/IgG-immuunikompleksivaskuliitit, nodulaarinen vaskuliitti (erythema induratum Bazin), erythema elevatum diutinum, toistuva hypergammaglobulinemiaan liittyvä makulaarinen vaskuliitti (hypergammaglobulineeminen Waldenströmin purppura) ja normokomplementeeminen urtikariavaskuliitti (3) (taulukko 1).

Mikäli ihovaskuliitti johtaa haavojen kehittymiseen, haavat luokitellaan epätyypillisten haavojen ryhmään kuuluviksi (4). Muita ryhmään kuuluvia haavoja ovat esimerkiksi pyoderma gangrenosum, kalsifylaksiahaavat, Martorellin hypertensiivinen haava, vaskulopatiahaavat sekä pahanlaatuiset, lääkkeiden aiheuttamat ja itse aiheutetut haavat (4,5).

Epidemiologiaa ja etiologiaa

Ihovaskuliitit ovat miehillä hieman harvinaisempia kuin naisilla (1), ja taudin ilmaantuvuuden on raportoitu olevan 38,6–45/ miljoona henkilövuotta (6,7). Ihovaskuliitti voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta lapsilla se on harvinaisempi kuin aikuisilla (8). Keskimääräinen ilmaantumisikä aikuisilla on 47 vuotta ja lapsilla 7 vuotta (9). Tavallisin iholla oireileva vaskuliitti lapsilla on IgA-vaskuliitti, josta käytettiin aiemmin nimitystä Henoch–Schönleinin purppura (10,11) (taulukko 2).

Vaskuliittihaavojen osuus kroonisista haavoista on tutkimusten perusteella 5–13 % (12,13,14). Olemme aiemmin osoittaneet, että ihoon rajoittuneiden vaskuliittihaavojen ilmaantuvuus on ollut nousussa vuosina 1980–2010 Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä (15), ja vuonna 2010 se oli 45,5/ miljoona henkilövuotta. Vaskuliittihaavat olivat naisilla yleisempiä, ja potilaiden keskimääräinen ikä oli 66 vuotta (15).

Vaskuliitin iho-oireiden etiologisen tekijän on arveltu olevan 15–20 %:lla potilaista infektio (kuten hepatiitti tai streptokokki-infektio), 15–20 %:lla autoimmuunisidekudostauti (kuten lupus erythematosus, nivelreuma) tai inflammatorinen tila, 10–15 %:lla lääkereaktio ja noin 5 %:lla maligniteetti (3,16,17). Arviolta 40–60 % ihovaskuliittitapauksista jää kuitenkin etiologialtaan epäselviksi (16,18,19). Systeemitaudin on arvioitu liittyvän vaskuliitin iho-oireisiin 20–50 %:lla potilaista (16,20,21).

Toisinaan potilaat itse tunnistavat vaskuliitin uusiutumiseen tai vaikeutumiseen johtavia tekijöitä, jotka tulisi huomioida, kuten pitkäaikainen istuminen tai seisominen, kuumuus, fyysinen rasitus, alkoholin käyttö tai ylähengitystieinfektiot (9,22).

Kliininen kuva

Tyypillinen ihovaskuliittioire on symmetrinen, palpoituva purppura, joka ei ole painettavissa pois, useimmiten alaraajoissa, joskus myös vartalolla tai yläraajoissa (9,18) (kuvat 1 ja 2). Iholla voi esiintyä samanaikaisesti vesikobulloottisia hemorragisia leesioita, pusteleita, infiltratiivista eryteemaa sekä nekroottisia leesioita (9) (kuva 3).

Urtikariavaskuliiteille tyypillisiä ovat toistuvat urtikarialeesiot, jotka kestävät yli vuorokauden ja jättävät parantuessaan rusehtavan läiskän. Erythema elevatum diutinumille ominaisia ihomuutoksia ovat symmetriset plakkimaiset tai toisinaan papulaariset tai nodulaariset, erytematoottiset tai rusehtavat leesiot, joika esiintyy tyypillisimmin nivelten seudussa raajojen ojentajapinnoilla (23) (taulukko 1).

Jos vaskuliitti vaurioittaa syvällä dermiksessä tai ihonalaiskudoksessa sijaitsevia keskisuuria suonia, iholle voi kehittyä kyhmyjä eli noduluksia, livedo racemosaa eli sinipunervaa, verkkomaista kuvioitusta tai jopa kivulias haavauma (4,9). Vaskuliittihaava on tyypillisimmin kivulias, nekroottinen ja sinertäväreunainen (kuva 4), useimmiten alaraajoissa, ja on varsin yleistä, että useat pienet haavaumat yhdistyvät laajemmaksi haava-alueeksi.

Vaikka ihoon rajoittuvaan tai pääasiassa iholla oireilevaan vaskuliittiin ei liity merkittäviä systeemisiä oireita tai löydöksiä, lievä lämpöily ja nivelkivut oireilevien ihoalueiden läheisyydessä ovat mahdollisia (24). Varsinainen synoviitti tai artriitti on harvinainen ja viittaa systeemisen vaskuliitin mahdollisuuteen, kuten myös yleisoireet kuumeilu, laihtuminen ja väsymys (16), samoin kuin vatsakivut, veriulosteet ja rintakivut (17).

ANCA-vaskuliittia tulee epäillä, mikäli potilaalla on haavautuneiden leesioiden lisäksi pitkittyviä ylähengitysteihin painottuvia tulehdusoireita, kuten sinuiittia tai veriysköksiä, tai astmaa anamneesissa (4). Munuaisvaskuliitin mahdollisuus tulee erityisesti ottaa huomioon, kun potilaalla on ihon IgA-vaskuliitti, voimakasta hematuriaa tai proteinuriaa tai glomerulusten suodatusnopeus (GFR) on pienentynyt (25).

Livedo racemosa tai subkutaaniset nodulukset voivat olla oireena ihoon rajoittuneessa polyarteritis nodosassa, mutta mikäli oirekuvaan ilmaantuu tuntohäiriöitä tai lihasheikkoutta, systeeminen polyarteritis nodosa on mahdollinen (17,26).

Behçetin taudille tyypillisiä mukokutaanisia oireita ovat aftojen esiintyminen suun takaosan ja genitaalialueen limakalvoilla, mutta myös raajojen ääreisosissa ja kasvojen alueella saattaa esiintyä vesikkeleitä, pustuloita tai papuloita tai nodulaarisia kyhmyruusumaisia muutoksia. Yleisimpiä tautiin liittyviä systeemisiä oireita ovat silmäoireet, kuten uveiitti, niveloireet, ruoansulatuskanavan oireet ja neurologiset oireet (27).

Histopatologinen diagnostiikka

Ihovaskuliittien diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin, systeemisten vaskuliittien poissulkuun ja ihokoepalan histologisiin löydöksiin. Vaskuliittiin sopivat kliiniset oireet tulee tunnistaa perusterveydenhuollossa, mutta epäilyn herätessä potilas tulee lähettää erikoissairaanhoitoon diagnostiikkaa varten.

Diagnoosi tulee varmistaa ihokoepalan histologisella tutkimuksella (1,28), paitsi lapsella, jolla on IgA-vaskuliitille tyypillinen taudinkuva eli infektion jälkeen puhjennut alaraajapainotteinen purppurankaltainen ihottuma; tällöin diagnoosi voidaan tehdä myös kliinisin perustein (29).

Ihoon rajoittuneiden vaskuliittien diagnostiikka ja koepalan otto tapahtuvat erikoissairaanhoidossa ihotautiyksikössä, ja diagnostiikassa käytetään tavallisen histologisen näytteen lisäksi immunofluoresenssitutkimusta. Koepalan otto vaatii asiantuntemusta: näyte tulee ottaa oikea-aikaisesti oikein valitulta ihoalueelta tuoreesta, 24–48 tunnin ikäisestä leesiosta, sillä diagnostiset histologiset muutokset häviävät nopeasti (8,9).

Haavapotilaalta koepala tulisi ottaa mieluiten vähintään 1 cm:n päästä haavan reunasta voimakkaimmin purppuraiselta alueelta. Mikäli todetaan livedo racemosa, biopsia tulisi ottaa livedosegmentin vaalealta keskialueelta, jossa inflammoituneiden verisuonten staasi on voimakkainta. Koepala tulisi ottaa veitsi- eikä stanssipalana siten, että siinä on reilusti ihonalaiskudosta, jotta siitä voidaan diagnosoida myös keskisuurten suonten vaskuliitti (1).

Vaskuliittidiagnoosiin saattaa riittää taudille ominainen histologia tai immunofluoresenssilöydös tyypilliseen kliiniseen kuvaan yhdistyneenä, mutta useimmiten histologinen diagnoosi saadaan yhdistämällä näiden tutkimusten tulokset (taulukko 1). Mikäli ihonäytteen histologisessa tutkimuksessa todetaan leukosytoklastinen vaskuliitti, tyypillisiä muutoksia ovat pienten suonten vaurio pinnallisessa dermiksessä, fibriinikertymät ja fibrinoidi nekroosi verisuonten seinämissä, neutrofiili-infiltraatio verisuonten seinämissä ja niiden ympärillä sekä leukosytoklasia eli valkosolujen hajoamisesta syntyvää tumapölyä ja punasoluvuoto verisuonten ympärillä (8,28) (kuva 5). Pahimmillaan todetaan ihon verisuonen tuhoutuminen, trombosoituminen ja kudoksen iskemia. Immunofluoresenssinäytteessä voidaan todeta intra- ja perivaskulaariset komplementti- (C3), IgM-, IgA- tai IgG-kertymät useimmilla ihovaskuliittipotilailla (1,28), ja diagnoosiin näytteen tulisi olla komplementtipositiivisuuden lisäksi positiivinen myös ainakin yhdelle immunoglobuliineista.

Histologisten löydösten muuttuminen tai häviäminen ajan kuluessa voi vaikeuttaa diagnostiikkaa (1). Joskus tarvitaan ihokoepalan toistuvaa ottamista, eikä negatiivinen histologia sulje pois vaskuliittia. Koska histopatologiset löydökset häviävät melko nopeasti, on mahdollista, että diagnoosille ei saada varmistusta ihokoepalasta, ja tuolloin diagnoosi tehdään kliinisesti tyypillisen kliinisen taudinkuvan ja immunosuppressiivisen lääkityksen aikaasaamaan hoitovasteen perusteella (9).

Muut tutkimukset

Ihovaskuliitin etiologian selvittämiseksi ja systeemisten vaskuliittien poissulkemiseksi perusteellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja lisätutkimukset ovat aina aiheellisia (16,17). Kliinisessä tutkimuksessa on keskeistä huomioida ihomuutosten tyyppi, sijainti ja laajuus. Lisäksi anamneesin, yleisstatuksen ja laboratoriokokeiden avulla kartoitetaan systeemiseen vaskuliittiin viittaavia oireita ja löydöksiä sekä mahdollisia taustasairauksia ja -syitä (lääkkeet, infektiot, maligniteetit, sidekudossairaudet ym.) (1,24).

Lääkkeistä mm. antimikrobivalmisteiden (esim. penisilliinit, sulfa), diureettien ja kipulääkkeiden on raportoitu voivan laukaista vaskuliitin (17,18,19). Viive vaskuliittia laukaisevan lääkkeen käytön aloittamisesta oireiden ilmaantumiseen voi vaihdella tunneista jopa vuosiin, mutta tavallisimmin se on joitakin viikkoja (1,9).

Laboratoriokokeet ohjelmoidaan erikoissairaanhoidossa osin anamneesin ja kliinisen tutkimuksen perusteella; yleensä tutkitaan lasko, täydellinen verenkuva, maksafunktiotutkimukset, kreatiniini, virtsanäyte, CRP, reumatekijä, tumavasta-aineet (ANAAb), ANCA-vasta-aineet, proteinaasi 3- (Pr3) ja myeloperoksidaasivasta-aineet (MPO), komplementin komponentit (C3 ja C4), kryoglobuliinit, fosfolipidivasta-aineet sekä harkinnan mukaan myös hepatiitti B- ja C -vasta-aineet ja HIV-vasta-aineet sekä otetaan thoraxröntgenkuva ja vartalon TT-kuvaus (16,17). On kuitenkin huomioitava, että epäspesifiset oireet ja löydökset, kuten leukosytoosi, suurentunut CRP-arvo tai nivelkivut eivät riitä systeemisen vaskuliitin diagnoosiin.

Erotusdiagnostiikka

Vaskuliittien erotusdiagnostiikassa olennaisessa asemassa on riittävän syvä ihokoepala, sillä keskisuurten suonten vaskuliiteissa voi olla histologisesti todettavissa ihon pintakerroksissa samoja muutoksia kuin pienten suonten ihovaskuliiteissa. Mikäli koepala jää pinnalliseksi, syvemmällä ihonalaiskudoksessa sijaitsevat keskisuurten suonten muutokset jäävät havaitsematta ja löydös tulkitaan virheellisesti ihon pienten suonten vaskuliitiksi (9).

Lisäksi koepalan avulla voidaan usein sulkea pois muita, kliinisesti vaskuliittia muistuttavia iho-oireita aiheuttavia tauteja. Purppuran tai livedo racemosan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida pigmenttipurppura ja muut purppurankaltaiset dermatoosit, virusten ja lääkkeiden aiheuttamat purppuraiset ihoreaktiot, emboliset tilat (kuten kolesteroliembolia), antifosfolipidivasta-aineoireyhtymä, sepsis, infektiivinen endokardiitti, trombosytopenia ja muut koagulaatiohäiriöt (9,16,30,31).

Vaskuliittihaavan erotusdiagnostiikassa tulevat kyseeseen muut epätyypilliset haavat, kuten pyoderma gangrenosum, okklusiivinen vaskulopatia, malignit haavat, kalsifylaksia, artefaktat eli itseaiheutetut haavat sekä infektioiden aiheuttamat haavat (esim. leishmaniaasi, tuberkuloosi ja atyyppiset mykobakteerit) (5,32).

Ihovaskuliitin hoito

Hoitoon vaikuttavat ihovaskuliitin etiologia ja vaikeusaste ja potilaan muut sairaudet ja lääkitykset. Mikäli taudille pystytään osoittamaan jokin syy (esim. infektio, lääke, sidekudostauti), tulisi hoito kohdistaa siihen (33,34). On mahdollista, että etiologisen tekijän eliminoiminen, kuten lääkityksen lopettaminen, on yksistään riittävän tehokas hoito.

Suurin osa ihovaskuliiteista on lieviä ja paranee itsekseen muutamassa viikossa. Mikäli systeeminen vaskuliitti on suljettu pois, ihovaskuliittipotilaan iho on ehjä ja iho-oireet rajoittuvat alaraajoihin, saattaa oireenmukainen hoito, kuten lepo, kompressiohoito, alaraajojen kohoasento ja paikallissteroidit, olla riittävä. Anti-inflammatoriset lääkkeet (NSAID) voivat vähentää ihotuntemuksia ja niveloireita.

Lievän taudin oireilun pitkittyessä voi harkita myös systeemistä lääkitystä, kuten dapsonia, hydroksiklorokiinia tai kolkisiinia (18,23). Esimerkiksi dapsonia (50–200 mg/vrk) ja hydroksiklorokiinia (200–400 mg/vrk) on käytetty urtikariavaskuliitin, erythema elevatum diutinumin hoitossa sekä SLE:n laukaisemissa vaskuliiteissa (23,35).

Jos oireet ovat vaikeita, laaja-alaisia, uusiutuvia tai kroonisia, systeeminen lääkitys on aiheellinen, ja sitä harkitaan potilaskohtaisesti yleistila, muut sairaudet ja lääkitykset huomioon ottaen (4,24). On raportoitu, että kaliumjodidi olisi tehokas erythema induratumin (36) ja omalitsumabi urtikariavaskuliitin hoidossa (37). Vaikean tai laaja-alaisen sekä nekroottisia ihohaavoja aiheuttavan ihovaskuliitin ensisijaisena hoitona pidetään kuitenkin systeemistä steroidia, kuten prednisolonia 0,5–1 mg/kg/vrk (4,24). Hoidossa on huomioitava kortikosteroidien mahdolliset pitkäaikaishaitat (38), ja niiden vuoksi on pyrittävä pienimpään tehokkaaseen annokseen annosta vasteen mukaan pienentäen.

Satunnaistettuja tutkimuksia prednisolonin tehosta ihovaskuliittien hoidossa ei ole julkaistu, mutta kliinisen kokemuksen lisäksi niiden tehosta on raportoitu useissa tapausselostuksissa ja katsauksissa (18,39). Mikäli oireet eivät lievity neljän viikon kortisonihoidolla, tulisi harkita kortisonia säästävän valmisteen aloittamista. Vaikeissa oireissa lisälääkkeinä käytetään etenkin atsatiopriinia (2–3 mg/kg/vrk), metotreksaattia (15–25 mg/vk) ja mykofenolaattimofetiilia 2(0,1,2,3) g/vrk (9).

Hankaliin vaskuliittihaavoihin voidaan toisinaan harkita myös esimerkiksi rituksimabia, laskimoon annettavaa immunoglobuliinia sekä tuumorinekroositekijä alfan estäjiä (4,5). Vaskuliittihaavaa sairastavan potilaan hoidossa tulee immunosuppression lisäksi huomioida riittävä kivunhoito sekä haavan paikallishoito ja nykyisten hoitosuositusten mukaisesti myös vaskuliittihaavoissa suositeltava kompressiohoito (4,40). Oleellista on kokonaisvaltainen, moniammatillinen hoito (40).

Toisinaan aktiivisen vaskuliitin rauhoituttua tarvitaan myös kirurgista hoitoa, kuten ihonsiirtoa. Ihovaskuliittihaavan voimakasta revisiota sekä kirurgisia hoitoja tulee kuitenkin välttää taudin ollessa aktiivinen.

Ennuste

Ihovaskuliitti on useimmiten alaraajoihin rajoittunut eikä haavaumia ole. Silloin ennuste on yleensä hyvä ja iho-oireet paranevat useimmiten muutamassa viikossa ilman hoitoa.

Ihohaavoja aiheuttava vaskuliitti on kuitenkin useammin pitkäkestoinen tai uusiutuva kuin pelkästään purppuramuutoksia aiheuttava tauti (9,20). Ihovaskuliittihaavatkin saattavat parantua toisinaan viikoissa ja lähes puolella potilaista noin puolessa vuodessa, mutta osalla potilaista haava kroonistuu ja kestää vuosia (1,20).

Nopea paraneminen on ollut tavallisempaa erityisesti lääkkeen ja infektion laukaisemassa vaskuliitissa, kun taas maligniteetteihin ja autoimmuunisidekudostauteihin liittyvillä taudeilla on yleensä huonompi ennuste kuin muilla vaskuliittihaavoilla (4,9).

Lopuksi

Iho-oirein ilmenevän vaskuliitin selvittelyssä oleellista on sulkea pois systeemisen vaskuliitin mahdollisuus kliinisten oireiden ja löydösten sekä laboratoriokokeiden avulla. Lisäksi tule pyrkiä selvittämään taudin etiologia. Erikoissairaanhoidossa toteutettava histologinen tutkimus on vaskuliittidiagnostiikan kultainen standardi, mutta perusterveydenhuollossa tulee osata epäillä tautia kliinisten oireiden perusteella.

Ihovaskuliitti on lievimmillään itsestään parantuva tauti, mutta toisinaan hoidoksi tarvitaan pitkäkestoista, voimakasta immunosuppressiivista hoitoa. Erityisesti vaskuliitin aiheuttamat haavat ovat usein hankalahoitoisia, aiheuttavat potilaalle huomattavaa kipua ja voivat pahimmillaan johtaa raajan amputaatioon ja jopa kuolemaan.

Tutkimusnäyttö lääkehoitojen tehosta vaskuliittien iho-oireisiin on vähäistä, ja lisätutkimuksia tarvittaisiin, jotta vaskuliittia sairastavia pystyttäisiin hoitamaan entistä paremmin ja siitä johtuva tautitaakka vähenisi. Erityisesti vaskuliittihaavojen diagnostiikassa ja hoidossa moniammatillinen hoito tuo usein parhaan lopputuloksen.