Leikkauksenjälkeinen halvaus on harvinainen ja kiusallinen komplikaatio (1,2). Sen hoitoon ilmeisesti suhtaudutaan Suomessa yhä liian konservatiivisesti. Jäädään odottamaan, palautuisiko toiminta itsekseen ajan myötä. Odottamaan saatetaan jäädä varsinkin, jos elektroneuromyografialausunnossa (ENMG) ehdotetaan seurantakäyntiä esimerkiksi kolmen kuukauden kuluttua.

On tärkeää muistaa, että halvauksen syy voi olla nopeaa kirurgista hoitoa edellyttävä hermon vaurioituminen. Syynä voi olla myös leikkauksesta aiheutunut hermon puristustila, jolloin hermon vapauttaminen nopeuttaa paranemista ja varmistaa sen. Leikkauksen jälkeen havaittu hermovamma pitää siis hoitaa samalla tavalla kuin muutkin hermovammat (1).

Tällaisen hermovamman saaneista potilaista vain kolmasosa pääsee asianmukaiseen hoitoon optimaalisessa ajassa, jolloin on vielä hyvät mahdollisuudet kohtuulliseen paranemiseen (1). Olen hoitanut yli 40 vuoden aikana satoja tällaisia vammoja. Kokemukseni mukaan potilaan lähettäminen hermovamman selvittelyyn ja hoitoon oli usein viivästynyt kohtuuttomasti.

Yleisimpiä leikkauksen jälkeen todettavia hermovaurioita ovat peroneushermon vaurio polveen kohdistuneen leikkauksen jälkeen, accessorius-hermon vaurio kaulan imusolmukebiopsian yhteydessä ja iskiashermon vaurio lonkkaproteesileikkauksen jälkeen. Tässä artikkelissa käsitellään leikkauksen jälkeen todetut hermovauriot anatomisessa järjestyksessä kaulalta alaspäin, ei yleisyysjärjestyksessä.

Accessorius-hermo

Accessorius-hermon sijainti kaulalla aivan ihon alla saattaa sen vaurioille alttiiksi kaulan imu-solmukebiopsian tai muiden pienten kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä. Hermo on varsin ohut (2–3 mm), ja se voi joutua ompeleen tai arven puristamaksi tai epähuomiossa katkaistuksikin.

Hermo kulkee sternocleidomastoideus-lihaksen alapinnalta kaulan sivua alas ja hermottaa hartiaa kannattavan trapezius-lihaksen. Sen kulkureitillä kaulalla on usein tunnettavissa pieni imusolmuke, joka voi eri syistä kasvaa ja antaa aiheen imusolmukkeen poistoon näytteeksi (liitekuva 1) (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 13/2020).

Accessorius-hermon vaurion selvin diagnostinen löydös on trapezius-lihaksen halvaus, jolloin hartia putoaa eteen ja alas jopa useita senttejä (kuva 1A). Potilas ei tällöin pysty enää nostamaan kättä sivukautta vaakatason yli. Tällainen löydös kaulan imusolmukebiopsian jälkeen kertoo heti, että kyseessä on vaikea hermovaurio. Hermon tila on pikaisesti tarkistettava leikkauksella (3,4,5) (kuva 1B).

Radialishermo

Radialishermon (värttinähermon) vaurio olkaluun murtuman leikkauksen yhteydessä on huomattavan yleinen (4–10 %:ssa leikkauksista) (6,7). On oleellisen tärkeää, että hermon toiminta on tutkittu ennen leikkausta, koska murtumatapahtuma sinänsä aiheuttaa usein hermon venytystä ja joskus repeytymistäkin.

Jos olkaluun murtuman leikkauksen jälkeen todetaan radialishermon toiminnan heikkoutta, neuvotaan yleensä odottamaan ainakin 4 kuukautta, ennen kuin hermo tarkistetaan leikkauksessa. Ensimmäiset paranemisen merkit tulevat yleensä esiin vasta silloin (6).

Jos radialishermon halvauksen merkkejä on todettu jo ennen olkaluun murtuman leikkausta, hermovaurion laatu on tietysti tarkistettava leikkauksen yhteydessä ja selvitettävä ainakin, onko hermo kokonaan poikki.

Pääsääntö on, että jos hermo ei ole selvästi poikki, on syytä odottaa sen spontaania paranemista. Murtumaleikkauksessa tietenkin huolehditaan, että radialishermo ei jää puristuksiin esimerkiksi levyn pään tai kiinnitysvaijerin alle. Radialishermon korjausleikkauksessa tulokset ovat huonompia kuin esimerkiksi medianushermon korjausleikkauksessa (8).

Radialishermon tuntohaara ranteen radiaalipuolella on vaarassa varsinkin De Quervainin taudin jännetuppileikkauksessa, koska hermo kulkee aivan jännetupen vierestä (kuva 2) (9,10,11). Radialishermon tuntohaara jakaantuu muutamaksi päätehaaraksi ranteen yläpuolella ja hermottaa kädenselän peukalon puolta sekä peukalon ja etusormen dorsaalista ihoa. Tämän hermon vaurio voi johtaa hyvin vaikeaan kausalgiaan eli CRPS 2 -tilaan (alueellinen kipuoireyhtymä) ja aiheuttaa pysyvän työkyvyttömyyden.

Sama hermo voi vaurioitua esimerkiksi anestesiassa tiputuskohtaa vaihdettaessa, jos neula menee vahingossa sen läpi. Tippaa laitettaessa pistetään joskus hermon läpi ja seuraukset ovat ikäviä (12). Tällöinkin on syytä heti konsultoida käsikirurgia. Hänen tehtäväkseen jää arvioida, onko hermon kunto syytä pikaisesti tarkistaa leikkauksella.

Medianushermo

Medianushermossa havaitaan joskus vamma rannekanavaleikkauksen tai värttinäluun distaalisen murtuman volaarisen levytyksen jälkeen. Hermon motorinen thenaria hermottava haara voi vahingoittua esimerkiksi epänormaalin kulkureittinsä takia rannekanavaa avattaessa. Tällainen vamma on syytä korjata heti. Tulokset ovat hyviä, kun lihakseen on matkaa vain muutama sentti.

Aivan harvinaista ei myöskään ole, että etu- tai keskisormen tunto on kärsinyt selvästi varsinkin endoskooppisen tai mini-invasiivisen leikkauksen jälkeen (13). Onkin tärkeää, että kaikkien sormien tunto on testattu jo ennen leikkausta.

Distaalisen värttinäluun murtuman volaarisen levytyksen yhteydessä medianushermo joudutaan siirtämään syrjään levyn tieltä. Hermo voi tällöin vioittua niin, että potilaalle tulee motorisia ja tunto-oireita (14). Yleensä vaurio korjautuu ajan mittaan, jos hermo ei ole pahasti vaurioitunut dislokoituneen murtuman yhteydessä.

Volaarisessa levytyksessä voi vaurioitua myös medianushermon kämmenen tyveä hermottava tuntohaara ramus palmaris, joka lähtee medianushermon radiaalireunasta noin 5 cm distaalisesta rannepoimusta proksimaalisesti (15). Pahimmillaan seurauksena on kämmenen haitallinen krooninen kiputila.

Medianushermoa on käytetty erehdyksessä myös jännesiirteenä, kun potilaalta on puuttunut palmaris longus -jänne, joka sijaitsee juuri medianushermon päällä ja jota normaalisti käytetään jännesiirteenä (16). Muutamia tällaisia olen joutunut korjaamaan 5–10 cm:n pituisin hermosiirtein.

Ulnarishermo

Ulnarishermon (kyynärhermon) iatrogeeninen vamma on komplikaatio, joka liittyy tyypillisesti lapsen olkaluun suprakondylaarisen murtuman K-piikkikiinnitykseen. Komplikaatio ilmaantuu noin 5 %:ssa tapauksista.

Nämä vähäisemmät vammat paranevat yleensä puolessa vuodessa ilman toimenpiteitä (17), mutta joskus tilanne on vaikeampi. Kun ulnaaripuolen piikkiä porataan sisään, se voi kiertää ympärilleen ulnarishermoa lähellä olevaa kudosta ja lopulta koko hermon. Näin voi käydä, vaikka käytettäisiin kierteettömiä piikkejä. Pahimmassa tapauksessa koko olkavarren alueen ulnarishermo voi revetä ja kiertyä alas kyynärnivelen tasolle. Jos hermo vaurioituu, sen tila on tarkistettava leikkauksella ja tehtävä tarpeelliset korjaukset.

Vaikeakin K-piikkivamma voi parantua lapsella kohtuullisen hyvin, vaikka ulnarishermo olisi kokonaan hävinnyt olkavarren alueelta ja hoitoon olisi jouduttu käyttämään molempien alaraajojen suraaliset hermot (18) (liitekuva 2).

Muut yläraajan hermot

Radialishermon motorinen haara n. interosseus posterior kulkee lähellä värttinäluun proksimaalista päätä. Se on vaarassa varsinkin silloin, kun värttinäluun proksimaalista murtumaa hoidetaan esimerkiksi levykiinnityksellä (19).

Hermon halvaus on helposti todettavissa: potilas ei pysty ojentamaan rystyniveliään eikä peukaloaan, ja ranne kääntyy ojennuksessa radiaalisuuntaan, kun interosseus posterior -hermon lähtökohdan yläpuolelta hermotuksensa saava ranteen radiaalisin ojentaja M. extensor carpi radialis longus on vielä toiminnassa.

Jos murtumaleikkauksen jälkeen todetaan selvä tällainen halvaus, hermon tila on tarkistettava kiireimmiten. Jos hermo on jäänyt puristuksiin levyn pään alle, levyä höllennetään ja hermo vapautetaan. Vaikka hermo olisi aivan litteäksi puristunut ja puristuskohdasta elottoman näköinen, sillä on suuret mahdollisuudet parantua vapauttamisen jälkeen lähes entiselleen, jos korjausleikkaus tehdään parissa viikossa.

Olkapään avoimen tai tähystysleikkauksen jälkeen potilas voi valittaa poikkeuksellisen voimakkaita kipuja. Ne viittaavat hermon vaurioon tai puristustilaan. Olkanivelen tähystysleikkauksiin liittyy 0,2–3 %:n hermovammariski (20). Esimerkiksi n. musculocutaneus saattaa joutua ompeleen aiheuttamaan puristukseen, ja hermo joudutaan vapauttamaan. Diagnoosi on sikäli helppo, että hauiksen toiminta on helposti tutkittavissa, samoin kuin musculocutaneushermon tuntohaaran (n. cutaneus antebrachii lateralis) alue kyynärvarren radiaalisivulla. Hermon tila on aiheellista tarkistaa leikkauksella, jos myös ENMG osoittaa siinä olevan vikaa.

Myös deltalihasta hermottava axillarishermo voi joutua ommelten puristukseen. Axillarishermon tarkistus- ja korjausleikkaus on vaikeahko. Musculocutaneushermon tuntohaara voi vahingoittua myös hauiksen irronneen distaalipään korjausleikkauksessa. Hermo kulkee kyynärtaipeessa aivan hauiksen distaalijänteen lateraalipuolella (kuva 3). Useimmiten se jää ompeleen tai arven puristamaksi (21,22,23). Hauiksen distaalijänteen korjausleikkaus on varsin herkkä hermovammoille. Niitä esiintyy 5–13 %:ssa näistä leikkauksista, useimmiten tässä ja interosseus posterior -hermossa. Seurauksena voi olla niin vaikea kyynärtaipeen kipu, että potilas on lähes pysyvästi työkyvytön. Hänet lähetetään käsikirurgille, joka tarkistaa ja vapauttaa hermon.

Iskiashermo ja femoralishermo

Lonkkaproteesileikkauksessa sekä iskiashermo (n. ischiadicus) että femoralishermo voivat joutua alttiiksi instrumentin aiheuttamalle vammalle tai puristukselle. Useimmiten syynä on instrumentin aiheuttama vaurio, kun haavan automaattinen levittäjäinstrumentti tai näkyvyyttä parantava haka on painanut hermoa liian kauan ja rankasti, niin että hermon koko toiminta tai osa siitä menetetään ainakin ohimenevästi (24).

Halvauksen syy voi olla myös hermon vaurio, jonka on aiheuttanut verenvuodosta johtuva turvotus (25) tai raajan liiallinen pidentäminen lonkkaproteesileikkauksessa. Tällöin iskiashermo venyy liikaa. Hermo voi olla osittain tai kokonaankin poikki, jos siihen on osunut veitsi.

Hermovamman ilmaantuvuus lonkkaproteesileikkauksessa on 1,5 % (26). Femoralishermon vauriosta seuraa polven huono ojentuminen ja tunnon heikkeneminen säären etupinnalla. Iskiashermon vauriossa oireet ilmenevät koko alaraajassa. Jos iskiasvaurio on vaikea, raaja halvaantuu polvesta alaspäin.

Mikäli potilas valittaa lonkkaproteesileikkauksen jälkeen alaraajan poikkeuksellista särkyä ja raajan toiminnassa on selviä häiriöitä, tilanne on selvitettävä pikaisesti. Jos jalkaterän liikkeet ja voimat ovat kohtuulliset heräämössä yleisanestesian jälkeen, on selvää, että iskiashermo ei ainakaan ole poikki eikä se ole jäänyt ompeleen kiristämäksi ainakaan pahasti. Oireiden syynä voi olla raajan liiallinen pidentäminen, johon hermo reagoi.

Jos nilkka ei liiku yleisanestesian jälkeen tai riittävän ajan kuluttua lumbaalianestesiasta, on syytä konsultoida käsikirurgia. Hermon tila voi olla syytä tarkistaa leikkauksella parin päivän kuluessa. Hermo voi olla pahasti puristuksissa ompeleen takia, tai se voi olla jopa kokonaan poikki. Puristavan ompeleen vapauttaminen auttaa hyvin vielä viikonkin kuluttua.

Ääriesimerkki hermon katkeamisesta on tapaus, jossa 45-vuotiaan naisen femoralishermo oli katkennut kokonaan spastisen adduktorilihaksen katkaisuleikkauksessa. Potilas lähetettiin heti hermovamman korjausleikkaukseen, ja polven ojennus palautui hyväksi vuodessa.

Hyväkuntoisen 50-vuotiaan potilaan alaraaja sen sijaan halvaantui polvesta alaspäin lonkkaproteesileikkauksessa, joka hänelle tehtiin artroosin takia. Potilas hakeutui käsikirurgin hoitoon vasta puolen vuoden kuluttua leikkauksesta eikä silloinkaan leikanneen sairaalan lähettämänä. Hermon paranemisen kannalta tilanne oli tuolloin jo lähes toivoton, koska laajan amputaationeurooman ja hermon päiden vetäytymisen takia tarvittiin lukuisia 6 cm:n mittaisia hermosiirteitä (liitekuva 3, liitekuva 4). Hermon paranemiseen oli aikaa vain runsas vuosi ennen kohdelihaksien surkastumista. Kun hermo katkeaa, sen hermottaman lihaksen lihassolut alkavat hajota puolentoista vuoden kuluttua. Voitiin laskea, että paraneminen 1 mm/vrk eli 36 senttiä vuodessa ei ehtisi edes polveen saakka. Kolmen vuoden seurannassa ei todettu merkittävää kliinistä paranemista.

Ennuste olisi ollut huomattavasti parempi, jos korjausleikkaus olisi päästy tekemään heti. Lievemmissä lonkkaproteesileikkauksen jälkeisissä hermovammoissa ilmenee kliinistä paranemista vielä kahden vuoden seurannan jälkeenkin (26).

Hamstring-lihasten vammaan liittyy myös usein iskiashermon vamma, kuten joskus hamstring-vamman korjausleikkaukseenkin (27). Hamstring-vammassa polven kolmen koukistajalihaksen rypäs irtoaa kiinnityskohdastaan istuinkyhmyyn. Lihakset saavat hermotuksensa iskiashermosta, ja hermohaarat voivat venyä liikaa lihaksen irrottua ja pudottua alaspäin. Lihaksen uudelleen kiinnityksen yhteydessä iskiashermo tai sen haara voi joutua puristuksiin niin, että kehittyy särkytila tai halvausoireitakin. Jos hamstring-korjausleikkauksen jälkeen esiintyy iskiastyyppistä kipua tai halvausoireita, kannattaa konsultoida hermovammojen diagnostiikkaan ja hoitoon erikoistunutta kollegaa, eli käsikirurgia.

On hyvä muistaa lonkkaproteesileikkauksen myöhäiskomplikaatiot, kun jostain kohdasta "liian suuri" proteesi painaa iskiashermoa vuosikausia niin, että hermo hankautuu vähitellen jopa kokonaan poikki (kuva 4) (28). Potilaalla on yleensä vuosia jatkunut paheneva iskiasvaiva, jonka syytä ei saada selville, koska proteesi on hyvin paikallaan eivätkä lannerangan tutkimuksetkaan osoita vaivan syytä.

Peroneushermo

Peroneushermo erkanee iskiashermosta polven yläpuolella ja jakautuu pohjeluun pään tasolla polven ulkosivulla pinnalliseen ja syvään haaraan. Pinnallinen haara hermottaa säären ulkopinnan ja jalkapöydän ihon sekä nilkan ulkokäännön aikaansaavat peroneuslihakset.

Syvä haara hermottaa jalkaterän kohottamisesta vastaavan tibialis anterior -lihaksen, varpaiden yhteisen ojentajan ja isovarpaan ojentajan sekä pienen kaistaleen ihoa ensimmäisen ja toisen varpaan välisessä hangassa. Molempien haarojen halvauksesta seuraa täydellinen drop foot, eli jalkaterä riippuu kävellessä ja nyrjähtää helposti sisäänpäin supinaatioon. Jos vain syvä haara on halvaantunut, potilaalla on riippunilkka, mutta ei nyrjähdystaipumusta.

Peroneuspinne polven seudussa voi johtua siitä, että hermon päällä kulkeva säären faskia on liian kireä, tai siitä, että peroneus longus -lihaksen lähtökohdan jänteinen takareuna pohjeluun pään alapuolella puristaa hermoa.

Peroneuspinteen provosoi mm. tämän alueen rasitus, kuten kyykyssä työskentely ("mansikanpoimijan halvaus"). Polven seudun leikkaus, esimerkiksi murtuman korjaus tai polviproteesileikkaus, aiheuttavat alueelle turvotusta ja provosoivat pinteen. Kun pinnetila on varmistettu myös ENMG-tutkimuksella, peroneuspinne hoidetaan kirurgisesti, ellei potilas ala selvästi toipua halvauksesta parissa viikossa (29).

Jos pinteen vapauttamisessa odotetaan liian kauan, ehtii aluksi neurapraksiana syntynyt, hermon vapautuksen jälkeen päivissä tai viikoissa parantuva hermovaurio kehittyä aksonotmeesiksi. Silloin aksonit katkeavat ja hermo paranee vain millimetrin päivässä (kuva 5).

Leikkaus on asiantuntijalle yksinkertainen ja kestää noin 20 minuuttia. Hermo toipuu nopeasti. Jos on valittu seurantalinja, on vaarana, että hermon vapauttamisessa ollaan jo pahasti myöhässä, jos puolen vuoden kuluttua ei todetakaan paranemista. Vaikka ENMG-lausunnossa lukisi, että vähäistä toipumisen merkkiä on nähtävissä, toipuminen voi oleellisesti nopeutua asianmukaisella leikkauksella.

Safeenushermon infrapatellaarihaara

Polven seudun kirurgiassa harmillinen hermovaurioriski on safeenushermon infrapatellaarihaaran vaurioituminen. Safeenushermo kulkee polven mediaalisivulla alaspäin ja lähettää polvinivelen korkeudella haaran polvilumpion alapuolitse lateraalisuuntaan (liitekuva 5). Tämän haaran vaurio voi aiheuttaa kiusallisen kosketusarkuuden ja säryn polven seutuun niin, ettei potilas esimerkiksi pysty enää olemaan polvillaan.

Lateraalinen viilto voisi olla polviprotetiikassa paras keino välttää tämän hermon vaurio (30), mutta pelkkä tähystyksen sisäänmenoaukkokin voi osua infrapatellaarihaaran kohdalle ikävin seurauksin.

Omien leikkauskokemusteni perusteella hermon korjaaminen on onnistunut vain, jos leikkaus on voitu tehdä parin kuukauden kuluessa ja vaurio on niin mediaalinen, että hermon distaalipääkin on vielä tunnistettavissa. Jos distaalipäätä ei löydy, katkenneen hermon proksimaalipää on siirrettävä vähemmän paineelle arkaan kohtaan, yleensä proksimaalisesti reiden sisäsivulle. Jos potilaalla on polvileikkauksen jälkeen hankalaa kipua polvilumpion alapuolella, hänet kannattaa lähettää käsikirurgin arvioon.

Lopuksi

Hermovamma kirurgisen toimenpiteen seurauksena on onneksi melko harvinainen komplikaatio. Tilannetta voi ensimmäisenä joutua arvioimaan perusterveydenhuollon lääkäri poistaessaan ompeleita. Tässä tapauksessa on toimittava nopeasti. Jos hermo joutuu olemaan liian kauan pinteessä, alun perin helposti vapautettavissa oleva ja nopeasti korjaantuva vaurio muuttuu huonosti paranevaksi tai parantumattomaksi. Käsikirurgia on ehdottomasti konsultoitava heti, kun leikkausta seurannut halvaus on todettu.