Säännöllinen liikunta lisää fyysistä ja henkistä hyvinvointia, ehkäisee pitkäaikaissairauksia, auttaa hengitysoireisiin sekä parantaa fyysistä suorituskykyä ja elämänlaatua.

Astma on yksi yleisimmistä pitkäaikaissairauksista, ja moni sitä sairastava harrastaa myös kilpaurheilua. Hyvässä hoitotasapainossa oleva astma ei estä normaalia elämää ja suorituskykyä.

Urheilussa ja erityisesti kestävyysurheilussa hengityselimistö altistuu toistuvasti kovalle rasitukselle. Kestävyyslajeissa sisään hengitetyn ilman määrä voi olla rasituksessa jopa yli 200 l/min (1). Rasitustason kasvaessa suuhengitys lisääntyy ja ylähengitysteiden mahdollisuus lämmittää ilmaa ja suodattaa epäpuhtauksia vähenee. Tällöin suurempi osuus ilmasta lämpenee ja kostuu vasta syvemmällä keuhkoputkissa, mikä kuormittaa alahengitysteitä.

Astma on monimuotoinen sairaus. Yksi ilmenemismuoto on fyysisessä rasituksessa ja sen jälkeen tapahtuva poikkeava hengitysteiden supistuminen eli obstruktio, jonka seurauksena virtausvastus kasvaa.

Astman lisääntynyt esiintyvyys liittyy vahvasti kestävyyslajeihin, joissa hengitys- ja verenkiertoelimistöön kohdistuu suuri rasitus. Maastohiihdossa, uinnissa, pyöräilyssä, juoksussa ja yleisesti kestävyyslajeissa astman esiintyvyys on tavanomaista suurempaa, 15–60 %. Esiintyvyys riippuu aineistosta, lajista ja urheilijoiden tasosta (2,3). Lajeissa, joissa hengityselimistöön ei kohdistu pitkäkestoista kuormitusta, astman esiintyvyys on samaa tasoa ja riskitekijät samanlaisia kuin muulla väestöllä (3,4). Esiintyvyyden eroa voi osittain selittää se, että urheilijoiden hengitysoireita tutkitaan enemmän (5).

Kestävyyslajien urheilijoilla astma alkaa tyypillisesti varhaisnuoruudessa eli silloin, kun tavoitteellista harjoittelua on jatkunut muutamia vuosia (5,6,7).

Tutkitut altisteet

Muuhun väestöön verrattuna maastohiihtäjät altistuvat toistuvasti kylmälle, kuivalle ilmalle ja voimakkaalle ventilaatiolle pitkäkestoisesti. Tämä todennäköisesti lisää astman esiintyvyyttä hiihtäjillä. Esiintyvyys suurenee iän ja harjoitusmäärien lisääntyessä ja painottuu vanhempiin, menestyneempiin urheilijoihin (2,5).

Myös muissa talvilajeissa kylmä ja kuiva ilma on merkittävä altiste. Ei kuitenkaan tiedetä, onko kylmäaltistuksella ja rasituksen määrällä sekä intensiteetillä annosvastesuhde astman ilmaantumiseen.

Uinnissa hengitysteihin kohdistuu toisenlaista ärsytystä. Uima-altaan veden yläpuolella olevassa ilmassa on klooripohjaisten desinfiointiaineiden ja orgaanisten aineiden yhdisteitä (8). Pitkä altistuminen epäpuhtauksille ja runsas ventilaatio ärsyttävät hengitysteitä ja aiheuttavat astmaoireisiin johtavan tulehdustilan keuhkoputkissa. Uintiuran loputtua oireet usein vähenevät ja keuhkofunktio paranee (9,10).

Ilmansaasteet heikentävät keuhkofunktiota ja harjoitusvaikutusta rasituksessa sekä lisäävät systeemistä tulehdusta (11). Pahimpia saasteita suositellaan välttämään esimerkiksi vaihtelemalla harjoituspaikkaa sekä keventämällä harjoitusten kestoa ja intensiteettiä (12).

Allergeenit ovat myös tavallinen hengitysoireiden aiheuttaja. Rasituksessa ilmansaasteita ja allergeeneja pääsee keuhkoihin enemmän runsaan ventilaation ja suuhengityksen vuoksi. Sisälajeissa voi altistua eläinten hilseelle, jota saattaa jäädä monitoimihalleihin eläinnäyttelyistä huolellisesta puhdistuksesta huolimatta (13,14).

Mekanismit

Rasituksessa tapahtuvan keuhkoputkien akuutin supistumistaipumuksen mekanismiksi on esitetty kahta hypoteesia: hengitysteiden jäähtyminen ja kuivuminen. Ne voivat vaikuttaa supistumiseen myös yhtä aikaa (15).

Sisään hengitetty ilma lämpenee keuhkoissa 37 asteeseen ja saavuttaa 100 prosentin suhteellisen kosteuden. Tähän tarvittava energia ja vesi saadaan hengitysteiden pinnalta. Levossa 70 % lämpenemisestä tapahtuu jo kurkunpään yläpuolella (16).

Kun rasituksessa minuuttiventilaatio ja suuhengitys lisääntyvät, keuhkoihin virtaa kylmempää ilmaa, lämmityksen osuus keuhkoissa lisääntyy ja suurempi osa ilmasta kostuu alempana hengitysteissä keuhkoputkissa. Jäähtymisteorian mukaan sisäänhengitysilman lämmittäminen jäähdyttää keuhkoputkien pintaa. Tällöin verisuonet ensin supistuvat ja sen jälkeen reaktiivisesti laajenevat, mikä aiheuttaa turvotusta (15).

Hengitystiet kuivuvat, kun keuhkoputken epiteelin päällä oleva nestekerros kostuttaa sisäänhengitysilmaa. Näin nesteen osmolaliteetti kasvaa ja solut supistuvat. Kuivumisteorian mukaan tulehdussolujen supistuminen vapauttaa tulehdusvälittäjäaineita, jotka aiheuttavat limaisuuden ja sileän lihaksen supistumisen (15).

Urheilijoilla astman suurempi esiintyvyys johtunee osin edellä kuvatusta toistuvasta pitkäkestoisesta hengitysteiden ärsytyksestä, joka aiheuttaa epiteelivaurioita, kroonistuvan tulehdusvasteen ja edelleen astman (15,17).

Diagnostiikka

Urheilijat hakeutuvat lääkärin vastaanotolle usein silloin, kun heillä on urheilua haittaavia oireita, suorituskyky on heikentynyt eikä toivottua menestystä saavuteta. Levossa urheilijat ovat useimmiten oireettomia. Hengitysoireet voimistuvat rasituksessa ja rasituksen jälkeen (18).

Pitkittyneen hengitysoireilun taustalla voi olla astma. Infektion jälkeen urheilijoilla voi esiintyä hengitysteiden hyperreaktiviteettia pidempään kuin muulla väestöllä (19,20). Urheilijoilla astmadiagnoosia ei aina saada varmistettua lepospirometrian, bronkodilataatiokokeen ja PEF-seurannan avulla. Kymmenen prosenttia tavallista suuremmat lepospirometrian tilavuus- ja virtausarvot ovat urheilijoilla tavallisia, mikä tulisi ottaa huomioon diagnostiikassa (21,22,23). Lisäksi erotusdiagnostiikan vuoksi suositellaan kuvaamaan videolle harjoituksissa tai kilpailuissa tilanne, jossa hengitysoireet ovat pahimmillaan.

Tutkimukset hoitoportaan mukaan on esitetty taulukossa 1.

Urheilijoiden testauksessa rasituskoe on käytetyin ja tarkin mittaustapa. Sitä herkemmät testit ovat metakoliinikoe, mannitolikoe ja hiilidioksidivakioitu kuivan ilman tehohengitys (EVH) (24,25).

Rasituskokeen herkkyys heikkenee, kun ilman absoluuttinen kosteus on suuri ja lämpötila korkea (26). Usein esimerkiksi lämpimässä laboratoriossa polkupyöräergometrilla tai juoksumatolla hengitystiet eivät kuormitu tai kuivu riittävästi eikä oireita provosoidu. Kylmä ilma taas on aina kuivaa suhteellisesta kosteusprosentista riippumatta. Siksi ulkona tehdyssä rasituskokeessa tulee herkemmin oireita talvella kuin kesällä.

Urheilijoiden hyvä kestävyyssuorituskyky ja lajitaito vaikuttavat merkittävästi suoritustavan valintaan ja luotettavuuteen. Oikein valitussa rasituskokeessa urheilija usein saavuttaa riittävän rasitustason. Samalla voidaan seurata hengitystaajuutta, mahdollista sisään- tai uloshengityksen vinkunaa, poikkeavaa väsymistä ja limaisuuden tai yskän ilmaantumista sekä arvioida suoritus- ja hengitystekniikkaa rasituksen lisääntyessä.

Astman diagnostisena rajana pidetään rasituskokeessa uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV1) pienenemistä vähintään 15 % tai yli 200 ml:n ja 12 %:n bronkodilataatiovastetta lähtötilanteeseen verrattuna (27).

Jos urheilija on oireinen ja muutokset ovat viitteellisiä mutta eivät diagnostisia astmalle, hoitokokeilulla ja vasteen kontrolloinnilla voidaan päästä diagnoosiin. Seurannassa keuhkofunktiomittaukset voivat edelleen jäädä viitteellisiksi. Jos lääkityksestä kuitenkin koetaan selvä hyöty, voidaan todennäköinen diagnoosi asettaa ja jatkaa lääkehoitoa.

Kaikki hengitysoireet eivät urheilijoillakaan johdu astmasta. Syynä voi olla muun muassa toiminnallinen hengityshäiriö. Toisaalta merkittävä osa oireista voi olla runsaan ventilaation aiheuttamaa ärsytystä, eikä taustalta aina löydy sairautta (18,28).

Urheilijoiden tavallisia hengitysongelmia on esitelty taulukossa 2.

Hoito

Astman hoidossa tärkeää on tunnistaa sairauden alatyyppi tulehdusmekanismin mukaan (27). Urheilijoiden astman alatyyppiä on tutkittu muita vähemmän. Kestävyysurheilijoilla vaikuttaisi olevan muuta väestöä useammin ei-allergista ja vähemmän eosinofiilista astmaa kuin allergista astmaa (29,30,31).

Kuten astmassa yleensäkin inhaloitavaa glukokortikoidia suositellaan käyttämään säännöllisesti. Sitä voidaan käyttää yksin tai yhdessä pitkävaikutteisten avaavien lääkkeiden tai leukotrieeninsalpaajan kanssa (27). Säännöllisen hoitavan lääkityksen lisäksi tarvitaan nopeavaikutteinen avaava lääkitys, jota käytetään tarvittaessa oireisiin tai ennakoivasti ennen rasitusta. Esimerkiksi jotkut maastohiihtäjät käyttävät beeta-2-agonisteja ja antikolinergeja ennakoivasti, kun taas varsinaisiin oireisiin vähemmän (5).

Urheilijat ovat usein täysin oireettomia levossa, ja hoito kohdistuu rasitukseen liittyviin oireisiin. Näin ollen avaavien lääkkeiden käyttö korostuu.

Astman seulontatutkimuksia ei ole tehty urheilijoilla, joten vuosittaisten tarkastusten hyödystä terveillä urheilijoilla ei toistaiseksi ole näyttöä. On kuitenkin viitteitä siitä, että moni urheilija sairastaa astmaa tietämättään (2). Myös valikoimattomissa terveystarkastuksissa on havaittu suurempi astman esiintyvyys urheilijoilla (32).

Vaikka astma saattaa olla hyvin oireinen ja haittaava sairaus, ei sen vaikutusta suorituskykyyn ole tutkittu. Ei myöskään ole tutkimustietoa siitä, paraneeko suorituskyky lääkityksen aloituksen jälkeen.

Oireiset potilaat tulee hoitaa. Oireettomien mutta keuhkofunktiomittauksissa astmadiagnoosin kriteerit täyttävien urheilijoiden kanssa on keskusteltava hoidon aloituksesta. Seurannassa kontrolloidaan mahdollinen hoitovaste.

Astmatestiä käytetään arvioimaan astman oirehallintaa (27). Koska lääkitystä käytetään useimmiten ennakoivasti ehkäisemään oireita, testin pisteet voivat olla oireisiin käytetyn lääkityksen vuoksi normaalia pienemmät. Urheilijoille ei ole kehitetty erillistä testiä, joten toistaiseksi oireiden tarkka arviointi ja kirjaaminen antavat oirehallinnasta paremman kuvan.

Astman lääkkeettömiin hoitomuotoihin kuuluu urheilijoilla muun väestön tapaan hengitysteitä kuormittavilta altisteilta suojautuminen ja infektioiden torjunta (27). Kylmissä olosuhteissa voidaan käyttää uloshengityksen lämpöä ja kosteutta säästäviä maskeja tai suukappaleita, jotka voivat vähentää hengitysteiden rasitusta (33,34). Ei kuitenkaan ole pitkittäistutkimuksia siitä, ehkäiseekö hengitysteiden suojaaminen kylmältä ilmalta tai ärsykkeiltä astmaa urheilijoilla.

Antidoping

Astmalääkkeiden antidopingsäännöstö on muuttunut paljon kymmenen viime vuoden aikana.

Suurin osa tavallisimmista lääkkeistä on sallittuja ilman erivapautta (TUE, therapeutic use exemption) (35). Ilman erivapautta käytettävillä inhaloitavilla beeta-2-agonisteilla on päivittäiset ylärajat, joiden katsotaan riittävän asianmukaiseen hoitoon (taulukko 3).

Astmalääkkeiden ja erityisesti avaavien beeta-2-agonistien vaikutusta suorituskykyyn on tutkittu paljon. Tuoreimpien meta-analyysien perusteella jos käyttö ylittää päivittäiset sallitut ylärajat moninkertaisesti, maksimivoima ja lyhytkestoisten suoritusten maksimiteho paranevat mutta kestävyyssuorituskyky ja maksimihapenottokyky eivät (36,37).

Eri lääkkeiden vaikutusta suorituskykyyn tutkitaan aktiivisesti. Yksi antidopingtyön tärkeimmistä tavoitteista on varmistaa tasa-arvoiset lähtökohdat ja yhtäläinen mahdollisuus osallistua turvallisesti kilpaurheiluun.

Lopuksi

Urheilijan astma on usein hyvässä hallinnassa.

Joskus tavanomaisilla astmalääkkeillä ei päästä tyydyttävään tilanteeseen. Tällöin urheilija tulee lähettää jatkotutkimuksiin yksikköön, jossa työskentelee urheilijoiden hengitysongelmiin perehtynyt lääkäri ja jossa voidaan tehdä tarvittavat tutkimukset.

Diagnoosin perustana ovat huolellisesti tehdyt keuhkofunktiomittaukset, joita tukevat anamneesi ja video oireista. Tutkimuksissa asetettu diagnoosi ja aloitettu hoito kannattaa kontrolloida seurannassa.

Astma on usein urheilijoilla lieväoireinen. Ongelmia ei aina esiinny kevyessä rasituksessa vaan joskus vain kovassa kuormituksessa lähellä maksimaalista suoritusta. Urheilijoilla on usein myös muita hengitykseen liittyviä ongelmia. Niiden syitä tulee aktiivisesti etsiä, jos oireet eivät helpota astmalääkityksestä huolimatta.

Kiitokset: Leena Korpi, Lapin keskussairaala.

Lue lisää: Astma on yleinen maastohiihtäjillä