Häiriö näkökentässä – missä syy?

Näköhäiriö voi olla potilaalle pelottava oire. Äkillisen näköhäiriön syyt ovat moninaisia, ja usein taustalta löytyy jokin silmäsairaus (1). Kyseessä voi olla myös yleissairauden tai lääkityksen aiheuttama silmään tai näkökykyyn kohdistuva haitta.

Yleislääkärin vastaanotolla voi hyvällä anamneesilla ja perustutkimuksilla selvittää näköhäiriön taustaa ja arvioida lisätutkimusten tarpeen ja kiireellisyyden.

Anamneesi ja kliininen tutkimus

Näköhäiriö voi olla oireena epäspesifinen. Huolellinen anamneesi on tutkimuksen lähtökohta. Siinä tulee selvittää, onko kyseessä yhden vai kummankin silmän oire ja mitä potilas kokemallaan näköoireella tarkoittaa: näön heikentymistä, puutosta näkökentässä vai muuta näkemisen häiriötä. Oireen alkamisen nopeus, eteneminen ja näköhäiriöön liittyvät muut silmä- ja yleisoireet tulee selvittää, samoin trauma-anamneesi, perussairaudet ja lääkitykset (taulukko 1).

Kliinisessä tutkimuksessa selvitetään, onko poikkeavia löydöksiä toisessa vai kummassakin silmässä. Näköhäiriöitä valittavan potilaan näöntarkkuus tutkitaan kaukolaseilla kumpikin silmä erikseen. Näköhäiriön taustaa voidaan tarkentaa lisätutkimuksilla (taulukko 2).

Jatkotutkimusten kiireellisyyteen vaikuttavia tekijöitä on koottu taulukkoon (taulukko 3).

Häiriö keskeisessä näkökentässä – syy lasiaisen tai keskeisen verkkokalvon alueella?

Lasiaisen takakalvon irtoamista verkkokalvon pinnasta voidaan pitää ikääntymiseen liittyvänä fysiologisena ilmiönä, joskin sitä provosoivat silmään kohdistuvat tylpät vammat, kaatuminen, voimakas likitaittoisuus ja silmäleikkaukset. Lasiaisen irtauma voi aiheuttaa näkökenttään valonvälähdyksiä sekä staattisia tai liikkuvia pistemäisiä tai rihmamaisia samentumia. Silmälääkärin suorittama tarkempi tutkimus on tarpeen verkkokalvoreikien tai -irtauman selvittämiseksi, jos valonvälähdykset lisääntyvät tai jos näkökenttään ilmaantuu verkkokalvon irtoamiseen sopiva tumma, usein näkökentän reunoilta keskemmälle laajeneva puutos (2).

Verenvuoto lasiaiseen aiheuttaa näkökenttään nokisademaisen näköhäiriön. Pitkittyessään se voi aiheuttaa näön heikentymisen ja laajan näkökenttäpuutoksen. Lasiaisverenvuodon taustalla voi olla verkkokalvon repeämä tai irtauma. Diabetesta sairastavalla henkilöllä taustalla on useimmiten pitkälle edenneeseen retinopatiaan liittyvien uudisverisuonten tihkuminen; keskeisen näkökentän sumeus ja näön nopea heikkeneminen voivat johtua myös diabeettiseen makulopatiaan liittyvästä verkkokalvon keskialueen turvotuksesta. Lähete jatkotutkimuksiin ja silmälääkärin arvioon on tarpeen, mikäli potilaalla esiintyy näitä näköoireita tai pitkäkestoista näön heikkenemistä. Diabetesta sairastavalla verensokeritason vaihteluihin liittyy usein ohimenevää näön vaihtelua, joka korjautuu glukoositasapainon korjautuessa.

Erityisesti vanhuksilla päivien tai viikkojen aikana ilmaantuneet muutokset keskeisen näkökentän alueella voivat johtua silmänpohjan kosteasta ikärappeumasta. Siinä verkkokalvon keskialueen turvotus tai verenvuodot heikentävät keskeistä näköä ja voivat aiheuttaa myös viivojen vääristymiä. Ikärappeuma voi ilmaantua kumpaankin tai vain toiseen silmään, jolloin diagnoosi voi viivästyä paremmin näkevän silmän kompensoidessa sairastuneen silmän heikentynyttä näkökykyä ja keskeistä näköhäiriötä. Kosteaa ikärappeumaa epäiltäessä potilas tulee lähettää kiireellisesti silmälääkärille ikärappeuman hoidon aloittamista varten. Yleislääkärin vastaanotollakin voidaan viivojen vääristymät havaita helposti ja nopeasti Amslerin testin (www.silmasairaudet.fi /Amslerin testi) tai ruutupaperin avulla.

Myös muut keskeisen verkkokalvon sairaudet, kuten makulan ryppykalvo ja makulan reikä, voivat vaikuttaa keskeiseen näköön. Makulan ryppykalvo on usein oireeton, mutta osalla potilaista esiintyy näön heikentymistä ja viivojen vääristymiä. Lasiaiskalvon kiinnittyminen tiukasti verkkokalvon keskelle voi aiheuttaa makulan reiän muodostumisen takalasiaisen irtoamisen yhteydessä, ja tästä voi aiheutua näkökenttään keskeinen puutosalue.

Laajempi häiriö näkökentässä – silmäperäinen syy?

Verkkokalvon valtimotukoksiin liittyy usein ensimmäisenä oireena nopea, kivuton näönmenetys sekä osittainen tai täydellinen puutos kyseisen silmän näkökentässä (3). Valtimotukospotilas tulee lähettää päivystyksellisesti jatkotutkimuksiin, koska tukos voi olla merkki laajemmasta vaskulaarisesta ongelmasta (sepelvaltimotauti, kaulavaltimoahtaumat, dissekaatio). Verkkokalvon laskimotukoksiin liittyvät oireet ovat yleensä valtimotukosta lievempiä. Laskimotukoksesta voi aiheutua turvotusta verkkokalvon keskialueelle, jolloin oireet muistuttavat ikärappeuman ja diabeettisen makulaturvotuksen oireita.

Verkkokalvon irtauma voi aiheuttaa näkökentän reunaosiin puutoksen, joka voi irtauman edetessä laajentua myös näkökentän keskelle. Voimakas likitaittoisuus, silmäleikkaukset ja silmään kohdistuvat vammat lisäävät riskiä verkkokalvon irtaumalle. Verkkokalvoirtaumaa epäiltäessä potilas tulee lähettää viiveettä silmälääkärille.

Joissain tapauksissa näkökentän reunaosien kaventumisen taustalla voi olla mekaaninen näkemisen este: lippaluomet tai ptoosiin liittyvä yläluomen ja kulmakarvan roikkuminen voivat rajoittaa näkökenttää sivusuunnasta ja ylhäältä. Nämä muutokset ovat yleensä kirurgisesti korjattavissa (4). Jos kuitenkin ptoosiin liittyy samanaikaisesti kaksoiskuvia tai laajentunut mustuainen, potilas tulee lähettää päivystyksellisesti jatkotutkimuksiin.

Harvinaisia syitä näkökenttäpuutoksiin ovat silmänsisäiset kasvaimet, tyypillisimmin melanooma tai muun kasvaimen etäpesäke.

Näköhermon sairaus näköoireen taustalla

Glaukooman aiheuttama puutos näkökenttään ilmaantuu yleensä hitaasti vuosien kuluessa. Puutos alkaa salakavalasti näkökentän reunalta, josta potilaan on sitä vaikea huomata. Vasta pitkälle edenneessä glaukoomassa näkökenttä muuttuu putkimaiseksi, jolloin jäljellä on enää kapea alue näkökentän keskellä, vaikka keskeinen näöntarkkuus saattaa olla vielä hyvä. Glaukoomaa epäiltäessä potilas tulee lähettää silmälääkärin tarkempiin tutkimuksiin. On syytä muistaa, että potilas voi sairastaa glaukoomaa, vaikka silmänpaine ei olisikaan koholla.

Näköhermon tulehdukseen eli optikusneuriittiin liittyy päivien kuluessa ilmaantuvan keskeisen kenttäpuutoksen lisäksi usein näöntarkkuuden heikentyminen, värinäön heikkeneminen ja silmän liikutteluarkuus (4,5,6). Potilaat ovat tyypillisesti nuoria tai keski-ikäisiä, ja naisilla sairaus on yleisempi kuin miehillä. Näköhermon tulehduksella on spontaani paranemistaipumus, mutta joskus voidaan harkita suuriannoksista kortisonihoitoa. Neurologin konsultaatio on aiheellinen, koska noin viidenneksellä sairaus on yhteydessä MS-tautiin.

Jättisoluarteriitin mahdollisuus tulee muistaa näköhäiriön aiheuttajana erityisesti yli 50-vuotiailla potilailla. Näköhermon iskemian seurauksena 10–30 %:lla potilaista ilmenee ohimeneviä näönmenetyskohtauksia. Iskemiasta voi nopeasti seurata myös pysyvä näön menetys, jota noin puolella edeltää ohimenevä näönmenetyskohtaus. Siksi myös ohimennyt oire vaatii valppautta. Silmänliikuttajalihasten tai liikuttajalihaksia hermottavan aivohermon iskemia voi aiheuttaa kaksoiskuvia. Jättisoluarteriittiin voi liittyä edeltävien viikkojen tai kuukausien ajan ruokahaluttomuutta, päänsärkyä, päänahan tai ohimoiden arkuutta, leukakipua, lievää kuumeilua ja laihtumista. Varhainen diagnoosi ja viiveetön hoito suuriannoksisella kortikosteroidilla on tärkeää, sillä hoitamattomana sairaus voi johtaa toisen tai kummankin silmän pysyvään näön menetykseen (7,8). Ohimovaltimon dopplerkaikukuvauksesta on tullut keskeinen kuvantamismenetelmä epäiltäessä jättisoluarteriittia. Mikäli siinä todetaan tyypillinen löydös, voidaan diagnoosi asettaa ilman ohimovaltimobiopsiaa (9).

Ei-valtimoperäinen anteriorinen iskeeminen optikusneuropatia on yli 50-vuotiaiden jättisoluarteriittia yleisempi näköhermosairaus, jonka oirekuva (äkillinen, kivuton näönmenetys tuntien tai päivien aikana) muistuttaa jättisoluarteriittia. Sille altistavat arterioskleroosi, hyperlipidemia ja yöaikainen verenpaineen lasku. Erotusdiagnostisesti tila on tärkeä erottaa vakavasta näköä uhkaavasta jättisoluarteriitista.

Kohonnut kallonsisäinen paine voi aiheuttaa kummankin näköhermon nystyn turpoamisen ja sokeiden pisteiden suurentumisen näkökentässä. Staasipapillat voivat alkuvaiheessa aiheuttaa potilaalle ohimenevää näön hämärtymistä, vaikka näkö voi olla muuten hyvä. Tila edellyttää aina jatkotutkimuksia taustalla olevan sairauden selvittämiseksi.

Syy silmän ulkopuolella?

Migreeniin voi liittyä näkökentän supistuminen reunoista kohti keskeistä näkökenttää, näön tavallisesti ohimenevä pimeneminen sekä sahalaitakuvioinen valoilmiö. Nämä voivat esiintyä yhdessä tyypillisen päänsärkyoireen kanssa tai itsenäisinä oireina (10).

Verkkokalvon verenkiertohäiriöstä johtuva iskemia (TIA) aiheuttaa ohimenevän yhden silmän näön huomattavan heikentymisen tai sokeuden (amaurosis fugax), jonka kesto on yleensä 2–15 minuuttia (11). Taustalla on tavallisimmin kaulavaltimoperäinen tai etäämmällä syntynyt embolus. TIA-potilailla on suuri aivoinfarktiriski, ja siksi akuutti oire edellyttää neurologin päivystyksellisiä jatkotutkimuksia (12,13).

Äkillisen toispuolisen näkökenttäpuutoksen voi aiheuttaa vastakkaisella puolella oleva takaraivolohkon verenkiertohäiriö (aivoinfarkti tai harvemmin aivoverenvuoto). Keskeinen näöntarkkuus voi säilyä hyvänä, vaikka puolet kummankin silmän näkökentästä puuttuisi (homonyymi hemianopsia). Potilas voi kuvata oireeksi toisen silmän näön menetyksen tai näkemisen sekavuuden ja lukemisen haasteet rivin toisen pään hävitessä (14). Näköhäiriö voi olla aivoinfarktin ainoa oire, mutta potilailla on usein myös vaihtelevia neurologisia oireita infarktin laajuuden mukaan. Pelkästään näköoirein ilmentyneen aivoinfarktin hoidon aloitus voi viivästyä, jos potilas ei hakeudu hoitoon riittävän nopeasti. Joskus myös terveydenhuollon henkilöstöllä voi olla vaikeuksia tunnistaa aivoverenkiertohäiriö näköoireen taustalla. Suomalaisessa tutkimuksessa havaittiin, että näköoirein ilmenneeseen aivoinfarktiin sairastuneista 21 % tuli hoitoon liuotushoidon aikaikkunassa ja 7 % sai liuotuksen (13).

Useat silmän ulkopuoliset sairaudet, kuten verenkiertohäiriöt ja kasvaimet näköradan varrella, voivat vaurioittaa näkörataa ja aiheuttaa erityyppisiä näkökenttäpuutoksia. Näkökenttäpuutosten laajuus ja ilmenemisen nopeus määräytyvät aiheuttajasta. Verenkiertohäiriön aiheuttama iskemia aiheuttaa nopeasti ilmenevät näköoireen, kun taas kasvaimen aiheuttamasta näköhermokompressiosta johtuva näköoire ilmenee hitaasti kuukausien tai vuosien kuluessa. Näköhermoon kohdistuva kompressio aiheuttaa oireita saman puolen silmän näkökenttään (unilateraalinen näkökenttäpuutos). Näköhermoristeyksen (kiasman) kompressio, kuten hypofyysin kasvain, aiheuttaa tyypillisesti näkökenttäpuutoksen kummankin silmän ohimonpuoleiseen näkökenttään (bitemporaalinen hemianopsia). Kiasman takana sijaitseva näkörataa painava muutos aiheuttaa näkökenttäpuutoksen molempien silmien näkökenttään vaurion vastakkaiselle puolelle (15).

Lopuksi

Häiriö näkökenttään voi ilmaantua äkillisesti, vähitellen tai hitaasti vuosien kuluessa. Luonteeltaan näköhäiriö voi olla hetkellinen ja ohimenevä tai aiheuttaa eriasteisia pysyviä muutoksia näkemiseen ja näkökenttään. Osa oireista on vaarattomia eivätkä edellytä lisätutkimuksia tai hoitoa. Kuitenkin näkökenttään ilmaantuvan häiriön taustalta voi löytyä hoitoa vaativa silmä- tai systeemisairaus.

Epävarmassa tilanteessa kannattaa konsultoida herkästi silmälääkäriä. Erikoissairaanhoidon yksikössä tehtäviä jatkotutkimuksia ja kiireellistä hoitoa vaativien näköoireiden tunnistaminen on tärkeää. Kattavat anamnestiset tiedot ja näköhäiriöisen potilaan huolellinen kliininen tutkiminen ovat tässä avainasemassa.