Vulvovaginiitilla tarkoitetaan ulkosynnytinten ja emättimen alueen tulehduksellista tilaa. Nimitystä käytetään usein yleisterminä alueen monille oireille, kuten emätinvuodolle, hajulle, kutinalle, kirvelylle, polttelulle, kivulle, punoitukselle, virtsaamisvaivoille ja ihomuutoksille. Oireilu on yleistä esimurrosikäisillä tytöillä, ja kyseessä onkin tämän ikäryhmän tavallisin gynekologinen ongelma. Tarkkaa esiintyvyyttä ei tiedetä (1,2,3,4). Esiintymishuiput ovat 4 ja 8 vuoden iässä, jolloin opetellaan henkilökohtaisen hygienian taitoja ja aletaan huolehtia siitä itsenäisesti (2).

Suurin osa tapauksista voidaan hoitaa avoterveydenhuollossa. Taustalla voi olla myös harvinaisia, vakaviakin syitä, joista on hyvä tietää, jotta potilas osataan ohjata tarkempiin tutkimuksiin ja hoitoon erikoissairaanhoitoon. Lähete tehdään lastentautien poliklinikalle. Ainakin yliopistollisissa keskussairaaloissa on lapsi- ja nuorisogynekologiaan perehtyneitä gynekologeja, joiden kanssa konsultointi ja yhteistyö on hyvin järjestettyä.

Tässä kirjoituksessa keskitytään todellisiin tulehduksellisiin tiloihin. Rajanveto erotusdiagnooseihin on liukuva, koska niissä on usein samanlaisia oireita (5).

Tyttöjen vulvovaginiitti eroaa murrosikäisen ja aikuisen naisen vulvovaginiitista. Esimurrosikäisen tytön emättimen mikrobikoostumusta ja sen terveydellistä merkitystä ei toistaiseksi tunneta hyvin. Luotettavien tutkimusten toteuttaminen on tässä ikäryhmässä vaikeaa, ja hyvää tutkimustietoa on vähän. Mikrobiomi on runsas, ja se sisältää ihoa, suolistoa ja hengitysteitä kolonisoivia bakteereita, kuten anaerobeja, gramnegatiivisia sauvoja, Corynebacterium-lajeja, koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja, Staphylococcus aureusta, hemofiluksia ja Streptococcus pneumoniaeta. Näiden syy-yhteys vulvovaginiittioireisiin on osoittamatta. Bakteereja löytyy yhtä usein oireisilta ja oireettomilta lapsilta (1,3).

Emättimen laktobasillit puuttuvat esimurrosikäisiltä kokonaan tai niitä on hyvin vähän. Ne ilmaantuvat vasta murrosiän käynnistyessä ja estrogeenin alkaessa vaikuttaa limakalvoilla. Estrogeenivaikutus ja laktobasillien valtakasvu vähentävät bakteerilajien määrää. Laktobasillien fysiologinen tehtävä onkin murrosiästä eteenpäin suojata tulehduksilta pitämällä emättimen tila happamana ja ylläpitää mikrobien tasapainoa (1,4,6).

Altistavat tekijät

Murrosiän estrogeenivaikutuksen puuttuessa tytön emättimen limakalvon epiteeli on ohut eikä emättimeen erity limaa. Limasta, laktobasilleista ja uusiutuvista epiteelisoluista koostuva fysiologinen ja suojaava valkovuoto puuttuu. Emättimen pH on neutraali tai lievästi emäksinen (5,6,7).

Muita altistavia tekijöitä ovat peräaukon läheisyys, kehittymättömät isot ja pienet häpyhuulet ja häpykarvojen puuttuminen, jolloin emättimen ulkosuu on paljaana. Ihon, hengitysteiden ja suoliston bakteereita päätyy sormien välityksellä ulkosynnytinalueelle. Itsetutkiskelu ja itsetyydytys on tavallista. Käsi- ja wc-hygienia on vielä taitamatonta. Tyypillistä on takaa eteenpäin pyyhkiminen ja käsienpesun tai pyyhkimisen unohtaminen ulostamisen jälkeen. Pienillä tytöillä on usein tapana virtsata reidet yhdessä ja takakenoasennossa, mikä altistaa virtsan valumiselle vulvan alueelle ja emättimeen ärsytystä aiheuttaen (1,2,5).

Ulkosynnyttimien ihon ja limakalvojen ärsytystä voivat aiheuttaa hygieniatuotteiden runsas käyttö, liiallinen alapesu, vaahtokylvyt, pyykinpesuaineet, vaipat, keinokuituiset ja liian tiukat vaatteet. Suolen toimintahäiriöt, virtsankarkailu, ylipaino, liikkumattomuus, kehitysvammaisuus, diabetes, heikentynyt immuunipuolustus ja muut perussairauksiin liittyvät tekijät voivat lisätä alttiutta. Ulkosynnytinalueen hankautuminen tai vammat esimerkiksi harrastuksissa voivat myös olla taustalla (1,7).

Esimurrosikäisen tytön genitaalialueen tutkiminen

Vulvovaginiittioireet aiheuttavat perheessä usein ahdistusta ja häpeän tunnetta. Potilas ja saattajat tulee kohdata hienotunteisesti ja kunnioittavasti. Tutkimusolosuhteiden tulee olla rauhalliset ja kiireettömät. Huolellinen anamneesi auttaa oikeille jäljille. Oireiden alku, kesto ja luonne sekä hygieniatavat selvitetään. Perusterveys, äskettäiset hengitystieinfektiot, vatsataudit, antibioottikuurit, traumat ja muut tapahtumat sekä mahdollinen eksogeenisen estrogeenin saanti (esim. äidin e-pillerien ottaminen) kysytään (1,2).

Vartalon ihomuutokset huomioidaan viitteenä ihosairaudesta tai allergiasta. Murrosiän kehitysvaihe arvioidaan Tannerin luokituksella; tarkoituksena on sulkea pois ennenaikainen puberteettikehityksen käynnistyminen tai muu estrogeenivaikutus ja tästä aiheutuva verinen tai limainen vuoto (1,8). Jos potilaalla on virtsaamisvaivoja, tutkitaan virtsanäyte.

Gynekologinen tutkimus on ulkoista tarkastelua (kuva 1). Spekulatutkimusta tai emättimen kautta tapahtuvaa tunnustelua ei saa eikä tarvitse tehdä. Ulkosynnytinalueen koskettelua pitää välttää. Emättimestä ei saa ottaa näytteitä.

Tutkiminen onnistuu parhaiten tutkittavan ollessa sammakkoasennossa saattajan sylissä tai tutkimuspöydällä. Jalat ovat koukussa polvet sivuille käännettyinä. Rentoutumisen jälkeen saadaan hyvä näkyvyys ulkosynnyttimiin, välilihaan ja peräaukon alueelle. Tarvittaessa häpyhuulia voi raottaa vetämällä kevyesti sormin pakaroista tai isoista häpyhuulista sivulle ja taaksepäin. Ulkoinen huuhtelu lämpimällä keittosuolaliuoksella parantaa näkyvyyttä.

Ennen murrosiän käynnistymistä tyttöjen ulkosynnyttimien rakenteissa on suurta yksilöllistä vaihtelua. Estrogeenivaikutuksen puuttuminen vaikeuttaa tulkintaa. Normaalin anatomian tunteminen on haastavaa jopa kokeneelle tutkijalle. Erityisesti immenkalvoja voi olla hyvin erilaisia ja ne voivat olla vaikeasti tulkittavissa. Immenkalvo voi olla puolikuun muotoinen, rengasmainen, poimuileva tai liljamainen. Emättimen ulkoaukko ei aina erotu eikä emättimen sisälle aina näe (9).

Nyrkkisääntönä voikin pitää, että jokaisella tytöllä on oma normaali rakenne. Synnynnäisiä rakennepoikkeavuuksiakin voi olla. Lisäahdistuksen välttämiseksi rakenteita ja löydöksiä ei pidä kommentoida ääneen potilaalle ja saattajalle, jos ei ole aivan varma näkemästään.

Ulkosynnytinten ihomuutokset (ihottumat, haavaumat) ja trauman merkit arvioidaan. Tarkastetaan, onko eritettä, ja kuvataan sen määrä, laatu, väri ja haju. Estrogeenivaikutuksen puuttuessa rakenteet, varsinkin immenkalvo, ovat erittäin kipuherkät. Koskettelu esimerkiksi nukkatikulla voi saada aikaan elinikäisen trauman ja hankaloittaa myöhempiä gynekologisia tutkimuksia. Emättimen ulkosuuta ympäröivä iho, limakalvot ja immenkalvon reunat ovat hyvin ohuet ja väriltään punoittavat (1,2,5). Vasta estrogeenin alkaessa vaikuttaa limakalvot ja immenkalvo paksuntuvat ja poimuuntuvat ja muuttuvat vaaleanpunaiseksi. Valkovuotoa tai kuukautisvuotoa voi silloin näkyä emättimen suulla.

Erikoissairaanhoidossa tutkimus tehdään usein myös potilaan ollessa polvi–rintakehä-asennossa tutkimuspöydällä (kuva 1), jolloin näkyvyys immenkalvolle ja emättimen sisäpuolelle paranee. Täydentävänä keinona voidaan käyttää suurentavaa kolposkooppia. Tarvittaessa tehdään yleisanestesiassa emättimen tähystys. Kuvantamistutkimuksista ei yleensä ole apua (1).

Mikrobiologiset näytteet

Bakteeriviljelynäytteen ottaminen on harvoin perusteltua avoterveydenhuollossa (7). Näyte otetaan nukkatikulla ulkopuolella olevasta eritteestä. Ulkosynnytinalueen kipuherkkyyden vuoksi tikku kannattaa ensin kostuttaa steriilillä keittosuolaliuoksella. Kokenut tutkija voi harkinnan mukaan ottaa näytteitä myös emättimestä pienillä erityistikuilla tai ohuella katetrilla tapahtuvan keittosuolahuuhtelun avulla (5,8).

Bakteeriviljelyjen tarkoituksena on tuoda esille kehonalueen tavanomaisten infektioiden todennäköisimmät aiheuttajapatogeenit. HUS:n laboratoriossa alle 12-vuotiaiden emätineritteen bakteeriviljelyssä tutkitaan rutiininomaisesti vain Streptococcus pyogenes. Jos erikoissairaanhoidossa halutaan tutkia muita bakteereita, neuvotellaan ensin laboratorion kanssa ja sovitaan, mitä näytteestä alueen yleensä runsaan kolonisoivan mikrobiston seasta etsitään.

Bakteerivärjäystutkimusta ei käytetä esimurrosikäisten tyttöjen vulvovaginiitin diagnostiikassa, koska värjäysnäytteen normaalia koostumusta ei heillä tunneta. Tutkimus on tarkoitettu ainoastaan bakteerivaginoosin osoittamiseen fertiili-ikäiseltä naiselta. HUS:ssa tämänkin tutkimuksen ikärajaksi on sovittu 12 vuotta, koska laboratoriolähetteistä ei yleensä selviä murrosiän kehitysvaihe ja oletetaan, että alle 12-vuotiailla mikrobiston koostumus ei vielä vastaa fertiilin naisen mikrobistoa (10).

Epäspesifinen vulvovaginiitti

Noin 75 % tyttöjen vulvovaginiiteista on epäspesifistä vulvovaginiittia (1,3,5). Tyypilliset oireet ovat ärsytys, punoitus, kutina, polte, kirvely, kipu virtsatessa ja epämukava olo. Kirkasta, keltaista tai vihreää ja tuoksahtavaa eritettä voi olla emätinaukossa ja sen ympärillä. Pikkuhousuissa voi näkyä suttuvuotoa. Vulviittioire dominoi. Vaginaerite voi puuttua kokonaan (5). Oireilu on yleensä ollut pitkäkestoista, mutta voi olla äkillistäkin.

Oireen taustalla on edellä mainittuja altistavia tekijöitä. Virtsan aiheuttama ärsytys ja normaaliin flooraan kuuluvien ihon, hengitysteiden ja suoliston bakteerien joutuminen vulvan alueelle aiheuttavat paikallista ärsytystä. Tilanne on voinut pahentua oirekierteeksi aikaisempien antibiootti- ja hiivalääkekokeilujen vuoksi (7). Jos viljelynäytteitä on otettu, ne ovat yleensä olleet negatiivisia tai näytteessä on kasvanut genitaalialueen normaalia mikrobistoa (3,5).

Hoito perustuu neuvontaan ja hygieniatottumusten korjaamiseen (taulukko 1). Bakteeriviljelynäytteitä tai antibioottihoitoja ei tarvita (1,7). Oireet helpottuvat ja häviävät yleensä muutamassa viikossa. Jos ne eivät häviä tai uusiutuvat, potilas lähetetään erikoissairaanhoitoon.

Spesifinen vulvovaginiitti

Spesifisen patogeenin tai muun spesifisen syyn aiheuttamassa vulvovaginiitissa on usein selkeäoireinen alku. Oireet voivat edetä nopeasti. Vaginiitti dominoi. Eritettä voi olla runsaasti ja se on usein märkäistä. Se voi olla veristä ja epämiellyttävän hajuista. Ihon punoitus ja polte on tavallista. Yleisoireina voi olla kipua ja kuumeiluakin (5).

Etiologian selvittely ja hoito toteutetaan useimmiten erikoissairaanhoidossa.

Streptococcus pyogenes

A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki eli Streptococcus pyogenes on yleisin spesifisen vulvovaginiitin aiheuttava patogeeni (4,5,11). Siitä aiheutuvat iho- ja nieluinfektiot ovat tavallisia päiväkoti- ja kouluikäisillä. Oireettomia kantajia on lapsista noin 12 %, mutta tartuttavuus vaihtelee.

A-streptokokki leviää sormien kautta ulkosynnyttimiin aiheuttaen vulvovaginiitin. Sen aiheuttama perianaalidermatiitti tai märkärupi voivat myös levitä vulvovaginiitiksi. Häpyhuulet ja väliliha punoittavat ja kutisevat. Emättimestä valuva märkävuoto on paksua, runsasta ja usein veren värjäämää (11,12).

Diagnoosi varmistetaan bakteeriviljelyllä ulkopuolella olevasta emätineritteestä ja peräaukon iholta, jos epäillään myös perianaalidermatiittia.

Hoito voidaan toteuttaa avoterveydenhuollossa ja aloittaa ennen viljelyvastauksen valmistumista, jos kliininen epäily on vahva. Hoitona on 10 vuorokauden penisilliinikuuri. Toissijaisina lääkkeinä käytetään amoksisilliiniä, ensimmäisen polven kefalosporiineja ja klindamysiiniä (jos vakava penisilliiniallergia).

Päiväkodista ja koulusta pitää hoidon alettua olla pois vuorokauden ajan. Perheenjäsenten, päiväkodin ja koulun A-streptokokkitapauksista tiedustellaan laajemman epidemian varalta. Sellaista epäiltäessä otetaan yhteys kunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin (11,12).

Jos esiintyy yleisoireita tai hoito ei tehoa, potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon.

Muut bakteerit

Jos kyseessä ei ole A-streptokokin aiheuttama tulehdus, selvittely tehdään erikoissairaanhoidossa. Koska muiden bakteerien selvää syy-seuraussuhdetta vulvovaginiittiin ei ole osoitettu, bakteeriviljelynäytteiden ottamisesta neuvotellaan laboratorion kanssa.

Antibioottihoidon tarve arvioidaan kliinisten oireiden vaikeusasteen ja bakteeriviljelyvastauksen mukaan (1,3,4,11). Hoidon valinnassa kannattaa konsultoida lasten infektiolääkäriä.

Hiivatulehdus

Hiivasienten (Candidat) aiheuttamat tulehdukset ovat erittäin harvinaisia perusterveellä esimurrosikäisellä tytöllä. Niitä todetaan vain 1–2 %:lla vulvovaginiittioireisista (2,11). Antibiootti- tai kortikosteroidikuurit ja diabetes voivat altistaa hiivatulehdukselle. Sitä todetaan joskus vaippaikäisillä.

Sieniviljely eritteestä otetaan, jos on selvä altistava tekijä ja oireet sopivat hiivatulehdukseen. Lääkitys aloitetaan vain, jos viljelytulos on positiivinen tai kliininen taudinkuva on selkeä (1,2,3,5,11).

Kihomadot

Kihomadot (Enterobius vermicularis) ovat pienillä lapsilla yleisiä. Oireina on peräaukon kutina etenkin yöllä ja voimakas punoitus, joka voi levitä välilihan ja vulvan alueelle. Diagnoosi on yleensä helppo oireiden perusteella. Pieniä matoja voi nähdä ulosteen pinnalla ja peräaukossa. Kihomatonäyte voidaan ottaa aamulla peräaukon iholta kostutetulla nukkatikulla tutkivan laboratorion ohjeistuksen mukaisesti.

Hoito tapahtuu avoterveydenhuollossa. Lääkehoitona käytetään pyrviiniä tai mebendatsolia. Kaikki perheenjäsenet tulisi hoitaa ja vuodevaatteet ja vaatteet pestä hyvin (5,13).

Vierasesine

Vierasesine todetaan vulvovaginiitin aiheuttajana 3–5 %:ssa tapauksista (2,5). Tavallisin on wc-paperin pala, mutta monenlaiset pienet esineet ja lelut (hiuspinnit, Barbien kenkä) voivat joutua vahingossa emättimeen. Diagnoosi voi viivästyä, koska lapsi ei itse huomaa ja ymmärrä tilannetta eikä tapahtumalla yleensä ole silminnäkijöitä.

Tyypillinen oire on pitkittynyt, ruskea, vereslimainen, verinen tai märkäinen vuoto tai tiputtelu. Epämiellyttävä haju voi olla voimakasta. Hoitoyritykset antibioottikuureilla viivästyttävät diagnoosia. Oireinen potilas tuleekin lähettää suoraan erikoissairaanhoitoon.

Diagnoosi ja vierasesineen poisto tapahtuu yleensä nukutuksessa tekemällä emättimen tähystys ja huuhtelu ja esineen poisto instrumentein. Pitkään emättimessä ollut vierasesine voi olla tiukkaan kiinnittynyt ja aiheuttaa emättimen arpeutumista, absessin ja fistelin muodostumista ja virtsatievaurioita. Kokenut tutkija voi joissakin tapauksissa tehdä poiston vastaanottotilanteessa ohuella katetrilla emättimen keittosuolahuuhtelulla potilaan ollessa polvi–rintakehä-asennossa (1,5,8).

Vierasesineen poisto on ensisijainen hoito. Jos antibioottihoitoa tarvitaan, otetaan vierasesineestä ja eritteestä bakteeriviljely antibioottihoidon kohdentamiseksi oikein.

Seksuaalinen hyväksikäyttö

Seksuaalinen hyväksikäyttö on harvinainen vulvovaginiittioireilun syy. Sen mahdollisuus pitää muistaa oireilun toistuessa, psykososiaalisten ongelmien korostuessa tai jos esiintyy vamman merkkejä. Aivan pienten lasten hyväksikäyttö on harvinaista, tavallisin ikä on 4–9 vuotta (2,6). Asia on arkaluonteinen ja tulee ottaa esille varovasti. Aiheettomien seksuaalirikostutkimusten käynnistymistä pitää välttää. Useimmiten lasten hyväksikäyttötapauksissa ei todeta mitään fyysisiä löydöksiä tai oireita, etenkään jos tapahtumasta on kulunut aikaa (2,9).

Epäilystä tulee aina tehdä lastensuojeluilmoitus. Varsinaiset hyväksikäyttötutkimukset tehdään poliisinviranomaisen pyynnöstä osana esitutkintaa. Ne on keskitetty erikoissairaanhoitoon asiaan perehtyneille tutkijoille.

Hyväksikäyttötutkimuksen yhteydessä tutkitaan sukupuoliteitse leviävät taudit, jotka ovat vahva viite hyväksikäytöstä. Perinataalinen tartunta on kuitenkin mahdollinen aivan pienillä 3-vuotiaaksi asti (9,11). Papillooma- ja herpesvirukset voivat tarttua myös muuten kuin seksuaalisesti hoitajalta tai muualta lapsen kehosta esimerkiksi vaipanvaihdon ja kylpytilanteiden yhteydessä (2,7,10).

Emättimen ja lantionpohjan kasvaimet

Esimurrosikäisillä tytöillä emättimen ja lantionpohjan kasvaimet ovat harvinaisia. Oireena on selittämätön verinen tai ruskea, tulehdukselliselta vaikuttava emätinvuoto tai verivirtsaisuus. Hyvänlaatuisia muutoksia ovat emättimen ja kohdunkaulan polyypit, hemangioomat ja lymfovaskulaarimalformaatiot. Pahanlaatuisista kasvaimista tavallisimmat ovat rabdomyosarkooma ja itusolukasvaimet (2,8). Potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon.

Erotusdiagnostiikka

Tyttöjen ulkosynnytinalueen oireiden taustalla voi olla muitakin, yleensä harvinaisia syitä. Tavallisimpia ovat traumat (hajareisivammat), virtsateiden vaivat ja rakennepoikkeavuudet, hormonaaliset syyt ja vulvan alueen ihosairaudet (5,7,8,14). Lichen sclerosus et atroficus eli valkojäkälä aiheuttaa kroonisen inflammatorisen vulviitin, joka on verrattavissa postmenopausaalisen naisen vastaavaan ihosairauteen. 15 % kaikista valkojäkälätapauksista todetaankin esimurrosikäisillä (1,5).

Tutkiminen, hoito ja neuvonta tapahtuvat erikoissairaanhoidossa. Usein tarvitaan moniammatillista osaamista. Erotusdiagnostiikka on esitetty taulukossa 2.

Lopuksi

Esimurrosikäisen tytön vulvovaginiitti on siis useimmiten ulkoisella tarkastuksella diagnosoitavissa oleva vaaraton ja epäspesifinen tulehdus, jonka hoito onnistuu hyvin perusterveydenhuollossa. Kun tyttö kasvaa ja murrosikä käynnistyy, ei oireilua enää esiinny. Pitkäaikaisvaikutuksia lisääntymisterveyteen, kuten kuukautiskiertojen toimivuuteen tai hedelmällisyyteen, ei ole.

Etiologinen ja erotusdiagnostinen kirjo on kuitenkin laaja. Vakavimmat syyt ovat onneksi harvinaisia. Epäspesifisen vulvovaginiitin erottaminen muista taustasyistä on tärkeää, jotta niiden diagnoosi ja oikeanlainen hoito eivät viivästy. Hoidot voivat olla pitkäkestoisia ja vaatia moniammatillista osaamista, mutta suuresta osasta vakaviakin syitä voi toipua täysin ja ilman pitkäaikaishaittoja (6,8).

Osaavalla tutkimisella ja hoidolla voidaan auttaa ja rohkaista pientä tyttöä suhtautumaan omaan kehoonsa luonnollisesti kasvun ja kehityksen jatkuessa. Näin luodaan pohja omasta lisääntymisterveydestä huolehtimiselle koko elämän ajan.