Eettistä kuormitusta on määritelty syntyvän tilanteissa, joissa ammattilainen ei tiedä oikeaa eettistä toimintatapaa tai kykene toimimaan eettisesti oikeaksi katsomallaan tavalla (1). 

Syksyllä 2023 tehdyn kirjallisuushaun perusteella yleisimmät ilmiöön liittyvät englanninkieliset termit ovat moral distress ja moral injury. Vähäisessä suomenkielisessä kirjallisuudessa näistä on käytetty termejä moraalinen ahdinko ja moraalinen vamma.

Tässä artikkelissa käytetään termejä eettinen ahdinko (engl. moral distress) ja moraalin vaurio (engl. moral injury). Eettinen stressi eli kuormitus ymmärretään näiden yläkäsitteenä.

Eettinen ahdinko

Eettisen ahdingon termiä käytettiin alun perin hoitotyön etiikkaan liittyen 1980-luvulla (2). Jameton kehitti käsitteen tuodakseen esiin hoitajien psykologista ahdinkoa, jonka aiheuttaa mahdottomuus toimia eettisesti oikeaksi koetulla tavalla.

Tässä määritelmässä hoitajan toimintaa rajoittivat alisteinen asema suhteessa lääkäriin ja muut ulkoiset tekijät. Eettinen ahdinko käsitettiin omana ongelmanaan eikä eettiseen ristiriitaan tai epävarmuuteen liittyvänä (3).

Eettisen ahdingon käsitteestä ei ole tieteellistä konsensusta (3,4,5). Osa tutkijoista katsoo, että alkuperäinen määritelmä on liian kapea (5,6,7). Toisaalta on kysytty, miten se eroaa omantunnon soimaamisesta ja syyllisyyden, häpeän tai katumuksen tunteista sekä voivatko eettistä toimintaa rajoittaa ihmiseen itseensä liittyvät eli sisäiset tekijät (2). Käsitettä onkin pyritty tarkentamaan.

Sanderson ym. (4) ehdottavat katsauksessaan, että eettinen ahdinko käsitetään eettiseksi ahdistukseksi, joka syntyy, kun kliinikko uskoo olevansa osana arvojensa vastaista, potilasvahinkoa aiheuttavaa toimintaa tai toimimatta jättämistä. Potilasvahingon ajatellaan tässä kattavan yksilön lisäksi myös yhteisöä koskevan vahingon.

Moraalin vaurio

Moraalin vaurion käsite syntyi 1990-luvulla kuvaamaan Vietnamin sotaveteraanien kokemaa erityistä traumaperäisestä stressihäiriöstä (PTSD) erottuvaa kärsimystä (8). Se ymmärrettiin tuolloin persoonallisuuden vahingoittumisena, jonka on aiheuttanut johtajana toimivan henkilön epäoikeudenmukaiseksi koettu toiminta niin sanotuissa korkeiden panosten tilanteissa (8,9).

Myöhemmin on tarkemmin määritelty tapahtumia, jotka voivat aiheuttaa moraalin vauriota (PMIE, engl. potentially morally injurious events). Sotakontekstissa tällaisia ovat muun muassa tappaminen, kykenemättömyys estää siviilien kärsimystä tai valta-asemassa olevan henkilön petolliseksi koettu käytös (8,9).

Moraalin vaurion psykologisina piirteinä on kuvattu uudelleenelämisen oireita, syyllisyyden, häpeän ja vihan tunteita sekä itsetuhoista käytöstä ja minä- ja maailmankuvan raaistumista (9,10).

Käsitteestä ei ole tieteellistä konsensusta. Tähän asti tehty tutkimus koskee valtaosin sotilaita ja sotaveteraaneja (9,11). Moraalin vaurion on ajateltu voivan ilmetä myös terveydenhuoltohenkilöstössä, johon alun perin sotakontekstissa kehitettyjä kyselyitä on sovellettu – joskin melko pitkään kohtalaisen kevyin validointipanostuksin (9,12,13,14,15).

Tutkimus lääkäreitä koskien on alkutekijöissään, mutta COVID-19-pandemian seurauksena se on selvästi lisääntynyt.

Vuonna 2018 tutkijat ehdottivat, että lääkärien työuupumuksessa on kyse moraalin vauriosta ja että sitä aiheuttavat toistuvat tilanteet, joissa toimiminen lääkärinvalan mukaisesti ei ole mahdollista ulkoisten syiden takia (16). Tämän määritelmän on huomautettu vastaavan pitkälti eettisen ahdingon käsitettä (8).

On pohdittu, sopiiko moraalin vaurion käsite ylipäätään medisiinaan. Sille altistava tekijä voi olla lääkärien vahva ja idealistinenkin ammatti-identiteetti. Lääkärit saattavat työskennellä vastuullisissa elämän ja kuoleman tilanteissa, joissa päätöksenteolla voi olla suuret inhimilliset seuraukset.

Toisaalta on kysytty, voiko lääkärintyössä kokea yhtä intensiivisiä, ennustamattomia ja moraalisesti ladattuja tilanteita kuin sodassa (10). On tunnistettu tarve löytää nimenomaan terveydenhuollossa tapahtuvia PMIE-tilanteita erotuksena muusta eettisestä kuormituksesta (17).

Tuoreessa katsauksessa tutkijat päätyivät siihen, että ainakin pandemiaolosuhteissa erottelua on vaikea tehdä. He päätyivät toteamaan, että pitkittyvä eettinen ahdinko aiheuttaa pandemia-ajalle tyypillisen moraalin vaurion (17).

Eettisen ahdingon ja moraalin vaurion käsitteiden käytössä terveydenhuollossa on epäselvyyttä ja päällekkäisyyttä. Näiden ilmiöiden aiheuttajia ja seurauksia, psykologista ja moraalista olemusta sekä keskinäistä suhdetta ja eroja kuvaavaa teoreettista mallia pyritään tutkimuskentällä kehittämään (8,9,11,17).

Taulukossa 1 on ehdotuksemme ilmiöiden hahmottamiseksi ja lisäksi mainittu tavallisimmat niihin liittyvät mittarit.

Lääkärien eettinen ahdinko ja moraalin vaurio

Lääkärien eettisestä ahdingosta ja moraalin vauriosta on vain muutama katsaus (22,23). Osassa tutkimuksista on mukana myös muuta terveydenhuollon henkilökuntaa, ja useimmiten kyseessä on ollut poikkileikkaustutkimus, joten syy-seuraussuhteista ei ole vakuuttavaa tieteellistä näyttöä.

Terveydenhuollon ammattilaisia koskevissa systemaattisissa katsauksissa (17,24) on mukana useita tutkimuksia, joissa on ollut merkittävä määrä lääkäreitä. Aiheeseen liittyvien teoreettisten haasteiden ja tutkimuksen vähäisyyden vuoksi taulukossa 2 esiteltyihin katsausten löydöksiin on hyvä suhtautua alustavina.

Eri erikoisaloja koskevissa alkuperäistutkimuksissa näkyvät yleiset lääkärin työtä nykymuotoisessa terveydenhuollossa koskettavat haasteet. Merkittävä osa tutkimuksista on Yhdysvalloista, missä lääketieteellinen päätöksenteko on vahvasti potilaan tai hänen perheensä käsissä. Siellä lääkärit erikoisaloista riippumatta tuovat esiin turhautumista potilaalle tarpeettomien tai jopa haitallisten hoitojen antamiseen (25,26,27,28,29).

Uran alkuvaiheessa eettistä ahdinkoa koetaan herkemmin (25,29). Kansalliset hoitosuositukset ja aiempi oikeuskäytäntö auttoivat erityisesti erikoistuvia lääkäreitä eettisesti haastavien hoitopäätösten kanssa (28).

Uransa alkuvaiheessa tehohoitolääkäreillä tunnistettiin osaamisen aukkoja palliatiivisessa hoidossa. Tällöin elämän loppuvaiheen hoidon kokonaisvaltaista merkitystä ei tunnistettu, ja näin turhaksi koettujen hoitojen jatkaminen aiheutti eettistä ahdinkoa (29).

Hoidon jatkuvuuden merkitys oli ristiriitainen uran alkuvaiheessa: toisaalta epäjatkuvuus koettiin haastavana jo työkuorman vuoksi, mutta toisaalta pitkään kestävä vastuu potilaasta lisäsi eettisen ahdingon kokemusta. Kokeneemmilla lääkäreillä lääketieteellisesti vähähyötyiset hoidot olivat selkeä eettisen ahdingon aiheuttaja (29).

Potilasasiakirjamerkinnät korostuivat eettisen ahdingon aiheuttajana uran alkuvaiheessa (25). Erikoistuvat tunsivat, että joutuivat hoitamaan useampia potilaita kuin turvallisesti pystyivät (25). Tässä lastentautien tutkimuksessa havaittiin myös, että merkittävästi useampi eettistä ahdinkoa kokeva erikoislääkäri harkitsi työpaikan jättämistä, vaikka he kokivatkin sitä vähemmän kuin erikoistuvat (25).

Pandemia ja eettinen kuormitus terveydenhuollossa

COVID-19-pandemia lisäsi eettisen kuormituksen riskiä terveydenhuollossa (17,30). Mahdollisesti kuormittavia tilanteita olivat koronan levittämisen ja tartuttamisen riski, kyvyttömyys työskennellä etulinjassa, kun työtoverit sinne joutuivat, riittämättömän hoidon tarjoaminen, hoidon priorisoinnin ja resurssien kohdentamisen haasteet, hoito-organisaatioiden tuen puute sekä stigma, syrjintä ja kaltoinkohtelu tietyissä kulttuureissa (17,30).

Erityisen kuormittavia tapahtumia olivat potilaiden tarpeiden sekä työntekijöiden ja omaisten turvallisuuden väliset ristiriidat. Eristyksessä olevan potilaan hoito ja kuoleminen ilman omaisiaan tuotti työntekijöille eettistä ahdinkoa (30).

Vaihtuvat työympäristöt, joissa työntekijöiden osaamistaso vaihteli, lisäsivät eettistä ahdinkoa (17,31). Organisatoriset kuormitustekijät liittyivät resurssien riittävyyteen, hoidon laatuun ja suojautumisvälineiden puutteeseen (17,32). Tutkimuksissa raportoitiin myös kokemuksia empaattisuuden, arvostuksen ja luottamuksen puutteesta sekä petetyksi tulemisesta suhteessa työnantajaorganisaatioon (17,33).

Pohjois-Italiassa tehdyssä tutkimuksessa (34) haastateltiin 15:tä tehohoidon ja päivystyksen lääkäriä eettisen ahdingon kokemuksesta COVID-19-pandemian aikana. Tutkijat mallinsivat kokemusta siten, että pandemian aiheuttamat eettisesti kuormittavat tilanteet uhkasivat lääkärien käsitystä itsestään hyvänä lääkärinä. Tämä aiheutti tiettyjä emootioita ja reagointitapoja, jotka taas johtivat tiettyihin työympäristön osaltaan säätelemiin seurauksiin (kuvio 1).

Pysyviä häpeän, syyllisyyden ja katumuksen tunteita oli etenkin lääkäreillä, joiden reagointitapa oli välttäminen tai passiivinen alistuminen ja joiden työympäristö oli jäykkä ja hierarkkinen. Yksinäisyyden, luovuttamisen ja epätoivon kokemusta oli etenkin vastaavassa työympäristössä työskentelevillä lääkäreillä, joiden reagointitapa oli vastustaminen. Tämä kokemus johti työpaikan ja jopa ammatin hylkäämisen pohdintaan.

Eettisen omantunnon puhtautta ja eheyttä kokivat etenkin lääkärit, joiden reagointitapana oli uudelleentulkinta ja joiden työympäristö oli kannustava, kuunteleva ja aktiivinen (34).

Eettisen ahdingon ja moraalin vaurion vähentäminen

Eettiseen ahdinkoon ja sen seurauksiin voidaan todennäköisesti vaikuttaa organisatorisin toimin (22). Näyttää siltä, että organisaatioissa, joissa vaikeisiin eettisiin tilanteisiin on mietitty toimintamalleja ja joissa on avoin ilmapiiri asioista puhumiseen, on voitu vähentää koettua ahdinkoa (22).

Tutkimuksia järjestelmätason interventioista moraalin vaurion hoidossa ei toistaiseksi ole (24).

Kun moraalin vaurioon liittyy ydinkokemus petetyksi tulemisesta, on organisaation rooli hoidossa oletettavasti keskeinen (24,35). Tutkimusten valossa näyttää oleelliselta, että organisaatiot laativat eettisiä ohjeistoja ja kiinnittävät huomiota turvallisen, avoimen ja keskusteluun kannustavan ilmapiiriin luomiseen (22,24,35).

Lääkärin eettisen kuormituksen tunnistaminen on tärkeää, sillä eettinen ahdinko ja moraalin vaurio näyttävät yhdistyvän psyykkiseen pahoinvointiin, työuupumukseen ja mielenterveyden häiriöihin. Kiireellisten interventioiden tulisi olla yksilöllisiä ja pohjautua tarvittaessa kokonaisvaltaiseen psykiatriseen arvioon.

Moraalin vaurio rinnastuu oireiltaan PTSD:hen ja voi esiintyä samanaikaisesti tämän kanssa. Siksi PTSD:hen vaikuttavien psykoterapeuttisten hoitojen on ajateltu soveltuvan myös moraalin vaurion hoitoon. Näitä ovat muun muassa erilaiset kognitiiviset psykoterapiat, joissa esimerkiksi altistus, ajattelun prosessointi ja itsemyötätunnon ja -anteeksiannon mahdollistuminen ovat keskeisiä elementtejä (9,36). Näillä hoidoilla on tutkimuksissa saatu vähennettyä syyllisyyttä ja häpeää (9,30).

Selkeää empiiristä näyttöä moraalin vaurion ensilinjan psykoterapeuttisesta hoidosta ei ole. Edellä mainituilla lähestymistavoilla voitaneen vaikuttaa osaan oireista. Hoidossa ei kuitenkaan ole kyse vain yksilön mielen sisäisestä työskentelystä, vaan tärkeää on sosiaalisen ja yhteiskunnallisen yhteyden palauttaminen sekä hyvään uskomisen mahdollistuminen eli moraalin vaurion ydinkokemuksen hoidollinen tavoittaminen (9,24,35).

Lopuksi

Lääkärien eettisestä ahdingosta ja moraalin vauriosta tarvitaan lisää niin laadullista kuin määrällistä tutkimusta. Tässä katsauksessa esiteltyjen lisäksi voi löytyä vielä muita oleellisia eettiseen kuormitukseen liittyviä ilmiöitä. Ilmiöt vaikuttavat yhtä kaikki tärkeiltä, ja näyttää siltä, että niihin olisi syytä kiinnittää huomiota niin organisaatioissa kuin yksilöiden hoidossa.

Ennen kaikkea tarvitaan avointa ja luottamuksellista ilmapiiriä sekä tilaa keskustelulle näiden ilmiöiden äärellä.

Lue lisää: Työn imu ja voimavarat tukevat jaksamista