Dialektinen käyttäytymisterapia epävakaan persoonallisuuden hoidossa

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on yhdysvaltalaisen Marsha Linehanin kehittämä tunne-elämän epävakauden ja itsetuhoisuuden hoitoon kohdennettu taitopainotteinen psykoterapia aikuisille (1). Terapiamallista on kehitetty oma sovellus nuorten hoitoon (2,3,4) sekä terapiamalli, joka mahdollistaa epävakaan persoonallisuuden ja samanaikaisen päihdeongelman integroidun hoidon (5,6).

Tässä kirjoituksessa tarkastellaan alkuperäistä hoitomallia. Tämä 1–3 vuoden mittainen hoito koostuu viikoittaisesta yksilöpsykoterapiasta, viikoittaisesta ryhmässä tapahtuvasta taitovalmennuksesta, mahdollisuudesta puhelintukeen yksilöterapeutin kanssa ja terapeuttien viikoittaisesta konsultaatiotiimistä (taulukko 1). Nuorten hoitomallissa vanhemmat joko osallistuvat taitovalmennusryhmiin yhdessä nuoren kanssa tai vaihtoehtoisesti vanhemmille on oma ryhmänsä (4).

Kuten monet vaikeampien psyykkisten häiriöiden hoitoon kehitetyt psykoterapiat, myös DKT pohjautuu useaan erilaiseen taustateoriaan. Terapian teoreettisen perustan muodostavat kognitiivinen käyttäytymisterapia ja tietoinen läsnäolo (mindfulness) dialektisen filosofian yhdistäessä näitä viitekehyksiä (7).

Dialektiikka-käsitteen määrittelyyn ovat osallistuneet monet ajattelijat Platonista ja Aristoteleestä myöhempiin filosofeihin, erityisesti Kantiin, Hegeliin, Marxiin ja Sartreen. Käsitteellä viitataan keskustelu- ja väittelytaitoon sekä väitteiden ja niille asetettujen vastaväitteiden kautta päästävään synteesiin.

Käytännön dialektiikkaa voidaan ymmärtää tietoisena pyrkimyksenä avoimuuteen, kuten haluun ymmärtää, että ilmiöt ovat usein monisyisiä ja niihin on siksi yleensä useampia tulokulmia. Tällaista asennoitumista voidaan pitää kaikille hyödyllisenä taitona, koska sen oletetaan edistävän joustavuutta ja vastaavasti vähentävän psykologista jäykkyyttä, lukkiintumista ja polarisoitumista (1).

Vakauttamisvaiheesta traumojen seurausten hoitoon

Tunne-elämän epävakaudesta kärsivät aloittavat terapian usein vaiheessa, jossa heillä on suuria vaikeuksia kestää tunteitaan. Tunteiden viriäminen johtaa herkästi dissosiatiivisiin tiloihin, itsen vahingoittamiseen, päihteiden käyttöön tai muuhun käyttäytymiseen, joka ei palvele potilaan pidemmän aikavälin tavoitteita. Siksi DKT:n ensimmäisen vaiheen tavoitteena on turvallisuuden ja vakauden luominen nykyhetkessä.

Terapian toiseen vaiheeseen siirrytään, kun potilaan elämänolosuhteet ovat riittävän turvalliset ja hän on oppinut selviytymään tunteidensa kanssa ilman että nämä kanavoituvat ongelmalliseksi toiminnaksi. Tässä vaiheessa hoidetaan traumoja, joiden seuraukset usein edelleen aiheuttavat potilaalle jatkuvaa huonovointisuutta.

Ymmärrys epävakaan persoonallisuuden kehittymisestä

DKT:ssa epävakaa persoonallisuus ymmärretään ensisijaisesti tunteiden säätelyn häiriönä (1). Alkaessaan 1980-luvulla kehittää DKT-hoitoa Linehan nojautui teoriankehittelyssään biososiaaliseen teoriaan (8) sekä kliiniseen kokemukseensa (9). Biososiaalisen teorian mukaan epävakaa persoonallisuus kehittyy biologisen haavoittuvuuden ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksessa, esimerkiksi synnynnäiseltä temperamentiltaan sensitiivisen ja reaktiivisen lapsen kasvaessa ympäristössä, joka ei syystä tai toisesta osaa auttaa häntä oppimaan ymmärtämään, hyväksymään ja säätelemään reaktioitaan. Tästä näkökulmasta tarkastellen tunne-elämän epävakauden kehittymisessä ajatellaan olevan olennaista se, että ympäristö ei pysty vastaamaan juuri kyseisen lapsen yksilöllisiin emotionaalisiin tarpeisiin (10).

Biososiaalinen teoria on luotu avoimeksi teoriaksi. Se tarkoittaa sitä, että se täydentyy ja muokkautuu tiedon karttuessa (1). Viime vuosikymmeninä on tarkentunut, että myös perintötekijöillä on yhteys paitsi persoonallisuuden, myös epävakaan persoonallisuushäiriön piirteisiin, ja geenit vaikuttavat epävakaan persoonallisuushäiriön riskiin (11).

Temperamenttipiirteet ovat pitkälti geneettisiä. Temperamentti on kuitenkin vain yksi epävakaan persoonallisuuden biologisista taustatekijöistä. Viimeisten parinkymmenen vuoden aikana on kertynyt vahvaa näyttöä myös limbisen järjestelmän yliaktiivisuudesta, etuotsalohkon keskimääräistä vähäisemmästä aktiivisuudesta (12) ja mantelitumakkeen rakenteellisista muutoksista (13) epävakaasta persoonallisuudesta kärsivillä. Limbisen systeemin yliaktiivisuus voi häiritä adaptiivista käyttäytymistä muun muassa vuorovaikutustilanteissa, eikä kognitiiviseen harkintaan vaikuttava ja käyttäytymistä säätelevä etuaivokuori pysty tätä liiallista aktiivisuutta hillitsemään, koska senkin aktiivisuus on vähentynyt.

Epävakauden taustalla voi osalla potilaista olla orgaanisia ja/tai neurokognitiivisia tekijöitä, kuten aivotulehdus, epilepsia, oppimishäiriö ja lapsuuden ADHD. Niin ikään raskausajan riskitekijät, kuten äidin tupakointi ja lääketieteelliset komplikaatiot, sekä synnytyksen aikaiset komplikaatiot näyttävät suurentavan epävakaan persoonallisuushäiriön riskiä (11).

Invalidoiva kasvuympäristö jättää jäljet

Marsha Linehan käyttää termiä invalidoiva (mitätöivä) ympäristö kuvaamaan kasvuympäristöä, jossa lapsen tunteet ja tarpeet sekä niihin vastaaminen eivät kohtaa. Kun validoinnilla tarkoitetaan kokemuksen todesta ottamista tai sen perustelluksi ja oikeutetuksi vahvistamista, viitataan invalidoinnilla tämän vastakohtaan. Se tarkoittaa kokemuksen ohittamista, yliyksinkertaistamista tai sen pätevyyden ja oikeutuksen kieltämistä (1,14).

Joissain ympäristöissä kielteisten tunteiden ilmaisu on sanktioitua. Vanhempi voi esimerkiksi moittia lasta itkemisestä ja käskeä tätä reipastumaan. Hän voi tulkita lapsen käyttäytymisen motivaatioita virheellisesti omastaan, ei lapsen perspektiivistä. Traumaattisesta invalidoinnista puhutaan, kun lapsen oma kokemus toistuvasti ohitetaan, mitätöidään, tulkitaan väärin tai hänen fyysiset tai emotionaaliset perustarpeensa laiminlyödään (9).

Validoinnin puuttumisesta voi seurata, ettei lapsi opi luottamaan omien havaintojensa paikkansapitävyyteen. Hän voi esimerkiksi tarkkailla muiden ihmisten reaktioita yrittäessään selvittää, mitä jossakin tilanteessa tulisi tuntea. Epävarmuus omien kokemusten pätevyydestä tai niiden suoranainen kyseenalaistaminen voivat estää ihmistä ylipäätään tunnistamasta tunteitaan (1).

Toistuvien invalidaatiokokemusten seurauksena kehittyvä omatoiminen itsemitätöinti voi olla tietoista tai tiedostamatonta. Se voi ilmetä tunnistettavina ajatuksina, "miten typerää toivoa tällaista" tai havaittavina tekoina. Ihminen voi esimerkiksi evätä itseltään hyviä asioita, kuten ravitsevan ruoan tai tarvitsemansa levon.

Jos tunteiden tai tarpeiden ilmaisu ei herätä ympäristössä vastakaikua, lapsi tuntee häpeää. Jos emotionaalisten tarpeiden kohtaamattomuus on toistuvaa, häpeä (15,16) ja perusteettomat syyllisyyden tunteet voivat alkaa sävyttää koko hänen minäkuvaansa (17).

Terapian tavoitteet

Tunnesäätelyn helpottaminen on DKT:n ensisijainen tavoite. Ajatuksena on, että potilaan on hyödyllistä paitsi harjaantua tunteidensa tunnistamisessa, myös uskaltautua tuntemaan niitä. Monet epävakaasta persoonallisuudesta kärsivät ovat oppineet pelkäämään tuskallisen voimakkaita tunteitaan ja voivat siksi keskeyttää niiden kokemisen tekemällä jotakin, esimerkiksi vahingoittamalla itseään (1). He voivat hyödyntää kokemuksellista välttelyä (experiential avoidance) yrityksenään tulla toimeen tunteidensa kanssa (18,19,20). Siksi terapian ideana on auttaa potilasta kohtaamaan tunteensa auttaen häntä samanaikaisesti oppimaan taitoja, joiden avulla ne ovat kestettävissä.

Arvellaan, että olennainen osa tätä prosessia on tunteen hyväksyminen ja validointi eli sen oikeutuksen tunnustaminen. Hoidon onnistunut lopputulos on, jos potilas voi suhtautua tunteisiinsa seuraavasti: "ottaen huomioon mitä tapahtui, on ihan ymmärrettävää, että minusta tuntuu nyt tältä" (Fruzzetti, Alan, henkilökohtainen tiedonanto). Tämän on todennut myös Kranzt työryhmineen (21). Heidän mukaansa taitovalmennusryhmässä opittava spesifi taito, hyväksyntä ilman arvostelua, vähentää potilaan tarvetta vahingoittaa itseään.

Taitojen omaksuminen

DKT on vahvasti taitopainotteinen psykoterapia (22,23). Taidoilla tarkoitetaan uudenlaisen kyvykkyyden omaksumista hyvin laajasti ymmärrettynä: esimerkiksi itsehavainnointi, omien tai toisen ihmisen tunteiden validoiminen tai dialektinen ajattelu ja toiminta ovat myös taitoja (23). DKT:ssa tavoitellaan sitä, että taidot yleistyisivät mahdollisimman moniin konteksteihin potilaan arjessa. Siksi terapia on järjestetty niin, että taidot opitaan ja niitä harjoitellaan taitovalmennusryhmässä ja yksilöterapian tehtävänä on auttaa potilasta yleistämään ryhmässä oppimaansa elämänsä todellisiin tilanteisiin (22).

Lisäksi terapeutin on tärkeää huomata ja vahvistaa kaikkea taidokasta ja toimivaa, mitä potilas sanoo, tekee ja olemisessaan ilmentää. Tarkoituksena on edistää potilaan pystyvyyden kokemusta, tunnetta siitä, että hän kykenee itse omalla toiminnallaan vaikuttamaan elämäänsä. Näin luodaan vastapainoa toivottomuuden, voimattomuuden ja lannistumisen kokemuksille sekä itsetuhoajattelulle ja -käyttäytymiselle (1).

Monet DKT-taidot perustuvat hyväksyvään tietoiseen läsnäoloon (23). Epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien oletetaan hyötyvän, mikäli he oppivat suhtautumaan tunteisiinsa paitsi havainnoivalla, myös avoimen vastaanottavaisella tavalla. Kun psykologista kipua ei useinkaan ole mahdollista poistaa, on mielekästä harjoitella arvottamatonta, tunteet radikaalisti hyväksyvää suhtautumistapaa (21).

Tietoinen läsnäolo voi auttaa myös huomaamaan kokemuksen hienosyisiä yksityiskohtia, jolloin on mahdollista esimerkiksi tunnistaa tunteita toisten tunteiden taustalla. Vihaisuuden takaa voi löytyä vaikkapa pettymys tai häpeän tunne. Näin potilas oppii ymmärtämään reaktioitaan tarkemmin.

Potilaan on myös helpompi säädellä reaktioitaan, kun hän alkaa tarkemmin erottaa toimintayllykkeen itse toiminnasta: tällöin esimerkiksi sen, että hän tuntee himoa, ei tarvitse automaattisesti johtaa impulssin ohjaamaan käyttäytymiseen, kuten päihteiden käyttöön, ahmimiseen tai itsen vahingoittamiseen. Tietoisen läsnäolon oppiminen voi alkaa vähentää sitä nopeutta ja automaattisuutta, jolla tunteet ja impulssit kanavoituvat ongelmalliseksi käyttäytymiseksi (23).

Intensiivinen terapiasuhde

Tutkimusten mukaan DKT:n tuloksellisuus riippuu siitä, millaisena potilas kokee terapiasuhteen laadun (24,25,26,27). DKT:ssa terapiasuhdetta luonnehtivat vastavuoroisuus, lämpö, intensiivisyys, tasavertaisuus ja terapeutin vahva sitoutuneisuus potilaaseensa ja tämän hoitoon. Terapeutti kuitenkin havainnoi, millainen tyyli kullekin potilaalle kussakin hetkessä sopii ja pyrkii mukauttamaan oman toimintansa potilaan yksilöllisiin tarpeisiin sopivaksi. Esimerkiksi intensiivisyys voi tuntua tunkeutuvalta tai uhkaavalta potilaasta, jota on aiemmin dominoitu ja kontrolloitu.

Olennaisena pidetään sitä, että terapeutti reagoi potilaaseensa, siihen mitä tämä sanoo ja tekee ja mitä jättää sanomatta, tekemättä ja ilmaisematta. Terapeutti on myös sopivasti läpinäkyvä, millä tarkoitetaan sitä, että hän kertoo potilaalle siitä mitä tämän kertoma tai tekemä hänessä herättää. DKT:ssa pyritään kahden tasavertaisen ihmisen todelliseen ihmissuhteeseen (1).

Validoiminen

Validoiminen on paitsi osa terapeutin perusasennoitumista, myös hoitostrategia (28). Sillä tarkoitetaan sitä, että terapeutti haluaa ymmärtää ja tarvittaessa etsii aktiivisesti sitä, millä tavoin potilaan kokemus tai käyttäytyminen – tai jokin osa siitä – on ymmärrettävä, mielekäs, perusteltu tai viisas tai mitä arvoa sillä on tietyssä tilanteessa. Hän myös ilmaisee tämän ymmärryksensä potilaalle.

Terapeutti antaa tilaa potilaan tunteille ja pyrkii mahdollistamaan hänen emotionaalista itseilmaisuaan. Hän ei sokaistu potilaan kokemisen tai käyttäytymisen vähemmän adaptiivisista puolista, vaan haluaa löytää viisauden siemenen vähemmänkin toimivan seasta. Hänen suhtautumistapansa on, että kaikesta kokemisesta ja käyttäytymisestä on löydettävissä jotain täysin mielekästä tai ymmärrettävää (1,14).

Poikkeuksellisen hyviä terapeutteja tutkittaessa on havaittu, että he uskovat implisiittisesti potilaidensa kehittymispotentiaaliin ja kykyyn muuttua (29). Tällainen halu nähdä toinen hyvässä valossa on osa validoivaa perusasennoitumista. Terapiatyössä fokus on väistämättä ongelmissa, mutta aivan yhtä tärkeää on huomata pienikin muutos ja potilaan kehitys. Näin suunnataan huomiota potilaan vahvuuksiin ja voimavaroihin, myös piileviin sellaisiin (1).

Validoinnilla ei tarkoiteta näennäistä samanmielisyyttä yrityksenä välttää konflikteja, vaan terapeutin aitoa halua ymmärtää, millä tavoin potilaan kokemus on mielekäs. Terapeutti on myös suora ja pyrkii puhumaan asioista niiden oikeilla nimillä (1,28). Hänen tarvitsee uskaltaa olla riittävän rehellinen ja läpinäkyvä, sillä muutoin potilas ei usko validoinninkaan aitouteen.

DKT:ssa ajatellaan, että terapiasuhde toisaalta mahdollistaa terapian ja että se toisaalta itsessään on terapiaa. Linehan esittää, että yhteys ihmiseen, joka haluaa ymmärtää ja pysyä rinnalla, saattaa ajoittain muodostaa sen oljenkorren, joka pitää toivotonta, toistuvasti itsetuhoista potilasta ylipäänsä hengissä (1). Edellä kuvatun perusasennoitumisen ei suinkaan tarvitse rajautua vain psykoterapiaan, vaan DKT:n suhtautumistapoja on mahdollista hyödyntää monenlaisissa kohtaamisissa potilaiden kanssa (taulukko 2).

Hoidon toinen vaihe

Kliinisen kokemuksen mukaan monet tunne-elämän epävakaudesta kärsivät eivät vakauduttuaan koe subjektiivista vointiaan paljonkaan aiempaa paremmaksi, vaikka osa oireista, kuten itsetuhoisuus, onkin lievittynyt. On esitetty, että tämä liittyisi estyneeseen kokemiseen, jonka ymmärretään kehittyneen tunteiden säätely-yritykseksi (1). Siksi tunteiden ja laajemmin kaikenlaisen kokemisen helpottaminen samoin kuin yhteyden kokemisen vahvistaminen suhteessa muihin ihmisiin ovat usein terapian toisen vaiheen tavoitteita.

Tässä vaiheessa pyritään helpottamaan esimerkiksi traumaattisiin tapahtumiin liittyvän surun kohtaamista ja työskennellään häpeän ja/tai syyllisyyden tunteiden kanssa (30). Mikäli potilas kärsii samanaikaisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä, hoidetaan sitä terapian toisessa vaiheessa pitkitetyllä altistuksella (prolonged exposure) (30,31).

Viime vuosina Martin Bohus työtovereineen (30) on Saksassa aktiivisesti kehittänyt traumojen hoitoa DKT-hoito-ohjelman puitteissa. Tässä yhteydessä altistusterapiaa on muokattu soveltumaan epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien erityistarpeisiin. Altistuksessa esimerkiksi huomioidaan potilaiden alttius dissosiaatioon.

Tutkimusnäyttö ennen ja nyt

Alkuperäinen dialektinen käyttäytymisterapia ("standardi-DKT") muodostuu neljästä osasta: kerran viikossa toteutuvasta tunnin mittaisesta yksilöterapiasta ja kahden tunnin taitovalmennusryhmästä, potilaille terapiatuntien välillä tarjottavasta puhelintuen mahdollisuudesta ja kerran viikossa toteutuvasta 1–2 tuntia kestävästä terapeuttien konsultaatiotiimistä (taulukko 1). Valtaosassa tutkimuksista on tarkasteltu vuoden mittaista hoitoa, ja tämän kaltaisen standardi-DKT:n tehosta on saatu vakuuttava näyttö (11).

Alkuperäisestä hoitomallista on myöhemmin kehitetty myös kevennettyjä versioita. Tutkijoita on alkanut kiinnostaa erityisesti kysymys siitä, missä määrin potilaat hyötyisivät pelkästään ryhmässä tapahtuvasta taitovalmennuksesta.

Viimeaikaisten tutkimusten tulos on se, että pelkästään dialektisen käyttäytymisterapian mukainen taitovalmennus (ryhmässä) tehoaa tyypillisiin epävakausoireisiin, kuten tunteiden säätelyn vaikeuksiin, impulsiivisuuteen ja itsensä vahingoittamiseen (21,32,33,34,35). Hyvä hoitotulos on saavutettu jo viisi kuukautta kestävällä taitovalmennuksella. Tarvitaan kuitenkin enemmän tutkimusta, jotta voitaisiin tehdä päätelmiä hoitotulosten pysyvyydestä tai pelkän taitovalmennuksen tehosta alkuperäisen hoitomallin mukaiseen hoitoon verrattuna.

Lisäksi viime vuosina DKT:n toista, traumoihin kohdistuvaa vaihetta, on aktiivisesti kehitetty (30,31) ja alustavasti myös tutkittu (36,37). Ensimmäisten lupaavien tulosten pohjalta hoitokäytännöt maailmalla ovat jo muuttuneet siten, että epävakaasta persoonallisuudesta kärsivien traumoja on uskallettu ryhtyä hoitamaan aiempaa nopeammin. Muutos on tervetullut, sillä hoitamattomat traumaoireet voivat noidankehämäisesti pitää yllä tunne-elämän epävakautta.

Dialektinen käyttäytymisterapia Suomessa

DKT on maassamme paikoin vakiintunut osaksi julkisen sektorin psykiatrian palvelujärjestelmää. Sitä tarjotaan sekä alkuperäisen hoitomallin mukaisena, että erilaisten kevennettyjen versioiden, kuten tavanomaiseen psykiatriseen hoitoon yhdistettävien taitovalmennusryhmien muodossa.

Potilaiden vaikeaoireisuuden ja tiimeihin nojautuvan rakenteensa vuoksi DKT soveltuukin erityisen hyvin julkisen sektorin toiminnaksi. Sitä on kuitenkin rajallisesti tarjolla. Yksityissektorilla toimii joitakin DKT-koulutuksen saaneita psykoterapeutteja.

Toipuminen epävakaasta persoonallisuudesta

Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä voi toipua. DKT:n on osoitettu olevan tehokasta hoitoa, mutta tyypillisillä tehoa mittaavilla asetelmilla, toisin sanoen satunnaistetuilla vertailevilla tutkimuksilla (38), ei kuitenkaan pystytä selvittämään sitä, mikä toipumisen kannalta on ratkaisevaa. Se, että epävakauden oireet vähenevät, ei kerro sitä, kokevatko potilaat sen toipumisena (39).

Katsakou ja Pistrang (39) päätyivät laadullisten tutkimusten metasynteesissään siihen, että toipumisen kannalta ratkaisevia olivat psykoterapian tuottamat uudet toimintatavat, tunteiden ja ajatusten hallinta ja toivon viriäminen. Hoitosuhteessa ratkaisevaa oli hoitavan henkilön aktiivisuus ja potilaan saama kokemus huolehdituksi ja kunnioitetuksi tulemisesta. Potilaat kokivat toipumisen prosessina, jossa hoitavan henkilön tehtävänä oli samanaikaisesti tarjota turvaa, kunnioitusta, luottamusta ja ymmärrystä, mutta samalla ohjata kohti muutosta olemalla sopivasti aktiivinen ja käyttämällä spesifisiä strategioita.