Aikuisilla yleisimmät keuhkoputkien ahtautumista aiheuttavat pitkäaikaissairaudet ovat astma ja keuhkoahtaumatauti. Kummankin sairauden määritelmä on kuvaileva ja syntymekanismin suhteen epätarkka (1,2,3,4,5).

Astmassa keskeistä on keuhkoputkien sileän lihaksen supistumisherkkyys ja siitä johtuva keuhkoputkien vaihteleva ahtautuminen (2,5). Keuhkoahtaumatauti taas määritellään hengitysilman epäpuhtauksien aiheuttamaksi keuhkoputkien ja keuhkokudoksen vaurioitumisesta johtuvaksi, pysyväksi keuhkoputkien ahtautumiseksi (1,4). Molempiin sairauksiin liittyy yleensä myös keuhkoputkien limakalvotulehdus, jonka voimakkuus ja tyyppi vaihtelevat.

Vaikka astman ja keuhkoahtaumataudin erottaminen toisistaan on tärkeää ja yleensä helppoa, on erotusdiagnostiikka välillä vaikeaa samankaltaisten piirteiden ja diagnostisten testien epätarkkuuden vuoksi.

Astmaa arvioidaan sairastavan Suomessa 11 % väestöstä (6). Se voi alkaa missä iässä tahansa, ja alkamisaika on yhteydessä ilmiasuihin (7,8,9,10). Lapsuudessa alkava astma liittyy useammin IgE-välitteiseen allergiaan, ja sen toipumisennuste on hyvä: jopa kolme neljäsosaa potilaista saavuttaa remission aikuisuuteen mennessä (11). Aikuisiällä alkavaan astmaan sitä vastoin liittyy harvemmin allergiaa (7,8) ja sairauden luonne on pysyvämpi: vain 1,5–5 % potilaista saavuttaa remission (12,13).

Astmatulehduksen on perinteisesti ajateltu olevan pääosin runsaasti eosinofiilisiä granulosyyttejä sisältävä tulehdus, mutta viime aikoina siinä on todettu myös neutrofiilistä tai vähägranulosyyttistä tulehdusta, etenkin tupakoivilla (14,15). Diagnoosi perustuu vaihtelevan tai lääkityksellä laukeavan keuhkoputkien ahtauman toteamiseen.

Astmalle diagnostisiksi muutoksiksi katsotaan spirometriassa uloshengityksen sekuntikapasiteetin (FEV₁) tai nopean vitaalikapasiteetin (FVC) +12 %:n ja 200 ml:n korjaantuminen keuhkoputkia avaavan lääkityksen jälkeen tai 2 viikon PEF-seurannassa arvojen korjaantuminen +15 % ja 60 l/min keuhkoputkia avaavan lääkityksen jälkeen vähintään kolme kertaa. PEF-seurannassa myös vähintään kolme kertaa todettava 20 %:n ja 60 l:n/min vuorokausivaihtelu on astmalle diagnostinen löydös. Kortikosteroidihoitokokeessa FEV₁-arvon +15 %:n korjaantuminen tai PEF-arvojen +20 %:n korjaantuminen lähtötilanteen arvoihin verrattuna katsotaan astmalle diagnostiseksi. Diagnoosi voidaan tarvittaessa varmistaa myös altistus- tai rasituskokeella (5).

Määritelmän mukaan keuhkoahtaumatauti on estettävissä oleva, keuhkoputkia pysyvästi ahtauttava sairaus. Suomessa sitä arvioidaan sairastavan miehistä 6 % ja naisista 3 % (16). Taudin ajatellaan yleisesti olevan alidiagnosoitu (17,18). Esiintyvyys kasvaa iän myötä sekä tupakointihistorian lisääntyessä. Taudin tärkein aiheuttaja länsimaissa on tupakointi, mutta myös pitkäaikainen altistuminen savuille, pölyille, kaasuille tai huuruille voi lisätä sairastumisriskiä (1,4,19).

Tyypillisiä löydöksiä keuhkoahtaumataudissa ovat varsinkin neutrofiilien, makrofagien ja lymfosyyttien määrän lisääntyminen hengitysteissä ja tulehdussolujen aktivoituminen (17). Potilaat ovat usein monisairaita ja heillä on käytössä paljon erilaisia lääkkeitä (20). Liitännäissairaudet, kuten sydän- ja verisuonisairaudet, metabolinen oireyhtymä ja masennus, ovat keuhkoahtaumatautipotilailla yleisempiä kuin muilla samanikäisillä paljon tupakoineilla henkilöillä. Diagnoosi perustuu pysyvän obstruktion toteamiseen spirometriassa (FEV₁/FVC < 0,7 keuhkoputkia avaavan lääkityksen jälkeen) potilaalla, jolla on merkittävä altistumishistoria keuhkoahtaumataudin aiheuttajille.

Astman ja keuhkoahtaumataudin sekamuoto

Astma ja keuhkoahtaumatauti voivat esiintyä samalla potilaalla yhtä aikaa, ja tällöin ajatellaan kyseessä olevan astma-keuhkoahtaumatautisekamuoto (asthma-COPD overlap, ACO). Tarkkoja diagnostisia kriteerejä tai määritelmiä sille ei vielä ole, mutta se on tunnistettu ja sisällytetty hoitosuosituksiin (3,4,21,22). Yleisesti ajatellaan, että sekamuodossa potilaalla on useita piirteitä molemmista sairauksista, mutta mitä nämä piirteet ovat, ei ole tarkkaan määritelty (3,4,21,22,23).

Ahtauttavien keuhkosairauksien diagnostiikka ei aina ole yksinkertaista, sillä potilaiden yksilölliset piirteet vaihtelevat ja sekä astma että keuhkoahtaumatauti ovat hyvin monimuotoisia sairauksia. Keuhkoahtaumataudissa voi olla myös eosinofiilistä tulehdusta, keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta tai osittaista keuhkoputkien ahtauman palautuvuutta avaavalla lääkityksellä. Toisaalta astmaan voi liittyä keuhkoputkien pysyvää ahtautumista, ja astmapotilaiden on osoitettu tupakoivan lähes yhtä usein kuin muu väestö (14,24).

Astman ja keuhkoahtaumataudin sekamuotoon liittyvää tulehdusta tutkimalla onkin yritetty määritellä keinoja tai merkkiaineita, joiden perusteella sen voisi erottaa pelkästä astmasta tai keuhkoahtaumataudista. Tutkimusten vertailua vaikeuttaa kuitenkin se, että mukaanottokriteerit ovat olleet hyvin vaihtelevia (23,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35). Astma-keuhkoahtaumatautisekamuoto on tutkimuksissa määritelty hyvin eri tavoin, ja näin ollen tuloksetkin ovat poikenneet toisistaan. Esimerkiksi astma on saatettu määritellä pelkästään suurentuneen veren eosinofiilimäärän perusteella, ja keuhkoahtaumatautia sairastaviksi tulkituista suuri osa on voinut olla tupakoimattomia. Suurin osa julkaistuista tutkimuksista on retrospektiivisiä rekisteri- tai epidemiologisia tutkimuksia (27,28,29,30,31,32), ja kliinisiä tutkimuksia sekamuodosta on julkaistu vähän (25,26,34).

Astma-keuhkoahtaumatautisekamuotoa sairastavilla potilailla on raportoitu olevan veressä enemmän neutrofiilejä ja suurempi interleukiini 6 -pitoisuus kuin astmaa sairastavilla, ja lisäksi keuhkojen diffuusiokapasiteetti on pienempi kuin astmassa (25). Keuhkoahtaumataudista sekamuodon on ehdotettu eroavan veren ja ysköksen suuremman eosinofiilimäärän, seerumin suuremman immunoglobuliini E:n (IgE) määrän ja uloshengitysilman suuremman typpioksidipitoisuuden (FeNO) osalta (35). Näillä eosinofiilisen tulehduksen mittareilla ei kuitenkaan pystytty erottamaan astma-keuhkoahtaumatautisekamuotoa astmasta (25). Toistaiseksi ei ole löydetty yksittäistä merkkiainetta, jolla sekamuoto voisi helposti erottaa astmasta ja keuhkoahtaumataudista.

Astman ja keuhkoahtaumataudin yhtäaikaisen sairastamisen on todettu olevan melko yleistä: sekamuotoa arvioidaan Suomessa sairastavan 16–27 % astma- tai keuhkoahtaumatautipotilaista (25,26,27). Kyseessä on siis merkittävä osa ahtauttavia keuhkosairauksia sairastavista, ja diagnostiikan haasteet koskevat nykyisellä hoidonporrastuksella etenkin perusterveydenhuoltoa (4,5).

Tutkimuksissa on havaittu, että astma-keuhkoahtaumatautisekamuotoa sairastavilla on huonompi elämänlaatu (31), enemmän pahenemisvaiheita ja sairaalahoitoja (29,32), vähäisempi fyysinen aktiivisuus (31) sekä enemmän oireita (30,31) kuin pelkästään keuhkoahtaumatautia sairastavilla. Pelkkää astmaa sairastaviin verrattuna sekamuotoa sairastavilla on todettu olevan huonompi elämänlaatu (28), runsaammin pahenemisvaiheita (27,29,34), useampia liitännäissairauksia sekä enemmän oireita (25,34). Suurempi tautitaakka ja ahtauttavien keuhkosairauksien nykyaikaiset, yksilölliset hoitomahdollisuudet huomioon ottaen sekamuodon tunnistaminen on tärkeää.

Diagnostiikka

Tarkkaa määritelmää tai yleisesti hyväksyttyjä diagnostisia kriteereitä astma-keuhkoahtaumatautisekamuodolle ei vielä ole (3,23,25,33,36, 37). Sen ajatellaan kuitenkin kehittyvän lähinnä kahdella tavalla: Astmaa sairastavalle, pitkään tupakoineelle potilaalle kehittyy tupakoinnin aiheuttamia pysyviä kudosvaurioita ja niiden myötä spirometriassa todettava, keuhkoahtaumataudille diagnostinen keuhkoputkien pysyvä ahtauma (keuhkoputkia avaavan lääkkeen jälkeen FEV₁/FVC < 0,7). Toisessa tapauksessa pitkään tupakoineella, keuhkoahtaumatautia sairastavalla potilaalla on pysyvän obstruktion lisäksi myös selkeä, astmalle diagnostinen, osittainen palautuvuus ja/tai vaihtelevuus keuhkoputkien ahtaumassa (36,37).

Kirjallisuudessa on myös ehdotettu, että astma-keuhkoahtaumatautisekamuodoksi voitaisiin luokitella keuhkoahtaumatauti, jossa on todettavissa suurentunut veren eosinofiilimäärä. Keuhkoahtaumataudissa suurentunut veren eosinofiilimäärä ennustaa hyvää vastetta hengitettävään glukokortikoidiin, mutta ilman näyttöä astmatyyppisestä obstruktion runsaasta vaihtelusta tai palautuvuudesta puhutaan eosinofiilisestä keuhkoahtaumataudista, jonka hoitoon yhdistetään hengitettävä glukokortikoidi.

Myös tupakoimattoman tai vähän tupakoineen potilaan astmaa, jossa on kehittynyt pysyvä keuhkoputken ahtauma, on ehdotettu astma-keuhkoahtaumatautisekamuodoksi (36). Tätä ehdotusta on kuitenkin kritisoitu, sillä määritelmän mukaan keuhkoahtaumataudin kehittyminen liittyy pitkäaikaiseen tupakointiin tai muuhun haitallisille aineille altistumiseen (36). On myös näyttöä siitä, että tupakoinnin aiheuttama pysyvä keuhkoputkien ahtauma on erilainen tila kuin pitkäaikaisen astmatulehduksen aiheuttama keuhkoputkien ahtauma (25,38,39). Yleisenä konsensuksena onkin pidetty, että pitkäaikainen tupakointihistoria tai muu pitkäaikainen altistuminen savuille, pölyille, kaasuille tai huuruille on olennainen kriteeri myös astma-keuhkoahtaumatautisekamuodolle (25,33,37).

Keuhkoahtaumataudin Käypä hoito -suosituksen mukaan astma-keuhkoahtaumatautisekamuotoon viittaavia piirteitä keuhkoahtaumatautia sairastavalla potilaalla ovat aikaisempi astma tai astmaoireet tai astmaoireita aiheuttava IgE-välitteinen allergia (4). Sekamuoto voidaan todeta keuhkoahtaumapotilaalla, mikäli spirometriassa todetaan bronkodilataatiokokeessa suuri obstruktion ≥ 15 %:n ja 400 ml:n palautuvuus tai toistuvasti ≥ 12 %:n ja 200 ml:n palautuvuus tai jos 2 viikon PEF-seurannassa nähdään astmalle diagnostinen vuorokausivaihtelu (≥ 20 % ja 60 l/min) vähintään kolme kertaa (4).

Kansainvälisessä tieteellisessä keskustelussa on ehdotettu, että potilaan astman tulisi lisäksi olla diagnosoitu alle 40 vuoden iässä ja potilaalla tulisi olla allerginen nuha tai atopia tai veren eosinofiilimäärän tulisi olla vähintään 0,3 x 10⁹/l (33). Astman on kuitenkin todettu alkavan usein vasta aikuisiällä, ja etenkin naisten astmadiagnooseista jopa valtaosa määritetään yli 40 vuoden iässä (40, 41). Ikärajaehdotusta onkin kritisoitu, eikä sitä ole sisällytetty suomalaiseen nykydiagnostiikkaan (4) (kuvio 1).

Potilaan saapuessa aivan ensimmäistä kertaa vastaanotolle tai päivystykseen ahtauttavan sairauden oireiden tai jopa suoraan pahenemisvaiheen vuoksi diagnostiset tutkimukset ovat tärkeitä. Keuhkojen toimintakokeet sekä huolellinen anamneesi, status ja tupakoitujen askivuosien laskeminen, vaikka potilas olisi lopettanut tupakoinnin jo vuosikymmeniä sitten, ovat olennaisia. Allergiaoireiden kartoitus ja veren eosinofiilimäärän mittaaminen ennen hoidon aloittamista voivat auttaa oikean hoidon valinnassa. Joskus diagnoosi hahmottuu tarkemmaksi vasta potilaan seuraavilla kontrollikäynneillä.

Hoito

Astma-keuhkoahtaumatautisekamuodolle ei ole erillistä hoitosuositusta, vaan hoitoon sovelletaan sekä astman että keuhkoahtaumataudin hoitosuosituksia (1,2,3,4,5). Hoidon voidaan ajatella koostuvan sekä lääkkeellisestä hoidosta että vähintään yhtä tärkeästä lääkkeettömästä hoidosta (taulukko 1). Hoidolla pyritään lievittämään oireita, estämään pahenemisvaiheita ja parantamaan potilaan ennustetta. Tärkeää on myöskin välttää ylihoitoa.

Lääkkeetön hoito

Tupakoinnin (tai muun altisteen) lopettaminen on lääkkeettömistä hoitomuodoista olennaisin. Astmatutkimuksissa on osoitettu tupakoitujen askivuosien lisäävän annosvasteisesti astmaa sairastavien potilaiden sairaalahoitojen, liitännäissairauksien sekä oireiden määrää (42,43), ja yli 20 askivuoden tupakointihistorian on osoitettu olevan itsenäinen ennusmerkki sairaalahoitoon joutumiselle (42). Keuhkotoiminnan heikkenemisen todettu olevan kiihtynyttä vähintään 10 askivuotta tupakoineilla astmapotilailla, ja sen on nähty jatkuvan kiihtyneenä, vaikka tupakointi olisi jo loppunut (24).

Vähäinen fyysinen aktiivisuus on keuhkoahtaumataudissa jopa tärkein sairaalahoitoa vaativia pahenemisvaiheita ja kuolleisuutta ennustava tekijä (44,45). Liikunnan lisääminen on erittäin tärkeää (4), ja fyysinen kuntoutus vähentää potilaan oireita ja pahenemisvaiheita sekä parantaa suorituskykyä (4). Vaikka liikunnan vaikutuksista astma-keuhkoahtaumatautisekamuodossa ei ole vielä julkaistu erillisiä tutkimuksia, liikunnan lisäämisen voidaan ajatella olevan tärkeää myös näille potilaille.

Muita lääkkeettömän hoidon seikkoja ovat influenssa- ja pneumokokkirokotusten suositteleminen, ravitsemustilan huomioiminen sekä liitännäissairauksien tunnistaminen ja hoitaminen.

Lääkehoito

Erillisiä lääketutkimuksia astma-keuhkoahtaumatautisekamuotoa sairastavilla potilailla on tehty vasta vähän (18,46,47,48,49,50). Myös lääketutkimuksissa sekamuoto on määritelty vaihtelevin kriteerein, mikä vaikuttaa tulosten tulkintaan.

Tuoreen systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin mukaan inhalaatiosteroidin ja pitkävaikutteisen keuhkoputkia avaavan lääkkeen yhdistelmä (ICS+LABA) oli astma-keuhkoahtaumatautia sairastavilla yhteydessä pienempään kuolemanriskiin sekä pienempään riskiin joutua sairaalahoitoon verrattuna pelkästään pitkävaikutteiseen β₂-agonistiin (LABA) tai pitkävaikutteiseen antikolinergiin (LAMA) (49). Myös biologisten astmalääkkeiden hyödyistä vaikeaa allergista astmaa ja keuhkoahtaumatautia samanaikaisesti sairastaville on alustavaa näyttöä (48). Pitkävaikutteisen antikolinergin lisääminen lääkitykseen voi parantaa keuhkotoimintaa (FEV₁ ja FVC) ja vähentää tarvittaessa otettavan keuhkoputkia avaavan lääkkeen tarvetta (47,50).

Seuraavassa esitetään kirjoittajien tämänhetkinen näkemys astma-keuhkoahtaumatautisekamuodon lääkehoidosta (kuvio 1).

Sekamuodon lääkehoidossa käytetään sekä astman että keuhkoahtaumataudin hoitosuositusten mukaista hoitoa yksilöllisesti suunniteltuna (1,2,3,4,5). Yksinkertaisimmillaan lääkehoito koostuu hengitettävän glukokortikoidin (ICS) ja pitkävaikutteisen β₂-agonistin (LABA) yhdistelmästä. Lisäksi tarvittaessa otettavana tulee olla nopeavaikutteinen keuhkoputkia avaava lääke, ensisijaisesti lyhytvaikutteinen β₂-agonisti (SABA) ja/tai lyhytvaikutteinen antikolinergi (SAMA). Jos tauti on selvästi eosinofiilinen ja säännöllisenä lääkkeenä on ICS-formoteroliyhdistelmä, sitä voi käyttää myös oirelääkkeenä.

Oireiden lisääntyessä tai pahenemisvaiheissa lääkehoitoa voi olla tarpeen tehostaa. Yleensä tällöin hoidoksi valikoituu kolmoislääkitys eli hengitettävän glukokortikoidin (ICS), pitkävaikutteisen β₂-agonistin (LABA) ja pitkävaikutteisen antikolinergin (LAMA) yhdistelmä. Keuhkoahtaumatautiin liittyvää tulehdusreaktiota vaimentavan roflumilastin lisääminen lääkitykseen on mahdollista, mikäli muusta hyvästä hoidosta huolimatta potilaalla on vaikea Potilastapaus (FEV₁ < 50 % viitearvosta), bronkiittityyppinen oirekuva ja toistuvia pahenemisvaiheita (4).

Joskus harvoin voidaan tarvita biologista astmalääkitystä tai säännöllistä makrolidihoitoa, mutta niiden aloittaminen kuuluu erikoissairaanhoidon harkintaan (5). Kaikki ahtauttavien keuhkosairauksien hoitoon käytettävät lääkevaihtoehdot ovat käytössä myös astma-keuhkoahtaumatautisekamuodon hoidossa.

Lopuksi

Tutkimustiedon lisääntyessä myös käsitys astman ja keuhkoahtaumataudin sekamuodosta on muuttunut. Aikaisempi ajatus erillisestä oireyhtymästä on vaihtunut pragmaattisempaan käsitykseen, jonka mukaan kyseessä on kaksi sairautta samalla potilaalla yhtä aikaa (1,2,3,4). Tieteellisessä keskustelussa pohditaan edelleen tarkkaa määritelmää sekamuodolle ja jopa sen tarpeellisuutta. On myös esitetty, että erillistä nimeä sekamuodolle ei tarvita, vaan aihetta tulisi lähestyä hoidettavien piirteiden (treatable traits) määrittelyn ja hoitamisen kautta (51).

Kliinisessä lääkärintyössä kuitenkin selkeät taudin nimet helpottavat kommunikointia ja tiedon jakamista paitsi potilaan suuntaan myös kollegoiden kesken. Sekä astmassa että keuhkoahtaumataudissa (ja näin ollen myös astma-keuhkoahtaumatautisekamuodossa) potilaan omahoidon tärkeys on osoitettu, ja se on sisällytetty olennaisena osana hoitosuosituksiin (4,5). Siten potilaankin on tärkeää ymmärtää omaa sairauttaan.