Allergisella sidekalvotulehduksella on monta taudinkuvaa

Allergisia iho- tai hengitystieoireita esiintyy joka kolmannella ihmisellä, ja heistä 40–80 %:lla on myös allergisia silmäoireita (1,2,3,4). Lisäksi pelkästään silmän allergiaoireita esiintyy noin 20–30 %:lla väestöstä, lapsilla useammin kuin aikuisilla (3,5,6,7). Atopiaa sairastavista noin 40 %:lla esiintyy myös allergista keratokonjunktiviittia, ja sekä atopiaa että astmaa sairastavista jopa 90 %:lla on allergisia silmäoireita (8).

Sekä kausiluonteisen että ympärivuotisen allergisen silmäsairauden esiintyvyys on noususuuntainen, ja allergia onkin yleisin ei-infektiivisen konjunktiviitin aiheuttaja (9,10,11,12).

Allerginen sidekalvotulehdus on sidekalvon inflammatorinen tila, jossa allergeenialtistuksen seurauksena syöttösoluista vapautuu välittäjäaineita, kuten histamiinia, tryptaasia, prostaglandiineja, leukotrieenejä, sytokiineja ja kemokiineja (13,14).

Allergisiin silmäsairauksiin kuuluu useita tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa muutoksia silmäluomiin, sidekalvolle ja sarveiskalvolle. On huomattava, että useat muut silmän pintaosien sairaudet (esimerkiksi kuivasilmäisyys, luomitulehdukset, bakteerin tai viruksen aiheuttamat sidekalvon tulehdukset, silmän rosacea) voivat muistuttaa allergisen sidekalvotulehduksen oireita (5,13). Myös silmään paikallisesti annosteltavat lääkkeet, piilolinssi, luomen virheasennot tai luomireunan tai sidekalvon kasvaimet voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita. Varsinkin lieväoireisten allergisten silmäsairauksien arvioidaankin olevan alidiagnosoituja (14).

Huolellinen anamneesi ja silmän pintaosien tutkimus ovat oleellisia sidekalvotulehduksen aiheuttajan selvittelyssä. Oireista tulee selvittää niiden luonne (kutina, polttelu, valonarkuus, roskantunne, muutokset näössä, silmäkipu), puolisuus ja kesto. Myös aikaisemmat allergiat, atopia, lääkitys, sukuanamneesi, altistuminen ympäristön ja työympäristön allergeeneille, oireiden vuodenaikavaihtelu, piilolinssien käyttö, käytössä olevat silmälääkkeet ja mahdolliset aikaisemmin tehdyt silmäleikkaukset selvitetään (15).

Hoidon valintaan vaikuttavat allergisen sidekalvotulehduksen tyyppi, oireiden kesto ja voimakkuus sekä allergeeni. Oireiden asianmukainen hoito vaikuttaa suotuisasti myös potilaan elämänlaatuun (10,16).

Tässä katsauksessa keskitytään allergiseen sidekalvotulehdukseen, joka jaotellaan akuuttiin ja krooniseen tautimuotoon, kevätkonjunktiviittiin, jättipapillakonjunktiviittiin ja ympärivuotiseen allergiasta riippumattomaan eosinofiiliseen sidekalvotulehdukseen. Tyypillisiä piirteitä, oireita ja löydöksiä sekä eri tyyppien hoitoa kuvataan taulukoissa (taulukko 1 ja 2).

Allergisten silmäsairauksien hoitokeinot

Allergisen sidekalvotulehduksen hoidossa ensilinjan lääkkeitä ovat silmään annosteltavat antihistamiinit ja syöttösolun vakauttajat (15,17,18).

Silmään annosteltavat antihistamiinit, kuten levokabastiini ja emedastiini, ovat tehokkaita ja selektiivisiä H₁-reseptorin salpaajia. Niiden vaikutuksesta sidekalvon inflammaatio vähenee, hyperemia ja kutina lievittyvät (14).

Tablettimuotoisia antihistamiineja käytetään yleisesti allergisten sairauksien hoidossa. Allergiseen sidekalvotulehdukseen niitä ei yleensä suositella ainoiksi lääkkeiksi, koska haittavaikutuksena voi ilmetä silmien kuivumista muskariinireseptoreja estävän vaikutuksen seurauksena (19) ja tämä voi vaikeuttaa silmien allergiaoireita. Sidekalvotulehdukseen tablettimuotoiset antihistamiinit soveltuvat erityisesti, jos mukana on muita allergian ilmentymiä. Tällöin hoitoon on hyvä yhdistää myös paikallisesti silmään annosteltava allergialääke ja kostutusvalmiste (15).

Syöttösolun vakauttajat dinatriumkromoglikaatti ja lodoksamidi estävät syöttösolujen degranulaatiota. Inflammatoristen välittäjäaineiden, kuten histamiinin, vapautuminen estyy, mutta lääkeaineilla ei ole histamiinireseptoria salpaavaa vaikutusta (14).

Vaikutusmekanismin vuoksi syöttösolun vakauttajien teho on parhaimmillaan, kun niiden käyttö on säännöllistä ja aloitetaan ennen allergeenille altistumista. Ne ovat erittäin hyvin siedettyjä ja sopivat pitkäaikaiskäyttöön. Olopatadiinilla ja ketotifeenilla on kaksoisvaikutus. Ne salpaavat H₁-reseptoria, ja lisäksi ne estävät tulehdusta voimistavien välittäjäaineiden vapautumista syöttösoluista (11,14,15).

Silmätippoina annosteltavat dekongestantit, kuten tetrytsoliini, ovat sympatomimeettejä, joiden vaikutuksesta pienet valtimot supistuvat, sidekalvon verestys ja turvotus vähenevät. Vaikutus ilmenee nopeasti ja on lyhytaikainen. Vaikka lääkkeet helpottavat oireita nopeasti, ne eivät sovi pitkäaikaiseen (yli 5–7 vrk) käyttöön rebound-hyperemian, takyfylaksian ja muiden haittavaikutusten vuoksi (15).

Kortikosteroidit silmätippoina ovat tehokkaita allergisen sidekalvotulehduksen hoidossa voimakkaan anti-inflammatorisen vaikutuksen vuoksi. Niiden käyttöön voi kuitenkin liittyä merkittäviä silmään ja näkökykyyn kohdistuvia haittavaikutuksia, kuten silmänpaineen nousu ja glaukooman kehittyminen sekä kaihin muodostuminen (14,20). Ennen kortisonitippojen aloittamista tulee sarveiskalvon pinta tutkia fluoreseiinivärjäyksellä esimerkiksi herpeskeratiitin poissulkemiseksi. Lisäksi kortikosteroidit heikentävät silmän immuunivastetta, mikä voi altistaa sarveiskalvon sekundaari-infektiolle (14). Haittavaikutusten vuoksi kortikosteroideja ei suositella pitkäaikaiseen käyttöön, ja silmälääkärin tulee arvioida niiden käytön tarpeellisuus (14,15,16).

Siklosporiini (kalsineuriinin estäjä) on osoittautunut turvalliseksi ja hyvin siedetyksi silmätippoina (21). Sitä käytetään yleisemmin vaikean kuivasilmäisyyden hoitoon, mutta se on tehokas myös soluvälitteisen allergisen reaktion hoidossa. Silmälääkäri voi määrätä siklosporiinitippoja allergiseen sidekalvotulehdukseen erityisesti, mikäli sairaus vaatii muuten jatkuvaa paikallista kortikosteroidihoitoa.

Takrolimuusivoiteesta on hyötyä etenkin hankalan allergisen keratokonjunktiviitin hoidossa (15,22).

Siedätyshoito on syynmukaista hoitoa IgE-välitteiseen allergiseen sairauteen, ja se voi sopia myös allergisen sidekalvotulehduksen hoitoon. Diagnoosin varmistaa ja hoidon suunnittelee allergisten sairauksien hoitoon perehtynyt lääkäri. Hoito annetaan pistoksina ihon alle tai kielenalusvalmisteina (23).

Myös lääkkeettömistä hoitokeinoista on apua allergiaoireiden hoidossa. Allergeenien välttäminen on tärkeää, mikäli mahdollista. Hankalaa kutinaa ja muita silmän allergiaoireita helpottaa silmäluomille asetettu kylmäkompressio (14,24). Kostutustipat huuhtelevat allergeeneja ja eritettä silmän sidekalvolta ja voivat siten helpottaa oireita. Allergiaoireista kärsiville suositellaan säilöntäaineettomia valmisteita, jotta vältyttäisiin säilöntäaineiden aiheuttamilta haitoilta hoidon jatkuessa usein pitkään.

Osa kokee hyötyvänsä suojalaseista, jotka vähentävät allergeenien pääsyä silmään. Suojalaseina voivat toimia myös riittävän suuret silmä- tai aurinkolasit. Myös piilolinssien ja säilöntäaineita sisältävien kosmetiikkatuotteiden käytön välttäminen voi vähentää allergiaoireiden ilmaantumista (14,24).

Hoito

Akuutti allerginen sidekalvotulehdus

Akuutti allerginen sidekalvotulehdus on yleisin allergisen silmäsairauden muoto: se kattaa jopa 90 % kaikista silmän allergioista (14). Puiden ja heinien siitepölyt ovat tavallisimpia akuutin allergisen sidekalvotulehduksen aiheuttajia, ja oireilu voi siitepölyaikana olla voimakasta. Samanaikainen allerginen nuha ja oireiden uusiutuminen kausiluonteisesti tiettyyn aikaan vuodesta ovat taudin tunnusomaisia piirteitä (5).

Tyypillisiä akuutille allergiselle sidekalvotulehdukselle ovat nopeasti, jopa minuuttien kuluessa altistuksesta ilmaantuvat silmäoireet: kova kutina, punoitus, sidekalvoturvotus (kemoosi), polttelu, kyynelvuoto, luomiturvotus ja joskus myös valonarkuus (25). Luomiturvotusta ja kemoosia pahentaa voimakkaasti kutisevan silmän hierominen (kuva 1).

Oireita helpottavat nopeavaikutteiset lääkeaineet ja siksi antihistamiini joko yksistään tai yhdessä syöttösolun vakauttajavalmisteen kanssa tehoavat akuutissa tilanteessa hyvin. Jos silmäoireisiin liittyy myös muita allergiaoireita, kuten allergista nuhaa tai ihottumaa, voi käyttää suun kautta otettavia antihistamiinivalmisteita. Silmälääkärin määräämistä kortisonitipoista on usein lisähyötyä hankalimpiin allergiaoireisiin (15,16). Vaikeissa siitepölyallergioissa voi harkita myös siedätyshoitoa (23).

Krooninen allerginen sidekalvotulehdus

Krooninen allerginen sidekalvotulehdus on ympärivuotinen tila, jossa oireet ilmaantuvat vähitellen ja ovat tavallisesti lieviä. Yleisinä aiheuttajina pidetään sisätilojen allergeeneja, kuten eläinpölyä ja homeita (14). Tyypillisiä oireita ovat silmien kuivuus, roskan tunne, sidekalvon punoitus ja polttelu. Usein kroonista allergista sidekalvotulehdusta sairastavalla on useita allergioita.

Pitkäkestoisesta ylläpitohoidosta syöttösolun vakauttajatipoilla on hyötyä, ja niiden pitkäaikainenkin käyttö on turvallista. Pahenemisvaiheiden hoitoon voi kokeilla lyhytaikaisesti antihistamiinia ja hankalissa tilanteissa kortisonitippoja silmälääkärin määräyksestä.

Allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus

Allergiasta riippumaton eosinofiilinen sidekalvotulehdus on useimmiten lieväoireinen krooninen tulehdus, jonka taustalla ovat tyypillisesti kuivat silmät (11,15).

Säilöntäaineettomat syöttösolun vakauttajatipat riittävät usein rauhoittamaan oireita, mutta kostutustippoja kannattaa käyttää tarvittaessa lisähoitona. Oireiden pahentumisvaiheen hoitona voi kokeilla lyhytaikaisesti kortisonitippoja ja vaikeimmissa tapauksissa pitkäaikaista silmätippoina annosteltavaa siklosporiinia.

Kevätkonjunktiviitti

Kevätkonjuktiviitti on harvinainen lasten ja nuorten, erityisesti poikien, vaikea allerginen tulehdus. Sillä on kaksi ilmenemismuotoa: yläluomen jättipapillaarinen ja limbaalinen muoto. Diagnoosi edellyttää yläluomen kääntämistä ja silmän pintaosien tarkastelua, jolloin tilalle tyypilliset papillat yläluomen tarsaalisella sidekalvolla tai vaaleat tulehdukselliset infiltraatit sarveiskalvon ympärillä voidaan havaita jo oireiden alkuvaiheessa.

Kevätkonjunktiviitin oireita ovat silmäkipu, kutina, sarveiskalvomuutoksiin liittyvä valonarkuus, näön sumeneminen, rähmintä ja joskus blefarospasmi. Sairauteen voi liittyä hankalia sarveiskalvohaavaumia, ja siksi hoito tulisi aloittaa viipymättä tulehduksen aktivoituessa (26).

Tila vaatii pitkäaikaista tehokasta hoitoa aluksi kortisonitipoilla; ylläpitohoitona syöttösolun vakauttajatipat ovat suositeltavia. Vaikeissa kroonisissa muodoissa silmään annosteltavista siklosporiinitipoista voi olla hyötyä. Hankalia oireita voi hoitaa lyhytaikaisesti myös suun kautta otettavalla kortikosteroidilla.

Jättipapillakonjunktiviitti

Jättipapillakonjunktiviitin taustalla on vierasesineen, yleisimmin piilolinssin, aiheuttama reaktio. Syynä voi olla myös hankaava ommel sarveiskalvolla tai muovinen silmäproteesi. Yläluomen sisäpintaa hankaava vierasesine aiheuttaa yläluomen tarsaaliselle sidekalvolle hypertrofisen reaktion (kuva 1D), jonka seurauksena silmässä on kutinaa, ärsytysoireita ja limaista eritystä.

Hoito määräytyy etiologian mukaan (piilolinssien käytön rajoittaminen tai lopettaminen, hankaavan ompeleen poisto). Oireiden jatkuessa voi kokeilla lyhytaikaista kortisonitippakuuria ja pitkäaikaisempaan käyttöön syöttösolun vakauttajatippoja.

Lopuksi

Allergista sidekalvotulehdusta on useita alatyyppejä, ja niiden taudinkuva ja hoito ovat erilaisia. Niiden tunnistamiseksi huolellinen anamneesi ja silmän pintaosien tutkiminen ovat avainasemassa.

Oikein valittu ja riittävän pitkäkestoinen hoito helpottaa useimmiten potilaan oireita ja varsinkin vaikeimmissa tapauksissa parantaa myös elämänlaatua. Useimmiten allergisen sidekalvotulehduksen hoito onnistuu perusterveydenhuollossa, mutta hankalissa tapauksissa kannattaa konsultoida allergian hoitoon perehtynyttä silmälääkäriä.