Päivystyksessä on usein tilanne, jossa hauras ja monia pitkäaikaissairauksia sairastava potilas tulee akuuttiongelman vuoksi arvioon. Hoitopäätökset on tehtävä nopeasti potilaan omat toiveet huomioon ottaen. Samalla on puntaroitava päätösten potilaalle tuoma hyöty suhteessa haittoihin.

Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän Akuutti24 ryhtyi selkeyttämään toimintatapojaan, kun COVID-19-pandemian alkuvaiheessa kaikki infektiopotilaat ohjattiin Lahden Akuutti24-pandemiapäivystykseen. Pandemia herätti pohtimaan hoidonrajausten merkitystä (1,2,3), ja tehohoitokapasiteetin rajallisuus pakotti miettimään myös sitä, kuka todella hyötyisi tehohoidosta (4,5,6).

Akuutti24:ssä aloitettiin systemaattinen kirjaaminen, johon sisältyivät potilaan hoitotoiveet, edeltävään kokonaistoimintakykyyn perustuva haurausaste ja näiden pohjalta laadittu yksilöllinen hoitolinjaus. Hoitolinjausten tekemisen keskeiset käsitteet on määritelty Liitteessä 1.

Kokonaisuuden arviointi osana hoitosuunnitelmaa

Potilaan haavoittuvuus on otettava huomioon punnittaessa hoitovaihtoehtojen intensiteettiä tai hyötyjä suhteessa haittoihin. Mitä monisairaampi ja hauraampi henkilö on, sitä vähemmän yksittäisellä sairaudella on ennustemerkitystä. Kokonaistoimintakyvyn merkitys korostuu ja herkkyys sairaalahoidon haitoille lisääntyy (7,8,9).

Potilaslähtöinen arvio koostuu akuuttisairauden vakavuudesta, lääketieteellisten hoitotoimenpiteiden mahdollisesta vaikuttavuudesta ja potilaan haurausasteesta (4). Toimintakyky ennen akuuttia sairastumista on ikää tärkeämpi ennustetekijä myös tehohoitoa harkittaessa (4,10,11).

Kokonaisuuden selvittely tehdään moniammatillisesti. Potilas saattaa hoitotyön ohessa ilmaista toiveitaan hoitohenkilöstölle. Ne kirjataan osaksi potilaan tahtoa.

Lääkärin arvioon kuuluu akuuttitilanteen selvittelyn lisäksi toimintakyvyn heikkenemisen syyn, potilaan kokonaistilanteen (myös alkoholin ja päihteiden käyttö) ja ennusteen mahdollisimman tarkka selvittäminen (taulukko 1) (12).

Milloin hoitolinjaukset otetaan puheeksi?

Palvelu-, hoito- ja asiakassuunnitelmien systemaattinen tekeminen niitä tarvitseville ja niistä hyötyville on yksi sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan laadun mittari. Potilaan hoitava lääkäri vastaa hoidon lisäksi myös hoitosuunnitelman tekemisestä.

Hoitosuunnitelmassa tulee linjata toiminta akuuteissa tilanteissa sekä elämän loppuvaiheessa (13). Elämän loppuvaiheen ennakoivalla hoitosuunnitelmalla on todettu olevan positiivinen vaikutus potilaan saaman hoidon laatuun. Monimutkaisetkin suunnitellut interventiot ovat tehokkaampia, kun ne kohtaavat potilaan omat toiveet (14).

Elvyttämättäjättämispäätös on suppea eikä riitä suunnitelmaksi siitä, mikä on potilaan tahto tai kussakin tilanteessa mielekäs hoito (13). Se ei koskaan tarkoita hoitamatta jättämistä – hoito vain mitoitetaan tarpeen mukaiseksi.

Keskustelu elämän loppuvaiheen hoitosuunnitelmasta voi olla hyödyllinen missä sairauden vaiheessa tahansa, mutta viimeistään se on tarpeen pitkälle edenneessä sairaustilanteessa (taulukko 2) (15). Tämä keskustelu tulee käydä varhain, kun henkilö vielä riittävästi kykenee harkitsemaan mieltymyksiään ja tekemään päätöksiä tulevaisuudestaan. Muistisairauteen sairastuneiden kanssa keskustelu suositellaan käymään mahdollisimman pian diagnoosin teon jälkeen (16).

Toivottomassa tilanteessa on osattava luopua turhasta hoidosta. Toiminta sairaala- ja laitospotilaiden sydämenpysähdyksen varalta tulisi arvioida. Sykkivä sydän ei ole inhimillisen elämän itseisarvo eikä elvytyksen jälkeinen ennuste ole parempi kuin potilaan perustaudin ennuste (17).

Lääkärin tulee tunnistaa pitkälle edennyt sairaustilanne ja osata muuttaa hoidon tavoitteita. Hänen tulee luoda potilaan kanssa elämän loppuvaiheen ennakoiva hoitosuunnitelma ja aloittaa tilanteen edellyttäessä palliatiivinen hoito.

Varhain aloitettu oireita lievittävä hoito ja ennakoiva hoitosuunnitelma parantavat sekä potilaiden että heidän läheistensä elämänlaatua ja vähentävät epätarkoituksenmukaisia hoitoja ja sairaalajaksoja elämän loppuvaiheessa (15,18).

Keskustelu potilaan kanssa ja ymmärryksen varmistaminen

Vaikeasta asiasta keskusteleminen on taitolaji, jossa on muistettava, että tunteet ovat tunteita ja tosiasiat tosiasioita. Myös kuolemasta täytyy voida puhua, ja potilaan toiveet siitä on kuultava ja kohdattava (19).

Ensikeskustelussa pyritään hallitsemaan tavoitteita. Lähestymistavan on oltava empaattinen. Keskustelussa käydään läpi potilaalla jo oleva tieto ja annetaan uutta tietoa. Tavoitteita ovat tuen antaminen ja potilaan sitouttaminen suunnitelmaan (20).

Kognitiivinen kapasiteetti tulee aina selvittää, ja on hyvä käydä läpi potilaan oma käsitys asioista (taulukko 3) (12). Kognitiivinen kapasiteetti tarkoittaa henkilön kykyä hyödyntää saamansa tieto niin, että kykenee valitsemaan itselleen sopivampien vaihtoehtojen välillä. Mikä tahansa henkilön kognitioon vaikuttava sairaus tai annettu hoito saattaa samalla merkitä heikentynyttä kapasiteettia.

Kyky päätöstentekoon ei ole muuttumaton tila. Esimerkiksi akuutin sekavuustilan (delirium) tai lääkkeiden haittavaikutusten väistyttyä kyky jälleen paranee. Tämä tulee huomioida ensisijaisesti sairaalapotilailla.

Kognitiivinen kapasiteetti määritetään parhaiten kasvokkain potilaan kanssa käyttämällä avoimia kysymyksiä. Haastattelun tavoitteena on arvioida ymmärrystä, vaihtoehdon ilmaisua, arvostusta (kykyä asettaa käsiteltävät asiat koskemaan omaa itseään) ja päättelyä.

Ymmärrykseen ei riitä esimerkiksi se, että diabetesta sairastaessa on määrätty metformiini, vaan ymmärrys siitä, mitä diabetes on ja mitä hyötyä tai mahdollista haittaa metformiinista on. Jotta potilas kykenee valitsemaan vaihtoehdoista, on lääkärin muistettava antaa ensin riittävä informaatio (22).

Mikäli päätös perustuu sairauden aiheuttamaan virheelliseen käsitykseen asioiden tilasta, kuten harhaluuloisuushäiriössä, päätöstä ei voida pitää oikeudellisesti pätevänä. Henkilöltä voidaan myös edellyttää jonkinlaisia perusteluja tekemälleen päätökselle (12).

Potilasta ja läheistä tulee kuulla

Ihmisillä on erilaisia käsityksiä siitä, millainen elämä on laadukasta ja elämisen arvoista. Siksi hoitopäätöksistä tulee keskustella potilaan kanssa.

Jos täysi-ikäinen potilas sairautensa tai muun syyn vuoksi ei pysty ottamaan kantaa hoitoonsa, on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava potilaan laillista edustajaa tai lähiomaista tai muuta läheistä sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Jos tästä ei saada selvitystä, potilasta on hoidettava tavalla, jota voidaan pitää hänen henkilökohtaisen etunsa mukaisena (23).

Vaikka potilas itse tai omainen vaatisivat, mitään lääketieteellisesti arvioiden tarpeetonta hoitoa tai toimenpidettä ei pidä käyttää, jos potilaan ei katsota hyötyvän siitä (5,19,24,25). Systemaattisen katsauksen mukaan keskimäärin 33–38 % elämänsä loppuvaiheessa olevista potilaista sai tarpeettomiksi luokiteltuja hoitoja (26).

Hoidon rajaamisen asiat eivät ole pelkästään potilaskohtaisia, vaan myös tilannekohtaisia. Esimerkiksi äkillisen oksennus- ja ripulitaudin yhteydessä annettava ajallisesti rajattu nestehoito on täysin eri asia kuin elämänsä loppuvaiheessa olevan vanhuksen nestehoito, jonka tarve ei enää ole tilapäinen. Hoidon tavoitteena tulisi olla edeltäneen toimintakyvyn palauttaminen eikä kuolemisen prosessin pitkittäminen. Tutkimusnäyttöä esimerkiksi elämän loppuvaiheen palliatiivisen nesteytyksen hyödystä ei ole (27,28).

Yhteisymmärryksen tavoittelu hoitolinjauksissa potilaan ja omaisten kanssa ei saa johtaa siihen, että potilaalle annetaan lääketieteellisesti arvioiden perusteetonta hoitoa (19). Tavoitteena on, että omaiset ymmärtävät hoidon rajoittamispäätöksen, mutta heille ei pidä siirtää vastuuta lääketieteellisistä ratkaisuista (5).

Toimintamalli Lahden Akuutti24-päivystyksessä

Lahden pandemiapäivystyksessä toimi ympärivuorokautisesti erikoislääkäri, jonka päätehtävistä yksi oli työvuosiltaan nuorempien lääkärien tukeminen arviointiprosessissa ja hoitolinjausten laatimisessa. Hoitolinjauksesta neuvoteltiin tarvittaessa neurologian, keuhkosairauksien, kardiologian, vanhuspsykiatrian ja sisätautien eriytyvien alojen kanssa.

COVID-19-positiivisiksi epäiltyjen potilaiden akuuttitilannetta edeltävä toimintakyky selvitettiin ja haurausasteikkoa hyödyntäen määritettiin yksilöllisesti hoitojen maksimaalinen intensiteetti heti sairaalaan tullessa (29,30,31). Samalla selvitettiin potilaan hoitotahtoa ja oma toive hoidon suhteen.

Teimme Kenneth Rockwoodin vuonna 2005 julkaisemasta ja Tampereen yliopistossa 2019 Esa Jämsenin ja Hanna Kermisen suomentamasta Clinical Frailty Scalesta oman liikennevaloilla havainnollistetun sovelluksen. Selkeämmät ja havainnollisemmat henkilöhahmot sovellukseen otimme Turun kaupunginsairaalan geriatrisella poliklinikalla käytettävästä arviointilomakkeesta, jonka graafisesta suunnittelusta on vastannut erikoislääkäri Karen Westerholm (32,33). Malliin liitettiin perehdytys (Liite 2).

Edeltävä haurausaste on saatu yhdeksi mittariksi potilaskertomuksen sähköiselle seurantalomakkeelle (kuumekurva), ja kirjausten perehdytys hoitohenkilöstölle on meneillään.

Akuutti24:ssä on jo vuodesta 2016 alkaen ollut käytössä suositus 70 vuotta täyttäneiden systemaattiseen kognition arviointiin ja kirjaukseen (21). Ohjetta käytettiin nyt apuna potilaan ymmärryksen varmistamisessa hoidon rajausten yhteydessä. Hoitopäätösten tueksi laadittiin päivystyksen käyttöön tarkistuslista (taulukko 4).

Annoimme myös pitkään ammatilliseen kokemukseemme perustuvaa tukea päivystäville kollegoille, erityisesti potilaan ja läheisen kuulemiseen ja hoidon rajaamiseen liittyvissä tilanteissa (Liite 3).

Lopuksi

Kun potilaan oma hoitotoive on selvitetty mahdollisimman varhain ja laadittu rauhassa ennakoiva hoitosuunnitelma, hän saa oikein suunnatun hoidon ja toimenpiteet oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa. Tavoitteena luonnollisesti on, että tämä paikka ei olisi kiireinen päivystyspoliklinikka.

Hoitoa voidaan myös antaa kotiin ja palvelutaloihin ja näin ehkäistään epätarkoituksenmukaisia sairaalakäyntejä. Akuutti24-päivystyksessä yhteistyö ja moniammatillisuus vahvistuivat toimintamallimme myötä.

COVID-19-pandemia ei ole tätä kirjoitettaessa vielä voitettu. Toiminta Lahden Akuutti24:ssä jatkuu ”uudessa normaalissa”. Huomasimme, että muutostilanteen paineista ja niukoista resursseista huolimatta järjestelmämme kykeni kuitenkin reagoimaan ketterästi. Uusi toimintamallimme on havaittu hyväksi ja tarkoituksena on jatkaa sen käyttämistä ja laajentaa malli koskemaan muitakin kuin infektiopotilaita.

Olemme itse oppineet lisää kehittämistyöstä ja toimintamallien jalkauttamisesta. Jatkossa vahvistamme työmme seurantaa, arviointia ja raportointia. Pohdimme myös kuntayhtymässämme tarvetta eri erikoisaloja yhdistävälle foorumille, joka antaisi mahdollisuuden yhdessä käsitellä eteneviä parantumattomia sairauksia sairastavien hoitoon liittyviä kysymyksiä. Mallina tästä on Turussa hyväksi havaittu toimintatapa, jossa pitkäaikaisesta hengitysvajauksesta kärsivien potilaiden (erityisesti ALS) hoito ja hoidon suunnittelu on keskitetty (34).

Liite 1. Käsitteet

Liite 2. Clinical Frailty Scale

Liite 3. Esimerkki hoidon rajauksista keskusteluun