Kutisevia näppylöitä oli ympäri kehoa. Nainen oli jo ottanut antihistamiinia, koska hänellä oli allergiataipumusta ja nielussa oli outo tunne ja kutinaa. Hengenahdistusta tai infektion oireita ei ollut. Nainen tupakoi jonkin verran.

Haastattelussa selvisi, että naisella oli todettu nivelpsoriaasi 16 vuotta aiemmin. Hankalimmat oireet ovat olleet polvissa. Psoriaasi-ihottumaa on ollut lähinnä hiuspohjassa pienialaisena ja korvien takana läiskittäisenä.

Vasempaan polveen tehtiin jo nuoruudessa synovektomia, ja potilas on saanut polviin lukuisia kortisoni-injektioita. Perifeerisistä nivelistä pitkäkestoista tulehdusoireilua on ollut lähinnä oikean jalan varpaissa ja vasemmassa pikkurillissä.

Paikallisvalmisteista potilas on käyttänyt beetametasonia ja salisyylihappoa, desonidia ja hydrokortisonia sisältäviä voiteita. Reumalääkkeenä hänellä oli aiemmin salatsopyriini, mutta sen käyttö lopetettiin ihottuman takia. Nyt käytössä on jo pitempään ollut metotreksaatti tabletteina, ja sen rinnalle aloitettiin edellisvuonna biologinen lääke adalimumabi. Sen jälkeen niveloireet rauhoittuivat.

Tutkittaessa nainen oli hyvävointinen. Kämmenissä ja myös vartalolla todettiin useita 1–2 mm:n läpimittaisia kutiavia märkärakkuloita. Nielussa tai nivelissä ei todettu erityistä.

Verkosta poimittua

Ensimmäisille verkkolääkäreille tuli mieleen palmoplantaaripustuloosi. ”Onko sitten eri vika kuin psori?” Myös syyhyä ehdotettiin: ”Pieni ihoon kaivautuva elikko saattaa tuottaa mitä mielenkiintoisimpia ihomuutoksia.”

Eräs verkkokollega totesi, että kuvan perusteella kyseessä voisi olla jo tiedossa oleva psoriaasi. Jos kyseessä on sen fulminoituminen, laukaisevia tekijöitä voi etsiä, totesi toinen. Tällaisia ovat mm. infektiot – potilaallahan oli tuntemuksia kurkussaan. ”Olikohan muuten suun limakalvoilla rakkuloita, ajatellen enterovirusinfektiota?”

Tupakointi on riskitekijä niin nivelreumassa kuin psoriaasissakin, mukaan lukien psoriartriitti, muistutti verkkolääkäri. ”Liitännäistauteja, kuten diabetesta esiintyy myös. Onko sitä?”

Yllättävän hyväkuntoiseksi potilas kumminkin mainittiin, kollega totesi. ”Anamneesissa kerrottiin, että ihomuutoksia on laajalti kehossa ja lisäksi kämmenissä ja jalkapohjissakin. Ajatelkaa tilannetta, miltä tuollainen tuntuu, ja muutenkin laaja-alaiseen ihottumaan liittyy riskinsä.”

”Oli tämä psoriaasin laaja-alainen fulminoituminen tai jotain muuta, niin kyllä lähettäisin erikoissairaanhoitoon ihotautiklinikalle pikimmiten”, summasi verkkolääkäri.

Potilaan jatkovaiheet

Terveyskeskuksessa pohdittiin iho-oireiden aiheuttajaksi ensin enterorokkoa (1), mutta oireiden laajentuessa ryhdyttiin pohtimaan myös muita vaihtoehtoja potilaan aiemmat sairaudet huomioon ottaen.

Terveyskeskuksesta konsultoitiin valokuvien kera ihotautilääkäriä. Potilas otti myös yhteyttä reumatologiin ja sai vastaanottoajan.

Reumatologi päätteli, että vaikean niveltulehdusoireiston takia aloitettu TNF-alfan estäjä adalimumabi oli saanut psoriaasin hankaloitumaan. Se vaihdettiin ihoreaktion vuoksi toiseen saman ryhmän lääkkeeseen, etanerseptiin, mutta tämä ei rauhoittanut oireita.

Noin kuukautta myöhemmin etanerseptin vaihtaminen interleukiini 17A:n estäjään sekukinumabiin sekä paikallishoidoksi aloitettu klobetasolivoide (Dermovat) rauhoittivat iho-oireet. Niveloireilu ei aktivoitunut lääkevaihdosta, ja potilaan nivelpsoriaasi on pysynyt toistaiseksi rauhallisena sekukinumabilääkityksellä.

Ihotautilääkärin kommentti

Biologiset lääkkeet ovat vaikeaa nivelpsoriaasia sairastaville yleensä hyvin toimivia ja turvallisia hoitovaihtoehtoja (2). TNF-alfan estäjät voivat kuitenkin aiheuttaa haittavaikutuksina infektioita, sidekudostaudin tai demyelinisoivan sairauden puhkeamisen, verenkuvamuutoksia tai ihoreaktioita. Ihohaittoja ovat pistosreaktiot, nokkosrokko, eksanteema, punahukka, monimuotoinen punavihoittuma, punajäkälä, leukosytoklastinen vaskuliitti, purppura, ekseema ja paradoksaalinen psoriaasi (3).

Mikäli yliherkkyysreaktio tai muun tyyppiset ihottuman syyt on suljettu pois ja muutos sopii paradoksaaliseen psoriaasilehahdukseen, lievää tai rajoittunutta oiretta voidaan hoitaa II–III luokan kortisonivalmisteilla kuuriluonteisesti ja TNF-alfan estäjän käyttöä voidaan jatkaa (4).

Lähete ihotautilääkärille on aiheellinen, jos iho-oire on nopeasti leviävä, kutiava tai laaja-alainen ja paikallishoidon lisäksi tarvitaan systeemilääkettä (esim. siklosporiini, asitretiini, metotreksaatti). TNF-alfan estäjän tauottaminen tai vaihtaminen toiseen lääkeaineeseen on tällöin myös tärkeää.

Vaikeissa laaja-alaisissa reaktioissa lääketauko yksinään ei useinkaan riitä hoidoksi. TNF-alfan estäjä voidaan vaihtaa joko toiseen saman ryhmän lääkkeeseen tai mieluummin valita toisen ryhmän biologinen lääke, jos se on hoidon kannalta mahdollista (5,6).

Reumatologin kommentti

Nivelpsoriaasi (psoriaasiartriitti) on heterogeeninen sairaus, jossa yhteisiä piirteitä ovat iho- ja kynsimuutokset sekä seronegatiivinen niveltulehdusoireisto yhdellä tai useammalla alueella (2). Hoidossa voidaan käyttää biologisia lääkkeitä, mikäli tauti on aktiivinen ja etenevä ja vaste aiempiin hoitoihin (tulehduskipulääkkeet, paikallisglukokortikoidi-injektiot sekä perinteiset antireumaattiset lääkkeet) on ollut riittämätön tai hoidoista on tullut merkittäviä haittoja (2).

Laaturekisterien perusteella Suomessa erikoissairaanhoidon seurannassa olevista nivelpsoriaasipotilaista noin 8 %:lla on käytössä biologinen lääkitys. Osalle stabiilia nivelpsoriaasia sairastavista se on aloitettu ihoperusteisesti.

Biologisista lääkkeistä käytetään eniten TNF-alfan estäjiä (infliksimabi, etanersepti, adalimumabi sertolitsumabi, golimumabi), joilla saadaan yleensä hyvä ja nopea vaste sekä iho- että nivel- ja rankatulehdusoireisiin. Muita vaihtoehtoja ovat IL-17A-vasta-aineet (sekukinumabi, iksekitsumabi) sekä IL-23- ja IL-12/23-vasta-ainevalmisteet (guselkumabi, ustekinumabi), joiden teho ihopsoriaasiin on vieläkin parempi.

Kaikki biologiset lääkkeet ovat rakenteeltaan proteiineja, ja ne annetaan ihonalaisina injektioina; ainoastaan infliksimabista on myös infuusiovalmiste. Tavallisia haittavaikutuksia ovat mm. ylähengitystietulehdukset ja paikalliset injektioreaktiot sekä yliherkkyysreaktiot. Myös vakavien infektioiden riski on jonkin verran lisääntynyt, erityisesti ensimmäisen puolen vuoden aikana.

Ihohaittoja voi ilmaantua jo ensimmäisen lääkeinjektion jälkeen, mutta myös myöhemmin. TNF:n estäjät voivat laukaista ihopsoriaasin (etenkin pustulaarisen psoriaasin) tai paradoksaalisesti pahentaa aiemman säyseää ihopsoriaasia (4). Kaikki biologiset lääkkeet voivat altistaa ihoinfektioille, kuten märkäruvelle tai erysipelasinfektioille.

Biologiset lääkkeet ja myös januskinaasin (JAK) estäjät, joita on viime vuosina yhä enemmän käytetty nivelpsoriaasiin, voivat altistaa vesirokolle, vyöruusulle sekä muille herpesinfektioille. Lisäksi biologisten lääkkeiden käyttöön on todettu liittyvän lisääntynyt ei-melanoottisten maligniteettien riski.

Biologista lääkitystä aloitettaessa käydään potilaan kanssa läpi riskit ja mahdolliset haitat. Ihottuman ilmaantuessa potilaan tulee ottaa yhteyttä hoitavaan erikoissairaanhoidon yksikköön, ja mikäli epäily lääkitykseen liittyvästä merkittävästä ihohaitasta herää, lääkitys tauotetaan.

Kuumeisen tai potentiaalisesti vakavan infektion aikana biologinen lääkitys on syytä aina tauottaa. Lieväoireisissa ylähengitystie- tai virtsatietulehduksissa ja esimerkiksi paikallisvalmistein hoidettavassa hiiva- tai sienitulehduksessa tauotus ei ole tarpeen. Turhia lääkitystaukoja pitäisi välttää, jotta perussairaus ei aktivoidu. Lisäksi TNF-alfan estäjien tauotus voi johtaa lääkevasta-aineiden kehittymiseen, ja sitä kautta lääkityksen teho menetetään.

Jos potilas ottaa päivystyksellisesti yhteyttä perusterveydenhuoltoon, ihomuutokset kannattaa valokuvata ja hoitava lääkäri voi konsultoida joko reumatautien tai ihotautien yksikköä. Etenkin ihomuutoksen ollessa laaja-alainen moniammatillinen yhteistyö on tärkeää, jotta muutoksen taustat voidaan arvioida luotettavasti ja valita uusi hoitolinja. Joskus kyse voi olla jostain ihan muusta kuin lääkehaitasta.

Lopuksi

Ihomuutoksia arvioidaan terveyskeskuksessa päivittäin – usein vasta muiden asioiden käsittelyn jälkeen. Haasteena on osata reagoida muutoksiin, jotka vaativat muutakin kuin omahoitoa ja seurantaa. Jos terveysasemalla on mahdollisuus pienten muutosten poistoihin ja biopsioihin, erilliset ihomuutosten näyttöajat helpottavat tilannetta. Silloin ei jouduta tekemään hätäisiä ratkaisuja vastaanoton lopuksi. Muutosten valokuvaus, kuvien liittäminen potilaskertomukseen ja ihotautilääkärin konsultaatio onnistuvat nykyään melko jouhevasti.

Kesäaika aiheutti hieman viivettä potilaamme hoidossa, ja hän joutui kärsimään hankalista iho-oireista ylimääräistä aikaa. Hän pohti myöhemmin, että konsultaatiot olisivat voineet joutua hieman nopeammin ja niitä pitäisi voida tehdä muuallekin, jos esimerkiksi loma-aikana ei tuttuja lääkäreitä ole tavattavissa.

Potilaamme on ollut kokonaisuutena hyvin tyytyväinen saamaansa apuun ja siihen, miten hänet on kohdattu pitkäaikaisen sairauden aikana. Ajoittain motivaatio sairauden hoitoon on hakusessa, ja väsymystä hän kokee säännöllisesti. Hän ei ole kokenut joutuvansa odottamaan uusien kalliimpienkaan lääkkeiden aloittamista liian kauan. Se on sen sijaan ihmetyttänyt pitkään, miksi samoja laboratoriokokeita otetaan eri spesialistien ja terveyskeskuksen määrääminä joskus jopa samanaikaisesti. Tässä olisi vielä paljon järkeistämisen ja säästön mahdollisuuksia.

Tällä hetkellä potilas voi melko hyvin. Sekä iho että nivelet ovat pysyneet pitkään rauhallisina ajoittaista polvien oireilua lukuun ottamatta. Erityisen tyytyväinen hän on siihen, että on hän päässyt tupakasta kokonaan eroon ja pystynyt jo pitempään työskentelemään paljon seisomista ja liikkumista vaativassa työssään, mikä ei olisi ollut vielä muutama vuosi sitten mahdollista.