Virtsarakkosyövän avohoito lisääntyi ja kustannusten kasvu tasoittui

Virtsarakkosyöpä on Suomessa yleisin virtsateiden pahanlaatuinen kasvain (1). Tauti voi toteamishetkellä olla pinnallinen tai alkavasti invasiivinen (carcinoma in situ, Tis, noin 10 %; ei-lihasinvasiivinen; Ta–T1, noin 65 %), paikallisesti edennyt tunkeutuen rakon lihaskerrokseen (T2–T3, noin 20 %) tai levinnyt ympäröiviin kudoksiin ja/tai lähettänyt etäpesäkkeitä (T4-N1–3/M1, noin 5 %).

Virtsarakkokasvaimen ensisijainen hoito on elektroresektio endoskooppisesti. Toimenpide on diagnostinen ja myös parantava, edellyttäen että tauti rajoittuu vain virtsarakon pintakerrokseen. Toimenpiteeseen voidaan yhdistää välitön virtsarakon kertahuuhtelu sytostaatilla taudin uusiutumisriskin vähentämiseksi.

Metastasoitumattoman lihasinvasiivisen kasvaimen tehokkain hoito on virtsarakon poistoleikkaus, kystektomia. Virtsarakon säästävää sädehoitoa voidaan harkita leikkaukseen soveltumattomilla tai leikkauksesta kieltäytyvillä potilailla. Rakkosyövän 5 vuoden elossaolon ennuste kystektomian jälkeen on noin 58 %, ja leikkausta edeltävä neoadjuvanttisytostaattihoito parantaa ennustetta noin 5 % siihen soveltuvilla potilailla (2,3).

Levinneen taudin ensilinjan hoito on sisplatiinin ja gemsitabiinin yhdistelmäsytostaatti (4). Viime vuosina etäpesäkkeisen virtsarakkosyövän hoitovalikoimaan on tullut uusia immuno-onkologisia lääkkeitä.

Virtsarakkosyöpä on merkittävä sairaus yleisyytensä ja tautiin liittyvän kuolleisuuden, hoitojen aiheuttaman elämänlaadun heikkenemisen sekä välittömien että välillisten kustannusten vuoksi (5,6). Sitä onkin sanottu yhdeksi kalleimmista syövistä (7).

Virtsarakkosyöpäpotilaiden palvelunkäytöstä ei ole ollut saatavilla suomalaista tutkimustietoa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tarkastella virtsarakkosyövän vuosittaisia diagnoosi- ja toimenpidemääriä taudin eri vaiheissa ja levinnyttä syöpää sairastavien eloonjäämistä sekä selvittää, miten potilaiden palvelunkäytön kustannukset jakautuvat. Lisäksi tutkimuksessa tarkasteltiin rakkosyöpäpotilaiden saamia Kelan sairauskohtaisia etuuksia.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus on retrospektiivinen, kansallisiin rekistereihin pohjautuva. Aineisto muodostettiin tilastopoiminnoin, eikä potilastason aineistoa tai rekistereitä yhdistetty. Primaariaineisto (n = 11 673) koostui suomalaisista virtsarakkosyöpäpotilaista, joilla oli vuosien 2011–2019 aikana THL:n erikoissairaanhoidon Terveydenhuollon hoitoilmoitusrekisterissä (Hilmo) vähintään kolme julkisen terveydenhuollon hoitotapahtumaa, joiden yhteydessä oli rakkosyöpään viittaava ICD-10 (C67, D09.9 tai D41.4) diagnoosikoodi. Näin vähennettiin riskiä yksittäisten virhediagnoosien tulkintaa rakkosyöväksi.

Ennen rakkosyöpädiagnoosia levinneeseen syöpään viittaavan ICD-10-diagnoosin (C76–C80) saaneet rajattiin ulos aineistosta, koska nämä potilaat todennäköisesti sairastivat toista syöpää.

Potilaat luokiteltiin kolmeen taudin hoidon kannalta merkittävään alaryhmään (pinnallinen, paikallisesti edennyt ja levinnyt) diagnoosikirjausten sekä kunkin ryhmän tyypillisten toimenpiteiden ja määrättyjen lääkkeiden perusteella (liitetaulukko 1). Tutkimuksessa tarkasteltiin diagnoosi- ja toimenpidemääriä vuosittain koko potilaskohortille ja palvelunkäyttöä sekä kustannuksia alaryhmittäin.

Terveydenhuollon palvelunkäyttöä ja siitä aiheutuneiden kustannusten selvittämistä varten poimittiin kaikki erikoissairaanhoidon (ESH) käynnit Hilmo-rekisteristä, toimenpiteet ja hoitopäivät sekä perusterveydenhuollon (PTH) hoitopäivät, joihin liittyi rakkosyöpädiagnoosi, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia aiempien syövän hoidon kustannuksia arvioivien tutkimusten kanssa (8,9).

ESH-palvelunkäytön tiedot haettiin erikoisalakohtaisesti, jotta pystyttiin arvioimaan rakkosyöpään liittyvä terveydenhuollon palvelunkäyttö mahdollisimman todenmukaisesti. PTH-avokäyntejä ei huomioitu, sillä näiden diagnoosikirjaukset vaihtelevat kunnittain merkittävästi, ja toisaalta tiedetään, että rakkosyövän hoito ja seuranta on keskitetty erikoissairaanhoitoon.

Palvelunkäytön kustannukset arvioitiin kertomalla eri palvelujen hoitopäivien ja käyntien volyymit palvelun yksikkökustannuksilla vuoden 2019 rahanarvon mukaan (10,11). Sairaalassa käytettävien lääkkeiden kustannukset ovat periaatteessa mukana erikoissairaanhoidon käyntien ja hoitopäivien yksikkökustannuksissa. On kuitenkin huomioitava, että yksikkökustannusten laskenta keskiarvoistaa niitä.

Hilmo-aineiston lisäksi tarkasteltiin Kansaneläkelaitoksen (Kela) tietoja etuuksien saajista ja maksetuista etuuksista (lääkekorvaukset, sairauspäivärahat ja työkyvyttömyyseläkkeet) sekä Tilastokeskuksen Kuolemansyytilastosta rakkosyöpään kuolleiden lukumääriä. Kelan aineistoihin sisältyivät kaikki vuosien 2015–2019 kustannukset, joiden myöntämisen perusteena (päädiagnoosi) oli rakkosyöpään viittaava ICD-10 koodi (C67, D09.9 tai D41.4). Kuolemansyytilastosta poimittiin ICD-10 koodilla C67 kirjatut kuolemat.

Tulokset

Virtsarakkosyövän vuosittaiset diagnoosi- ja toimenpidemäärät taudin eri vaiheissa

Taulukossa 1 on esitetty rakkosyöpää sairastavien potilaiden määrät ja demografiset tiedot sekä keskeiset hoitotoimenpiteet vuosina 2011–2019. Vuosittainen uusien rakkosyöpäpotilaiden määrä kasvoi tarkastelujakson aikana, ja uusien rakkosyöpätapausten ilmaantuvuus oli vuonna 2019 noin 25 % suurempi verrattuna vuoteen 2011 (taulukko 1). Hoidossa olevien potilaiden määrä kasvoi hieman enemmän (28 %).

Virtsarakon höyläykset kaksinkertaistuivat vuodesta 2011 vuoteen 2019, vaikka hoidossa olleiden potilaiden määrä kasvoi vain 28 % samalla ajanjaksolla (taulukko 1). Sinivalotehosteisten höyläysten osuus kaikista höyläyksistä oli seurantajaksolla kasvussa.

Kystektomioiden määrässä oli lievää kasvua, mutta suhteutettuna hoidossa olleiden potilaiden määrään kystektomiat vähenivät. Sekä sädehoitoa että sytostaattihoitoa saaneiden potilaiden määrä kasvoi tasaisesti myös suhteessa hoidossa olleiden potilaiden määrään.

Levinnyttä syöpää sairastavien potilaiden elossaolon todennäköisyys taudin leviämisen jälkeen ei juurikaan muuttunut tarkasteluajanjaksolla (taulukko 2).

Rakkosyöpäpotilaiden palvelunkäyttö

Palvelujen avohoitopainotteisuus kasvoi erikoissairaanhoidossa yhteensä 84 %: avohoitokäyntien määrä lisääntyi kaikissa potilasryhmissä ja hoitopäivien määrä väheni muilla paitsi levinnyttä syöpää sairastavilla (kuvio 1). Avohoitokäynnit olivat pääasiassa virtsarakon tähystyksiä. Myös perusterveydenhuollossa hoitopäivät vähenivät muilla potilailla paitsi levinnyttä syöpää sairastavilla.

Erikoissairaanhoidon avohoidon käyntimäärät potilasta kohden kasvoivat tarkasteluajanjaksolla kaikissa potilasryhmissä (kuvio 2). Hoitopäivien määrä potilasta kohden vähentyi sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa kaikissa potilasryhmissä, kun verrataan vuosia 2011 ja 2019 keskenään.

Lue lisää: Virtsarakon BCG-huuhteluhoidon aiheuttamat infektiot luultua vaarallisempia

Potilaiden palvelunkäytön kustannusten jakautuminen

Rakkosyöpään liittyvien hoitotapahtumien kustannukset erikoissairaanhoidossa (käynnit ja hoitojaksot) ja perusterveydenhuollon vuodeosastolla olivat yhteensä 28,6 milj. € vuonna 2019. Tästä erikoissairaanhoidon osuus oli lähes 90 %. Kustannus oli 17 % suurempi kuin vuonna 2011. Pinnallista syöpää sairastavilla keskimääräinen kustannus vuonna 2019 oli noin 2 300 €/potilas, kun taas paikallisesti edennyttä tautia sairastavilla vastaavasti 5 200 € ja levinnyttä tautia sairastavilla 7 900 €.

Suurin erikoissairaanhoidon kustannuserä oli vuodeosastohoito, joka muodosti noin 58 % kokonaiskustannuksista pinnallista syöpää sairastavilla, 68 % paikallisesti edennyttä syöpää sairastavilla ja 63 % levinnyttä syöpää sairastavilla. Keskimääräinen kustannus potilasta kohden laski tarkasteluajanjaksolla pinnallista (–18 %) ja paikallisesti edennyttä syöpää sairastavilla potilailla (–24 %). Levinnyttä syöpää sairastavilla potilaskohtainen kustannus puolestaan kasvoi 8 %.

Kelan maksamat etuudet laskettiin erikseen ja rakkosyöpäpotilaille ne olivat yhteensä noin 1,5 milj. € vuonna 2019. Työkyvyttömyyseläkkeitä maksettiin 586 000 €, sairauspäivärahoja 644 000 €, ja Kelan korvaamat lääkekulut olivat 262 000 €.

Päätelmät

Rakkosyöpäpotilaiden hoito noudattelee pääsääntöisesti yleisiä terveydenhuollon trendejä, joiden mukaan vuodeosastohoito vähenee ja avohoito lisääntyy (12). Kokonaisuutena tarkastelujaksolla erikoissairaanhoidon avohoitokäynnit lisääntyivät, mikä osaltaan selittää kustannusten maltillista nousua. Erikoissairaanhoidossa ollaan tällä hetkellä siirtämässä kontrollikäyntejä etävastaanotoiksi, jolloin niiden aiheuttamat kustannukset tulevat edelleen laskemaan.

Tämän tutkimuksen tulokset rakkosyövän hoidon kustannuksista ovat yhteneväiset kansainvälisen tutkimuksen kanssa, jossa virtsarakkosyövän vuosittaiset terveydenhuollon kustannukset olivat 57 euroa kymmentä EU-kansalaista kohden (13). Yleisesti syöpien hoidon kustannukset erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa kasvoivat Suomessa noin 7 % vuosina 2015–2018. Rakkosyöpäpotilaiden kohdalla kustannukset kasvoivat vain 2 %, vaikka hoidossa olevien potilaiden määrä kasvoi samaan aikaan noin 10 %.

Potilaskohtaiset suorat terveydenhuollon kustannukset riippuvat syövän levinneisyydestä. Kelan lääkekorvaukset ja epäsuorat kustannukset muodostavat tällä potilasryhmällä pienen osan kokonaiskustannuksista (noin 5 %). Yleisesti syövänhoidon lääkekorvausten ja epäsuorien kustannusten osuus on noin 17 % kokonaiskustannuksesta (12).

Pinnallista rakkosyöpää sairastavien osuus uusista potilaista on hieman pienentynyt tarkastelujakson aikana. Muutos selittyy mahdollisesti kirjaamiskäytäntöjen paranemisella, jolloin levinnyttä syöpää sairastavat tunnistetaan paremmin rekisteriaineistosta.

Tarkastelujaksolla levinneen syövän selviytymisluvuissa ei näy muutosta (taulukko 2). Tämä todennäköisesti johtuu vakiintuneesta hoitokäytännöstä, jossa ei tarkastelujakson aikana ole tapahtunut merkittävää kehitystä.

Tämän tutkimuksen vahvuutena voidaan pitää laajaa kansallista aineistoa ja sitä, että kaikkia suomalaisia rakkosyöpäpotilaita ja heidän hoitojaan on tarkasteltu 10 vuoden aikavälillä. Tutkimuksen heikkoutena voidaan pitää kirjausaktiivisuuden ja -käytäntöjen sisältämien epävarmuuksien vaikutuksia tutkimuksen tuloksiin, potilasryhmittelyyn sekä suoritteiden ja kustannusten kohdistamiseen rakkosyövän hoitoon.

Potilasryhmittelyn luotettavuuden parantamiseksi potilaat tunnistettiin useita eri kirjausmerkintöjä (levinneisyysdiagnoosi, toimenpidekoodit leikkaustoimenpiteistä ja syöpähoidoista) hyödyntäen. Levinnyttä ja paikallisesti edennyttä syöpää sairastavia on todennäköisesti kuitenkin enemmän kuin tulokset antavat olettaa, sillä levinneisyysdiagnoosin ja syöpähoitojen toimenpidekoodikirjaaminen ei ole yhteneväistä kansallisella tasolla. Erikoissairaanhoidon kirjauksien luotettavuus on yleisesti perusterveydenhuoltoa parempi, mutta kirjauskäytännöt ovat muuttuneet tarkasteluajanjakson aikana molemmissa (14).

Lisäksi sairaalalääkkeiden kustannusten kohdentamisessa laskelmissa käytettyjen hoitopäivien ja polikliinisten käyntien yksikkökustannuksiin voi olla epätarkkuuksia etenkin kalliiden lääkkeiden kohdalla.

Tähystysten ja höyläyksien määriin vaikuttanee toimenpidekoodien kirjaamisen systematisoituminen tarkasteluajanjaksolla, ja suuria eroja vuosien välillä saattavat selittää kirjausvirheet tai erot kirjauskäytännöissä. Sekä säde- että lääkehoitojen määrissä havaittiin tasaista kasvua, mutta erityisesti sädehoidon kirjauskäytäntöjen tiedetään muuttuneen merkittävästi vuoden 2011 jälkeen, joten luotettavaa vertailua sädehoitomääristä ei pystytä tämän aineiston perusteella tekemään (3).

Lue lisää: Iäkkäälle rakkosyöpäpotilaalle resektio ja kemosädehoito on hyvä hoitovaihtoehto

Lääkehoitojen määrän taustalla on mahdollisesti neoadjuvanttihoitojen yleistyminen, mutta myös kirjaamiskäytännöissä on tapahtunut muutoksia. Keskittämisasetuksen voimaantulo 1.1.2018 näyttäisi vaikuttaneen kystektomioiden toteutuspaikkaan.

Syövän hoitokustannusten kasvu ja resurssien riittävyys korostuvat diagnosoitujen syöpien määrän kasvaessa tasaisesti (15). Immuno-onkologiset lääkkeet ovat uusia hoitovaihtoehtoja rakkosyövässä, mutta ne ovat tulleet käyttöön vasta tarkastelujakson loppupuolella. Hoitokäytäntöjen muutos ja uusien lääkkeiden vaikutukset hoitotuloksissa näkyvät vasta tulevina vuosina.

Syöpätyypeittäin resurssinkäytön, kustannusten ja hoidon vaikutusten seurannan merkitys korostuu entisestään vaikuttavan hoidon valinnan takaamiseksi. Virtsarakkosyövän hoito edenneessä ja levinneessä tilanteessa on kallista, eikä parantavaan hoitoon aina päästä. Pinnallisen syövän hoito on puolestaan halvempaa ja potilaiden ennuste on hyvä. Rakkosyövän oireiden havaitseminen ajoissa edesauttaisi syövän löytymistä varhaisemmassa vaiheessa.

Tietoisuuden lisääminen niin kansalaisten kuin terveydenhuollon ammattilaisten keskuudessa muun muassa verivirtsaisuuden ja rakkosyövän yhteydestä on erittäin tärkeää. Lisäksi tupakoinnin ollessa merkittävin ulkoinen tekijä rakkosyövän taustalla, tulisi tupakoinnin vähentämisen olla terveydenhuollon tärkeä tavoite myös kustannusten kannalta.

Kirjoittajien ilmoittama käsikirjoitukseen liittyvä rahoitus: Merck, Pfizer.

Lue lisää: Pahanlaatuinen kasvain verivirtsaisuuden aiheuttajana

KORJAUS 7.12.2023/TH: Vaihdettu kuvioon 1 erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien määrän muutoksen etumerkki: +84 % (oli virheellisesti ­–84 %).