Ennenaikaisella vedenmenolla (prelabour rupture of membranes, PROM) tarkoitetaan lapsiveden menoa ennen supistustoiminnan alkua täysiaikaisessa raskaudessa (yli 37 raskausviikkoa) (1). Sen yleisyys vaihtelee kirjallisuuden mukaan 6 %:sta 19 %:een (2,3), mutta useimmat julkaisut päätyvät 8- 13 %:n vaihteluväliin täysiaikaisissa raskauksissa (4,5). Termiä ei pidä sekoittaa ennenaikaisessa (alle 37 raskausviikkoa) raskaudessa tapahtuvaan lapsivedenmenoon (preterm premature rupture of membranes).

Kliininen ongelma ennenaikaisesta vedenmenosta aiheutuu, kun aika vedenmenon ja supistustoiminnnan alkamisen välillä pitkittyy (6). Ongelman hoitosuositukset ovat edelleen ristiriitaisia, erityisesti ensisynnyttäjiä koskevat (7,8). Kirjallisuudessa on suositeltu sekä synnytyksen välitöntä käynnistämistä (4,9) että vuorokauden seurantaa ennen käynnistäviä toimenpiteitä (10,11).

Meille on kliinisessä työssä syntynyt vaikutelma, että supistustoimintaa edeltävä lapsivedenmeno lisää komplikaatioiden ja instrumentaalisten synnytysten todennäköisyyttä erityisesti, jos supistustoiminta ei käynnisty spontaanisti pian lapsivedenmenon jälkeen. Tutkimme 106 tapausta, joissa spontaanit supistukset eivät alkaneet neljän tunnin kuluessa lapsivedenmenosta. Neljän tunnin raja asetettiin, koska pidemmän ajan käyttö olisi aiheuttanut rekrytointiongelmia. Näille synnyttäjille valitsimme sattumanvaraisesti verrokit, jotka tulivat synnyttämään spontaaneissa supistuksissa tai joilla vedenmenon ja supistusten alkamisen välinen aika oli alle neljä tuntia.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko ennenaikaisen vedenmenon tapausten ja vertailuryhmän välillä eroja erityisesti keisarileikkausten ja instrumentaalisten synnytysten määrissä. Vaasan keskussairaalassa synnytyksiä on noin 1 200 vuodessa, tutkimuksen aikaan keisarileikkausfrekvenssi oli 11-14 % ja avustettujen alatiesynnytysten frekvenssi 6-7 %.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tähän tutkimukseen osallistuvat synnyttäjät kerättiin 1.1.1998- 15.10.2000. Tutkimukseen otettiin vain yli 37 raskausviikkoa kestäneet yksisikiöiset raskaudet, joissa sikiö oli raivotarjonnassa ja sikiön sydänäänikäyrät olivat hyväksyttäviä, ts. tulokäyrässä oli silmämääräisesti hyvä vaihtelu (5-15 lyöntiä), perustaso oli 120-160 ja käyrässä nähtiin useita selviä nopeutumisia. Näissä tapauksissa spontaania supistustoimintaa ei ilmaantunut neljän tunnin kuluessa lapsivedenmenosta. Vedenmenon totesi yleensä kätilö lapsiveden valumisena emättimestä, epäselvissä tapauksissa lääkäri totesi lapsiveden kerääntymisen tähystimeen spekulumtutkimuksessa. Lakmustestiä käytettiin varmistukseksi vain yksittäistapauksissa. Käynnistetyt synnytykset suljettiin pois tutkimuksesta.

Verrokeilla oli sama pariteetti ja he olivat samaa ikäluokkaa +- 5 vuotta ja raskauden kesto oli sama +- 2 viikkoa, kuitenkin niin, ettei 37 viikon raja alittunut. Ensimmäinen tapausta seuraava ja kriteerit täyttävä synnyttäjä valittiin verrokiksi synnytyssalin päiväkirjasta.

Synnytyksen alkamisajankohdaksi määriteltiin kivuliaiden supistusten alkaminen. Tutkimusryhmässä aktiivinen hoito aloitettiin aina, ellei neljän tunnin aikana ollut ilmaantunut supistuksia. Yleensä hoito aloitettiin oksitosiini-infuusiolla, mutta jos kohdunsuu oli epäkypsä, käytettiin osassa tapauksista misoprostolia 25 myyg intravaginaalisesti. Hoitava lääkäri päätti oksitosiinin tai misoprostolin käytöstä tapauskohtaisesti. Kivunlievitystä annettiin tarpeen mukaan.

Rekisteröimme synnyttäjien Bishop-luokituksen eli kohdunsuun kypsyyden tulovaiheessa, latenssiajan (aika vedenmenon ja supistusten alkamisen välillä), oksitosiini-infuusion tai vaginaalisen misoprostolin käytön sekä kivunlievityksen tarpeen (petidiini tai muu analgeetti, ilokaasu, kohdunkaulapuudutus ja epiduraalipuudutus). Muita kirjattuja muuttujia olivat synnytyksen kokonaiskesto, ponnistusvaiheen kesto ja sikiön tarjonta synnytyksessä (takaraivotarjonta tai avosuinen tarjonta).

Synnytystapa jaoteltiin spontaaniin alatiesynnytykseen, avustettuun alatiesynnytykseen eli imukuppi- tai pihtisynnytykseen sekä keisarileikkaukseen. Toimenpiteiden syyt jaettiin kahteen ryhmään, uhkaavaan sikiön hapenpuutteeseen ja pitkittyneeseen tai pysähtyneeseen synnytykseen (dystokia). Ompelua vaativat välilihan repeämät ja sfinkteriin ulottuvat repeämät kirjattiin erikseen. Amnioniitti diagnosoitiin, kun äidillä oli lämpöilyä yli 38 astetta, CRP-arvo kohonnut ja kohdussa palpaatioarkuutta. Amnioniittia epäiltäessä antibioottihoito aloitettiin välittömästi suoneen kefuroksiimilla, jonka aloitusannoksena oli 1,5 g. Vastasyntynyttä koskevista muuttujista otettiin huomioon yhden ja viiden minuutin Apgarin pisteet, mahdollinen pH-arvo napavaltimosta sekä syntymäpaino.

Tilastollisessa tulkinnassa käytettiin kaksisuuntaista Studentin t-testiä, Fisherin exact testiä, khi2-testiä ja Mann-Whitneyn U-testiä. Tilastollisesti merkittävänä pidettiin p-arvoa alle 0,05.

TULOKSET

Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt äiti- tai perinataalikuolleisuutta. 63 % molempien ryhmien synnyttäjistä oli ensisynnyttäjiä. Oksitosiinia käytettiin 87:ssä ennenaikaisen vedenmenon tapauksessa ja 55:ssä vertailuryhmän synnytyksessä ja misoprostolia vastaavasti 23:ssa ja 2:ssa; ero on tilastollisesti merkitsevä molemmissa tapauksissa (taulukko 1). Kivunlievitystä tarvittiin tutkimusryhmän synnyttäjille useammin kuin verrokeille, mutta ero oli tilastollisesti merkitsevä vain petidiinin kohdalla. Ennenaikaisen vedenmenon ryhmässä todettiin neljä amnioniittitapausta, jotka hoidettiin antibiootilla. Verrokeilla ei esiintynyt amnioniittia. Amnioniittitapauksista kahdessa synnytys hoidettiin keisarileikkauksella. Pihtejä käytettiin kolmessa synnytyksessä, joista kaikki kuuluivat tutkimusryhmään. Välilihan repeämien määrissä ei ollut merkitseviä eroja. Sfinkteriin ulottuvia repeämiä ei ollut kummassakaan ryhmässä.

Toimenpidesynnytyksiä oli ennenaikaisen vedenmenon ryhmässä 24 (23 %) ja vertailuryhmässä 7 (7 %) (taulukko 2). Ero on tilastollisesti merkitsevä sekä kaikkien synnyttäjien että ensisynnyttäjien osalta.

POHDINTA

Ennenaikaisen vedenemenon etiolo-giaa ei tutkimamme kirjallisuuden perusteella tunneta ja sen patogeneesi epäselvä, myös vuonna 2001 ilmestyneen synnytysopin oppikirjan mukaan (12). Hoitokäytännöt ovat melkoisen kirjavia ja tutkimustulokset ristiriitaisia. Suurin osa olemassa olevista tutkimuksista on keskittynyt vertailemaan erilaisia hoitokäytäntöjä ennenaikaisen vedenmenon tilanteissa. Me puolestamme vertailimme tapauksia, joissa synnytys ei käynnistynyt neljän tunnin kuluessa vedenmenosta, synnyttäjiin, jotka supistelivat sairaalaan tullessa tai joilla supistustoiminta alkoi neljän tunnin sisällä vedenmenosta. Yleensä kirjallisuudessa on käytetty 12 tai 24 tunnin rajaa, ja pidempi aikaväli olisikin ollut suotavampi, mutta olisi tehnyt tutkimuksen käytännössä mahdottomaksi rekrytointivaikeuksien vuoksi pienessä yksikössämme.

On selvää, että vertailuryhmässä kohdunsuun tilanne oli kypsempi, koska synnytys oli käynnissä sairaalaan tullessa tai käynnistyi neljän tunnin kuluessa vedenmenosta. Kun otetaan huomioon keskimääräinen latenssiaika, on tutkimusryhmässä merkittävästi pidempi synnytyksen kokonaiskesto. Kuitenkin verrokeilla avautumisvaiheen aktiivivaihe on pitempi, ja selitys lienee siinä, että tutkimusryhmän potilaiden supistuksia on saatettu vahvistaa tehokkaammin ja tämä on johtanut aktiivivaiheen lyhenemiseen.

Huomiotaherättävin ero ryhmien välillä oli synnytystoimenpiteiden määrässä. Ero oli tilastollisesti merkitsevä sekä koko tutkimusryhmässä että ensisynnyttäjillä, mutta ei uudelleensynnyttäjillä; heillä imukuppisynnytysten määrä oli lisääntynyt. On myös mielenkiintoista, että dystokia oli useammin toimenpiteen syynä tutkimusryhmässä. Aineiston koko rajoittaa luonnollisesti päätelmien tekoa; esim. suuntaus matalampiin ensimmäisen minuutin Apgarin pisteisiin tutkimusryhmässä on merkitsevä vain käytettäessä yksisuuntaista t-testiä (p = 0,07). Huomio kiinnittyy myös keisarileikkausten vähäisyyteen erityisesti verrokeilla. Siihen lienee vaikuttanut elektiivisten sektioiden puuttuminen, induktioiden ja siten myös useiden riskiraskauksien eliminointi tutkimuksesta ja ehkä myös sattuma, koska aineisto oli pieni.

Neljä amnioniittitapausta tutkimusryhmässä voi selittää vain osan synnytystoimenpiteiden lisääntymisestä. Avosuisten tarjontojen määrä oli tutkimusryhmässä kaksinkertainen vertailuryhmään nähden, mutta luvut ovat kuitenkin liian pieniä päätelmien tekemiseen. Vedenmeno ennen supistustoiminnan alkua on avosuisen tarjonnan ilmaantumisen riskitekijä (13) ja avosuisen tarjonnan on puolestaan todettu lisäävän keisarileikkauksien ja avustettujen alatiesynnytysten määrää (14).

Eräässä laajassa tutkimuksessa vertailtiin oksitosiinilla tai prostaglandiini E2:lla käynnistettyjä sekä konservatiivisesti hoidettuja ennenaikaisen vedenmenon tapauksia. Hoitoryhmien kesken ei ollut eroja lukuun ottamatta sitä seikkaa, että oksitosiiniryhmässä esiintyi vähemmän äidin infektioita (15). Synnyttäjät suhtautuivat myönteisemmin synnytyksen käynnistämiseen kuin konservatiiviseen hoitolinjaan.

Tuoreessa monikeskustutkimuksessa (16) ei havaittu eroja keisarileikkausten määrässä konservatiivisen hoitolinjan ja käynnistettyjen (oksitosiini tai prostaglandiini) tapausten kesken. Tekijät pohtivat piilevän korioamnioniitin ja keisarileikkausten osuuden lisääntymisen mahdollista yhteyttä. Erään meta-analyysin (17) mukaan keisarileikkausten määrä oli hieman suurempi käynnistettyjen ryhmässä kuin konservatiivisesti hoidetuilla, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Tutkimuksessa suositeltiin ennenaikaisen vedenmenon tapauksissa synnytyksen välitöntä käynnistämistä oksitosiinilla vedoten amnioniittien ja endometriittien sekä vastasyntyneen infektioiden vähenemiseen käynnistysryhmissä.

Pienimuotoinen tutkimuksemme ei salli mitään pitkälle meneviä päätelmiä, mutta mielestämme se ei ainakaan puhu aktiivista hoitokäytäntöä vastaan täysiaikaisissa ennenaikaisen vedenmenon tapauksissa. Viivästynyt supistustoiminta vedenmenon jälkeen täysiaikaisessakin raskaudessa on obstetrinen ongelma, joka vaatii lisähuomiota ja laajempia tutkimuksia.